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Pathologies ORL et aptitude médicale aux sports

D.U. de Biologie et de Médecine du Sport

Direction : Pr Peres

Sports concernés

• Plongée sous-marine

• Activités aériennes

• Sports « violents »

Pathologies ORL• Otologiques :

Otopathies dysbariques Surdité

• Rhino-sinusiennes : Barotraumatisme

• Laryngées : Laryngocèle

Otopathies dysbariques

• Physiopathologie : 2 lois physiques

– Loi de compressibilité des gaz : Boyle-Mariotte• T cste PV = KT (P et V sont inversement

proportionnels)• Plongée : P de 1 bar / 10 m ( à 20m, P=3, V/3)• Altitude : à 5400m P = 0.5 b V x 2

– Loi de diffusion et de dissolution des gaz : Henry• T cste : Quantité de gaz dissous est proportionnelle à la P

exercée par ce gaz dans un liquide.• La diffusion s’effectue dans le sens du gradient de pression

Schéma anatomique de l’oreille

Conduit auditif externe

Fosse cérébrale moyenne

Nerf acoustique

Cochlée

Vestibule

Mastoïde

Trompe d’Eustache

Canaux semi-circulaires

Tympan etosselets

FR

FO

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Otopathies dysbariques / compressibilité des gaz

• Bases physiopathologiques :– Fonction équipressive de la trompe d’Eustache :

• Variations de faible amplitude• Variations lentes

– P atm : gradient de P = 20 à 25 mb ouverture TE– P atm : dépression relative dans l’OM collapsus TE Ouverture active de la TE :

• Musculature péri-tubaire• Insufflation forcée : Valsalva• Ouverture active si gradient de P < 60 à 80 mb

Otopathies dysbariques / Mécanismes lésionnels

• Lésions de l’oreille moyenne:

– Gradient de P > 80 mb :• Lésions muqueuses : oedème, congestion, hyperhémie• Epanchements séreux exsudatifs ou hémorragiques qui

diminuent le gradient de pression

– Gradient de P > 400 mb :• Rupture tympanique : rétablit l’équipression

Barotraumatisme de l’oreille moyenne

L’oreille interne : labyrinthe osseux

L’oreille interne : le canal cochléaire

Otopathies dysbariques / Mécanismes lésionnels

• Lésions de l’oreille interne :– Entorse stapédo-vestibulaire: « coup de piston platinaire »

– Hyperpression brutale dans l’OM > 800 mb• hyperpression sur les 2 fenêtres • Mécanisme implosif (Goodhill)

– Hyperpression périlymphatique:• IIre à surpression du LCR par un aqueduc cochléaire large• Mécanisme explosif de Goodhill

Lésions du labyrinthe membraneux - Fistule

Barotraumatisme de l’oreille interne

Vertige alternobarique

Otopathies dysbariques / Facteurs favorisants

• Etat pathologique acquis ou congénital de la TE

• Chez les sujets à trompe perméable:– Gradient de pression élevé– Vitesse de variation importante– Expositions répétées– Sujet passif, non informé

Otopathies dysbariques / Dissolution des gaz

• Mécanismes lésionnels :– La Qté de gaz dissous saturation dans les liquides

– Décompression rapide gaz en sursaturation = état instable libération de bulles de gaz: «aéroembolisme»

– Constitution d’agrégats bullo-lipido-plaquettaires Anoxie d’aval de la microcirculation labyrinthique

Otopathies dysbariques / Aéroembolisme

• Facteurs favorisants :– Non respect des paliers de décompression en plongée– Froid : microcirculation– Plongées itératives– Effort pendant la plongée– Profondeur et durée de la plongée– Mélange hélium - oxygène– Fatigue, stress

Formes cliniques des otopathies dysbariques

• Accidents de la descente : – Barotraumatismes d’oreille moyenne– Barotraumatismes d’oreille interne– Barotraumatismes mixtes

• Accidents de la remontée :– Vertige alternobarique– Maladie de la décompression

