Akutt hjerneslagbehandling utenfor sykehus – en ny æra?

Akutt hjerneslagbehandling utenfor

sykehus – en ny æra?

Christian G Lund

Nevrolog, dr med

OUS, RH og SNLA

Hjernen

Reversibelt iskemisk volum

Det prehospitale rom

Hva er spesielt med hjernen

• Det ultimate produkt, ekstremt komplekst

• Ekstremt såbar for sirkulasjonssvikt

• Det finnes effektiv behandling ved cerebral sirkulasjonsvikt

The Battle of the Brain 1

Napoleon; Austerlitz 2. desember 1805Napoleon; Austerlitz 2. desember 1805

The Battle of the Brain 2

• Hjerneslag rammer alltid brått og uventet

• Prognosen avgjøres der og da

• Det finnes ingen “angrefrist”

Målet for akutt hjerneslagbehandling

• Primært mål: hindre hjerneskade

• Sekundært mål: begrense hjerneskaden. Det vil si å få et minst mulig volum hjerneskadet vev å rehabilitere. Hjerneslagrehabilitering og -omsorg er svært dyrt.

Hjerneiskemi eller -blødning?

Den nevroradiologiske revolusjon

Intravenøs trombolyse. Ekstremt tidsavhengig effekt

• NNT 2-3* hvis behandlet ca 60 minutter• NNT 4-5* hvis behandlet <90 minutter

(golden hour)• NNT 9 hvis behandlet <180 minutter• NNT 15-20 hvis behandlet nær 4,5 time

• *mRS 0-1

Time is Brain

2014. Der lite skjer: fra hjem til sykehus

2014. Der alt skjer: det hospitale rom

Bodø

Behandling av hjerneinfarktved slagenheten i Bodø 2011 – 12

Tidsskr Nor Legeforen nr. 17, 2013; 133: 1824 – 6

Rolf Salvesenrolf.salvesen@nlsh.noNevrologisk avdelingNordlandssykehusetGuttorm EldøenNevrologisk avdelingMolde sjukehus

Bodø; 2011-2012

• Av alle 180 hjerneinfarkt pasienter innlagt direkte i slagenheten:

• 12 pasienter (6,7 %) fikk trombolyse, totalt 29 pasienter kom “innenfor vinduet 0-4 t”

• 91 pasienter (50 %) “kom for sent”

• 60 pasienter (33 %) “ukjent debuttidspunkt / våknet med slag”

Det svært logiske: “hjerneslaget” må inn i det prehospitale rom

Hjernen i det prehospitale rom

• Diagnosen må stilles tidligst mulig

• Diagnostikk krever radiologi

• Kontraindikasjoner mot trombolyse må avklares

• Trombolyse må startes tidligst mulig

• Differensialdiagnostiske tilstander må kunne behandles

“The golden hour concept”

• Walter et al. Lancet Neurol 2012;11:397-04

• Fassbender et al. Lancet Neurol 2013;12:585-96

• Liman TG et al. Stroke 2012; 43: 2086-90

Norsk modell

• Prehospital diagnostikk og behandling av hjerneslag må integreres i eksisterende tjeneste

• Anestesilege• Anestesispl.• Ambulansearbeider

• Klinikk, minilab, CT og NIHSS

Norwegian Acute Stroke Prehospital Project

(NASPP)

Bringer sykehusmedisin (CT) ut prehospitalt

Lære luftambulanse anestesilege å diagnostisere og behandle hjerneslag

Skape en norsk, landsdekkende modell

SNLA SLAGAMBULANSE

Slagambulansen

AVANSERT LUFTVEISHÅNDTERING

MEDIKAMENTER

LABORIATORIUM-Hb-Glukose-INR-Trc

CT MASKIN

SKJERM FOR TOLKNINGAV CT BILDER

TELERADIOLOGI

MULIGHET FOR TELE-MEDISINSK OVERFØRING

DEFIBRILATOR

NASPP, mål:

Vise at en skolert anestesilege kan stille klinisk slagdiagnose, ta og tolke CT av hjernen og gi trombolytisk behandling på en trygg måte i “det prehospitale rom”

Lage en modell som kan integreres over hele landet

NASPP – fire faser

• Teoretisk del (CT, differensialdiagnostikk, NIHSS)

• Konseptutprøving og “safety” i praksis

• Trombolysestudie

• Anestesilege gir trombolyse / slaghelikopter

Fremtidig prehospital slagmedisin - bil eller helikopter?

“The ambulance way”• Tilgjengelig 24/7• Rask transport innen en

radius på noen mil• Plass til CT / minilab

• Begrenset rekkevidde gir færre pasienter og et behov for mange biler

• Høye samlete kostnader• Ujevn faglig kvalitet

“The helicopter – CT way”

• 4-5 slag/hjerne/CT helikoptere kan dekke Norge

• Høy profesjonalisme

• Værbegrensninger• Begrenset plass /

vektproblem med CT

Time is Brain