10 DTC Dr. Miranda

31-07-13

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Doppler transcraneano en enfermedad cerebrovascular

Dr. Héctor Miranda Vera Neurólogo

Departamento de Neurología Pontificia Universidad Católica de Chile

Diplomado en neurología hospitalaria y enfermedad cerebrovascular

Doppler transcraneano (DTC)

•  “Estetoscopio cerebral”

•  “Bedside”, no invasivo, seguro y costo-efectivo para evaluar circulación cerebral

•  Otorga información fisiológica en tiempo real: §  Curva espectral, dirección y velocidad de flujo sanguíneo §  Presencia de colaterales (Arteria oftálmica, A Co A y P) en

presencia de estenosis de ACI o vertebrobasilar

•  Único método para detectar embolias cerebrales en tiempo real


•  Aaslid (1982) –  Curvas espectrales –  Sin información de profundidad

•  Power motion-mode Doppler (Moehring) –  Presencia de flujo –  Dirección –  Profundidad –  Resistencia

•  Visualización de señales de flujo en 6 cm a la vez (profundidades entre 25-85 mm)

Neurol Clin 2009;27:89-108


Neurol Clin 2009;27:89-108

Doppler transcraneano

Ventana transtemporal


Ventana suboccipital

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Ventana transorbitaria


Neurol Clin 2009;27:89-108

Medición espectral

§  Velocidad media (MFV)

§  Indice de pulsatilidad (IP)

§  Velocidad de peak sistólica

§  Velocidad de fin de diástole

MFV: (VS + 2 VD)/3

IP: VS-VD/MFV


Neurol Clin 2009;27:89-108

Índice de pulsatilidad: • Medición indirecta de la resistencia vascular periférica

• Curvas espectrales amortiguadas

- IP de baja resistencia (<0,6)

• Pacientes sanos (Fi O2 21%)

- IP: 0,6-1,2

• Alta resistencia

- >1,2

- Arteria oftálmica, HTA

Neurology 2004;62:1468-1481 Neurology 2004;62:1468-1481

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J Neuroimaging 2010


Indicaciones

§  Anemia de cel. falciformes (IA)

§  Hemorragia subaracnoidea §  Diagnóstico de vasoespasmo cerebral (IIB)

§  Isquemia cerebral (IIB)

§  ACV isquémico agudo

§  Estenosis de vasos intracraneanos

§  Reserva hemodinámica cerebral

§  Detección de shunt Dº a Iº

§  Detección de MES

§  Paro circulatorio cerebral (IIB) J Neuroimaging 2010


Eur J Neurol 2006,13:1271-83

Stroke 2009;40:3646-3678


§  En ACV isquémico agudo (en especial en trombólisis)

§  Información rápida, en tiempo real, de presencia y ubicación de oclusión arterial

§  Recanalización

§  Patrones de oclusión arterial por DTC validados contra angiografía (TIBI)

§  Protocolos abreviados Stroke 1999;30:1605-9

Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl1):9-18

Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl1):9-18

TIMI 0: Oclusión completa

TIMI I: Paso de contraste a través de la estenosis, pero no en porción más distal

TIMI II: Opacificación anormal

TIMI III: Normal

Stroke 2000;31:1128-1132

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4

Stroke 2007;38:948-954

Lugar de oclusión arterial

Recanalización completa < 2 horas de rt-PA iv

Recuperación neurológica (NIHSS ≤ 2) a 24 horas

1 ACM Distal 44% 33% *

2 ACM Proximal 30% 16% *

3 ACI Terminal 5.9% 0% *

4 ACI Cervical + ACM 27% 24%

5 Basilar 30% 25%

2 1

3

4 5

Stroke 2007;38:948-954


Recanalización §  Espontánea (13% en < 6 h) §  En relación a uso de r-tPA

–  Tiempo de apertura inversamente proporcional a pronóstico –  Tiempo de lisis de trombo variable

Alexandrov et al:

§  Recanalización súbita §  Escalonada (< 30 min) §  Lenta (>30 min)

Mayor recuperación y mejor pronóstico neurológico

Circulation 2001;103:2897-2902

Doppler transcraneano (DTC) Reoclusión •  Reconocida como causa de deterioro clínico y mal

resultado neurológico •  Definición por DTC

–  Deterioro de 1 o más puntos en escala de TIBI (luego de recanalización)

•  R-tPA

–  12% de ACV de ACM –  34% de ACV

•  Predictores

–  Severidad de ACV al ingreso –  Oclusión en tandem (ACI-A basilar) Stroke 2006;37:2301-05

•  Puede guiar a terapia de rescate


Terapéutico (reforzar trombólisis)

•  US potencia la trombólisis enzimática (en especial a bajas frecuencias)

•  Mayor transporte de r-tPA dentro del trombo

•  Promueve la apertura y clivaje de polímeros de fibrina

•  Mejora la afinidad de r-tPA a fibrina

Neurol Clin 2009;27:89-108

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§  40 pacientes

§  Edad X: 70 a

§  NIHSS: 18

§  R-tPA X: 132 min

Vaso ocluido

-  ACM: 30

-  ACI: 11

-  A basilar: 3

-  Múltiple: 7

Recanalización completa: 30 %

Recanalización parcial: 40%

N Engl J Med 2004;351:2170-8

-  Estudio fase II, 126 pctes

-  RCT, multicéntrico

-  r-tPA 0,9 mg/kg, < 3 h.

-  DTC versus placebo

-  Insonación continua previo a inicio de r-tPA y por 2 h.

