CANCER DE COLONCANCER DE COLONCANCER DE COLONCANCER DE COLON

DR LUIS EDUARDO MIRANDADR LUIS EDUARDO MIRANDADR LUIS EDUARDO MIRANDADR LUIS EDUARDO MIRANDA

Es el tumor gastrointestinal más frecuente en EE.UU.186.000 nuevos casos por año15% de los nuevos tumores diagnosticados.60.000 pacientes mueren anualmente.

INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

Hombres

EstómagoPróstataPulmónColorectalLinfomaLeucemiaVejigaSNC

Mujeres

MamaCérvixEstómagoColorectalOvarioPulmónTiroidesVesícula biliar

ANATOMIAANATOMIAANATOMIAANATOMIA

CANCER COLORECTAL

HEREDITARIO10%

ESPORADICO90%

PAF PEUTZ JEGHER HNPCC POLIPOSISJUVENIL

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

Prevalencia de 1/8000. 1% de los CCR

Múltiples adenómas (más de 100)

Aparición de CCR en 100% antes de 40 años.

Condición autosómica dominante

SINDROME DE LYNCHCa Hereditario Colorectal No Polipósico

(HNPCC)

5-6% de todos los carcinomas colorectales5-6% de todos los carcinomas colorectalesUsualmente no hay póliposUsualmente no hay póliposCondición autosómica dominanteCondición autosómica dominanteEdad promedio 44 añosEdad promedio 44 añosTumores del lado derechoTumores del lado derechoMayor frecuencia de tumores sincrónicos y metacrónicos Mayor frecuencia de tumores sincrónicos y metacrónicos Riesgo de otros tumores (Endometrio, ovario, Riesgo de otros tumores (Endometrio, ovario, estómago, hígado y vía biliar, cerebro, intestino delgado) estómago, hígado y vía biliar, cerebro, intestino delgado)

5-6% de todos los carcinomas colorectales5-6% de todos los carcinomas colorectalesUsualmente no hay póliposUsualmente no hay póliposCondición autosómica dominanteCondición autosómica dominanteEdad promedio 44 añosEdad promedio 44 añosTumores del lado derechoTumores del lado derechoMayor frecuencia de tumores sincrónicos y metacrónicos Mayor frecuencia de tumores sincrónicos y metacrónicos Riesgo de otros tumores (Endometrio, ovario, Riesgo de otros tumores (Endometrio, ovario, estómago, hígado y vía biliar, cerebro, intestino delgado) estómago, hígado y vía biliar, cerebro, intestino delgado)

PROBABILIDAD DEL 60-95% DE SUFRIR HNPCC

- Al menos tres casos de cancer colorectal en la familia- Un caso de primer grado relacionado con los otros dos- Almenos dos generaciones sucesivas afectadas- Almenos un caso diagnosticado antes de los 50 a- Exclusion de PAF

AMSTERDAM

AMSTERDAM II

- Amsterdam- Tres parientes con HNPCC o asociados (cancer colorectal, cancer de endometrio, Intestino Delgado, ureter, pelvis renal)

B1 – Criterios de AmsterdamB2 – Dos tumores HNPCC incluyendo sincronicos y metacronicos de cancer colorectal y cancer extracolonico (endometrio, ovario, gastrico, hepatobiliar,small-bowel,pelvis renal y ureter)B3 – Pariente con HNPCC o cancer extracolonico relacionado con dx antes de los 45 a o adenoma colorectal antes de los 40 aB4 – Parientes con cancer colorectal o endometrial dx antes de los 45 aB5 – parientes con cancer colorectal indiferenciado (solid, cribriform) en la histopatologia antes de 45 a y diferenciados o indiferenciados carcinomas de compocision irregular , solid sheets of large eosinophilic cells and containing small gland-like spacesB6 – Parientes con cancer colorectal con celulas en anillo de sello antes de los 45 aB7 – Parientes con adenomas dx antes de los 40 a