• Accidents après la remontée :– Maladie de la décompression– Barotraumatismes d’oreille moyenne retardés

Otopathies dysbariques aiguës /signes cliniques

• 1 à 2% des plongées - 80% de la pathologie de la plongée sportive

• Barotraumatismes de l’oreille moyenne :– SC : otalgie, hypoacousie, O. pleine, autophonie, acouphènes– Otoscopie : 5 stades

• Stade I : hyperhémie du manche du marteau• Stade II : tympan rétracté, congestif, immobile• Stade III : épanchements, bulles rétrotympaniques, NHA• Stade IV : hémotympan bombant• Stade V : rupture tympanique avec otorragie

– Explorations :• Audio: ST 20 à 30 dB - Tympanogramme pathologique

Otoscopie normale

Apophyse externe du marteau

Manche du marteau

Triangle lumineux

Bourrelet annulaire

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Ombre de l’orifice tubaire

Tympan congestif

Manche du marteau

Tympan mat et hypervascularisé

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Otite seromuqueuse

Apophyse externe du manche du marteau

Bulles rétro-tympaniques

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Hémotympan

Manche du marteau

Tympanhypervascularisé

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Epanchement rétrotympanique

Epanchement purulentrétro-tympanique

Manche du marteau

Niveau hyrdo-aérique

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Perforation tympanique non marginale

Manche du marteau

Perforation tympanique centrale non marginale

Muqueuse du fond de caisse épaissie et inflammatoire

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Perforation tympanique subtotale

Manche du marteau

Promontoire (= tour basal de la cochlée)

Etrier

Fenêtre ronde

Muscle de l’étrier

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Otopathies dysbariques aiguës /signes cliniques

• Barotraumatismes de l’oreille interne :– 10% des cas - associé dans 50% des cas à une lésion de l’OM– SC : Hypoacousie, acouphènes aigus Vertiges, signes neurovégétatifs, signe de la fistule– Otoscopie : normale– Explorations:

• Audio : SP sur les aigus • tympanogramme : normal

• Barotraumatismes mixtes

Otopathies dysbariques aiguës / Traitement

• Barotraumatisme de l’oreille moyenne :– Désinfection rhinoP., vasoconstricteurs– AB, AIS, Aérosols manosoniques– Protection contre l’eau si rupture tympanique

• Barotraumatisme de l’oreille interne :– Perfusions de vasodilatateurs et de corticoïdes– Carbogène– Caisson hyperbare pour les accidents de décompression si :

• pas de lésions mécaniques associées de l’OM et / ou de l’OI• pas de dysfonctionnement tubaire

Normes ORL pour l’aptitude aux activités aériennes

• Examen clinique :– Perméabilité de la filière rhinopharyngée - TE– Otoscopie avec épreuve de valsalva sous microscope– Examen laryngé : CV, phonation, laryngocèle, bégaiement

• Audiométrie tonale :– Perte < 20 dB sur les fréquences 500, 1000, 2000 Hz– Perte < 30 dB sur les fréquences 3 et 4 KHz– Adaptation possible en fonction de l’audiométrie vocale

• Tympanométrie• +/- Epreuves caloriques vestibulaires et Rx de sinus

Inaptitude• Définitive :

– Rhinosinusite chronique, polypose nasosinusienne– Dysfonctionnement tubaire objectivée par la tympanométrie– OMC à tympan ouvert ou fermé– Oreille opérée sauf pour les myringoplasties– Hypoacousie > 20dB sur les graves et > 30dB sur les aigus– Pathologie vestibulaire

• Temporaire :– Affections aiguës des VAS - Otites– Déviation CN, polype solitaire des FN

Délais de reprise des activités

• Après une nouvelle visite d’aptitude

• Arrêt après une otite barotraumatique :– de 5 j pour les stades I et II– de 10 j pour les stades III– de 30 j pour les stades IV– de 60 j pour les stades V– de 6 mois si nécessité de geste chirurgical sauf pour

les perforations séquellaires (autorisé en aviation)

