Anatomia de cadera y fx subt

DR. JORGE A. AVIÑA VALENCIA.

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

LESIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

CADERA: ANATOMÍA

MÚSCULOS DE LA CADERA.

DOCE MÚSCULOS:

POSTERIORES(9): MÚSCULOS DE LA NALGA.

ANTERIORES (3): MÚSCULOS DE LA INGLE.

ANATOMÍA DE LA CADERA

MÚSCULOS DE LA NALGA.

NUEVE MÚSCULOS:

GLÚTEOS (3). PELVITROCANTÉREOS (6).

1. GLÚTEO MAYOR: (N. CIÁTICO MENOR).

1.° 1/3 POST. DE CRESTA ILÍACA, 1/4 POST. DE FOSA ILÍACA EXTERNA, APONEUROSIS LUMBAR, CARA POSTERIOR DEL CÓCCIX Y LIG. SACROCIÁTICO MAYOR.

2.° RAMA DE BIFURCACIÓN DE LÍNEA ÁSPERA, TROCÁNTER MAYOR Y APONEUROSIS FEMORAL.

ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO Y EXTENSOR DE LA CADERA.

2. GLÚTEO MEDIANO: (N. GLÚTEO SUPERIOR).

1.° FOSA ILÍACA EXTERNA, 1/2 ANT. LABIO EXTERNO DE CRESTA ILÍACA. 2.° CARA EXTERNA TROCÁNTER MAYOR.

ACCIÓN: ABDUCTOR, ROTADOR EXTERNO POR FIBRAS POSTERIORES E INTERNO POR LAS ANTERIORES.

3. GLÚTEO MENOR: (N. GLÚTEO SUPERIOR).

1.° FOSA ILÍACA EXTERNA (ANT.), POR DEBAJO DE LA LÍNEA CURVA ANTERIOR.

2.° BORDE SUPERIOR DEL TROCÁNTER MAYOR.

ACCIÓN: ABDUCTOR, ROTADOR EXTERNO POR FIBRAS POSTERIORES E INTERNO POR LAS ANTERIORES.

4. PIRAMIDAL: (PLEXO SACRO).

1.° SACRO: 3 O 4 DIGITACIONES, ENTRE LOS AGUJEROS SACROS ANTERIORES;

2.° PARTE ANTERIOR DE LA FOSITA DIGITAL.

ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.

5. GÉMINO SUPERIOR: (PLEXO SACRO).

1.° CARA EXTERNA DE ESPINA CIÁTICA.

2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL. (CON EL PIRAMIDAL, EL GÉMINO INFERIOR Y LOS OBTURADORES).

6. GÉMINO INFERIOR: (PLEXO SACRO).

1.° POSTEROSUPERIOR DEL ISQUION. 2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL. (CON EL PIRAMIDAL, EL GÉMINO

INFERIOR Y LOS OBTURADORES).

7. OBTURADOR INTERNO: (PLEXO SACRO).

1.° CARA INTERNA DE LA MEMBRANA OBTURATRIZ Y ALREDEDOR DEL AGUJERO OBTURADO.

2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL, DONDE SE CONFUNDE CON LOS MÚSCULOS VECINOS.

8. OBTURADOR EXTERNO: (N. OBTURADOR).

1.° CARA EXTERNA DE LA MEMBRANA OBTURATRIZ Y ALREDEDOR DEL AGUJERO OBTURADO.

2.° FOSITA DIGITAL DEL TROCÁNTER MAYOR.

9. CUADRADO CRURAL: (PLEXO SACRO).

1.° TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA, LABIO EXTERNO .

2.° BORDE POSTERIOR DEL TROCÁNTER MAYOR Y LÍNEA QUE LO PROLONGA HACIA EL TROCÁNTER MENOR.

MÚSCULOS:

ANTERIORES:

ILIOPSOAS:

1. PSOAS MAYOR:

(N. L-1, L-2 Y L-3).

1°. T-12 A L-5. 2°. TROCÁNTER MENOR DEL FÉMUR.

FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE CADERA.

MÚSCULOS:

ANTERIORES:

ILIOPSOAS:

2. PSOAS MENOR:

(N. L-1 Y L-2).

1°. T-12 Y L-1. 2°. LÍNEA PECTÍNEA

FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE LA CADERA.

MÚSCULOS:

ANTERIORES:

ILIOPSOAS:

3. ILIACO:

(N. FEMORAL, L-2 Y L-3).

1°. CRESTA Y FOSA ILIACA, ALA SACRA Y LIGAMENTOS SACROILIACOS.

2°. TENDÓN DEL PSOAS MAYOR Y TROCÁNTER MENOR.

FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE CADERA.

CABEZA FEMORAL:

2/3 DE ESFERA: ARTICULAR. 40- 50 mm. DE DIÁMETRO. FÓVEA:

PORC. SUP. LIG. REDONDO.

CENTRO GEOMÉTRICO 3 EJES: HORIZONTAL. VERTICAL. A-P.

CUELLO DE FÉMUR: ÁNGULOS:

INCLINACIÓN: 125°. DECLINACIÓN: 10-30° (ANTEVERSIÓN).

CAVIDAD COTILOIDEA:

FORMADA X TRES HUESOS: ILÍACO. RAMA ILIO-PÚBICA. RAMA ISQUIOPÚBICA.

FORMA HEMIESFÉRICA. FONDO:

ESCOTADURA ISQUIOPÚBICA. LIGAMENTOS:

TRANSVERSO Y REDONDO.

PULVINAR.

SEMILUNA ARTICULAR. CARTÍLAGO

CEJA COTILOIDEA. RODETE COTILOIDEO.

RODETE COTILOIDEO:

ANILLO FIBROCARTILAGINOSO. INSERCIÓN: CEJA COTILOIDEA. PRISMÁTICO TRIANGULAR. FUNCIONES:

AUMENTA PROFUNDIDAD. REGULARIZA CEJA COTILOIDEA. INSERCIÓN CAPSULAR.

INCOMPLETO INFERIOR. LIGAMENTO TRANSVERSO

LIGAMENTO TRANSVERSO DEL ACETÁBULO.

DISCURRE: ARTERIA DEL LIGAMENTO

REDONDO: RAMA POSTERIOR DE LA ARTERIA

OBTURATRÍZ.

LIGAMENTO REDONDO:

CINTILLA FIBROSA. APLANADA. SOBRE PULVINAR. RECUBIERTO DE SINOVIAL. DE ESCOTADURA ISQUIOPUBIANA A

CABEZA FEMORAL. 30-35 mm. 3 FASCÍCULOS:

POSTERIOR ISQUIÁTICO. ANTERIOR PUBIANO. MEDIO.

FUNCIÓN: MECÁNICA ESCASA CARGA DE RUPTURA= 45kg. IRRIGACIÓN DE CABEZA FEMORAL?.

IRRIGACIÓN DE CABEZA FEMORAL.

ARTERIA OBTURATRÍZ: RAMA POSTERIOR.

ARTERIA DEL LIGAMENTO TERES: 28%.