Inclusión: ACM: TIBI 0-1-2-3

Recanalización completa: TIBI 5

Recanalización parcial: aumento de TIBI en 1 o+ puntos, pero no 5

End point primario (actividad)

-  Recanalización completa o recuperación clínica precoz o marcada

End point 1º seguridad

- HIC con deterioro clínico (>4 pts) 72h

N Engl J Med 2004;351:2170-8

rt-PA (n=63)

rt-PA + DTC (n=63)

P

Recanalización completa

30% 49% 0.03

mRs < 1 29% 42% ns

Hemorragia sintomática

4.8% 4.8%

ns

Recanalización completa sostenida a las 2 horas

38 %

13%

Se estimó n: 600 pctes para demostrar eficacia clínica

Stroke 2006;37:425-29

Microburbujas de galactosa

(LEVOVIST)

Insonación 2 h, 111 pctes

<3 h r-tPA y

Sin aumento de hemorragias intracerebrales

Stroke. 2008;39:1464-1469

Microburbujas lipídicas con Perflutreno (C3 F8)

Más estables en solución salina

§  Ensayo clínico, abierto

§  Criterio NINDS r-tPA

§  R-tPA+ DTC x 2 h + 1 h infusión de microburbujas (macrogota)

§  2,8 ml de uS + 100cc SF

End point: HIC en 72 h Stroke. 2008;39:1464-1469

- 4 HIC asintomáticas - 3 en grupo tratado

N: 15 pctes (Target 12)

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Prospectivo, randomizado, placebo

Escalamiento de dosis

§  Criterios NINDS de r-tPA

§  TIBI 0-3 en ACM, ACA, ACI, ACP o TOP de la basilar

§  4 niveles:

§  1.4, 2.8, 5.6, 11.2 ml de perflutreno

End point primario: HIC (PH2) 24-36 h Ann Neurol 2009;66:28-38

(2)

Ann Neurol 2009;66:28-38

TEST DE RESERVA HEMODINÁMICA (RHC)


CO2 TEST DE RHC CON CO2



Señales microembólicas (MES) •  US detecta material embólico (gaseoso o particulado) •  Aire: menor impedancia acústica que sangre •  MES:

–  M-mode identifica su trayecto a través de la circulación cerebral –  Diferentes profundidades y tiempos

•  MES bilaterales: Origen central •  MES unilaterales: ACI, artefactos

Neurol Clin 2009;27:89-108 Stroke 2009 (ASAP)

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ACV y AIT

§  Detección entre 9.3-71% §  Más frecuentes en enfermedad de grandes arterias > cardioembolia > lacunar § Tiempos de monitorización variables (20-60 minutos) §  Presencia de MES

§  Predice riesgo de ACV: OR 2.44 (IC: 1.17-5.08) §  ACV/TIA: OR 3.71

Stroke 2009;40:3711-3717 Enfermedad de grandes vasos

§ Estenosis carotidea sintomática

§  Hasta un 40% en registros de 1 h. §  Asociada a:

§  Síntomas recientes §  Placas ulceradas §  Estenosis

§ Estenosis carotidea asintomática

§  Menos frecuente §  Estudios con alta heterogeneidad

OR 9,57 y 6,36 para ACV y ACV/AIT

Stroke 2009;40:3711-3717

§  Endarterectomia carotidea (CEA) - Reducido beneficio en pacientes con estenosis asintomáticas - Mejores terapias médicas

§  Detección de señales microembólicas (MES) - Alta sensibilidad-especificidad para detección de embolias (in vitro-in vivo)

§  MES en estenosis carotidea sintomática –  Predictor de riesgo de ACV

Lancet Neurol 2010;9(7):663-671

§  Criterios de inclusión

§  Estenosis de ACI > 70% (US) §  Ausencia de síntomas > 2 años en ese territorio §  Ausencia de síntomas > 2 años en otro territorio

§  Criterios de exclusión

§  Expectativa de vida < 3 años §  Rechazo de paciente o médico a tto no cx §  Válvula cardiaca protésica

Lancet Neurol 2010;9(7):663-671

Objetivo •  MES ipsilaterales a estenosis carotidea predice presencia de TIA-ACV en los

siguientes 2 años

•  MES en 6-12-18 meses de seguimiento predice TIA-ACV en 6 meses siguientes

Outcome primario

•  ACV o TIA ipsilateral

Outcome secundario

•  ACV ipsilateral, cualquier ACV y cualquier muerte por ACV-CV

1 week

Lancet Neurol 2010;9(7):663-671

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Lancet Neurol 2010;9(7):663-671 Lancet Neurol 2010;9(7):663-671

Lancet Neurol 2010;9(7):663-671 Lancet 2010, early on line

Conclusiones

-  Detección de MES en estenosis ACI asintomática predice TIA-ACV en períodos de 6 meses y 2 años

-  Plantea la utilidad del registro de MES en seleccionar pacientes para CEA

-  RCT?

Neurology 2000;55:1738-41

§  Pacientes con ACV o TIA reciente (24h) §  N: 28 §  Evaluaciones diarias de DTC por 3 días §  Pacientes con heparina

MES - 46% de pctes -  Asociado a infartos subcorticales -  Sin MES al 3º DTC: TTPK terapéuticos -  3 de 4 MES+: TTPK subterapéuticos


Registro de microembolias

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Diagnóstico de muerte cerebral

Rev Med Chile 2010;138:406-412

Conclusiones §  Estudio no invasivo, seguro y costo-efectivo para evaluar

circulación cerebral §  Otorga información fisiológica en tiempo real §  Utilidad en ACV isquémico agudo (en especial en

trombólisis) §  Estudio abreviado estandarizado de urgencias §  Permite seguimiento de estado de vaso ocluido,

respuesta a terapia fibrinolítica §  Decisión de terapias complementarias (trombólisis IA) §  Información pronóstica


Documents

10 DTC Dr. Miranda