Anestesia Generale Farmaci anestetici Stabilità organi

Anestesia Generale

Farmaci anestetici

Stabilitàorgani

Indice:

1. Caratteristiche anestesia generale

2. Anestetici inalatori (Alogenati)

3. Starter (ipnoinduttori)

Componenti dell’anestesia generale

• Il termine anestesia è di origine greca

• O.W. Holmes (1846) = pz insensibile allo stimolo chirurgico

• Anestesia = fenomeno complesso con 3 componenti:

- abolizione della coscienza

- miorisoluzione

- soppressione della risposta allo stress

ANALGESIAPROTEZIONE NEUROVEGETATIVA

Abolizione della coscienza

(ipnosi)

Perdita della coscienza e memoria di ogni evento

(sensazioni, stimoli e loro integrazione corticale)

Il controllo dello stato di coscienza è ottenuto mediante una razionale valutazione del tipo e della quantità di farmaci utilizzati.

Analgesia, protezione neurovegetativa

e controllo delle risposte allo stress

STIMOLO NOCICETTIVO

somatica vegetativa

sensoriale motoria

dolore movimento

AP sudorazione lacrimazione increzione -HR neuronale

Componenti dell’anestesia generale

Perdita della coscienza

Rilasciomuscolare

Controllo del doloreriflesso

Farmaci per l’anestesia generale

Neurolettici

Unconsciousness

Musclerelaxation

Control ofpain reflex

Perdita dellacoscienza

Rilasciomucolare

Controllodel doloreriflesso

Miorilassanti Analgesici

Agenti inalatori

Ipnotici e BDz

Un buon livello di anestesia si ottiene mediante il controllo di tutte le sue componenti garantendo:

1- la modulazione del livello

2- completa reversibilità dell’effetto dei farmaci con recupero della connessione all’ambiente

3- la minima interferenza possibile con la fisiologia, controllando l’omeostasi

4- l’assenza di effetti tossici

1

oppioidi

alogenati

neurolettici

ABOLIZIONE DELLA

COSCIENZA

CONTROLO

DEI RIFLESSI

MIORISOLUZIONE

miorilassanti

Settore d’azione dei farmaci sulle

componenti dell’anestesia generale

ipnotici

Bdz

Anestesia bilanciata

Incoscienza

Controllo del dolore riflessoMiorilassanti

Alogenati + N2O (+ ipnotici)

Analgesici

Rilascio muscolare

ANESTETICI PER VIA INALATORIA:

GLI ALOGENATI(vapori e non gas)

Evoluzione degli agenti inalatori

o

oo

Halothane

IsofluraneSevoflurane

Sviluppo (costo)

Vantaggiclinici

oEtere

Desflurane

Proprietà chimico-fisiche dei moderni agenti inalatori

• Bassa solubilità, nel sangue e nei tessuti• Alta potenza (basso valore MAC)

• Stabilità cardiovascolare e respiratoria

• Minima biotrasformazione

• Nessun effetto tossico

VAPORIZZATORE - ALVEOLI - SANGUE- SNC La velocità con cui si raggiunge una concentrazione di

vapore valida dipende da:

SOLUBILITA’ = COEFFICIENTE DI RIPARTIZIONE SANGUE/GAS ( = indice di solubilità)

può essere molto basso (0,42 Desflurane = N2O) ovvero quasi insolubili nel sangue oppure un valore alto e quindi molto solubili (2,54 Alotano)

(poco solubile = induzione e risveglio rapidi)

C = Q(PA-Pv)In generale:

FARMACOCINETICA

Coeff . ripartizione Desfluorano Sevofluorano I sofluorano

Sangue/gas 0.42 ± 0.02 0.69 ± 0.05 1.46 ± 0.09

Cervello/sangue 1.3 ± 0.1 1.7 ± 0.1 1.6 ± 0.2

Cuore/sangue 1.3 ± 0.1 1.8 ± 0.2 1.6 ± 0.2

Fegato/sangue 1.3 ±0.1 1.9 ± 0.2 1.8 ± 0.2

Rene/sangue 1.0 ± 0.1 1.2 ± 0.2 1.1 ± 0.2

Muscolo/sangue 2.0 ± 0.6 3.1 ± 1.1 2.9 ± 1.1

Grasso/sangue 27 ± 3 48 ± 6 45 ± 6

PROPRIETA’ FISICHE

PROPRI ETA’ DESFLUORANO I SOFLUORANO SEVOFLUORANO

Formula CF2H- O- CFH- CF3 CF2H- O- CCLH- CF3 (CF3)- 2CFH- O- CH2F

Peso molecolare 168 184.5 200

Punto ebollizione 22.8 48.5 58.5

P di vapore

20° C 669 240 160

24° C 798 286

MECCANISMO D’AZIONE

• Un’azione comune degli anestetici generali è l’aumento della soglia d’eccitazione delle cellule; inoltre quasi tutti riducono l’aumento del potenziale d’azione interferendo con l’afflusso del Na+.