IRRIGACIÓN DE CABEZA Y CUELLO FEMORALES:

1. A. FEMORAL:

2. A. FEMORAL SUPERFICIAL.

3. A. FEMORAL PROFUNDA: CIRCUNFLEJAS:

A. ANTERIOR. B. POSTERIOR.

IRRIGACIÓN DE CABEZA Y CUELLO FEMORALES:

3. CIRCUNFLEJAS: A. ANTERIOR. B. POSTERIOR.

4. ARTERIAS CERVICALES. i. R. MUSCULARES. ii. R. METAFISIARIAS iii. R. EPIFISIARIAS

ARTERIAS CAPSULARES ASCENDENTES (2 PROMEDIO C /U):

ANTERIORES. POSTERIORES. INTERNAS. EXTERNAS.

CÁPSULA ARTICULAR:

FORMA: MANGUITO CILÍNDRICO.

CUATRO TIPOS DE FIBRAS: LONGITUDINALES. OBLICUAS. ARCIFORMES. CIRCULARES.

CÁPSULA ARTICULAR:

EXTREMOS: INTERNO:

RODETE GLENOIDEO. EXTERNO:

ANTERIOR: LÍNEA INTERTROCANTÉRICA.

POSTERIOR: UNIÓN DEL 1/3 EXTERNO Y 2/3 INTERNOS DEL CUELLO.

ABAJO: LÍNEA PRETROCANTINIANA.

LIGAMENTOS DE LA CADERA:

REFUERZAN LA CÁPSULA QUE LOS ENVUELVE.

SE SITÚAN EN LAS CARAS ANTERIOR Y POSTERIOR.

SE SITÚAN DE FORMA “ENRROLLADA” EN EL SENTIDO DE LAS MANECILLAS DEL RELOJ.

PASO DE LA POSTURA CUADRÚPEDA A LA ERECTA.

EXTENSIÓN: TENSOS. FLEXIÓN: RELAJADOS.

CARA ANTERIOR (2):

1. ILIOFEMORAL (BERTIN): FASCÍCULOS:

A. SUPERIOR ILIOPRETROCANTÉREO.

B. INFERIOR ILIOPRETROCANTINIANO.

2. PUBOFEMORAL.

CARA POSTERIOR (1):

1. ISQUIOFEMORAL.

CAÍDAS EN EL VIEJO

ACADÉMICO

DR. JORGE AVIÑA VALENCIA.

EL ENVEJECIMIENTO.

EL ENVEJECIMIENTO ES UN PROCESO

INVOLUTIVO, EDAD-DEPENDIENTE EN EL QUE

PREDOMINA LA DEGRADACIÓN SOBRE LA

SÍNTESIS ORGÁNICO-FUNCIONAL, EN LOS

DISTINTOS ÓRGANOS Y TEJIDOS CORPORALES.

(SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD)

SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD

Es un síndrome clínico común en el adulto mayor que lo pone en riesgo de desenlaces

desfavorables (perdida de la autonomía funcional, mayor estancia hospitalaria, morbillidad y

mortalidad).

El fenotipo del anciano frágil comprende: debilidad generalizada, pobre tolerancia al esfuerzo, perdida

de peso o desnutrición manifiesta, inactividad física y marcha inestable

Garcia E. 2003

SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD

En un estudio de 2,351 ancianos, seguidos por 5 años, en el Instituto Nacional de la

Nutrición, hubo una prevalencia de fragilidad del 36%, el riesgo de mortalidad fue de

1.94% para los prefragiles y de 3.013% para los que reunían todos los criterios

(p<0.00001), incluyendo las causas mas frecuentes de mortalidad

Garcia E. 2003

SINDROME METABOLICO

Es el concepto clínico que integra los mecanismos mediante los cuales la acumulación de grasa intraabdominal y las resistencia a la insulina participan en la génesis de la diabetes tipo 2, la ateroesclerosis y otros procesos degenerativos.

Forma parte del proceso de envejecimiento

ESPERANZA DE VIDA

77.4 AÑOS 72.4 AÑOS

CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO

HAY IDEAS INSTALADAS EN LA SOCIEDAD QUE SON

FALSAS Y PELIGROSAS.

COMO CONSIDERAR QUE

ES NORMAL QUE LAS

PERSONAS ADULTAS

MAYORES SE CAIGAN.

En la tercera edad cobran gran relevancia, al ser origen de múltiples complicaciones, tanto físicas, sociales y psicológicas. Los factores predisponentes deben ser evaluados y corregidos oportunamente; los factores intrínsecos y extrínsecos precipitantes y iatrogénicos deben considerarse para el manejo oportuno cada vez que se detecten

Es el desplazamiento del cuerpo en forma inadvertida y súbita hacia un plano inferior en relación a la presencia de uno o varios factores, con o sin perdida del estado de conciencia o presencia de lesión

El 10% de las caídas se relacionan con un sincope neurológico o cardiogenico

Son tan frecuentes que un tercio de los mayores de 65 años caen por lo menos una vez al año

Entre el 10 y 15% de estas producen lesiones

La mitad de las cuales son fracturas:Muñeca 3-5%Cadera 2%Columna ¿5%?

MUCHAS DE LAS CAUSAS SON

MODIFICABLES Y DEBEMOS EVITAR

LAS CONSECUENCIAS QUE LAS

CAÍDAS PRODUCEN.

EPIDEMIOLOGÍAESTADÍSTICAMENTE SABEMOS QUE EN LA POBLACIÓN MAYOR LOS ACCIDENTES, SON LA 5ª CAUSA DE MUERTE.

EPIDEMIOLOGÍAEL 70 % SE DEBEN A CAÍDAS, EN EL RESTO DE LOS CASOS DESDE HERIDAS LEVES HASTA FRACTURAS, DESENCADENANDO TRASTORNOS BIO-PSICO-SOCIALES.

EPIDEMIOLOGÍALAS CAIDAS Y SUS LESIONES OCASIONAN

ANSIEDAD, RESTRICCIÓN DE LA ACTIVIDAD

FUNCIONAL, PERDIDA DE LA AUTONOMÍA

EPIDEMIOLOGÍA MAYORES DE 65 AÑOS SE

CAEN UNA O VARIAS VECES AL AÑO.

EL 50% DE LOS ANCIANOS QUE SE CAEN SON INCAPACES DE LEVANTARSE SOLOS CUANDO MENOS UNA SOLA VEZ

15 % REQUIEREN ATENCIÓN POR EXCORIACIONES O HERIDAS LEVES.

EPIDEMIOLOGÍA

5% SUFREN FRACTURAS, Y DE ELLOS SOLO EL 2% PRESENTA FRACTURA DE CADERA

FACTORES DE INFLUENCIACAUSAS INTRÍNSECAS DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

SORDERA

DEMENCIA SENIL

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

PARKINSON

CARDIOPATÍAS

ALTERACIONES ARTICULARES O DE COLUMNA

ENFERMEDADES CRÓNICAS.

FACTORES DE INFLUENCIA

CAUSAS EXTRÍNSECAS.

SEDANTES, ANTIDEPRESIVOS, HIPNÓTICOS,

DIURÉTICOS, ANTIHIPERTENSIVOS.

FACTORES DE INFLUENCIAFACTORES AMBIENTALES.

ALFOMBRAS SUELTAS, ESCALERAS MAL ILUMINADAS, SUELOS ENCERADOS, MESAS Y CABLES SUELTOS, CAMAS ESTRECHAS Y/O

DEMASIADO ALTAS, JUGUETES TIRADOS POR LOS NIETOS EN EL SUELO, ANIMALES DOMÉSTICOS.

