ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN EL … · Cariotipo. Hipogonadismo de inicio...

ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

EN EL HOMBRE ADULTO

¿Cómo arribamos al diagnóstico?

XXI ENCUENTRO DE ENDOCRINÓLOGOS

Dr. Sebastián M. Suárez

sebastian.suarez@hospitalitaliano.org.ar

Nuestro paciente

• 69 años.

• Dislipemia en tratamiento con fenofibrato 200

mg/día.

• Disminución de libido y pérdida de erecciones

matinales de 1 año de evolución. Desganado,

triste.

• DBT 2 con diagnóstico reciente.

• Ginecomastia izquierda 2 cm. con dolor de 6

meses de evolución, confirmada con

imágenes.

Ginecomastia

• La ginecomastia es la presencia de tejido

mamario palpable en el varón.

• Alteración frecuente, ya que se puede

presentar hasta en el 50% de los hombres

mayores.

• El tejido mamario del varón tiene receptores

para estrógenos y andrógenos.

Causas1-Fisiológicas:

Neonatal, puberal y del adulto mayor.

2-Patológicas:

-Enfermeddes sistémicas: IRC, cirrosis, HIV.

-Alteraciones endócrinas: hipogonadismo,

tiroideopatías, prolactinoma, anabólicos.

-Tumores productores de estrógenos y/o BHCG.

3-Medicamentosas: antiandrógenos, psicotrópicos,

cardiológicos, antiácidos.

4-Idiopáticas.

Nuestro paciente

• Se descarta patología oncológica, rutina

general normal, sin antecedentes de

ginecomastia puberal.

• Testosterona Total (1°muestra) 2.1 ng/ml

(2.8 a 8)

• Testosterona Total (2° muestra) 2.0 ng/ml

• Testosterona Bio 0.5 ng/ml (0.8 a 6.2)

¿Ya confirmamos el diagnóstico de

hipogonadismo?

Fisiopatología de ginecomastia en

hombre mayor

• Aumento de la grasa corporal, con aumento de

la aromatización de andrógenos a estrógenos.

• Disminución de la producción de testosterona.

• Aumento de la globulina ligadora de andrógenos

y estrógenos (GLAE) (une con más afinidad a

los andrógenos), lo que disminuye la

testosterona biodisponible.

Tratamiento

• El tratamiento central de la ginecomastia es la

corrección de la causa que la origina.

• Los tratamientos médicos son más efectivos

en la fase inicial aguda.

• El tratamiento específico se indica en la

ginecomastia dolorosa o que produce

incomodidad psicológica.

Debe sospecharse malignidad

cuando se encuentre:

• Ginecomastia unilateral persistente no dolorosa.

• Ginecomastia excéntrica, firme, fija o con adenopatía.

• Paciente con síndrome de Klinefelter (tienen 20 veces

más riesgo de cáncer de mama).

• La ginecomastia por cáncer de mama u otras

enfermedades malignas podría ser más frecuente en

pacientes con VIH positivos.

Diagnóstico:

Ginecomastia secundaria a

hipogonadismo.

Definición Hipogonadismo

El Hipogonadismo de Comienzo Tardío

(Andropausia) es el sindrome clínico y

bioquímico asociado a la disminución

progresiva de los niveles de testosterona

con la edad. Puede resultar en una

disminución progresiva de la calidad de

vida y afectar la función de múltiples

sistemas orgánicos.

Hipogonadismo

Signos y síntomas más específicos • Desarrollo sexual incompleto

• Disminución de la libido y la actividad sexual

• Disminución de las erecciones espontáneas

• Ginecomastia

• Disminución del vello corporal o la frec de afeitado

• Historia de infertilidad o azoospermia

• Volumen testicular bajo

• Disminución de la altura, fracturas atraumáticas,

• Baja densidad mineral ósea.

• Tuforadas Bhasin S y col. J Clin Endocrinol Metab 2010:2536

Hipogonadismo

Signos y síntomas menos específicos

• Disminución de la energía, motivación, iniciativa,

agresividad y autoestima.

• Tristeza, depresión.

• Disminución de la concentración y memoria.

• Alteraciones del sueño.

• Anemia leve.

• Disminución de la fuerza/masa muscular.

• Aumento de la grasa corporal / peso.

