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neuro
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31-07-13
1
Doppler transcraneano en enfermedad cerebrovascular
Dr. Héctor Miranda Vera Neurólogo
Departamento de Neurología Pontificia Universidad Católica de Chile
Diplomado en neurología hospitalaria y enfermedad cerebrovascular
Doppler transcraneano (DTC)
• “Estetoscopio cerebral”
• “Bedside”, no invasivo, seguro y costo-efectivo para evaluar circulación cerebral
• Otorga información fisiológica en tiempo real: § Curva espectral, dirección y velocidad de flujo sanguíneo § Presencia de colaterales (Arteria oftálmica, A Co A y P) en
presencia de estenosis de ACI o vertebrobasilar
• Único método para detectar embolias cerebrales en tiempo real
Doppler transcraneano (DTC)
• Aaslid (1982) – Curvas espectrales – Sin información de profundidad
• Power motion-mode Doppler (Moehring) – Presencia de flujo – Dirección – Profundidad – Resistencia
• Visualización de señales de flujo en 6 cm a la vez (profundidades entre 25-85 mm)
Neurol Clin 2009;27:89-108
Doppler transcraneano (DTC)
Neurol Clin 2009;27:89-108
Doppler transcraneano
Ventana transtemporal
Doppler transcraneano
Ventana suboccipital
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Doppler transcraneano
Ventana transorbitaria
Doppler transcraneano (DTC)
Neurol Clin 2009;27:89-108
Medición espectral
§ Velocidad media (MFV)
§ Indice de pulsatilidad (IP)
§ Velocidad de peak sistólica
§ Velocidad de fin de diástole
MFV: (VS + 2 VD)/3
IP: VS-VD/MFV
Doppler transcraneano (DTC)
Neurol Clin 2009;27:89-108
Índice de pulsatilidad: • Medición indirecta de la resistencia vascular periférica
• Curvas espectrales amortiguadas
- IP de baja resistencia (<0,6)
• Pacientes sanos (Fi O2 21%)
- IP: 0,6-1,2
• Alta resistencia
- >1,2
- Arteria oftálmica, HTA
Neurology 2004;62:1468-1481 Neurology 2004;62:1468-1481
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Doppler transcraneano (DTC)
J Neuroimaging 2010
Doppler transcraneano (DTC)
Indicaciones
§ Anemia de cel. falciformes (IA)
§ Hemorragia subaracnoidea § Diagnóstico de vasoespasmo cerebral (IIB)
§ Isquemia cerebral (IIB)
§ ACV isquémico agudo
§ Estenosis de vasos intracraneanos
§ Reserva hemodinámica cerebral
§ Detección de shunt Dº a Iº
§ Detección de MES
§ Paro circulatorio cerebral (IIB) J Neuroimaging 2010
Doppler transcraneano (DTC)
Eur J Neurol 2006,13:1271-83
Stroke 2009;40:3646-3678
Doppler transcraneano (DTC)
§ En ACV isquémico agudo (en especial en trombólisis)
§ Información rápida, en tiempo real, de presencia y ubicación de oclusión arterial
§ Recanalización
§ Patrones de oclusión arterial por DTC validados contra angiografía (TIBI)
§ Protocolos abreviados Stroke 1999;30:1605-9
Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl1):9-18
Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl1):9-18
TIMI 0: Oclusión completa
TIMI I: Paso de contraste a través de la estenosis, pero no en porción más distal
TIMI II: Opacificación anormal
TIMI III: Normal
Stroke 2000;31:1128-1132
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Stroke 2007;38:948-954
Lugar de oclusión arterial
Recanalización completa < 2 horas de rt-PA iv
Recuperación neurológica (NIHSS ≤ 2) a 24 horas
