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articulo científico fonoaudiologia UN SELAH ANTES DE SIÓN¿Cuál es la aplicabilidad de la intervención fonoaudiológica en las etapas de recuperación según Bobath para la rehabilitación de la Disfagia Neurogénica?,
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UN SELAH ANTES DE SIÓN
A SELAH BEFORE SION
(Una pausa antes de la conquista)
DISFAGIA NEUROGÉNICA Y ETAPA FLÁCCIDA
DISFAGIA NEUROGÉNICA AND STAGE FLÁCCIDA
RESUMEN:
¿Cuál es la aplicabilidad de la intervención fonoaudiológica en las etapas de
recuperación según Bobath para la rehabilitación de la Disfagia Neurogénica?, para
solucionar la propuesta fue necesario emplear métodos de evaluación, como
anamnesis y examen clínico fonoaudiológico, y métodos de intervención como
técnicas de incremento sensorial, control motor y facilitación para abordar la disfagia
en un paciente con ACV hemorrágico. En resultados, estuvo en UCI, presentaba
hemiplejia y restricción de reflejos y movimientos orales, la intervención origino
presencia del reflejo de deglución. De los anterior se plantea la intervención según el
método neuromuscular en la etapa fláccida de Bobath, lo cual indica que existe una
mayor plasticidad neuronal y por ende un recuperación de los patrones motores, en
las primeras dos semanas correspondientes a esta primera atapa de recuperación.
Por lo que el trabajo fonoaudiológico en la disfagia neurogénica debe empezar en
UCI.
PALABRAS CLAVES: Disfagia, Rehabilitación, Accidente Cerebro Vascular,
Fonoaudiología.
1
ABSTRACT:
Which is the applicability of the fonoaudiológica intervention in the recovery
stages according to Bobath for the rehabilitation of the Disfagia
Neurogénica? , to solve the proposal it was necessary to use evaluation
methods, like anamnesis and fonoaudiológico clinical examination, and
methods of intervention like techniques of sensorial increase, motor control
and facilitation to approach disfagia in a patient with haemorrhagic ACV. In
results, it was in UCI, it presented/displayed hemiplejia and restriction of
reflections and oral movements, the intervention I originate presence of the
swallowing reflection. Of the previous one the intervention considers according
to the neuromuscular method in the fláccida stage of Bobath, which indicates
that it exists a greater neuronal plasticity and therefore a recovery of the motor
landlords, in the first two weeks corresponding to this first atapa of recovery.
Reason why the fonoaudiológico work in disfagia neurogénica must begin in
UCI.
KEY WORDS: Deglutition Disorders, Rehabilitation, Melas Syndrome, Speech-
Language
2
INTRODUCCIÓN.
Dios constantemente edifica tu vida mediante experiencias, algunas dolorosas y que
marcan el proceder de la existencia, proporcionando al mismo tiempo sabiduría, y la
sabiduría te vuelve necio, y esto a su vez te obliga a explorar nuevas situaciones, sin
miedo a fracasar indicando que la conquista esta cerca ´´ porque mas vale la mano
de los diligentes que enriquecen, a la del negligente que empobrece´´ proverbios 10, 4.
La práctica de nivel III, se desarrollo en cuatro sitios de rotación; la Clínica
Universitaria del Norte de Santander (CUNS), el Hospital Universitario Erasmo Meoz:
en las áreas de Adultos e infantes y el Hospital Mental Rudesindo Soto. Dentro del
desarrollo de la primera rotación en la CUNS, se efectúo la atención en cama a un
usuario de 65 años de edad, con un diagnóstico médico de hemorragia
intraparenquimatosa izquierda, consecuente con esto presentaba Disfagia
Neurogénica en fase Orofaríngea, por lo cual se realizo la evaluación e intervención
pertinente.
Considerando, que Fonounipamplona ha venido pisando fuerte en el área de habla,
con mayor relevancia en esta práctica la habilitación de la vía oral del paciente en
lecho (intervención de la disfagia), surgió la necesidad de realizar el tratamiento del
paciente con disfagia en etapas más tempranas luego de haber ocurrido el Ictus.
De esta forma emergió la propuesta ¿Cuál es la aplicabilidad de la intervención
fonoaudiológica en las etapas de recuperación según Bobath para la rehabilitación
de la Disfagia Neurogénica?
La propuesta se enmarca dentro de una concepción amplia como lo es, el
Gerenciamiento Fonoaudiológico en las Disfagias Orofaringeas Neurogénica: El
manejo de las disfagias neurogénicas consiste actualmente una práctica
3
especializada del fonoaudiólogo, que puede actuar en ambiente clínico domiciliar,
mas cuya actuación principal esta en el ámbito hospitalar.