Bhasin S y col. J Clin Endocrinol Metab 2010:2536

El Diagnóstico

54 % 44 %

Fracción

Libre

Fracción

unida a

Albúmina

Fracción unida

a GLAE

Las distintas fracciones de

Testosterona

Testosterona Total

Testosterona

biodisponible

2%

Concentraciones de Testosterona

frente a cambios en la GLAE

B

B

IODISPONIBLE

BIODISPONIBLE

UNIDA A GLAE

UNIDA A GLAE

Joven

Eugonádico

Hombre Mayor

Hipogonádico

To total 3.8 ng/ml

To Total 3.8 ng/ml

1.8 ng/ml

0.9 ng/ml

Causas de disminución de SHBG

• Hipotiroidismo.

• Fármacos (andrógenos, corticoides).

• Obesidad.

• Hiperinsulinismo.

• Síndrome nefrótico.

Causas de aumento de SHBGHipertiroidismo.

Estrógenos.

Fármacos (LT4, anticonvulsivantes).

Edad avanzada.

HIV.

Síndrome de Klinefelter.

Diagnósticos diferenciales del

hipogonadismo hipogonadotrófico

• Tumores de la región Hipotálamo-hipofisaria o

sus tratamientos. Enfermedades infiltrativas.

• Hiperprolactinemia no tumoral.

• Hemocromatosis.

• Sindrome de apneas del sueño.

• Medicamentos: glucocorticoides, opiáceos.

NO REALIZAR DIAGNOSTICO

DURANTE ENFERMEDAD

AGUDA O SUBAGUDA

Hipogonadismo del adulto

Diagnóstico bioquímicoTestosterona Total

≤ 2 ng/ml

Déficit de

Testosterona

Entre 2 y 4 ng/ml

Medir Testosterona

Libre o Biodisponible

CONFIRMAR SIEMPRE UN VALOR

PATOLOGICO

≥ 4 ng/ml

Eugonádico

¿Solicitaría otros dosajes

hormonales?

¿Cuales?

Eje Hipotálamo Hipofiso-Gonadal

en el hombre mayor con hipogonadismo:

patentes hormonales probables

Testosterona 100 %

LH Normal 90 %

FSH Normal 60 %

La mayoría de los pacientes tendrán

diagnóstico bioquímico de Hipogonadismo

Normogonadotrófico

Nuestro paciente

• LH 1,1 (1 a 8 UI/L)

• FSH 1,8 UI/L (1.2 a 8.5UI/L)

¿Le pediría un estudio por

imágenes a este paciente?

¿De hacerlo, cuando lo

solicitaría?

¿Cuándo solicitar RMN?

Síntomas de masa ocupante.

Síntomas de déficit de otros ejes.

Hiperporlactinemia no medicamentosa.

Testosterona total < 1.5 ng / ml.

Medir LH Y FSH

To baja x 2

LH Y FSH normales/bajas

Excluir causas funcionales

PRL, otras funciones

hipofisarias

RMNPRL Elevada

SÍntomas de masa ocupante

Otros deficits hipofisarios

To total < 1.5 ng/ml

LH Y FSH elevadas

Cariotipo

Hipogonadismo de inicio tardío

¿Cuándo?

Sindrome

CLINICO

Sindrome

BIOQUIM

Excluir OTRAS

ETIOLOGIAS

Hipogonadismo ¿Screening?

• No recomiendan el screening general.

• Sugieren medir testosterona en condiciones de alta

prevalencia de hipogonadismo:

Enfermedades de la región selar.

Tratamiento con drogas que disminuyen la producción de

To: glucocorticoides, opiáceos.

VIH con pérdida de peso.

Insuficiencia renal crónica severa o hemodialisis.

Enfemredad pulmonar obstructiva crónica moderada o

severa

Diabetes mellitus tipo 2.

Osteoporosis y fracturas por trauma mínimo.

¿Qué otro estudio le solicitaría

a este paciente?

Con los datos que cuenta de

este paciente:

Nuestro paciente

• DMO CL 1,049 grs/cm2 -1,4

• DMO CFI 0,814 grs/cm2 -2,0

• DMO Troc 0,743 grs/cm2 -1,7

• DMO CFT 0,881 grs/cm2 -1,6

IMPACTO DEL HIPOGONADISMO

DE INICIO TARDIO (HIT) EN LA

DENSIDAD MINERAL ÓSEA.

Costanzo Pablo, Proietti Adrián, Galich Ana, Knoblovits Pablo.

Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.

Objetivos

• Evaluar valores de DMO en varones con

HIT y compararlos con controles

eugonádicos.