Barotraumatisme sinusien• Mécanisme similaire / ostia maxillaires ou frontaux• 20 x - fréquent que le barotraumatisme de l’oreille

• SC : douleurs maxillaires ou frontales, épistaxis

• Radios : . hyperplasie en cadre : oedème (1er degré) . opacité pariétale arrondie : hématome (2è degré) . opacité diffuse ou hémosinus (3è degré) . normale dans 14 à 50% des cas . anomalies silencieuses dans 15 à 25% des cas

• +/- TDM : recherche de facteur favorisant

• Traitement : AB, AIS, vasoconstricteurs, inaptitude temporaire

Sinus : rappels anatomiques

Normes ORL pour l’aptitude à la plongée sous-marine

• Examen clinique :– Rhinoscopie : malformations, DCN, infections...– Otoscopie : OMC, perforation, mb pellucide

• Audiométrie et tympanométrie : pas de normes ?– Certificat d’aptitude délivrable par tout médecin (deg. 1)– FFESSM exige 1 certificat pour les brevets fédéraux

délivré par un médecin fédéral, hyperbare ou du sport• Radiologie :

– Blondeau, Face haute, Hirtz, Profil +/- TDM

Contre-indications ORL (FFESSM)• Définitives :

– Surdité unilatérale totale ou partielle bilatérale– Evidement pétro-mastoïdien - Otospongiose non opérée– Maladie de Ménière– Trachéostomie - Laryngocèle

• Temporaires :– Infections aiguës ou chroniques des VAS - Otites– Polypose nasosinusienne– Obstruction tubaire– Syndrome vertigineux– Perforation tympanique

Sports « violents »

• Risque otologique :– Barotraumatisme– Fracture du rocher

Surdité unilatérale profonde =

Contre indication à la pratique sportive ?

Urgences ORL et Sport

D.U. de Biologie et de Médecine du Sport Direction : Pr G. Saillant

Fracture des os propres du nez

• Rappels anatomiques :– Nez osseux : 1/3 supérieur de la charpente nasale

• 2 OP s’unissant : – par leur bord médial– par leur bord lat. au processus frontal du maxillaire– par leur bord sup. à l’échancrure nasale du frontal

• Septum osseux : lame perpendiculaire de l’ethmoïde

– Nez cartilagineux :• Cartilages latéraux supérieurs et inférieurs• Septum nasal cartilagineux

Fracture des os propres du nez

• Pathogénie des fractures :– Différents types :

• Fractures uni ou bilatérales• Fractures comminutives• Fractures luxations• Fractures septales associées :

– Fracture en « C » de Jarjavay ( choc latéral )– Fracture verticale de Chevalet ( choc frontal )

– Disjonctions orbito-nasales : choc violent• 1 fragment médian : OPN• 2 fragments latéraux +/- désinsertion des canthis internes

Fracture - Luxation des os propres du nez

Fracture septale de Jarjavay

Fracture des os propres du nez

• Bilan radiologique : en fonction de l’examen clinique

– Discutable si FOPN isolée mais valeur médico-légale ?

– Incidences:• OPN de profil• Face : cadres orbitaires• Gosserez : branche montante des maxillaires• Blondeau : hémosinus• +/- TDM massif facial si doute

Fracture des os propres du nez

Fracture des os propres du nez

Fracture des OPN / Conduite à tenir

• Examen clinique et recherche de complications associées• Epistaxis:

– Moucher les caillots et calmer le patient– Compression bidigitale, tête penchée en avant– Si échec : tamponnement antérieur

• Vessie de glace sur le nez• CS d’ORL : hématome de cloison à drainer• Traitement :

– Initial : DRP, AINS, +/- AB et vasoconstricteurs si hémosinus– Chirurgical : réduction orthopédique dans les 10 j rhinoplastie secondaire si délai prolongé