FACTORES DE INFLUENCIAFACTORES AMBIENTALES.

ALFOMBRAS SUELTAS, ESCALERAS MAL ILUMINADAS, SUELOS ENCERADOS, MESAS Y CABLES SUELTOS, CAMAS ESTRECHAS Y/O

DEMASIADO ALTAS, JUGUETES TIRADOS POR LOS NIETOS EN EL SUELO, ANIMALES DOMÉSTICOS.

EPIDEMIOLOGÍA

LAS FRACTURAS MAS FRECUENTES SON:

RADIOCARPIANA, VÉRTEBRAS, COSTILLAS, TOBILLOS.

EPIDEMIOLOGÍA

SIN LUGAR A DUDAS LA FRACTURA DE LA CADERA ES LA MAS PELIGROSA DE LAS COMPLICACIONES Y EXIGE HABITUALMENTE UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

EPIDEMIOLOGÍA

DE LOS PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS QUE SE OPERAN, UN 25% FALLECEN A LOS 6 MESES POR CO-MORBILIDAD.

EPIDEMIOLOGÍA

UN TERCIO QUEDA CON MINUSVALÍA Y EL RESTO CON DEPENDENCIA DE UN SERVICIO DE SALUD PARA EL RESTO DE LA VIDA.

2004En los servicios hospitalarios de la S.S.A. hubo 11,273 egresos hospitalarios con el

diagnostico principal de fractura de cadera, de estos el 56% fueron en

persona de 50 años y mas. El 67% fueron mujeres, la media de edad en estas de fue de 78 años y en hombres de 74 años. En

el 2.5% la defunción fue el motivo de egreso

Se estima que las fracturas de cadera Se estima que las fracturas de cadera por osteoporosis aumentarán en 1.7 por osteoporosis aumentarán en 1.7 millones en 1990 a 6.3 millones en el millones en 1990 a 6.3 millones en el 2050 en todo el mundo. 2050 en todo el mundo.

Si se considera que el índice ajustado Si se considera que el índice ajustado a la edad se eleve solo un 1% por a la edad se eleve solo un 1% por año, el número de fracturas de año, el número de fracturas de cadera en el mundo podría llegar cadera en el mundo podría llegar hasta 8.2 millones en el 2050.hasta 8.2 millones en el 2050.

La estancia hospitalaria promedio en México es de 12.2 días con un costo promedio de 1,266 USD (sin contar el implante)

Costo anual combinado de todas las fracturas osteoporoticas:

Estados Unidos: 20 billones USD Unión Europea: 30 billones USD

Del 20 al 30% de todos los pacientes que sufren este tipo de fracturas tiene la

posibilidad de fallecer durante el primer año como consecuencia de la lesión

La mitad de los sobrevivientes nunca recuperan la movilidad y autonomía

previas a la fractura

Fuente: OMS 2006

POBLACION TOTAL: 103,263,388

Mayores de 65 años: 5,716,359

Hombres: 2,649,203Mujeres: 3,067,156

Fuente: INEGI 2005

POBLACION TOTAL: 103,263,388

Mayores de 50 años: 15,546,556

Hombres: 7,350,692Mujeres: 8,195,864

Fuente: INEGI 2005

SÍNDROME POST-CAÍDA

VARIABLES FISIOLÓGICAS A LA EDAD. LA VISTA. EL OÍDO. AFECCIONES NEUROLÓGICAS

SÍNDROME POST-CAIDA

DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD.

PERDIDA DE LA INDEPENDENCIA.

CAMBIOS DE LOS HÁBITOS DE VIDA.

DISMINUCIÓN EN LAS SALIDAS DEL DOMICILIO.

DISMINUCIÓN DE LOS CONTACTOS SOCIALES.

AUMENTO EN LAS NECESIDADES DE CUIDADOR.

AUMENTO EN LAS NECESIDADES DE PROFESIONALES DE

LA MEDICINA

CONCLUSIONES.SE PROPONE EL TRABAJO CONJUNTO DE LOS ORGANISMO COMUNITARIOS, RESPONSABLES DE LA SALUD EN EL ANCIANO

LA SEGURIDAD EN EL HOGAR ES TAREA DE TODOS.

CONCLUSIONES.

LA INTERVENCIÓN MAS EFICAZ PARA EVITAR LAS CAÍDAS DE LOS ANCIANOS EN SU DOMICILIO CONSISTE EN COMBINAR: EL EJERCICIO FÍSICO, MEJORAR EL EQUILIBRIO, TRATAMIENTO DE LOS FACTORES INTRÍNSECOS, ELIMINAR LOS PROBLEMAS AMBIÉNTALES

FRACTURA DE CADERA

ENVEJECIMIENTOENVEJECIMIENTO

EFECTOS ADVERSOS DEL PASO DEL TIEMPO EN EN INDIVIDUO

EL ORGANISMO DECLINA CUANDO SUS POSIBILIDADES DE

ADAPTACION SE HAN DETERIORADO

ALTERACIONES

MEDICASPSICOLOGICASSOCIOECONOMICASFAMILIARES

“ESFERA BIO - PSICO - SOCIAL”

FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO

FRACTURA DE CADERA

PACIENTE ANCIANO

MAYOR CONSUMO(RECURSOS SANITARIOS)

• 4.32% POBLACION MEXICANA (1997)

• 30% OCUPACION HOSPITALARIA (GENERAL)

POBLACION MAYOR DE 65 AÑOS MUNDIAL

AÑO 200020%

(579 MILLONES)

AÑO 200020%

(579 MILLONES)

ROJAS PE, ET AL. 1997

ESPERANZA DE VIDA(PAISES DESARROLLADOS)

FEM 78 AÑOS

MASC 74 AÑOS

ROJAS PE, ET AL. 1997

REPUBLICA MEXICANA1997

POBLACION TOTAL 94´732,320

> 65 AÑOS 4´133,105

ESPERANZA DE VIDA 73.6 AÑOS

DGEI, SSA 1997

REPUBLICA MEXICANAAÑO 2000

POBLACION TOTAL 97´057,385

> 65 AÑOS 4´649,267

ESPERANZA DE VIDA 74.4 AÑOS

DGEI, SSA 1997

85% OCURRE EN >65 AÑOS85% OCURRE EN >65 AÑOS

1er LUGAR DE INCIDENCIA DE 1er LUGAR DE INCIDENCIA DE FRACTURAS (MPs)FRACTURAS (MPs)

2o LUGAR DE FRACTURAS DE 2o LUGAR DE FRACTURAS DE TODA LA TODA LA ECONOMIAECONOMIA

FRACTURA DE CADERA EN EL FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANOANCIANO

RELACIONRELACION

3:13:1

OBJETIVOSOBJETIVOS

2.2. ENUMERAR LAS CAUSAS PREDISPONENTES ENUMERAR LAS CAUSAS PREDISPONENTES

1.1. ANALIZAR LA EPIDEMIOLOGIA EN H.T.M.S. ANALIZAR LA EPIDEMIOLOGIA EN H.T.M.S. DEL I.M.S.S.DEL I.M.S.S.

3.3. PROPONER ACCIONES PARA DISMINUIR LA PROPONER ACCIONES PARA DISMINUIR LA MORBI-MORTALIDADMORBI-MORTALIDAD

DE 1982DE 1982 AA 19971997

““14,682 PACIENTES”14,682 PACIENTES”

EN 16 AÑOSEN 16 AÑOS

PACIENTES CON LESION PACIENTES CON LESION TRAUMATICA DE CADERA Y PELVISTRAUMATICA DE CADERA Y PELVIS

H.T.M.S.H.T.M.S. I.M.S.S.I.M.S.S.