• Correlacionar los valores de Testosterona

total y biodisponible con los de la DMO.

• Analizar la prevalencia de osteoporosis

(OP) en pacientes con HIT.

Material y métodos

Se evaluaron 40 varones con HIT sin tratamiento de

reemplazo con testosterona y 23 varones sin

hipogonadismo como grupo control (GC) apareados por

edad e índice de masa corporal (IMC).

Se excluyeron pacientes con hipercalciuria, litiasis renal,

enfermedad celíaca, enfermedades crónicas severas o que

tomaran medicación que altere la DMO.

Se definió HIT con síntomas compatibles, niveles bajos de

Testosterona total y/o biodisponible y habiendo descartado

otras etiologías.

ResultadosPrevalencia de osteoporosis (Lunar Prodigy)

37

31,5 31,5

62,5

37,5

00

20

40

60

80

100

HIT GC

9,6

42,8

47,6

31,3

68,7

0

0

20

40

60

80

100

HIT GC

33,3 33,333,3

50 50

0

0

20

40

60

80

100

HIT GC

% % %

DMO raquis DMO cuello femoral DMO trocánter

Normal

Osteopenia

Osteopororsis

p=0.04 p=0.02 p=0.04

No se observó correlación entre TT o TB con la DMO en

las áreas estudiadas (raquis, cuello femoral y trocánter).

Conclusiones

• Observamos menores valores de DMO en raquis en

varones con HIT medidos por Lunar DPX y menores valores

de DMO en cuello femoral en varones con HIT medidos por

Lunar Prodigy.

• Cabe destacar que los pacientes y controles evaluados por

Lunar DPX eran más jóvenes que los evaluados por Lunar

Prodigy.

•Los pacientes con HIT tienen mayor prevalencia de

osteoporosis en raquis, cuello femoral y trocánter al

compararlos con controles eugonádicos de la misma edad y

por lo tanto mayor riesgo de fractura.

Evaluar con DMO de columna y cadera a hombres:

Antecedente de fractura

- Mayores de 70 años Pubertad retrasada, hipogonadismoHiperparatiroidismo

- Entre 50-69 años con factores de riesgo: EPOC

Hipertiroidismo

Corticoides o agonistas de GnRH

Tabaquismo, alcoholismo

ESTUDIO DE PREVALENCIA

Y CAUSAS SECUNDARIAS DE

OSTEOPOROSIS MASCULINA.

Costanzo PR1; Suárez SM1; De Benito A1; Garay K1; Lapides

L2; Tamborenea MI2; Galich AM1; Knoblovits P1.

1 Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear, Hospital Italiano de

Buenos Aires.

2 Centro de Urología (CDU). Buenos Aires, Argentina.

Objetivos

• Establecer la prevalencia de osteoporosis y

osteopenia en hombres >50 años por

densitometría ósea según criterios OMS.

• Evaluar factores de riesgo para

osteoporosis y osteopenia en la población

seleccionada.

Material y métodos

• Estudio de prevalencia o transversal.

• Se reclutaron 196 hombres con una técnica

de muestreo consecutiva entre aquellos que

consultaron en endocrinología /

andrología por motivos distintos a sospecha

de baja masa ósea.

• Sin antecedente de enfermedades o

medicación que afecten la DMO.

Se midió densidad mineral ósea por DXA

(LUNAR Prodigy) en columna lumbar (CL),

cuello femoral (CF), Trocánter (Tr) y cadera

total (CT).

Laboratorio específico:

- Calcio plasmático y en orina de 24 horas

- Paratohormona

- 25OH vitamina D

- Testosterona total, testosterona

biodisponible y estradiol.

Material y métodos

Se evaluaron los siguientes factores de riesgo:

- Antecedente familiar de fractura

- Antecedente personal de fractura

- Tabaquismo

- Hiperparatiroidismo

- Hipovitaminosis D (25OHD <20 ng/ml)

- Hipercalciuria (Cau >300 mg/dl)

- Hipogonadismo (TB <0.8 ng/ml)

Material y métodos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DMO normal Osteopenia OP