Tamponnement antérieur

Tamponnement par sonde à double ballonnet

Réduction orthopédique d’une fracture des OPN

Fracture du malaire et du plancher de l’orbite

• Rappels anatomiques :– Tripode osseux s’unissant:

• En haut avec l’apophyse du frontal• En dedans au pilier maxillaire par la margelle infra-orbitaire• En dehors au zygoma

• Epidémiologie :• F. du malaire : 32% des F. du massif facial• F. de l’orbite : 18,5%• F. de l’arcade zygomatique : 7%

• Etiopathogénie :• Choc direct avec déplacement en dds et en arr

Fracture orbito-malaire / Formes cliniques

• F. fronto-malaire : déplacement du canthus externe vers le bas

• F. du rebord orbitaire : . ecchymose et solution de continuité . rétraction de la paupière inf. (septum)

• F. du malaire : effacement de la pommette, épistaxis, hémosinus

• F. du plancher : . énophtalmie, diplopie (DI), hypoesthésie du V2

. exophtalmie + BAV si F. post. du plancher + +

• F. de l’arcade zygomatique : . limitation de l’OB par incarcération du M. temporal

. évolution vers l’ankylose de l’ATM

Fracture du malaire

Blow out fracture

Fracture orbito-malaire / Bilan paraclinique • Bilan radiologique :

– Incidence de Hirtz :- Base du crâne - Arcade zygomatique

– Incidence de Blondeau : - Plancher et rebord orbitaires - Sinus maxillaire - Arche malaire et arcade zygomatique

– TDM du massif facial : - coupes axiales et coronales

• Bilan ophtalmologique :– Test de Hess Lancester– Test de duction forcée

Fracture du malaire et du plancher orbitaire

Fracture orbito-malaire / Conduite à tenir

• Recherche des signes imposant une prise en charge urgente – Exophtalmie avec BAV : TTT chirurgical urgent + + +

• Hématome intra-orbitaire• Compression du nerf optique

– Contrôle d’une épistaxis associée• Traitement des fractures du malaire: dans les 12 premiers jours

• Réduction au crochet de Ginesté• Ostéosynthèse par voie vestibulaire supérieure• Abord du trépied : voies vestibulaire + sourcilière + ciliaire

• Traitement des fractures isolées du plancher :• Voies infra-ciliaire ou trans-conjonctivale• Indiquée pour désincarcération du DI et décompression du V2

Réduction d’une fracture du malaire

Traitement chirurgical d’une fracture du malaire

Traitement chirurgical d’une fracture du malaire

Traitement chirurgical d’une fracture du plancher

Test de duction forcée

Fracture du rocher

• Rappels anatomiques :– Tympan et CAE en dehors– Canal facial, oreille interne et vestibule en dedans– Tegmen et méninges au dessus– Chaîne ossiculaire

• Epidémiologie :– Présentes dans 20 à 40% des fractures du crâne– Sujets jeunes - de 30 ans, sexe masculin– Chocs violents latéral, frontal, vertical (onde de choc)

Rappels anatomiques - Caisse du tympan

Nerf facial

Mur de la logette

Saillie du CSCE

Fracture du rocher / Formes cliniques

• Fractures longitudinales : 70 à 90% des cas - choc latéral– Trait : mastoïde - toit CAE - caisse - paroi ant. rocher - TDA– SC : OM : otorragie, ST (osselets), PF (20%), brèche durale OI : rarement atteinte - commotion labyrinthique

• Fractures transversales : 10 à 30% - choc frontal ou occ.– Trait : trou occipital ou TDP bord sup. du rocher– SC : OM : PF (40%), Brèche durale, chaîne rarement OI : S. P. + + + , vertiges (vestibule)

• Autres : obliques, limitées (CAE), complexes

Fracture longitudinale du rocher droit

Trait de fracture

Manche du marteau

Branche descendante

de l ’enclume

Epanchement hématiquedes cellules mastoïdiennes

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Fracture transversale du rocher droit