• Non si conosce ancora con precisione il sito d’azione.

• La correlazione tra potenza anestetica e la liposolubilità suggerisce un sito d’azione lipofilo (esistono molteplici teorie).

• Agiscono su tutte le cellule eccitabili (SNC, SNA, Sist.CV...)

Dove agiscono gli anestetici all’interno del SNC ?

• Midollo spinale

• Tronco encefalico

• Corteccia cerebrale

EFFETTI SUL SNC

metabolismo

Consumo di 02

flusso ematico perché

le resist. Vasc.Cerebr.

Concentrazione alveolare: cosa rappresenta ?

CA = k PA

PA = Pa = PE

MAC: CONCENTRAZIONE ALVEOLARE MINIMA

MAC = è la [] che rende immobili il 50% dei pz esposti ad uno stimolo doloroso (incisione)

* INDICE DI POTENZA/confronto

FATTORI CHE MODIFICANO LA MAC

• Marcata ipossia

• ipotensione (lenta-rapida)

Temperatura

• Gravidanza

• Analgesici

• N2O• Barbiturici

MAC 50-95

MAC aw

MAC bar 50-95

6,0

3,0

0

MAC in O2

MAC = minimal alveolar concentration

Incoscienza

Rilascio muscolare

Controllo dei riflessi da stress

Sevoflurane

MAC 50-95

MAC aw

MAC bar 50-95

6,0

3,0

0

MAC bar 50- 95

MAC 50-95

MAC aw0

3,0

6,0

MAC in O2 MAC in N2O + fentanyl

Sevoflurane

MAC = minimal alveolar concentration

Rilasciamento muscolare

Incoscienza

Controllo delle risposte da stress

6,0

3,0

0

Controllo risposte da stress

Rilasciamento muscolare

Incoscienza0

3,0

6,0

MAC in O2 MAC in N2O + fentanyl

Sevoflurane

MAC = minimal alveolar concentration

Concentrazione alveolare minima

0

1

2

3

4

5

6

HALO METHOX ENFL ISO SEVO DES

0,860,16

1,86 2

6

1,14

Anestetico MAC% Coeff di ripart SNC/sangueN2O 105 0,47Alotano 0,86 2,4Isoflurane 1,14 1,4Sevoflurane 2,05 0,69Desflurane 6 0,42

MAC

Effetti sul sistema cardiocircolatorio

AP FC CO Resistenze periferiche P atriale dx consumo di O2

( AP, contrattilità)

EFFETTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO

TV RR (senza compenso V minuto)

risposta alla CO2 PaCO2

• Depressione della funzione mucociliare

• Broncodilatatori (non tutti in ugual misura)

EFFETTI

RENE

Velocità FG flusso ematico

renale Resistenze

vascolari renali

FEGATO

Flusso ematico epatico

TOSSICITA’

• EPATICA (Alotano)

• RENALE (Metossifluorano)

N2O = ossidazione del cobalto

del nucleo della vit.B12

Induzione dell’anestesia

una perdita, fino al raggiungimento dello stato di narcosi, mantenendo stabile la funzione cardiocircolatoria (= buona perfusione d’organo)

Tipi di induzione

• ENDOVENOSA

• INALATORIA

Operazioni preliminari

• Controllo del funzionamento dell’apparecchio di anestesia • accesso venoso

• strumenti di monitoraggio: ECG, NIBP, SpO2, EtCO2

• verificare la presenza del materiale per la IOT, per

l’assistenza manuale della ventilazione

• eseguire un’accurata denitrogenizzazione delle vie aeree

(preossigenazione)

Induzione endovenosa:

“starter” o ipnoinduttore

• Barbiturici

• Propofol

• BDz

Barbiturici: proprietà

• Ipnosi lieve

• Coma profondo

• Amnesia retrograda

Dose dipendente

Meccanismi d’azione ( DOSE DIPENDENTE )