PADECIMIENTOS INTERCURRENTES PADECIMIENTOS INTERCURRENTES

TIPOS DE PADECIMIENTOTIPOS DE PADECIMIENTO %% REPRESENTATIVO MAS REPRESENTATIVO MAS FRECUENTEFRECUENTE

1. OSTEOPOROSIS1. OSTEOPOROSIS 6868 SENIL Y POST-SENIL Y POST-MENOPAUSICAMENOPAUSICA

2. METABOLICOS2. METABOLICOS 3737 DIABETES Y DIABETES Y DESNUTRICIONDESNUTRICION

3. RESPIRATORIOS3. RESPIRATORIOS 3030 EPOC Y NEUMONIAEPOC Y NEUMONIA

4. CARDIOVASCULARES4. CARDIOVASCULARES 2424 HIPERTENSION Y HIPERTENSION Y ARTERIOSCLEROSISARTERIOSCLEROSIS

5. DIGESTIVOS5. DIGESTIVOS 2121 ENF. ULCERO-PEPTICA Y ENF. ULCERO-PEPTICA Y SANGRADO DE TUBO SANGRADO DE TUBO

DIGESTIVODIGESTIVO

PADECIMIENTOS INTERCURRENTES PADECIMIENTOS INTERCURRENTES

TIPOS DE PADECIMIENTOTIPOS DE PADECIMIENTO %% REPRESENTATIVO MAS REPRESENTATIVO MAS FRECUENTEFRECUENTE

6. DISFUNCION CEREBRAL6. DISFUNCION CEREBRAL 1919 CONFUSION Y DEMENCIACONFUSION Y DEMENCIA

7. MUSCULOESQUELETICAS7. MUSCULOESQUELETICAS 1919 ENF. REUMATICAS Y ENF. REUMATICAS Y ARTROSISARTROSIS

8. INFECCIOSAS8. INFECCIOSAS 1515 INFECCIONES DE VIASINFECCIONES DE VIASURINARIASURINARIAS

9. HEMATOLOGICAS9. HEMATOLOGICAS 1212 ALT. COAGULACION Y ALT. COAGULACION Y APLASIASAPLASIAS

10. GENITOURINARIAS10. GENITOURINARIAS 7 7 INS. RENAL CRON. Y CAINS. RENAL CRON. Y CACERVICO-UTERINOCERVICO-UTERINO

PORCENTAJE DE FRACTURAS DE CADERA Y PELVISPORCENTAJE DE FRACTURAS DE CADERA Y PELVIS

H.T.M.SH.T.M.S I.M.S.S.I.M.S.S.

1982-19971982-1997

TRANSTROCANTERICASTRANSTROCANTERICAS56.6 %56.6 %

TRANSCERVICALESTRANSCERVICALES29.7 %29.7 %

SUBTROCANTERICASSUBTROCANTERICAS 5.3 %5.3 %

PELVIS-ACETABULOPELVIS-ACETABULO 4.4 %4.4 %

TRANS-SUBTROCANTERICASTRANS-SUBTROCANTERICAS 3.8 %3.8 %

CEFALICASCEFALICAS 0.72%0.72%

TRANSTROCANTERICASTRANSTROCANTERICAS56.6 %56.6 %

TRANSCERVICALESTRANSCERVICALES29.7 %29.7 %

SUBTROCANTERICASSUBTROCANTERICAS5.3 %5.3 %

PELVIS-ACETABULOPELVIS-ACETABULO4.4 %4.4 %

TRANS-SUBTROCANTERICASTRANS-SUBTROCANTERICAS3.8 %3.8 %

CEFALICASCEFALICAS0.72 %0.72 %

TOTAL 14,682TOTAL 14,682TOTAL 14,682TOTAL 14,682

PORCENTAJE DE FRACTURAS DE CADERA Y PELVISPORCENTAJE DE FRACTURAS DE CADERA Y PELVIS H.T.M.SH.T.M.S I.M.S.S.I.M.S.S.

1982-19971982-1997

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

1. AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD, SE AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD, SE

DUPLICA CADA DECADA A PARTIR DE LOS 50 DUPLICA CADA DECADA A PARTIR DE LOS 50

AÑOSAÑOS

2.2. EN MAYORES 90 AÑOS, UN 1/3 DE LAS MUJERES LA SUFREN EN MAYORES 90 AÑOS, UN 1/3 DE LAS MUJERES LA SUFREN

Y UN 1/6 EN LOS HOMBRES Y UN 1/6 EN LOS HOMBRES

3.3. MAS FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS QUE EN LAS DE MAS FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS QUE EN LAS DE

ORIGEN HISPANICO (3:1) ORIGEN HISPANICO (3:1)

1.1. AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD, SE AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD, SE

DUPLICA CADA DECADA A PARTIR DE LOS 50 DUPLICA CADA DECADA A PARTIR DE LOS 50

AÑOSAÑOS

2.2. EN MAYORES 90 AÑOS, UN 1/3 DE LAS MUJERES LA SUFREN EN MAYORES 90 AÑOS, UN 1/3 DE LAS MUJERES LA SUFREN

Y UN 1/6 EN LOS HOMBRES Y UN 1/6 EN LOS HOMBRES

3.3. MAS FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS QUE EN LAS DE MAS FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS QUE EN LAS DE

ORIGEN HISPANICO (3:1) ORIGEN HISPANICO (3:1)