Esta práctica exige algunos conocimientos y técnicas especificas determinadas para
las propias características de los síntomas. La etiología de las alteraciones
neurogénicas que llevan a la disfagia debe ser cuidadosamente evaluada para que
el fonoaudiólogo sea capaz de dar un pronóstico realista y posible,
consecuentemente orientar los cuidadores y familiares de forma adecuada. Si el
fonoaudiólogo no trabaja con un equipo interdisciplinar, debe estar consiente para el
encadenamiento de un caso a otro profesional cuando sea necesario.
Podemos verificar por tanto que la atención de las disfagias orofaringeas envuelve
una gran variedad de aspectos médicos, terapéuticos, emocionales y sociales que
deben ser cuidadosamente evaluados requiriendo de una intervención
multidisciplinar.1.
El tema esta cimentado, en las etapas de recuperación, según Bobath: Las técnicas
empleadas dependen de la etapa de recuperación que ha alcanzado el paciente, o
en que proceso se ha detenido la mejoría, estas etapas pueden medirse de este
modo:
1. Etapa fláccida inicial.
2. Etapa de espasticidad.
3. Etapa de recuperación relativa.
Etapa flácida:
Es posterior al ictus. El individuo va despertando. El músculo se inhibe y deja de
contraerse, o lo que es lo mismo, cede la actividad cerebral sobre ese hemicuerpo.
Los músculos no se paralizan todos en un mismo grado. La parálisis es tanto mayor
cuanto mas distal sea el músculo, de tal forma que cuanto mas nos acerquemos al
4
tronco, mayor será la actividad muscular en esta etapa. Desde el ictus hasta la
etapa flácida pueden pasar, desde horas hasta días.
Etapa espástica:
La flacidez o hipotonía empieza a ser sustituida por espasticidad. Comienzan las
deformidades.
El paso de una etapa a otra es muy difuminado y no es fácil apreciarlo. Se sabe
claramente cuando se está en una etapa o en otra, pero no cuando se está pasando
de una a la otra.
Etapa de recuperación:
Durante el primer año y medio o dos años después del ictus, el individuo va teniendo
recuperaciones espontáneas.
La recuperación del paciente individual se puede detener en cualquiera de estas
etapas. La rehabilitación debe comenzar apenas el paciente del ataque
cerebrovascular se estabilice, a menudo de 24 a 48 horas después de la apoplejía.
Esta primera etapa de la rehabilitación generalmente ocurre en el hospital de
cuidados intensivos.2
La base teórica esta direccionada por; ANA MARIA FURKIN, con Disfagias
orofaringeas y BERTHA BOBATH, con Hemiplejia en el Adulto, las cuales proponen
una intervención aislada, frente a los Accidentes Cerebro Vascular (ACV).
5
MÉTODOS:
Métodos de evaluación: estos permitieron la comprensión de la dinámica.
LA SISTEMATIZACIÓN: Tiene su comienzo en los años cincuenta en el marco de la
Academia de Ciencias Sociales y del Servicio Social en América Latina. En ese
momento y para ese grupo, sistematizar era recuperar, ordenar, precisar y clarificar
el saber del servicio social para darle un carácter científico.
Se trata de la interpretación crítica de una experiencia que, a partir de su
ordenamiento y reconstrucción, descubre o explícita la lógica del proceso vivido, los
factores que han intervenido en dicho proceso, cómo se han relacionado entre sí y
por qué lo han hecho de ese modo y con ello construye nuevos conocimientos para
comunicarlos y compartirlos con otras personas y organizaciones, al tiempo que se
mejoran las practicas.3
LA ANAMNESIS: Es el interrogatorio metódico, dirigido de forma respetuosa a un
enfermo, que se inicia desde el momento en que el clínico le da la mano al paciente
o al representante que acompaña al paciente menor de edad o discapacitado.
La palabra anamnesis viene de la palabra “recordar”. Es la parte de la historia clínica
que reúne datos personales, hereditarios y familiares del enfermo. Consiste en la
información detallada recogida en la entrevista y procedimientos de evaluación
específicos.4
EXAMEN CLÍNICO FONOAUDIOLÓGICO: Es una evaluación clínica de la dinámica
de deglución, puede contener métodos indirectos, teniendo en cuenta algunas
estructuras de este proceso. Una evaluación y análisis de estructuras asociadas a la
dinámica pueden contribuir para determinar el diagnóstico y para los criterios de
conductas a seguir.5
6
Métodos de intervención: Rehabilitar la vía oral en el paciente disfagico logrando una
deglución segura.