RECETTORE GABA

TEMPO D’AZIONE EFFETTO GABA MIMETICO

EFFETTO

SEDATIVO-IPNOTICOANESTESIA

Barbiturici: proprietà

Raggiungimento effetto massimo: circa 1 min

Durata effetto di una singola dose: 5-8 min

Tempi dell’induzione

Barbiturici: proprietà

Effetti sulla funzionalità di organi specifici

SNC

• depressione EEG dose dipendente

• depressione metabolismo cerebrale di O2

• riduzione CBF e della ICP

RESPIRATORIO

• depressione respiratoria centrale dose dipendente

( frequenza e profondità )

Barbiturici: proprietà

CARDIOVASCOLARE

• venodilatazione periferica

• depressione contrattilità miocardica

• CO

RENALE

diuresi per ipoperfusione renale

Effetti barbiturici su:

Barbiturici: proprietà

PROPOFOL: Proprietà

• Sedazione (breve e lunga durata)

• Induzione dell’anestesia

• Mantenimento dell’anestesia (coadiuvante)

propofol: proprietà

Raggiungimento effetto massimo: circa 1 min

Durata effetto di una singola dose: 2-8 min (aumentando la dose aumenta linearmente anche la durata)

Tempi dell’induzione

propofol: proprietà

Effetti sulla funzionalità di organi specifici

SNC

• ipnotico• stato di generale benessere• ICP

• CMRO2

RESPIRATORIO

• depressione respiratoria

• risposta ventilatoria alla CO2 (per infusioni prolungate)

propofol: proprietà

Effetti su:

Cardiovascolare

• ipotensiona da vasodilatazione e depressione miocardica

• afflusso di sangue al miocardio e consumo O2

propofol: proprietà

BENZODIAZEPINE: Proprietà

• sedazione

• ansiolisi

• ipnosi

• amnesia

• (MR)

Meccanismo d’azione

Facilitano il legame del GABA al suo recettore

aumento della frequenza di apertura canali Cl-

(le cellule diventano iperpolarizzate = resistenti all’ eccitamento)

BENZODIAZEPINE: Proprietà

BDz più usate

• Midazolam (breve durata, idrofilico)

• Diazepam (lunga durata, lipofilico)

BENZODIAZEPINE: Proprietà

Raggiungimento effetto massimo: 30-60 secondi

Durata effetto di una singola dose: risente sia della liposolubilità che del livello ematico

Tempi dell’induzione

BENZODIAZEPINE: Proprietà

Effetti sulla funzionalità di organi specifici

SNC

• CMRO2

• CBF

RESPIRATORIO

• depressione respiratoria ( TV e V min )

• risposta ventilatoria alla CO2 (per infusioni prolungate)

BENZODIAZEPINE: Proprietà

Cardiovascolare

• scarsi effetti emodinamici: debole AP per diminuzione delle resistenze vascolari sistemiche;

• induzione con BDz dovrebbe mantenere stabile la frequenza cardiaca, la P di riempimento ventricolare e la CO

Effetti su:

BENZODIAZEPINE: Proprietà

Flumazenil

Antagonista competitivo delle BDz: non spiazza gli agonisti, ma occupa il recettore quando un agonista si dissocia dal recettore

Attenzione: clearance del flumazenil è rapida antagonista ridotto prima dell’agonista

BENZODIAZEPINE: Proprietà

Farmaci di comune impiego in anestesia

ipnoinduttoribarbituricipropofolbenzodiazepineketamina

oppioidimorfinafentanest (fentanil)fentalim (alfentanil)fentatienil (sufentanil)ultiva (remifentanil)

An inalatoriO2/N2O/ariaisoforanesevoforane

miorilassanti b. di vecuronio (norcuron)atracurium/cis-pancuronio succinilcolina

IPNOINDUTTORI

barbiturici (tiopentale di sodio)

propofol

benzodiazepine (diazepam, midazolam, …)

ketamina

IPNOINDUTTORI (effetti)

• sistema nervoso centrale

• sistema cardiovascolare

• sist resp

metabolismo epatico

Azione recettori GABA

IPNOINDUTTORI (effetti nel postoperatorio)

• monitorizzazione parametri vitali

• utilizzo farmaci antagonistiquali?

cosa fare?