Trait defracture

opacités mastoïdiennes :épanchement hématique

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Fracture comminutive du rocher droit

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Fracas mastoïdien

Disparition de la chaîne ossiculaire

Esquille osseuse dansle canal carotidien

Fracture du rocher / Conduite à tenir• Dépend de l’état neurologique : lésions associées + + +

– Neurologiques : encéphaliques (décélération- distorsion) méningées : brèche, hématome extra-dural– Rachidiennes : polytraumatisé + + +– Pétreuses : otoscopie, paires crâniennes, rhinorrhée, otoliquorrhée

• Traitement : dépister l’urgence neurochirurgicale– Antibiothérapie - Corticothérapie si PF– Gestes locaux : prélèvement de l’otoliquorrhée - méchage du CAE – Chirurgical : PF primaire, brèche, hématome

• Explorations : TDM, EMG, PL !!! les lésions associées peuvent masquer la F. du rocher PF primaires ou secondaires !!!

Examen d’un traumatisé facial / lésions associées

• Palpation :– Reliefs de la face : OPN, orbite, malaire, ATM, maxillaire

• Examen :– Déviation de la pyramide nasale (inspection et palpation)– Déviation septale (spéculum)– Hématome de cloison + + + (spéculum)

• Complications :– Neurologiques : conscience, PCI, rhinorrhée, paires

crâniennes– Respiratoires : dyspnée, hémorragie, liberté des VAS– Ophtalmologiques : acuité visuelle, diplopie, chémosis...– Articulé dentaire ...

Fracture du Larynx

• Rappels anatomiques : 4 structures cartilagineuses– Cartilage thyroïde (bouclier)– Cartilage cricoïde ( unique armature circulaire)– Cartilages aryténoïdes– Epiglotte

• Etiopathogénie :– AVP dans 57 % des cas– Traumatisme modéré en pratique sportive : ski, football, rugby...– Traumatismes fermés : 85%– Traumatismes ouverts : 15 %

Fracture du Larynx / Formes cliniques• Commotion laryngée : choc direct sur la mb. thyro-hyoïdienne

– Réflexe nociceptif bulbaire : laryngospasme ou syncope• Contusions : pas de F. - choc absorbé par la mobilité de l’axe

– Pré-laryngées : hématome, oedème, rupture des sous-H.– Endo-laryngées : hématome sous muqueux, désinsertion des CV

• Fractures: . C. thyroïde : 60% . C. Cricoïde : 13% - Grave : troubles respiratoires . Mixtes : 27%

• Luxations : crico-thyroïdienne ou crico-aryténoïdienne (dysphonie)

• Désinsertion trachéale : . détresse respiratoire + + + . forme en 2 temps :surveillance + + + . arrachement des 2 nerfs récurrents

Fracture du larynx : cartilage thyroïde

Fracture du larynx : cartilage cricoïde

Fracture du Larynx / Diagnostic positif

• Signes fonctionnels :– Laryngés : dysphonie, dyspnée insp. ou aux 2 temps, douleur– Respiratoires : tirages sus sternal et sus claviculaire, cyanose– Pharyngés : dysphagie, odynophagie– Autres : traumatisme rachidien associé

• Examen clinique :– Inspection : oedème, ecchymoses, hématome– Palpation : reliefs laryngés, emphysème sous cutané– ORL : laryngoscopie, nasofibroscopie

Fracture du Larynx / Conduite à tenir

• Traumatisme grave : détresse resp. + emphysème extensif– Intubation mais risques :

• d’aggravation des lésions endo-laryngées • de décompensation d’une désinsertion L.T.

– Trachéotomie basse + O2 + AIS + AB• Traumatisme modéré : SC modestes

– AIS + O2 + AB + Aérosols– Transfert car risques de décompensation 6è heure

• Bilan en milieu hospitalier :– ORL : LDS sous AG éventuellement– Radio : TDM larynx, Thorax, Rachis– Exploration chirurgicale : systématique si trauma ouvert