Bolile Eruptive (Rujeola, Rubeola, Varicela, Scarlatina)

1

Rujeola

2

Definiţie Rujeola este o boală eruptivă acută,

deosebit de contagioasă, endemică şi epidemică, determinată de virusul rujeolic, caracterizată prin : febră, catar oculo-nazal şi bronşic, enantem particular şi exantem maculo-papulos generalizat

3

Epidemiologie Sursa de infecţie: bolnav Căi de transmitere: aerogenă, prin

secreţii nazo-faringiene Poarta de intrare- nazo-faringiană şi

conjunctivală Receptivitate- generală, excepţie

sugari sub 4 luni Imunitatea postinfecţioasă- solidă şi

permanentă Gravidele care fac rujeolă în trimestrul

III transmit infeceţia transplacentar

4

Manifestări clinice

Perioada de incubaţie este de 10-14 zile Stadiul prodromal – durează 3-4 zile, se

caracterizează:› Febră, astenie› Tuse, coriză)› Conjunctivită, fotofobie› Semnul Koplik este patognomonic pentru rujeolă

Apare cu 2 zile înainte de apariţia erupţiei Localizat pe mucoasa jugală, la nivelul molarilor inferiori Leziuni de 1-2 mm, proeminente, albicioase pe o bază

eritematoasă Dispar rapid în 1-3 zile

› Gingivita eritematoasă: depozite fine, alb-albăstrui, în dreptul caninilor

› Enantemul “stropit”: pete congestive/ hemoragice pe vălul palatin şi pe peretele posterior al faringelui

5

Perioada de stare

Exantemul – persistă 6-7 zile

› Apare la 3-4 zile după debut› Leziunile sunt maculopapule, roz (se albesc la

presiune), ulterior devin confluente› Erupţia debutează retroauricular şi în regiunea

cervicală superioară posterioară, apoi pe frunte şi obraji› Se extinde centrifug, astfel în a 3 a zi este prezentă pe :

faţă, gât, trunchi, extremităţi superioare şi inferioare› Începe să “pălească” după 4-6 zile de evoluţie (în

aceeaşi ordine în care a apărut) şi se transformă într-o pigmentaţie brună

› La dispariţia exantemului rămâne o fină descuamaţie (absentă pe tegumentele palmare şi plantare)

› Febra persistă până în a 3-4 zi de erupţie› Rujeola tipică are o durată de evoluţie de 7-10 zile. › Infecţia este contagioasă 5 zile înainte şi 5 zile după

apariţia erupţiei

6

Complicaţii

Complicaţiile pot fi consecinţa infecţiei virale sau secundare unei infecţii bacteriene:› Otita medie, mastoidita› Complicaţii respiratorii:

laringita, laringotraheita, bronhopneumonia, pneumonia lobară. Suprainfecţiile se datorează de regulă H.influenzae,

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus› Complicaţii neurologice: A. Encefalomielita postinfecţioasă B. Encefalita rujeolică cu incluzii - imunodeprimati, >6

luniC. Panencefalita sclerozantă subacută(PESS)

7

Diagnostic de laborator

Examene serologice› ELISA › Testul de inhibare a hemaglutinăriiAnticorpii apar la 1-3 zile de la apariţia

erupţiei şi ating nivelul maxim 3-4 săptămâni mai târziu, deci, serurile recoltate la interval de 7-14 zile permit decelarea unei creşteri de 4 ori a titrului anticorpilor

8

Prognostic – rezervat la copilul sub 2 ani. Letalitatea este de 0,5-1,5%

Tratament › Repausul la pat : cel puţin 8-10 zile după apariţia

erupţiei› Simptomatic› În suprainfecţii bacteriene : antibiotice

Prevenţie› Imunizarea pasivă cu imunoglobuline umane, i.m., în

intervalul de 6 zile după expunere, este recomandată copiilor sub 1 an, la persoanele cu boli cronice, gravide şi persoane imunodeprimate (utilizare limitată)

Imunizare activă› Se recomandă 2 doze de vaccin la toţi copiii.› După cele două episoade epidemice din 2004 şi 2005

se recomandă începerea vaccinării la vârsta de 7 luni

9

Rubeola

10

Rubeola este o afecţiune febrilă acută determinata de virusul rubeolic, care afectează copiii şi adulţiii tineri,

Caracterizată : › Exantem maculo-papulos generalizat› Limfadenopatie› Catar respirator moderat

Evoluţie benignă, dar survenită în primul trimestru de sarcină determină anomalii severe ale fătului