OPPIOIDI

• morfina

• fentanest (fentanil)

• fentalim (alfentanil)

• fentatienil (sufentanil)

• ultiva (remifentanil)

azione recettori (OP1-2-3)

metabolismo epatico

vol distribuz.

OPPIOIDI (effetti)

Sncanalgesia, sedazione

depressione resp, depressione rifl. della

tosse

miosi, prurito, nausea e vomito

rigidità muscoli scheletrici, mioclonie

OPPIOIDI (effetti)

• s. gastrointestinale dotto biliare e sfintere di Oddi,

diminuzione peristalsi-ileo• tratto genitourinario

ritenzione urinaria• s. endocrino

(libera ormone antidiuretico)• s. nervoso autonomo

(vasodilatazione arteriosa e venosa, bradicardia)

OPPIOIDI (effetti nel postoperatorio)

• depressione respiratoria ( RR, volume minuto)

• prurito• nausea/vomito• ritenzione urinaria• miosi• ipotensione

OPPIOIDI: cosa fare ?

monitorizzazione parametri vitali

ossigenoterapia

fluidoterapia

farmaci antagonisti quali?

FARMACI INALATORI

O2/N2O/aria

alotano

isoflurane

sevoflurane

desflurane

Azione snc

metabolismo epatico e

renale

FARMACI INALATORI (effetti)

•Tutte le membr. eccitabili •SNC (resp)•SNA

• s. cardiovascolare (vasodilatazione, HR, distribuzione CO)

• rilassamento muscoli scheletrici

FARMACI INALATORI (effetti postoperatorio)

depressione SNC

cosa fare? • monitorizzazione parametri vitali • ossigenoterapia

la ventilazione è l’unico modo per eliminare il farmaco in eccesso

MIORILASSANTI

Vecuronio/roc-rapa

atracurium/cis-

pancuronio

Succinilcolina

(mivacurio)

Azione placcaneuromusclare

• metabolismo epatico/renale• reazione di Hofmann• pseudocolinesterasi

• Farmaci usati in anestesia per il rilasciamento muscolare.

• Agiscono a livello della giunzione neuro muscolare (recettori colinergici), determinando il blocco.

MIORILASSANTI

I recettori colinergici sono localizzati non solo a livello

della giunzione neuromuscolare ma anche nei gangli

(recettori nicotinici) e nel sistema nervoso autonomo

(recettori muscarinici)

MIORILASSANTI

La maggior parte dei miorilassanti contiene due cariche

positive responsabili della loro idrofilia. L’elevata

idrosolubilità non consente il passaggio attraverso strutture

lipidiche (barriera ematoencefalica, placentare e le

membrane cellulari)

MIORILASSANTI

Classificazione in base al tipo di blocco

MIORILASSANTI

Non depolarizzanti

• mivacurio

• pancuronio

• vecuronio

• atracurio

• cisatracurio

• rocuronio

• rapacuronio

Depolarizzanti

• succinilcolina

Derivati

benzilisochinolonici

• Mivacurio

• Atracurio

• Doxacurio

• Cis-atrcurio

Composti

steroidei

• Pancuronio

• Vecuronio

• Pipecuronio

• Rocuronio

• Rapacuronio

MIORILASSANTI

Classificazione in base alla durata d’azione

Azione breve– succinilcolina

– Mivacurio

– rapacuronio

Azione intermedia

– atracurio/cisatracurio

– vecuronio

– rocuronio

Azione prolungata– pancuronio

MIORILASSANTI

Placca neuromuscolare

MIORILASSANTI

Inserire foto

Recettore

MIORILASSANTI

Blocco non depolarizzante o competitivo

Il miorilassante entra in competizione con l’Ach per

l’occupazione del recettore. La presenza di un antagonista

specifico chiude il recettore di placca rendendolo inattivo,

bloccando quindi la conduzione neuromuscolare.

MIORILASSANTI

Blocco depolarizzante

La presenza di un antagonista specifico di tipo

depolarizzante (succinilcolina), crea un potenziale di placca

che si propaga rapidamente ai canali de sodio adiacenti. Ne

risulta una diffusa e intensa contrazione muscolare

(fascicolazioni). La persistenza dell’antagonista mantiene la

placca depolarizzata

MIORILASSANTI

Farmacocinetica e Farmacodinamica(non depolarizzanti)

•Altamente ionizzati

•Limitato volume di distribuzione (80-140 ml/Kg)

•Metabolismo epatico, renale, reazione di Hofmann

e idrolisi esterea.