TÉCNICA DEL INCREMENTO SENSORIAL:
Existen estudios que sugieren que la deglución puede estimularse mediante el
estimulo frio de los pilares faríngeos. Tienen como objetivo incrementar la sensación
y alertar el sistema nervioso central previamente a la deglución. Incluye la
estimulación táctil, mediante la presión de la cuchara sobre la lengua (Gustativa) y
térmica mediante la estimulación con frio.6
EJERCICIOS DE CONTROL MOTOR:
Estos ejercicios pretenden mejorar la fuerza y la movilidad de las estructuras
implicadas en la deglución (Labios, musculatura masticatoria, lengua, velo palatino,
laringe y cierre glótico), potencializando isotónica e isométricamente la musculatura
suprahioidea encaminados a mejorar la apertura del EES y reducir el residuo
faríngeo, post-deglución.7
LAS MANIOBRAS FACILITADORAS Y POSTURALES:
Estas maniobras pretenden modificar las dimensiones faríngeas y redirigir el flujo del
bolo.
Flexión Cervical: Está indicada en el retraso del disparo del reflejo deglutorio.
Extensión Cervical: Está indicada en pacientes con reducción de la propulsión
lingual.
Deglución super supraglótica: Indicada para pacientes que presenten reducción en
la movilidad lingual.
Maniobra de Mendelsohn: Objetivo es mejorar la elevación laríngea durante la
deglución.
7
Intercalar solido con líquido: Se realiza con pacientes donde la saliva no auxilia la
limpieza total de los residuos.
Deglución con esfuerzo: El objetivo es aumentar el movimiento de la base posterior
de la lengua y mejorar la limpieza del bolo.
Labios protruidos: Estimula el estiramiento de la musculatura facial del cuello.
Lateralización de cabeza: Estimula al movimiento de los residuos presentes en el
segmento Laringo-esofágico.8
8
RESULTADOS:
ANAMNESIS: Usuario de 65 años de edad de género masculino que se encuentra
hospitalizado por presentar Hemorragia Intraparenquimatosa Izquierda. Como
antecedente se reporta Hipertensión Esencial Primaria. El usuario estuvo en la
Unidad de Cuidados Intensivos por un periodo de 7 días, luego fue hospitalizado en
piso. El Glasgow es de 8/15 lo que equivale a un estado de conciencia de estupor
superficial, despierto sin emisiones verbales.
A través de observación clínica e interacción directa se determina alteración en el
proceso comunicativo oral, sin embargo el paciente se comunica a través de
movimientos de miembro superior izquierdo y gestos faciales con función del ceño y
movimientos oculares. Se observan dificultades en alimentación por vía oral, por lo
que presenta vía enteral,
EXAMEN CLÍNICO FONOAUDIOLÓGICO: Musculatura orofacial y estructuras de
órganos foanoarticulatorios. Presenta Hemiplejia derecha por lo que se evidencia
alteraciones en sus movimientos voluntarios.
- Labios: Los movimientos de lateralización (izquierda-derecha) y protrusión
son lentos e incoordinados.
- Lengua: Presenta fibrilaciones, dificultad y enlentecimiento en los
movimientos.
- Paladar: Disminución en el movimiento por lo que el reflejo nauseoso se
presenta de forma lenta y el reflejo nauseoso está ausente.
- Mejillas: realiza movimientos con gran dificultad solo con mejilla izquierda
debido a alteración de tono muscular en hemicara derecha.
- Expresiones y movimientos faciales: frunce el seño y cierra los párpados
adecuadamente.
9
Evaluación dinámica de la deglución: En lo referente a la evaluación de reflejos se
observa reflejo deglutorio retardado y ausencia del reflejo de mordida. Presenta
sensibilidad en la musculatura oral, se adecuo la postura en SemiFowler a 45°.
El paciente se alimenta por sonda nasogástrica por lo que no se evalúa
alimentación, además presenta ventilación mecánica lo que imposibilita la aplicación
de la evaluación respiratoria.
TÉCNICA DEL INCREMENTO SENSORIAL: El estimulo frio de los pilares faríngeos,
tuvo como resultado, el incremento en la presencia del reflejo deglutorio, lo cual se
evidenció por medio de la introducción de una gasa empapada con solución salina,
la cual deglutió el contenido líquido.
EJERCICIOS DE CONTROL MOTOR: Mejoría de la fuerza y el volumen lingual, y
del esfínter labial.
MANIOBRA DE MENDELSOHN: Elevación laríngea durante la deglución.
La intervención se vio limitada, debido a la involución y posterior fallecimiento del
paciente.