%

47.4%

n=93

8.7%

n=17

43.9%

n=86

Prevalencia de OP - osteopenia

Resultados

Prevalencia de OP - osteopenia por década

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

50-60 60-70 70-80 >80

DMO normal

Osteopenia

OP

%

Años

53.2

40.4

6.4

45.6

44.1

10.3

36

56

8

42.942.8

14.3

Resultados

Prevalencia de OP - osteopenia por sitio

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Raquis Cuello

Femoral

Trocánter Cadera

Total

DMO normal

Osteopenia

OP

%

72.5

25.4

2.1

50.2

43.5

6.2

65.6

30.8

3.6 2.7

66.5

30.8

Resultados

DMO normal (n=86) OP/osteopenia (n=110) p

Edad (años) 64.6 ± 9.0 66.8 ± 9.0 0.11

Peso (kg) 84.4 ± 11.6 81.6 ± 9.6 0.035

IMC (kg/m2) 28.1 ± 3.4 27.9 ± 3.2 0.64

Ca/Cr (mg/mg) 0.11 0.07 0.13 0.07 0.22

PTH (pg/ml) 58.6 ± 22.0 56.2 ± 23.3 0.58

25OHD (ng/ml) 30.2 ±11.0 27.5 ± 9.9 0.07

TT (ng/ml) 4.8 ± 1.6 4.4 ± 1.6 0.09

TB (ng/ml) 1.8 ± 0.9 1.3 ± 0.7 0.0006

E2 (pg/ml) 27.0 ± 9.1 24.2 ± 12.2 0.22

Diferencias entre hombres con masa ósea normal

versus baja masa ósea

Resultados

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DMO normal Osteopenia OP

kg

Peso

77.5±9.084.4±11.6 82.4±9.6

p=0.02

p=0.05

0

5

10

15

20

25

30

35

DMO normal Osteopenia OP

kg

/m2

IMC

28.1±3.428.2±3.2 26.2±2.8

p=0.03

p=0.02

Comparación de resultados 3 grupos

FACTORES DE RIESGO

Antecedente familiar de fractura

Antecedente personal de fractura

Tabaquismo

Hiperparatiroidismo

Hipovitaminosis D (25OHD<20 ng/ml)

Hipercalciuria (Cau >300 mg/dl)

Hipogonadismo (TB <0.8 ng/ml)

Los pacientes con OP tenían mayor prevalencia de tabaquismo versus

normales: 37.5% versus 13.7% (p=0.03)

Los pacientes con OP/osteopenia tienen mayor prevalencia de

hipogonadismo versus normales: 21.9% versus 8.9% (p=0.04)

1 factor de riesgo >1 factor de riesgo

DMO normal (n=38) 68.4% 15.8%

OP/osteopenia (n=66) 77.3% 33.3%

p=0.04

Resultados

Correlaciones DMO Columna Lumbar

Peso

11010510095908580757065

CLA

P

2.100

2.050

2.000

1.950

1.900

1.850

1.800

1.750

1.700

1.650

1.600

1.550

1.500

1.450

1.400

1.350

1.300

1.250

1.200

1.150

1.100

1.050

1.000

950

900

850

Edad

8886848280787674727068666462605856545250

CLA

P

2.100

2.050

2.000

1.950

1.900

1.850

1.800

1.750

1.700

1.650

1.600

1.550

1.500

1.450

1.400

1.350

1.300

1.250

1.200

1.150

1.100

1.050

1.000

950

900

850

TB

654321

CLA

P

2.100

2.050

2.000

1.950

1.900

1.850

1.800

1.750

1.700

1.650

1.600

1.550

1.500

1.450

1.400

1.350

1.300

1.250

1.200

1.150

1.100

1.050

1.000

950

900

E2

55504540353025201510

DM

O C

LA

P

2.050

2.000

1.950

1.900

1.850

1.800

1.750

1.700

1.650

1.600

1.550

1.500

1.450

1.400

1.350

1.300

1.250

1.200

1.150

1.100

1.050

1.000

950

900

g/c

m2

g/c

m2

g/c

m2

g/c

m2

Peso (kg) Edad (años)

E2 (pg/ml)

r:0.16, p=0.02

r:0.19, p=0.01

r:0.19, p=0.01

r:0.25, p=0.01

TB (ng/ml)

Resultados

Correlaciones DMO Cuello Femoral

Peso

11010510095908580757065

CF

1.400

1.350

1.300

1.250

1.200

1.150

1.100

1.050

1.000

950

900

850

800

750

700

Peso (kg)

r:0.20, p=0.004

TB

654321

CF

1.400

1.350

1.300

1.250

1.200

1.150

1.100

1.050

1.000

950

900

850

800

750

700

g/c

m2

TB (ng/ml)

r:0.26, p=0.001

Edad

8886848280787674727068666462605856545250

CF

1.400

1.350

1.300

1.250

1.200

1.150

1.100

1.050

1.000

950

900

850

800

750

700

g/c

m2

g/c

m2

r:-0.19, p=0.008

Edad (años)