4.4. RESIDENCIA EN ZONA URBANA RESIDENCIA EN ZONA URBANA

5.5. INACTIVIDAD FISICA INACTIVIDAD FISICA

6.6. ANTECEDENTE DE FRACTURA DE CADERA ANTECEDENTE DE FRACTURA DE CADERA

CONTRALATERALCONTRALATERAL

7.7. DEMENCIA SENIL DEMENCIA SENIL

8.8. INGESTA PROLONGADA DE ALCOHOL, CAFEINA Y TE INGESTA PROLONGADA DE ALCOHOL, CAFEINA Y TE

9.9. FARMACOS PSICOTROPICOS FARMACOS PSICOTROPICOS

10.10. TABAQUISMO TABAQUISMO

11.11. AUTOMEDICACION AUTOMEDICACION

8.8. INGESTA PROLONGADA DE ALCOHOL, CAFEINA Y TE INGESTA PROLONGADA DE ALCOHOL, CAFEINA Y TE

9.9. FARMACOS PSICOTROPICOS FARMACOS PSICOTROPICOS

10.10. TABAQUISMO TABAQUISMO

11.11. AUTOMEDICACION AUTOMEDICACION

12.12. DEFICIENCIA NUTRICIONAL DE COBRE (20.5-26.9 mol/L) DEFICIENCIA NUTRICIONAL DE COBRE (20.5-26.9 mol/L)

13.13. NIVELES ESTROGENICOS BAJOS NIVELES ESTROGENICOS BAJOS

14.14. OSTEOPOROSIS OSTEOPOROSIS

15.15. CUELLO FEMORAL CORTO CUELLO FEMORAL CORTO

16.16. DISMINUCION DE VELOCIDAD DE LA MARCHA DISMINUCION DE VELOCIDAD DE LA MARCHA

17.17. DISMINUCION DE RESPUESTA PROTECTORA A LA CAIDA DISMINUCION DE RESPUESTA PROTECTORA A LA CAIDA

MORTALIDADMORTALIDAD

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

1.1. EDAD AVANZADAEDAD AVANZADA

2.2. SEXO MASCULINOSEXO MASCULINO

3.3. ENFERMEDADES ENFERMEDADES CONCOMITANTESCONCOMITANTES

4.4. VIDA SEDENTARIAVIDA SEDENTARIA

5.5. DEMENCIADEMENCIA

6.6. LOS QUE VIVEN EN RESIDENCIA LOS QUE VIVEN EN RESIDENCIA DE ANCIANOSDE ANCIANOS

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

7.7. ¿RETRASO EN REALIZAR EL TRATAMIENTO ¿RETRASO EN REALIZAR EL TRATAMIENTO QUIRURGICO, TIPO DE FRACTURA, TECNICA QUIRURGICO, TIPO DE FRACTURA, TECNICA QUIRURGICA?QUIRURGICA?

“ “NO HAY ACUERDO MUNDIAL QUE INFLUYA”NO HAY ACUERDO MUNDIAL QUE INFLUYA”

MORTALIDAD ANUAL SUPERIOR AL 50%MORTALIDAD ANUAL SUPERIOR AL 50%

288 CASOS 288 CASOS MAYORES 65 AÑOSMAYORES 65 AÑOS

1er AÑO 1er AÑO 20%20%2o AÑO2o AÑO 13%13%3o AÑO3o AÑO 50%50%6o AÑO6o AÑO 70%70%10o AÑO10o AÑO 77%77%

ZETTEMBERG Y COL.ZETTEMBERG Y COL. 1988 1988

INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA1.3-16%1.3-16%

AL AÑOAL AÑO14-67%14-67%

MAYOR RIESGO MAYOR RIESGO A LOS 4-6 MESES DE A LOS 4-6 MESES DE POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

13-44%13-44%

DESPUES DEL DESPUES DEL 1er AÑO1er AÑO

TASA IGUAL A TASA IGUAL A PACIENTES PACIENTES CON MISMA CON MISMA

EDAD Y SEXOEDAD Y SEXO

EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERADE LA CADERA

H.T.M.SH.T.M.S I.M.S.S.I.M.S.S. 1982-19971982-1997

MAYORES DE 65 AÑOSMAYORES DE 65 AÑOS

74%74%

16% 16% FUERA DEL HOGAR FUERA DEL HOGAR

14%14% EN LA VIA PUBLICA EN LA VIA PUBLICA

8% 8% CAIDA LIBRE CAIDA LIBRE

2% 2% ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES

H.T.M.SH.T.M.S I.M.S.S.I.M.S.S. 1982-19971982-1997

74%74%

58%58% CAIDA EN EL HOGARCAIDA EN EL HOGAR

21%21% CAIDA SUBITA SIN CAUSA APARENTECAIDA SUBITA SIN CAUSA APARENTE

32%32% CAIDA POR TROPIEZO CON OBJETO CAIDA POR TROPIEZO CON OBJETO

FISICOFISICO

4%4% DE LA CAMADE LA CAMA

1%1% POR EMPELLONPOR EMPELLON

1982-19971982-1997

MENORES DE 64 AÑOSMENORES DE 64 AÑOS

26%26%

78%78% ACCIDENTES VIALESACCIDENTES VIALES

22%22% CAIDASCAIDAS

1982-19971982-1997EDADEDAD

MENORES DE 64 AÑOSMENORES DE 64 AÑOS

26%26%

74%74%

H.T.M.SH.T.M.S I.M.S.S. I.M.S.S. 1982-19971982-1997

EDAD PROMEDIO EDAD PROMEDIO

TIPOTIPO AÑOSAÑOS

CEFALICASCEFALICAS 20 a 35 20 a 35

CERVICALESCERVICALES 50 a 80 50 a 80

TRANSTROCANTERICASTRANSTROCANTERICAS 68 a 95 68 a 95

SUBTROCANTERICASSUBTROCANTERICAS 30 a 50 30 a 50

TRANS-SUBTROCANTERICASTRANS-SUBTROCANTERICAS 48 a 65 48 a 65

PELVIS Y ACETABULOPELVIS Y ACETABULO 20 A 5020 A 50

H.T.M.SH.T.M.S I.M.S.S. I.M.S.S.

1982-19971982-1997

TIPOTIPO AÑOSAÑOS

CEFALICASCEFALICAS 20 a 35 20 a 35

TRANSTROCANTERICASTRANSTROCANTERICAS 68 a 9568 a 95

TIPOTIPO AÑOSAÑOS

H.T.M.SH.T.M.S I.M.S.S. I.M.S.S.

1982-19971982-1997

H.T.M.SH.T.M.S I.M.S.S. I.M.S.S. 1982-19971982-1997

EDAD PROMEDIOEDAD PROMEDIO

TIPOTIPO AÑOSAÑOS

CEFALICASCEFALICAS 20 a 3520 a 35

TRANSTROCANTERICASTRANSTROCANTERICAS 68 a 9568 a 95

FRACTURA DE CADERA EN EL FRACTURA DE CADERA EN EL

ANCIANOANCIANO

““EVOLUCION DE LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA EN LOS EVOLUCION DE LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA EN LOS

ULTIMOS 25 AÑOS ¡UN CUARTO DE SIGLO!”ULTIMOS 25 AÑOS ¡UN CUARTO DE SIGLO!”

FREMAPFREMAP

““HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA MAGDALENA DE LAS SALINAS”HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA MAGDALENA DE LAS SALINAS”

IMSSIMSS

MADRID, 1988.MADRID, 1988.

DR. JORGE AVIÑA VALENCIADR. JORGE AVIÑA VALENCIA

DR MANUEL BARRERA GARCIADR MANUEL BARRERA GARCIA

““EVOLUCION DE LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA EN LOS EVOLUCION DE LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA EN LOS

ULTIMOS 25 AÑOS ¡UN CUARTO DE SIGLO!”ULTIMOS 25 AÑOS ¡UN CUARTO DE SIGLO!”

FREMAPFREMAP

ATENCION PROTOCOLIZADA DEL ATENCION PROTOCOLIZADA DEL

PACIENTE CON FRACTURA DE PELVISPACIENTE CON FRACTURA DE PELVIS

““HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA MAGDALENA DE LAS SALINAS”HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA MAGDALENA DE LAS SALINAS”

IMSSIMSS

MADRID, 1998.MADRID, 1998.