10
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
La intervención de la Disfagia Neurogénica, las indicaciones terapéuticas, nos
hablan de terapia directa, la cual tiene como objetivo mejorar las condiciones de
fuerza, movilidad y sensibilidad general del paciente para la presentación del
alimento.
Entre las cuales están: Terapia de deglución: envuelve todas las técnicas y
estrategias para rehabilitar al paciente y llevarlo a que se alimente totalmente por vía
oral. Por lo tanto son utilizados ejercicios para normalizar la sensibilidad, control oral,
movilidad y funcionalidad de los músculos, de la lengua, faringe y laringe.
Posicionamiento: el paciente debe estar sentado a 90 grados, siendo prioridad una
estabilización de la región cervical. Los pacientes neurológicos son comunes las
alteraciones de tono, espasticidad, paresia o parálisis, ataxias. Muchos de estos
pacientes no tienen control cervical ni control de tronco. Siendo así mismo
adaptaciones para un adecuado posicionamiento de estos pacientes es fundamental
para la evolución.9
Maniobras posturales. (Ver anexo 1)
Maniobras facilitadoras de deglución. (Ver anexo 2)
Técnicas facilitadoras. (Ver anexo 3).
Inmediatamente de a ver conocido la anterior intervención de la disfagia
neurogénica, es de vital relevancia retomar la estrategia de Bobath, considerando
que Bobath plantea las mismas estrategias de Furkin, pero dentro de un campo
corporal mas amplio y manejando dos etapas importantes a nivel de la
neurorehabilitación. Plantea las técnicas de facilitación Neuromuscular (Fláccida),
Se basa en la idea de que el aprendizaje de los movimientos anormales y la
11
corrección de la postura son imposibles mientras haya libración de reflejos tónicos
de manera patológica y el tono muscular sea anormal.
Los dos pasos básicos de la técnica se pueden aplicar al tiempo con alteraciones
ligeras, pero en casos severos se comienza solo con inhibición y hasta no lograrse
no se pasa a facilitación.
La técnica se desarrolla teniendo en cuenta las siguientes etapas:
1. Inhibición refleja: busca la inhibición progresiva de reflejos anormales, tono
espástico, hipertonía y movimientos incoordinados.
La imposición de la posición debe repetirse continuamente y en varias ocasiones,
posteriormente el paciente desarrollara un patrón correcto de movimiento.
2. Facilitación del movimiento: una vez obtenida la inhibición de patrones
anormales o actividad tónica anormal se trabajara en una serie de puntos que
buscan reforzar la actividad normal, la correcta utilización de los patrones de
movimiento.
Repetir la sensación de movimiento normal para permitir al SNC, experimentar la
sensación neuromuscular normal.
Reforzar las respuestas buscadas a través de estímulos propioceptivos y
esteroceptivos.10
Se deben relacionar una serie de conceptos no menos importantes, que permiten
dar claridad frente al porque de las técnicas expuestas anteriormente, entre los
cuales están:
Los 3 tipos básicos de ejercicios:
- Isométrica (estática): Son ejercicios de resistencia sin movimiento.
12
- Isotónica (dinámico): Son ejercicios resistencia con movimiento. Combina la
contracción del músculo concéntrico o acortamiento con contracción muscular
excéntrico o extensión.
- Isocinéticos: Ejercicios de resistencia a velocidad constante de movimiento.11
Por otra parte el manejo de la disfagia y prevención de broncoaspiración en la UCI,
el fonoaudiólogo es interconsultado para la evaluación de pacientes en las áreas de
lenguaje, habla, voz y deglución, pero es el abordaje de pacientes con dificultades
en la deglución, el que requiere manejo agudo, urgente y definitivo sobre el método
de alimentación, tipo de dieta, posturas y maniobras de facilitación de la deglución
que eliminen los riesgos de complicaciones (por ejemplo: bronconeumonía por
aspiración) dentro de la Unidad y fuera de ella.12
Todo lo expuesto anteriormente debe realizarse con la privanza de la modulación en
la plasticidad cerebral luego del ACV, con distintas estrategias de estimulación las
cuales Hipotéticamente, incrementaría la excitabilidad de la corteza de una parte del
cerebro, lo que posibilitaría un aumento en la capacidad de aprender cosas nuevas
en las horas subsiguientes de la ocurrencia del ACV. lo que produciría es despertar
la porción de corteza cerebral encargada de entrenarse en una sesión, de manera
que el aprendizaje se incrementa sustancialmente.13
La intervención del fonoaudiólogo en la disfagia neurogénica, se viene desarrollando
cuando el paciente sale de la UCI y es llevado a piso, esto ocurre entre 17 días e
incluso pueden durar meses, lo que indica, que este paciente se encuentra en la
segunda etapa de recuperación (espástica), en donde según Bobath, se detiene el
proceso de recuperación espontanea, imposibilitando la corrección de los patrones
anormales presentes en la disfagia.