MIORILASSANTI

farmacocinetica e farmacodinamica (non depolarizzanti)

MIORILASSANTI

farmacocinetica e farmacodinamica (non depolarizzanti)

MIORILASSANTI

Effetti collaterali

MIORILASSANTI

• Durata d’azione breve

• Rapida idrolisi da parte delle pseudocolinesterasi

(enzima plasmatico di produzione epatica)

Farmacocinetica e Farmacodinamica (depolarizzanti)

MIORILASSANTI

LA SUCCINILCOLINA

Contiene un gruppo ammonio quaternario analogo a

quello dell’acetilcolina (Ach) responsabile dell’

interazione con i recettori colinergici.

MIORILASSANTI

Effetti collaterali della succinilcolina

• Fascicolazioni muscolari

• aritmie

• mialgia post-operatoria

• aumento pressione intraoculare

• aumento pressione endogastrica

• aumento pressione intracranica

• iperKaliemia

• recupero prolungato in pz con deficit di pseudocolinesterasi

• reazioni allergiche

MIORILASSANTI

I miorilassanti hanno tendenza al rilascio di istamina, in particolare l’atracurio.

Alcuni prodotti metabolici attivi dei miorilassanti, come la laudanosina, possono essere dannosi.

MIORILASSANTI

MIORILASSANTE IDEALE

• meccanismo d’azione: non depolarizzante

• rapido onset

• breve durata d’azione

• rapido recupero

• non effetti cumulativi

• non rilascio di istamina

• potenza elevata

• assenza di effetti collaterali

• metaboliti inattivi

MIORILASSANTI

VECURONIO BROMURO

CARATTERISTICHE

Miorilassante non depolarizzante steroideo Breve onset time Durata d’azione intermedia Rapido recupero Stabilità emodinamica Rilascio d’istamina trascurabile Effetti collaterali clinicamente non significativi Eliminazione renale (10-20%)

biliare (80-90%)

MIORILASSANTI

MIORILASSANTI

I FARMACI DELLA DECURARIZZAZIONE

Per accellerare il processo di decurarizzazione si

utilizzano gli inibitori delle acetilcolinesterasi

(neostigmina) che l’Ach disponibile (EC: bradicardia).

La miscela decurarizzante (MD) (neostigmina 2.5 mg +

atropina 1.5 mg) va somministrata solo ai pazienti che

hanno ricevuto miorilassanti di tipo competitivo.

MONITORAGGIO

MIORILASSANTI

Single Twitch

Train-of-Four

Tetano

Post Tetanic Count

Double-Burst Stimulation

Meccanomiografia

Elettromiografia

Accellerometria

NMT (Tof-Guard, Organon)

-Stimolazione del nervo ulnare al polso

-Valutazione della risposta in accelerazione

del muscolo adduttore del pollice

-Registrazione e memorizzazione dell’andamento della miorisoluzione

MONITORAGGIO

MIORILASSANTI

TOF GUARD

Utilizza l’accelerometria II legge di Newton:

F=m*a m=K F=a

2 elettrodi superficie volare avambraccio

Calibrazione man/auto, post induzione, per T1=100 e TR=1 di ogni pz. con stimoli singoli e TOF

Rilevazione e memorizzazione dei dati card

MIORILASSANTI

MIORILASSANTI

Tracciato TOG-GUARD (1 redose)

MIORILASSANTI

Tracciato TOG-GUARD (7 redosi)

MIORILASSANTI (interazioni farmacologiche)

• anestetici volatili• anestetici locali• antibiotici• antiaritmici• magnesio e calcio• diuretici• farmaci ipotensivi• miopatie• epilessia e malattie psichiatriche

Miorilassanti (patologie che alterano la risposta)

• miastenia gravis

• miotonie

• distrofia muscolare

• patologie neurologiche

• emiplegia/paraplegia

• ustioni

Fattori che possono influenzare la risposta al farmaco

• età

• patologie associate

• condizioni generali

• terapie in atto

Monitoraggio postoperatorio

• assistenza! • ossigenoterapia• parametri vitali (HR, mAP, SpO2, diuresi)

• analgesia postop• livello di coscienza• test diagnostici (EGA, es ematoch.)• temperatura corporea