DR. JORGE AVIÑA VALENCIADR. JORGE AVIÑA VALENCIA

DR. ANSELMO REYES GALLARDODR. ANSELMO REYES GALLARDO

DRA. GRACIELA GALLARDO DRA. GRACIELA GALLARDO

GARCÍAGARCÍA

• NIVELES DE ALBUMINA MENORES 3 gr/dl NIVELES DE ALBUMINA MENORES 3 gr/dl

MORTALIDAD 70% MORTALIDAD 70%

NIVELES DE ALBUMINA MAYORES DE 3gr/dlNIVELES DE ALBUMINA MAYORES DE 3gr/dl

MORTALIDAD 18.2%MORTALIDAD 18.2%

NIVELES DE ALBUMINANIVELES DE ALBUMINA

< 3 gr/dl< 3 gr/dl(70%)(70%)

> 3 gr/dl> 3 gr/dl(18.2%)(18.2%)

RECUENTO LINFOCITARIO DISMINUIDORECUENTO LINFOCITARIO DISMINUIDOFACTOR PRONOSTICO FACTOR PRONOSTICO

DEFUNCIONES DEFUNCIONES INTRAHOSPITALARIASINTRAHOSPITALARIAS

CON EL 82%CON EL 82%

SOBREVIVIDA A

LOS 6 MESES

CAUSA DIRECTA DE LA LESIONCAUSA DIRECTA DE LA LESION H.T.M.SH.T.M.S

I.M.S.S.I.M.S.S.

1982-19971982-1997

TRAUMA MINIMOTRAUMA MINIMO

AÑOSAÑOS

MUJERES >50MUJERES >50

HOMBRES >70HOMBRES >707575

CAUSA DIRECTA DE LA LESIONCAUSA DIRECTA DE LA LESION H.T.M.SH.T.M.S

I.M.S.S.I.M.S.S.

1982-19971982-1997TRAUMA MODERADO O SEVEROTRAUMA MODERADO O SEVERO

AÑOSAÑOS PACIENTES PACIENTESJOVENESJOVENESCON CAIDA DECON CAIDA DEALTURA O ALTURA O ACCIDENTE VIALACCIDENTE VIAL

DR. JORGE DR. JORGE ARTURO AVIÑAARTURO AVIÑA VALENCIA VALENCIA

CONCEPTOS ACTUALES DE MANEJO EN FRACTURAS TRANSCERVICALES

FRACTURAS TRANSCERVICALES

Fracturas relativamente frecuentes

Afectan al sexo femenino de manera preponderante

La edad promedio de presentación es de 76 años

Asociadas a diversos factores biológicos

FACTORES PREDISPONENTES

1. AMBITO URBANO

2. TABAQUISMO

3. CONSUMO DE ALCOHOL

4. INGESTA DE CAFÉ

5. INACTIVIDAD FISICA

6. USO DE MEDICAMENTOS PSICOTROPICOS

7. ¿OSTEOPOROSIS?

ANATOMIAANATOMIA Las arterias del Las arterias del

extremo proximal del extremo proximal del fémur forman un fémur forman un anillo en la base del anillo en la base del cuello.cuello.

A partir de las A partir de las arterias cervicales arterias cervicales ascendentes, ascendentes, estrechamente estrechamente unidas al cuello, unidas al cuello, forman el anillo forman el anillo extracapsular.extracapsular.

Arteria circunfleja lateral y medial

VASCULARIDAD DE LA CADERA

FEMORALFEMORAL

F. PROFUNDAF. PROFUNDA

CIRCUNFLEJACIRCUNFLEJA

A. CERVICALES A. CERVICALES

ASCENDENTESASCENDENTES

A. RETINACULARESA. RETINACULARES

POSTEROSUPERIORPOSTEROSUPERIOR

POSTEROINFERIORPOSTEROINFERIOR

Existe un escaso Existe un escaso aporte a través de la aporte a través de la arteria del ligamento arteria del ligamento redondo redondo 21 AÑOS 21 AÑOS

Estas estructuras Estas estructuras son vulnerables en el son vulnerables en el momento de una momento de una fractura fractura transcervical.transcervical.

ANATOMIAANATOMIA

1. A. LIGAMENTO REDONDO

2. RAMA TERMINAL DE LA CIRCUNFLEJA LATERAL

3. A. LATERAL EPIFISIARIA, RAMA TERMINAL DE LA A. CIRCUNFLEJA MEDIAL

1. A. LIGAMENTO REDONDO

2. RAMA TERMINAL DE LA CIRCUNFLEJA LATERAL

3. A. LATERAL EPIFISIARIA, RAMA TERMINAL DE LA A. CIRCUNFLEJA MEDIAL

FACTORES ANATOMICOSFACTORES ANATOMICOS

95% del cuello es 95% del cuello es intracapsular.intracapsular.

No posee cambium No posee cambium (periostio)(periostio)

Presencia de Presencia de líquido sinoviallíquido sinovial

Requiere de un contacto estrecho de fragmentos

Consolidación sin presencia de callo óseo

Estabilización rígida

FACTORES ANATOMICOSFACTORES ANATOMICOS

BIOMECANICA

FRACTURA TRANSCERVICAL

Caída del plano = 90% Trauma de alta energía

Osteoporosis

Rotación brusca del Rotación brusca del cuello femoralcuello femoral

Trauma directo sobre Trauma directo sobre el trocánter mayorel trocánter mayor

Conminución de la porción posterior del cuello

Trauma de baja energía

PAUWELS (1965)

Fascículo cefálico

Arciforme

Intertrocantérico

Cálcar femoral

Trocánter mayor

Triángulo de Ward

GARDENTipo I

fractura incompleta

fractura impactada

Tipo II completa no desplazada

IMPACTACIONPOR FUERZAS COMPRESIVAS

LA RESULTANTE ES DIRECTA AL EJE DE CARGA

GARDENTipo III

desplazada

cápsula inferior

Tipo IV rotada desplazada

CLASIFICACION AO

31- B1 31- B2 31-B3

SUBCAPITAL

• valgo marcado

• valgo

• sin desp.

TRANSCERVICAL

• base

• cervical – adduc.

• cizallante

DESPLAZADA

• varo

• traslación

• desplazamiento

INDICE DE GARDEN

Proyecciones AP y lateralProyecciones AP y lateral

Valor pronósticoValor pronóstico

METODOS DE TRATAMIENTO

TORNILLO DINAMICO DE CADERA

Permite adecuada fijación de fragmentos

Buena calidad ósea

¿ Sacrifica tejido óseo del cuello ?

64% consolidación vs. 24% N. A.

TORNILLO DINAMICO DE CADERA

Permite adecuada fijación de fragmentos

Buena calidad ósea

¿ Sacrifica tejido óseo del cuello ?

64% consolidación vs. 24% N. A.

TORNILLO DINAMICO Mayor riesgo de NA

Artroplastía más difícil

METODOS DE MANEJO

MULTIPLES TORNILLOS Compresión axial a través de la fractura

Adecuada estabilidad

¿ Descompresión ?

Elemento clave: calidad ósea

TECNICA

TORNILLOS TORNILLOS CANULADOSCANULADOS

7.0 mm7.0 mm Reducción cerrada Paso de guías de

tornillos (kirschner)

Paso de broca Paso de broca canulada de 3.2 mmcanulada de 3.2 mm

Colocación de Colocación de tornillos de longitud tornillos de longitud adecuadaadecuada

TECNICA

SE DEBEN SE DEBEN COLOCAR EN COLOCAR EN PARALELO LOS 3 PARALELO LOS 3 TORNILLOS TORNILLOS CONSOLIDACION CONSOLIDACION

84%84%

TRATAMIENTO IDEAL EN

GARDEN I Y II

¿CONSOLIDACION?