13
En el caso descrito, el paciente con ACV es intervenido dentro de las primeras dos
semanas después del Ictus, fuera de la UCI, en el cual se evidencio una progresiva
recuperación de la disfagia. Lo que indica que la aplicabilidad de la intervención de
la Disfagia Neurogénica debe desarrollarse inmediatamente después de haber
ocurrido el ACV (etapa fláccida) y bajo la adaptación de las técnicas, según la
rehabilitación neuromuscular que plantea Bobath, considerándose que en esta etapa
ocurre una mayor plasticidad neuronal, y por ende un máximo aprendizaje de los
patrones de movimiento de la deglución.
14
CONCLUSIONES:
Una de las conclusiones, es la propuesta de iniciar el proceso de intervención de la
Disfagia Neurogénica en la unidad de cuidados intensivos, para lograr un adecuado
proceso.
Los métodos de intervención establecidos por Furkim, tendrían que ser adaptados
según las etapas de Neurorehabilitación de Bobath, para el ejercicio de la práctica
nivel III.
Se debe perpetuar en el trabajo interdisciplinario, el cual permite retomar bases
teóricas, manejadas por otras especialidades, y adaptarlas al trabajo fonoaudiológico
en pro del mejoramiento del enfoque terapéutico.
Se confía que el presente escrito, va a encaminar los procesos de evaluación e
intervención de la Disfagia Neurogénica, hacia profundas investigaciones que
revaliden el supuesto.
15
AGRADECIMIENTOS:
´´Encomienda a Dios tus obras y tus pensamientos serán afirmados´´
proverbios.cap. 16, 3.
No tengo mas que palabras de agradecimiento a ese ser supremo que día a día
reafirma mis pasos.
A mi papi a quien a pesar de sus traspiés lo amo incondicionalmente, mi hermana y
amiga que adoro.
A mi novio y amiga(o)s quienes me muestran su más sincero apoyo.
A mis docentes quienes fueron pilares para el desarrollo de mis aprendizajes.
Pero sobre todo a ti mami, que eres mi mayor prueba de fé divina, te amo.
16
BIBLIOGRAFÍA:
1. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofaríngeas. 2a edición. Pró-fono, departamento
editorial 2004. Capítulo 14. Pág 229.
2. Bertha Bobath. Hemiplejia en el Adulto.Valoración y tratamiento. Capítulo 6.
Ed. Panamericana. 1973
3. Microfone headset Technics ATM 75; placa de som BCA 2000 (Behringer);
softwares de digitalización y análisis acústica: Soundforge, Praat.
4. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofaríngeas. 2a edición. Pró-fono, departamento
editorial 2004. Capítulo 3. Pág 38.
5. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofaríngeas. 2a edición. Pró-fono, departamento
editorial 2004. Capítulo 3. Pág 41.
6. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofaríngeas. 2a edición. Pró-fono, departamento
editorial 2004. Capítulo 14. Pág 240.
7. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofaríngeas. 2a edición. Pró-fono, departamento
editorial 2004. Capítulo 14. Pág 242.
8. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofaríngeas. 2a edición. Pró-fono, departamento
editorial 2004. Capítulo 14. Pág 245.
9. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofaríngeas. 2a edición. Pró-fono, departamento
editorial 2004. Capítulo 14. Pág 239.
10. Bertha Bobath. Actividad refleja anormal causada por trastornos
cerebromotores. Ed. Panamericana. 1973.
11. Margareth Rood. Estimulación propioceptiva y esteroceptiva. Traducción.
Revista americana de Rehabilitación.
17
12. Esther Cecilia Wilches, María Eugenia López, Gloria Patricia Arango.
Rehabilitación funcional del paciente neurológico en la UCI. Capítulo 7. Pág
123.
13. Dr. Ricardo Rosados. Ultima actualización: Thu 05th 2007 f July 2007.
18
Anexo 1
Maniobras posturales: Estas hacen parte de la intervención en la Disfagia
Neurogénica.
Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X
Medisur 2009; 7(1)
19
Anexo 2
Maniobras facilitadoras de deglución: Revelan pautas que ayudan al proceso de
deglución.
Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X
Medisur 2009; 7(1)
20
Anexo 3
Técnicas facilitadoras: Invitan a la estimulación propioceptiva para la intervención de
la Disfagia Neurogénica.
Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X
Medisur 2009; 7(1)
21
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