11

Rubeola dobândită

Epidemiologie › Rubeola afectează în principal copii aparţinând grupei

de vârstă 5-14 ani› Infecţia survine în toate anotimpurile, cu un vârf al

incidenţei primăvara. › Infecţia se transmite pe cale respiratorie› Nu este la fel de contagioasă ca rujeola

12

Diagnostic clinic Incubaţia : 2-3 săptămâni Perioada prodromală

› Debut: astenie, febră moderată, coriză şi chiar cu exantem maculopapular, ce survin în aceeaşi zi

› Limfadenopatia poate precede exantemul cu 2-7 zile› enantem: macule mici pe palatul moale

Perioada de stare› Exantemul debutează la faţă, apoi trunchi şi extremităţi (se

generalizeaza intr-o zi) şi durează 1-5 zile› Adenopatia : ggl.retroauriculari, cervicali posteriori,

suboccipitali Complicaţii - foarte rare: purpură trombocitopenică,

miocardita, sindrom Guillain-Barre, aplazia medulară şi encefalita, artrita

13

Diagnostic de laborator

Izolarea virusului nu este o metodă de rutină Teste serologice

› Test de inhibare a hemaglutinării (IH)- test standard› Test ELISA – permite detectarea IgM specifici şi a IgG. › Anticorpii IgM persistă maximum 6 săptămâni. › IgG persistă toată viaţa şi sunt transferaţi de la mamă la

făt, care este astfel protejat timp de 4-6 luni.

14

Rubeola congenitală

› În cursul vieţii, viremia asociată rubeolei poate determina infecţia placentei şi a fătului.

› Mama poate fi asimptomatică sau simptomatică. › Consecinţele infecţiei fătului sunt:

Hipoplazia organelor cu anomalii structurale ale nou-născutului Rezorbţia embrionului (în infecţia foarte precoce) Avort spontan sau naştere prematură

15

Rubeola congenitală

› Infecţia în cursul primului trimestru de sarcină este cea mai critică (90% din fetuşi sunt infectaţi)

› Infecţia rubeolică a gravidei : Săpt. 2-6 : malformaţii oculare Săpt. 5-7 : leziuni cardiace şi otice Săpt. 8-9 : malformaţii dentare Săpt. 11-12 : leziuni otice Dacă infecţia maternă survine după a 18-a săpt.de sarcină,

malformaţiile sunt extrem de rare.Infecţia intrauterină este asociată cu persistenţa cronică a

virusului la nou-născut, dar nivelul excreţiei virale scade cu vârsta.

16

Manifestări clinice 1. Efecte tranzitorii la nou-născut 2. Manifestări permanente ce pot fi decelate de la

naştere sau pot fi recunoscute în cursul primului an de viaţă:› Afecţiuni cardiace congenitale› Scăderea acuităţii vizuale total sau parţial› Surditate› Întârzierea creşterii, micrognaţie› Hepatosplenomegalie› Purpură trombocitopenică, anemie› Osteită şi meningoencefalită

3. Anomalii care apar şi progresează în perioada copilăriei şi adolescenţei:› Retard mental moderat/sever, deficienţe motorii, balans

permanent, panencefalită progresivă rubeolică, ciroză hepatică, deficite imunologice

17

Prognosticul copiilor cu deficienţe este bun. Din cei cu rubeolă congenitală 35% mor în primul an de viaţă prin purpură trombocitopenică, insuficienţă cardiacă, sepsis

Diagnostic de laborator› Demonstrarea prezenţei anticorpilor IgM la nou-născut

permite stabilirea diagnosticului de rubeolă congenitală. › Anticorpii IgM nu traversează placenta, deci prezenţa lor

semnifică sinteza acestora de către nou-născut, in utero.

18

Tratament› Nu există tratament specific pentru rubeola congenitală› Numeroase defecte pot fi corectate chirurgical sau

răspund la terapia medicamentoasă Prevenţie

› Pentru eliminarea rubeolei şi a rubeolei congenitale este necesară : Imunizarea copiilor Imunizarea femeilor de vârstă fertilă Testarea serologică a persoanelor care prezintă afecţiuni

eruptive în primul trimestru de sarcină.› Avortul terapeutic : diagnostic al rubeolei în primele 3-4

luni de sarcină› Vaccinul induce imunitate la cel puţin 95% din cei

vaccinaţi şi asigură protecţie cel puţin 10 ani.