Resultados

Resultados

Correlaciones DMO Cadera Total

Peso

11010510095908580757065

Cto

tal

1.400

1.350

1.300

1.250

1.200

1.150

1.100

1.050

1.000

950

900

850

800

750

700

650

g/c

m2

Peso (kg)

r:0.19, p=0.006

TB

654321

CT

ota

l

1.400

1.350

1.300

1.250

1.200

1.150

1.100

1.050

1.000

950

900

850

800

750

700

650

r:0.26, p=0.001

g/c

m2

TB (ng/ml)

Conclusiones

Se encontró una prevalencia de OP masculina del 8.7% y de

Osteopenia del 47.4% en la población estudiada.

Los pacientes con OP tuvieron menor peso e IMC.

Los niveles de TB correlacionaron positivamente con la

DMO en todas las localizaciones.

Los pacientes con Osteopenia/OP tienen menor valor

plasmático de TB y mayor prevalencia de hipogonadismo.

La baja masa ósea, en el hombre, es una patología

prevalente que se asocia a factores secundarios que

deben investigarse para realizar un correcto tratamiento.

ESTUDIO DE CAUSAS

SECUNDARIAS DE

OSTEOPOROSIS

MASCULINA.

Suárez, S; Giunta, J; Meneses, G; Costanzo, P;

Knoblovits, P.

Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear.

Hospital Italiano de Buenos Aires

Rev Arg Endocrinol Metab 2011; 48(2):87-96

Objetivos

• Establecer la prevalencia de factores

secundarios de OP en nuestra población

masculina.

• Analizar la correlación entre los valores

de DMO y los distintos factores de

riesgo para OP.

0 5 10 15 20 25 30

Bajo peso

TTO análogos LHRH

TTO crónico corticoides

Hipercalciuria

Tabaquismo

Hipogonadismo

% de pacientes (n=113)

Causas secundarias de OP

Resultados

6%

27%

29%

38%

Concentración de 25 (HO) vitamina D

< 10 ng/mL.

10 a 20 ng/mL.

20 a 30 ng/mL.

>30 ng/mL.

n=79

RESULTADOS

8%

46%

46%

Prevalencia de Hiperparatiroidismo

HPT 1°

HPT 2°

Normales

n=67

RESULTADOS

25OHD

484644424038363432302826242220181614121086

CF

0,963

0,942

0,922

0,901

0,881

0,86

0,84

0,819

0,799

0,778

0,758

0,737

0,717

0,696

0,676

0,655

0,635

0,614

0,594

0,573

r=0,28; p=0,017

Correlación entre 25 (OH) vitamina D y DMO CFD

MO

CF

(g/c

m2)

25 (OH) vitamina D (ng/mL)

25OHD

484644424038363432302826242220181614121086

CT

1,188

1,147

1,106

1,065

1,024

0,983

0,942

0,901

0,86

0,819

0,778

0,737

0,696

0,655

0,614

0,573

r=0,37; p=0,0086

Correlación entre 25(OH) vitamina D y DMO CTD

MO

CT

(g/c

m2)

25 (OH) vitamina D (ng/mL)

Conclusiones

Encontramos una elevada prevalencia de causas

secundarias de osteoporosis en varones siendo las más

frecuentes: hipovitaminosis

D, hipogonadismo, corticoterapia crónica e hipercalciuria.

La mayoría de éstas causas se diagnostican fácilmente

por interrogatorio y estudio bioquímico.

El 22% de los pacientes habían padecido alguna fractura

sin screening previo para OP y el diagnóstico fue tardío.

Esto indica la importancia de evaluar DMO en varones

adultos y tener en cuenta los diferentes factores de

riesgo que pueden causar OP.

Luego de una fractura de cadera:

- > 50% requieren hospitalización

- Los hombres tienen una tasa de mortalidad dos o

tres veces mayor que las mujeres (31-35%)

- La tasa de mortalidad es más alta dentro del primer

año.

- < 50% retornan a sus actividades habituales.

- La mayoría de los hombres NO reciben tratamiento

MUCHAS GRACIAS