FRACTURASFRACTURASTRANSCERVICALESTRANSCERVICALES

Impactación en valgo

Riesgo de desplazamiento sin Tx Qx

OSTEOSINTESIS IN SITU

REDUCCION ACEPTABLE VALGO MENOR DE 15° Y 10 ° EN ANGULACION ANTERIOR O POSTERIOR

CONTROL A LARGO PLAZO

GARDENGARDENTRANSCERVICAL

MASCULINO 23 AÑOS CON GAMAGRAMA OSEO A LAS 8HRS

DERECHA IZQUIERDA

GARDEN III

TRAUMA DE ALTA ENERGIA

REDUCCION ABIERTA Y EVACUACION DEL HEMATOMA CON TORNILLOS DE ESPONJOSA

GAMAGRAMAS CONTINUOS SIN DATOS DE NECROSIS AVASCULAR

DERIZQ

FRACTURAS TRANSCERVICALES

2 o 3 tornillos

3: Ideal

2: Mínimo

Casos especiales

CONTROVERSIA

CASOS ESPECIALES

1 ALTERACIONES NEUROLOGICAS

PARKINSON, DEMENCIA SENIL, EVC

2 ARTRITIS REUMATOIDE

3 ENFERMEDADES METABOLICASENF RENAL CRONICA

HIPERPARATIROIDISMO

4 ENFERMEDAD DE PAGET

5 ENFERMEDAD METASTASICA

CASOS ESPECIALES

CASOS CLINICOS

CONTROLESinmediato

Dos tornillos

Apoyo de la extremidad

CONSOLIDACION

Tornillos canulados

Uno debe colocarse adyacente a la cara inferior del cuello para soporte de varo

El otro adyacente a la cara posterior del cuello del fémur para resistir el desplazamiento posterior de la cabeza

OSTEOSINTESIS

II: 24%

PSEUDOARTROSIS EN UN 5%

III: 30 – 40%

IV: más del 45%

HEMIARTROPLASTIAOpción en ancianos

INDICACIONES DE HEMIARTROPLASTIA

Pacientes mayores de 85 años Escasa deambulación Deterioro del estado físico Paciente que no podrá tolerar más

de una cirugía Control del dolor en fracturas

patológicas (< 1 año)

ACTIVIDAD FISICA

ARTROPLASTIA BIPOLAR

ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

Prótesis Híbrida

ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

Prótesis no cementada

INDICE DE SPOTORNO

Edad: 65 años Sexo: femenino Calidad Ósea: Índice

morfológico cortical IMC – Índice de Singh

Morfología del fémur proximal: cónico, en trompeta, forma displásica

RESULTADOS H.T.M.S. Análisis epidemiológico 1995

324 pacientes (mujeres 3:1)

Edad: (R: 30-95) m= 62.5

79% Diabetes Mellitus -- 75% Hipertensión

Tipo IV = 50%

Sedantes = 75%

75% atención entre 1 – 2 semanas

TIPO Fx

EDADEDAD

CALIDAD CALIDAD OSEAOSEA

ACTIVIDAD FISICA

TOMA DE DECISION

Gallardo et al. Rev Mex Ortop 13 (6),1999

RESULTADOS H.T.M.S.

Osteosíntesis: 14 % Edad: 55 años

Tiempo: 24 horas a 3 días

100% cooperación

Gallardo et al. Rev Mex Ortop 13 (6),1999

Cons. : 87%

NA : 10%

ATC: 6 casos

CONCLUSIONES

1. El manejo de las fracturas transcervicales requiere de un análisis integral de paciente, estado físico y trazo de fractura

2. El papel de la osteosíntesis es preponderante en pacientes menores de 60 años.

3. El uso de tornillos múltiples permite una adecuada estabilidad en los casos de reducción anatómica

4. La artroplastía de cadera resuelve de manera adecuada las fracturas transcervicales en pacientes mayores de 65 años.

5. Las complicaciones asociadas al tratamiento protésico son un poco mayores que en casos electivos

6. Las complicaciones NA del 15 al 33% y las pseudo artrosis del 10 al 30%

CONCLUSIONES

ACADÉMICO: ACADÉMICO:

DR. JORGE ARTURDR. JORGE ARTURO AVIÑA VALENCIAO AVIÑA VALENCIA

Director Director del Hospital General Xocodel Hospital General Xoco

6, 7 y 8 de marzo del 2006

“REFLEXIONES Y CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTERICAS”

FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

DR. JORGE ARTURO AVIÑA VALENCIAHospital General “Xoco” DGSS D.F.

FRACTURAS SUBTROCANTERICASAnatomía Grandes grupos

musculares Apoyo del peso

corporal Marcha Esfuerzos en

compresión y distracción

ANATOMIA

• La porción proximal del fémur constituye un área de transición de fuerzas que se distribuyen en las trabéculas óseas

• Se distinguen dos regiones del área subtrocantérica

• Existe un desplazamiento de fragmentos que dificulta el tratamiento

FRACTURAS SUBTROCANTÉRICASBIOMECÁNICA

SEGMENTO

PRISMÁTICO

TRIANGULAR

SEGMENTO

CILÍNDRICO

REGIÓN SUBTROCANTERICACURVATURA SAGITAL

TROCANTÉRICA DIAFISARIA

CÓNCAVA

VENTRAL DORSALSITIO DE

INFLEXIÓN

IMPORTANCIA BIOMECÁNICA

REGIÓN SUBTROCANTERICA

ESFUERZOS

TENSIÓN COMPRESIÓN

REGIÓN

LATERAL

REGIÓNMEDIAL

20% MENOR 85 Kg./CM2

DORSALVENTRAL

COLOCA AL TROCÁNTER MENOR MEDIAL Y POSTERIOR A LA DIAFISIS

EL ANGULO DE INFLEXIÓN

CORTICAL

TROCÁNTER MAYOR A 1CM DEBAJO

DEL TROCÁNTER MENOR

ANGULO DE ANTEVERSION 15 A 20°

COLOCA EL PLANO DEL CUELLO Y CABEZA DE 1 A 1.5 cm. POR

DELANTE DE LA DIAFISIS FEMORAL

ANGULO CERVICODIAFISARIO 127 A 130°

RELACIONA AL CUELLO CON LA DIAFISIS Y AL TRAZAR

UNA LÍNEA DEL CENTRO DE LA DIAFISIS QUE SE

CONTINÚE A TRAVÉS DE LA REGIÓN TROCANTÉRICA EMERGE A TRAVÉS DE LA

FOSA PIRIFORME

FRACTURAS SUBTROCANTERICASEtiología 15% de las fracturas

de fémur

Asociadas a trauma

de alta energía

Accidentes

automovilísticos

Caídas de altura

•Caídas de plano con rotación de la extremidad en ancianos

•Trauma de baja energía

•Anatomía sui generis

FRACTURAS SUBTROCANTERICASEtiología

• Desplazamiento de fragmentos• Angulación• Rotación

Lesiones asociadas Tórax Abdomen Pelvis Columna TCE

FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS

DEL TOTAL DE FRACTURASLAS DE

FÉMUR PROXIMAL

REPRESENTAN EL “10 AL 15%”

Fracturas del fémur proximal

FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS15% del total de fracturas proximales

PACIENTES

JÓVENES

CON HUESO NORMAL

TERCERA EDAD

HUESOS DÉBILES

EN TERRENO PATOLÓGICO

MECANISMO DE

ALTA ENERGÍA

MECANISMO

BAJA ENERGÍA

FEMENINO

MASCULINO

PREDOMINIO DE PACIENTES DE LA TERCERA DÉCADA DE LA

VIDA, CON UN PROMEDIO DE 32 AÑOS Y UN RANGO DE 17 A 87

LADO AFECTADO

DERECHO

IZQUIERDO

MORTALIDAD

Autor Año Casos Mort.