1 ACM Distal 44% 33% *
2 ACM Proximal 30% 16% *
3 ACI Terminal 5.9% 0% *
4 ACI Cervical + ACM 27% 24%
5 Basilar 30% 25%
2 1
3
4 5
Stroke 2007;38:948-954
Doppler transcraneano (DTC)
Recanalización § Espontánea (13% en < 6 h) § En relación a uso de r-tPA
– Tiempo de apertura inversamente proporcional a pronóstico – Tiempo de lisis de trombo variable
Alexandrov et al:
§ Recanalización súbita § Escalonada (< 30 min) § Lenta (>30 min)
Mayor recuperación y mejor pronóstico neurológico
Circulation 2001;103:2897-2902
Doppler transcraneano (DTC) Reoclusión • Reconocida como causa de deterioro clínico y mal
resultado neurológico • Definición por DTC
– Deterioro de 1 o más puntos en escala de TIBI (luego de recanalización)
• R-tPA
– 12% de ACV de ACM – 34% de ACV
• Predictores
– Severidad de ACV al ingreso – Oclusión en tandem (ACI-A basilar) Stroke 2006;37:2301-05
• Puede guiar a terapia de rescate
Doppler transcraneano (DTC)
Terapéutico (reforzar trombólisis)
• US potencia la trombólisis enzimática (en especial a bajas frecuencias)
• Mayor transporte de r-tPA dentro del trombo
• Promueve la apertura y clivaje de polímeros de fibrina
• Mejora la afinidad de r-tPA a fibrina
Neurol Clin 2009;27:89-108
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§ 40 pacientes
§ Edad X: 70 a
§ NIHSS: 18
§ R-tPA X: 132 min
Vaso ocluido
- ACM: 30
- ACI: 11
- A basilar: 3
- Múltiple: 7
Recanalización completa: 30 %
Recanalización parcial: 40%
N Engl J Med 2004;351:2170-8
- Estudio fase II, 126 pctes
- RCT, multicéntrico
- r-tPA 0,9 mg/kg, < 3 h.
- DTC versus placebo
- Insonación continua previo a inicio de r-tPA y por 2 h.
Inclusión: ACM: TIBI 0-1-2-3
Recanalización completa: TIBI 5
Recanalización parcial: aumento de TIBI en 1 o+ puntos, pero no 5
End point primario (actividad)
- Recanalización completa o recuperación clínica precoz o marcada
End point 1º seguridad
- HIC con deterioro clínico (>4 pts) 72h
N Engl J Med 2004;351:2170-8
rt-PA (n=63)
rt-PA + DTC (n=63)
P
Recanalización completa
30% 49% 0.03
mRs < 1 29% 42% ns
Hemorragia sintomática
4.8% 4.8%
ns
Recanalización completa sostenida a las 2 horas
38 %
13%
Se estimó n: 600 pctes para demostrar eficacia clínica
Stroke 2006;37:425-29
Microburbujas de galactosa
(LEVOVIST)
Insonación 2 h, 111 pctes
<3 h r-tPA y
Sin aumento de hemorragias intracerebrales
Stroke. 2008;39:1464-1469
Microburbujas lipídicas con Perflutreno (C3 F8)
Más estables en solución salina
§ Ensayo clínico, abierto
§ Criterio NINDS r-tPA
§ R-tPA+ DTC x 2 h + 1 h infusión de microburbujas (macrogota)
§ 2,8 ml de uS + 100cc SF
End point: HIC en 72 h Stroke. 2008;39:1464-1469
- 4 HIC asintomáticas - 3 en grupo tratado
N: 15 pctes (Target 12)
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Prospectivo, randomizado, placebo
Escalamiento de dosis
§ Criterios NINDS de r-tPA
§ TIBI 0-3 en ACM, ACA, ACI, ACP o TOP de la basilar
§ 4 niveles:
§ 1.4, 2.8, 5.6, 11.2 ml de perflutreno
End point primario: HIC (PH2) 24-36 h Ann Neurol 2009;66:28-38
(2)
Ann Neurol 2009;66:28-38
TEST DE RESERVA HEMODINÁMICA (RHC)
Doppler transcraneano (DTC)
CO2 TEST DE RHC CON CO2
Doppler transcraneano (DTC)
Doppler transcraneano (DTC)
Señales microembólicas (MES) • US detecta material embólico (gaseoso o particulado) • Aire: menor impedancia acústica que sangre • MES:
– M-mode identifica su trayecto a través de la circulación cerebral – Diferentes profundidades y tiempos
• MES bilaterales: Origen central • MES unilaterales: ACI, artefactos
Neurol Clin 2009;27:89-108 Stroke 2009 (ASAP)
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ACV y AIT
§ Detección entre 9.3-71% § Más frecuentes en enfermedad de grandes arterias > cardioembolia > lacunar § Tiempos de monitorización variables (20-60 minutos) § Presencia de MES
§ Predice riesgo de ACV: OR 2.44 (IC: 1.17-5.08) § ACV/TIA: OR 3.71
Stroke 2009;40:3711-3717 Enfermedad de grandes vasos
§ Estenosis carotidea sintomática
§ Hasta un 40% en registros de 1 h. § Asociada a:
§ Síntomas recientes § Placas ulceradas § Estenosis
§ Estenosis carotidea asintomática
§ Menos frecuente § Estudios con alta heterogeneidad
OR 9,57 y 6,36 para ACV y ACV/AIT
Stroke 2009;40:3711-3717
§ Endarterectomia carotidea (CEA) - Reducido beneficio en pacientes con estenosis asintomáticas - Mejores terapias médicas
§ Detección de señales microembólicas (MES) - Alta sensibilidad-especificidad para detección de embolias (in vitro-in vivo)
§ MES en estenosis carotidea sintomática – Predictor de riesgo de ACV
Lancet Neurol 2010;9(7):663-671
§ Criterios de inclusión
§ Estenosis de ACI > 70% (US) § Ausencia de síntomas > 2 años en ese territorio § Ausencia de síntomas > 2 años en otro territorio
§ Criterios de exclusión
§ Expectativa de vida < 3 años § Rechazo de paciente o médico a tto no cx § Válvula cardiaca protésica
Lancet Neurol 2010;9(7):663-671
Objetivo • MES ipsilaterales a estenosis carotidea predice presencia de TIA-ACV en los
siguientes 2 años
• MES en 6-12-18 meses de seguimiento predice TIA-ACV en 6 meses siguientes
Outcome primario
• ACV o TIA ipsilateral
Outcome secundario
• ACV ipsilateral, cualquier ACV y cualquier muerte por ACV-CV
1 week
Lancet Neurol 2010;9(7):663-671
31-07-13
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Lancet Neurol 2010;9(7):663-671 Lancet Neurol 2010;9(7):663-671
Lancet Neurol 2010;9(7):663-671 Lancet 2010, early on line
Conclusiones
- Detección de MES en estenosis ACI asintomática predice TIA-ACV en períodos de 6 meses y 2 años
- Plantea la utilidad del registro de MES en seleccionar pacientes para CEA
- RCT?
Neurology 2000;55:1738-41
§ Pacientes con ACV o TIA reciente (24h) § N: 28 § Evaluaciones diarias de DTC por 3 días § Pacientes con heparina
MES - 46% de pctes - Asociado a infartos subcorticales - Sin MES al 3º DTC: TTPK terapéuticos - 3 de 4 MES+: TTPK subterapéuticos
Doppler transcraneano (DTC)
Registro de microembolias
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Doppler transcraneano
Diagnóstico de muerte cerebral
Rev Med Chile 2010;138:406-412
Conclusiones § Estudio no invasivo, seguro y costo-efectivo para evaluar
circulación cerebral § Otorga información fisiológica en tiempo real § Utilidad en ACV isquémico agudo (en especial en
trombólisis) § Estudio abreviado estandarizado de urgencias § Permite seguimiento de estado de vaso ocluido,
respuesta a terapia fibrinolítica § Decisión de terapias complementarias (trombólisis IA) § Información pronóstica
Doppler transcraneano
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