19

Varicelavărsatul de vânt

20

Varicela › Boală acută, benignă, foarte contagioasă, specific

umană, determinata de virusul varicelo-zosterian› Clinic: exantem vezicular generalizat› Evoluţie autolimitantă, cu excepţia cazurilor apărute la

imunodeprimaţi, gravide, nou-născuţi, care pot evolua sever, uneori fatal

21

Epidemiologie Sursa de infecţie

› Bolnavii cu varicelă: sunt contagioşi prin secreţii nazofaringiene şi mai puţin prin conţinutul veziculelor

› Bolnavii cu herpes zoster: prin conţinutul leziunilor cutanate

Calea de transmitere› Aerogenă› Verticală (transplacentar)- risc maxim trimestrul II

Contagiozitatea - 85-95%› Durata: ultimele zile ale incubaţiei, cu 48 ore înaintea

apariţiei veziculelor, până în faza de cruste (14 zile) › Copiii din colectivităţi necesită izolare 3 săpt.- până la

căderea completă a crustelor Receptivitatea

› Generală pentru contacţii receptivi (neimunizaţi)› De la 6 luni (anticorpi materni)

22

Manifestări clinice Perioada de incubaţie 15 zile (10-20 zile) Perioada preeruptivă (1-2 zile): febră, disconfort, cefalee,

inapetenţă Perioada eruptivă (≈ 3 săpt.)

› Exantemul apare în prima săpt., în 2-5 valuri eruptive care se succed la interval de 1-3 zile, fiecare val fiind însoţit de un croşet febril. Vezicula – element caracteristic:

Superficială Conţinut clar “picătura de rouă” Înconjurată de o areolă hiperemică Nu confluează

Caracterele exantemului Polimorf (pluristadial) Generalizat Centripet Evoluţie rapidă a leziunilor (8-12 h) Număr mediu = 250-500, mai numeroase la copiii mari

› Enantem vezicule pe mucoase, rapid decapate - ulceraţii

23

Forme clinice severe

Grupe de risc› Imunocompetenţi – nou-născuţi, sugari, copii cu astm

bronşic corticodependent sau eczeme cronice, adolescenţi şi adulţi, femeia gravidă, cazurile secundare şi terţiare dintr-un focar epidemic.

› Imunodeprimaţi – deficite imune congenitale sau dobândite

Forme severe cu afectare cutanată extensivă şi determinări multiviscerale:1. Forma necrotico- hemoragică: evoluează spre necroză şi

CID2. Forma gangrenoasă – suprainfecţii cutanate cu bacterii

anaerobe3. Forma buloasă4. Forma visceralizată

24

Varicela la femeia gravidă

Consecinţele varicelei asupra gravidei: riscul apariţiei pneumoniei variceloase severe, cu detresă respiratorie acută Survine preferenţial în trim. III de sarcină (mortalitate 3-10%).

Consecinţele varicelei asupra sarcinii: avort spontan, moarte in utero, risc de naştere prematură (mai frecv.în primele 20 săpt.de sarcina)

Consecinţele varicelei asupra fătului› Varicela congenitală (afectare cutanată, neurologică,

scheletică, oculară, retard de creştere)› Varicela neonatală› Herpes zoster în primii ani de viaţă

25

Varicela neonatală

Risc maxim – când erupţia maternă apare cu 5 zile înaintea naşterii şi 2 zile după naştere

Clinic: › Erupţie cutaneo-mucoasă gemeralizată (uneori cu

elemente ulcero-necrotico-hemoragice)› Afectare cerebrală, pulmonară

› Mortalitate de 0-30 %

26

Complicaţii

1. Complicaţii bacteriene› Cele mai frecvente› Bacterii implicate: streptococ grup A, stafilococ› Foliculite, erizipel, celulite (faciale, periorbitare), abcese,

flegmoane. Aceste leziuni se pot complica cu sepsis cu risc de instalare a şocului septic.

2. Pneumonia variceloasă primară› Frecvent are evoluţie favorabilă

27

Complicaţii

3. Complicaţii neurologice› Cerebelita› Encefalita variceloasă › Mielita transversă › Sindromul Reye – encefalopatie acută şi degenerescenţă

hepatică acută

4. Sindrom hemoragipar- trombocitopenie

5. Hepatita 6. Alte complicaţii rare: GN, pancreatită, artrită, oculare

28

Diagnostic de laborator

Diagnostic virusologic › Cultura VZV din vezicule › Evidenţierea VZV prin imunofluorescenţă pe frotiu, cu

Ac monoclonali specifici antiVZV marcaţi cu fluoresceină (rapid: 2-3 ore)

› PCR cu evidenţierea ADN-VZV (în afectări neurologice) Diagnostic serologic: IgM antiVZV şi IgG antiVZV

29

Tratament Tratament antiviral:

› Indicaţii Copil > 12 ani Copii cu boli cronice cutanate sau pulmonare Copii aflaţi sub trat.cronic cu aspirină/ corticoizi Cazuri sec.de boală dintr-un focar epidemic Adolescenţi, adulţi

› Aciclovir 5-7 zile,

Tratament simptomatic› Antitermice : paracetamol (NU aspirină ! )› Antihistaminice› Aplicaţii locale cu alcool mentolat 1%/ sol.clorhexidină› CI !: talc, creme antiprurit, topice cu antibiotice› Igiena unghiilor: profilaxia suprainfecţiilor

30

Profilaxie

Vaccinul antivaricelic viu atenuat este bine tolerat,

Determină seroconversie după 6 săpt.de la vaccin, la peste 95% din copiii sănătoşi (administrat >1 an)

În SUA se recomandă vaccinarea universală a copiilor sănătoşi între 12 luni şi 12 ani şi a adolescenţilor şi adulţilor fără antecedente de varicelă

În alte ţări se recomandă vaccinarea copiilor cu risc de a dezvolta forme severe (imunodeprimaţi).

Scarlatina

32

Scarlatina este o boală infecţioasă caracterizată prin febră, angină, vărsături şi exantem urmat de descuamare.

Determinată de orice tulpină capabilă de a produce una sau mai multe toxine eritrogene A, B, C.

Mortalitatea a scăzut de la 72% în era preantibiotică la 7-27% după utilizarea antibioticelor.

Manifestări clinice

Perioada de incubaţie - 3-6 zile Debutul brusc

› Febră› Cefalee› Disfagie› Vărsături cu durata de aprox. 3 zile

Examen fizic› Faringe intens hiperemiat› Hipertrofie amigdaliană› Adenopatie subangulomandibulară

33

Perioada de stare

Simptome generale- febră, cefalee, astenie Exantem

› Apare la 12-48 ore de la debutul bolii şi durează 7-9 zile› Iniţial la baza gâtului, pe zona anterioară a toracelui› Se generalizează în câteva ore› Micropapule congestive, macule, microvezicule

cianotice (scarlatina astacoidă)› La palpare, erupţia este aspră; pielea este uscată› Exantemul este pruriginos cu urme de grataj› “respectă” faţa, palmele şi plantele› La nivelul pliurilor de flexie: semnul lui Pastia› Faciesul din scarlatină: masca lui Filatov

34

Enantemul

Angină: › Intens eritematoasă, roşie ca “flacăra”,

cuprinzând : Istmul faringian Oprindu-se brusc la limita palatului dur: angina

“vopsită”

› Angina pultacee› Angina psudomembranoasă

35

Ciclul glositei exfoliative

Ziua I – limba saburală Ziua II-III-a – dublul “V” lingual Ziua IV-V – limba zmeurie Ziua VI-VII – limba lăcuită Ziua X-XII – revenire la aspectul normal

36

Descuamarea

Începe după 7-14 zile de boală şi poate dura 2-4 săpt.

Cel mai frecvent afectează palmele şi plantele. Recăderile constau în reapariţia simptomelor în

primele 6 săpt.de convalescenţă. Survin în 0,5% din cazuri. Reîmbolnăvirile datorate unei noi infecţii cu

streptococ beta hemolitic (după luni-ani de la prima îmbolnăvire) se constată mai ales la cei trataţi cu antibiotice (1,5-5%)

37

Diagnostic de laborator

Cultura exudatului faringian – pozitivă pt.streptococi grup A

Teste de detecţie rapidă a Ag streptococice în exudat

Hemoleucograma : leucocitoză, hipereozinofilie, neutrofilie

VSH crescut Titrarea antistreptolizinelor ASLO în ser, în

dinamică (la 10 zile şi la 21 zile de boală); o creştere de cel puţin 4 ori a titrului este semnificativă

38

39

Complicaţii

Toxice în I-a săptămână› Miocardita› Nefrita› Hepatita› encefalita

Supurative:› Abces periamigdalian, abces retrofaringian› Otită medie, mastoidită, sinuzită acută› Limfadenită supurativă cervicală› Angina Ludwig › Meningită, abces cerebral

Nesupurative › Glomerulonefrită acută, › Reumatismul articular acut

40

Tratament

Penicilina G, timp de 7 zile, urmate de : 3 administrări de benzatin penicilină la 7 zile În caz de alergie la penicilină – macrolide În formele toxice sau septice :

› Penicilină 5-10 milioane UI/zi, timp de 2-4 săpt.› Eventual imunoglobuline