Watson 1964 100 19%

Fielding 1966 62 20%

Wadell 1979 130 21%

Zickel 1976 84 8.3%

Bergman 1987 99 11.2%

ZONA FRONTERIZA ENTRE

DOS GRUPOS MUSCULARES

ANTAGÓNICOS

MAYORES SOLICITACIONES BIOMECÁNICAS

CORTICAL

MEDIAL Y POSTEROMEDIAL

VENTROLATERAL

IMPORTANTES ESFUERZOSDE COMPRESIÓN

ELEVADOS ESFUERZOS DE TENSIÓN

FALLAS

OSTEOSÍNTESIS CONSOLIDACIÓN

FERRAND

PROXIMAL DISTAL

LÍNEA VASTO LATERAL PARALELA A

LA REGIÓN INTERTROCANTÉRICA

ABAJO DEL TROCÁNTER MENOR

LÍNEA TRANSVERSAL

BIFURCACIÓN

LÍNEA ÁSPERA

LIMITES PRECISOS ANTROPOFOMORFOGENETICOS

CONTROVERSIA LIMITE DISTAL

¿BASE DEL TROCÁNTER MENOR?ZICKEL

SENSHEIMER

FIELDING

ZAN-BLABDIEN

COOPER

FERRAND

5CM7.5CM

7 A 8CM

CLASIFICACIÓN DE FIELDING

FRACTURAS SUBTROCANTÉRICASCLASIFICACIÓN

TIPO I

FRACTURA TRANSVERSA U OBLICUA CORTA EN EL SEGMENTO CILÍNDRICO

TIPO II

FRACTURA TRANSVERSA U OBLICUA CORTA EN EL SEGMENTO PRISMÁTICO TRIANGULAR

TIPO III

FRACTURA OBLICUA LARGA CON CONMINUCIÓN MÍNIMA

CLASIFICACIÓN

TIPO III var.

FRACTURA ESPIROIDEA CON CONMINUCIÓN

TIPO IV

FRACTURA QUE AFECTA A AMBOS SEGMENTOS CON TRAZO EN ALAS DE MARIPOSA

TIPO V

FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA EN VARIOS SEGMENTOS

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACION

Boyd y Griffin Fielding Zickel Seinsheimer AO Russell-Taylor

Clasificación AO propuesta por Müller en 1979

CLASIFICACION

•Clasificación de Russell, ampliamente utilizada en Estados Unidos

•Extensión a la fosa piriforme

•Afectación del Trocánter menor

TRATAMIENTO Diversas opciones de

acuerdo al trazo, calidad ósea y experiencia del cirujano

Placas Clavo IM No convencional

TRATAMIENTODIVERSIDAD

IMPLANTES

ÚTILES EN OTRASREGIONES

DEL FÉMUR

CARACTERÍSTICAS

MORFOLÓGICAS

Y BIOMECÁNICAS

ALTERACIONES

CONSOLIDACIÓN

TÉCNICAS

QUIRÚRGICAS

INDICACIONESPlacas

• Trazo que afecta la fosa piriforme

• Paciente con adecuada calidad ósea (Singh)

• Implante accesible

• No contar con Mesa de fracturas

IMPLANTES

• Placa angulada de 95°

• Placa angulada de 130°

• Tornillo dinámico condilar

REFLEXIONES

1-DEMOSTRAR MEDIANTE LA EXPERIENCIA OBTENIDA EN MI EJERCICIO MEDICO, QUE EL ÁREA SUBTROCANTERICA ES SUI GENERIS EN SU MORFOLOGÍA Y BIOMECÁNICA Y QUE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEBE REALIZARSE CON LOS IMPLANTES ADECUADOS A ESTA ÁREA

REFLEXIONES

2-ANALIZAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESTAS FRACTURAS EN RELACIÓN AL TIPO DE IMPLANTE UTILIZADO

REFLEXIONES

3-MOSTRAR LA UTILIDAD DE LA CLASIFICACIÓN PROPUESTA EN ESTAS FRACTURAS, BASADA EN LOS CONCEPTOS MORFOLÓGICOS Y BIOMECÁNICOS PARA INDICAR EL TIPO DE IMPLANTE IDÓNEO

TECNICA QUIRURGICA

• Táctica y planeación preoperatoria

• Decúbito lateral

• Identificación del ángulo normal del cuello femoral

• Punto de inserción de la hoja o tornillo

TECNICA QUIRURGICA• Introducción de la aguja

• Corroborar la angulación

• Medir la profundidad de la aguja

• ¿ Reducción previa de la diáfisis?

• Tornillos de compresión, cerclajes, reducción indirecta

TECNICA QUIRURGICA

•Conducir el tornillo o la hoja 10 mm menos de la medida de la aguja

•Hoja o tornillo sólidamente apoyados en el calcar

•Trabéculas proximales del fémur

• Aseguramiento de la placa mediante tornillos

• Evitar desperiostización medial

• Cierre de la herida, dejando drenaje

TÉCNICA

TECNICA QUIRURGICA

Utilización del distractor para reducción indirecta

CASOS CLINICOS

FRACTURA BILATERAL

FRACTURA SIMILAR - DOS CONCEPTOS

TRAZO INVERSOFalla de implante previo

RESULTADO

CALIDAD OSEA

PLACA ANGULADA DE 130°

CALIDAD OSEA

IMPLANTE PREVIO

CUIDADO DE TEJIDOS BLANDOS

PRECAUCIONES

Disección cuidadosa y atraumática de tejidos blandos

Desperiostización mínima Respetar fragmentos óseos Congruencia medial anatómica Disciplina para la colocación del implante Evaluación transoperatoria mediante

rayos X.

CUIDADOS POSQUIRURGICOS Movilización fuera de cama lo antes

posible Marcha asistida (andadera o

muletas) Sin Apoyar la extremidad Inicio progresivo del apoyo Evaluación de la consolidación

mediante Control Radiográfico Informar al paciente y sus familiares

CONCLUSIONES

EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS

ES PRECISO ANALIZAR EL CONCEPTO BIOMECÁNICO Y

MORFOLÓGICO DE LA REGIÓN

CONCLUSIONES

LA CLASIFICACIÓN PROPUESTA ES SIMPLE Y APLICABLE A

CUALQUIER TIPO DE FRACTURA

CONCLUSIONES

SE DEBE CONSIDERAR LA PERSONALIDAD DE LA

FRACTURA AFECTACIÓN DE TROCÁNTER MAYOR O

INTEGRIDAD DE PARED MEDIAL PARA REALIZAR REDUCCIÓN

CERRADA vs. ABIERTA

CONCLUSIONES

EL FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE LAS

FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS SE DEBE

FUNDAMENTALMENTE A LA SELECCIÓN ERRÓNEA DEL

IMPLANTE

CONCLUSIONES• La placa puede ser un

implante válido

• Técnica exigente con respeto de tejidos blandos

• Reducción anatómica

• Continuidad medial

• Injerto óseo

DR. JORGE AVIÑA VALENCIA

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