BETHESDA

HISTORIA FAMILIAR y riesgo futuro de cáncer

Colorectal

No historia familiar 2%

Un familiar en primer grado 6%

Un familiar en primer grado y dos en segundo grado 8%

Un familiar en primer grado antes de 45 años 10%

Dos familiares en primer grado 17%

HNPCC 80%

FAP 100%

No historia familiar 2%

Un familiar en primer grado 6%

Un familiar en primer grado y dos en segundo grado 8%

Un familiar en primer grado antes de 45 años 10%

Dos familiares en primer grado 17%

HNPCC 80%

FAP 100%

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

•CAMBIOS EN EL HABITO INTESTINALCAMBIOS EN EL HABITO INTESTINAL

•SANGRADOSANGRADO

• PERDIDA DE PESOPERDIDA DE PESO

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS

• OBSTRUCCION INTESTINALOBSTRUCCION INTESTINAL• SANGRADO SANGRADO • METÁSTASIS (Hígado - Pulmón - Cerebro - Huesos)METÁSTASIS (Hígado - Pulmón - Cerebro - Huesos)• PERFORACIÓNPERFORACIÓN

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO ( TR)EXAMEN FISICO ( TR)

COLONOSCOPIA TOTALCOLONOSCOPIA TOTAL

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

COLONOSCOPIA TOTALCOLONOSCOPIA TOTAL

Rx torax TAC

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Colon por EnemaDoble Contraste

DETECCION DETECCION TEMPRANATEMPRANADETECCION DETECCION TEMPRANATEMPRANA

ALTO RIESGO- HISTORIA FAMILIAR DE PAF- HISTORIA FAMILIAR DE NPHCC- COLITIS ULCERATIVA

RIESGO PARA CANCER COLORECTAL

RIESGO PARA CANCER COLORECTAL

RIESGO MODERADO- CANCER COLORECTAL EN PARIENTE DE PRIMER GRADO MENOR DE 50 A- HISTORIA DE CANCER EN DOS PARIENTES DE PRIMER GRADO

BAJO RIESGO- HISTORIA DE CANCER DE OVARIO , MAMA Y ENDOMETRIO- POLIPOS ADENOMATOSOS- CANCER COLORECTAL EN UN PARIENTE MAYOR DE 50 A

DETECCION TEMPRANA

ASINTOMATICO>50 ASIN FACTORES DE RIESGO

TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES C/ ACOLONOSCOPIA TOTAL C / 10 A

*Canad.MedAsoc.Journ 1994 **Americ Gastrent. 1995 *** Gastroent. 1997*Canad.MedAsoc.Journ 1994 **Americ Gastrent. 1995 *** Gastroent. 1997

ASINTOMATICOALTO RIESGO

INICIO DEL SCRENING A LOS 40 A O 10 A ANTES DE LA EDAD DEL DX FAMILIARTEST DE SANGRE OCULTA EN HECES C/ ANOCOLONOSCOPIA TOTAL C / 3 –5 A

*Canad.MedAsoc.Journ 1994 **Americ Gastrent. 1995 *** Gastroent. 1997*Canad.MedAsoc.Journ 1994 **Americ Gastrent. 1995 *** Gastroent. 1997

Alto riesgo comprenden un 23% de todos los casos de cáncer colorectal.

DETECCION TEMPRANA

PACIENTE CON POLIPO ADENOMATOSOREMOVIDO

COLONOSCOPIA TOTAL A LOS 3 ASI ES NORMAL REPETIR C / 5 A

*Canad.MedAsoc.Journ 1994 **Americ Gastrent. 1995 *** Gastroent. 1997*Canad.MedAsoc.Journ 1994 **Americ Gastrent. 1995 *** Gastroent. 1997

DETECCION TEMPRANA

PACIENTE CON CCRREMOVIDO

COLONOSCOPIA TOTAL A 1 ACOLONOSCOPIA TOTAL A LOS 3 ASI ES NORMAL REPETIR C / 5 A

*Canad.MedAsoc.Journ 1994 **Americ Gastrent. 1995 *** Gastroent. 1997*Canad.MedAsoc.Journ 1994 **Americ Gastrent. 1995 *** Gastroent. 1997

DETECCION TEMPRANA

HISTORIA FAMILIAR DE PAF

- ESTUDIO GENETICO- COLONOSCOPIAS DESDE LA PUBERTAD C/1-2 A SI TEST + > 40 C/ A

HISTORIA DE HNPCC

- COLONOSCOPIA C / 2 A DESDE LOS 20A- COLONOSCOPIA C / A DESDE LOS 40 A

Surgical Oncology 7 (1998) 125}137Colorectal cáncer screening and follow-up

DETECCION TEMPRANA

CLASIFICACIONCLASIFICACIONCLASIFICACIONCLASIFICACION

TUMOR PRIMARIO

TX El tumor primario no puede ser evaluado.TO No hay evidencia de tumor primario.Tis Carcinoma “ in situ”.T1 El tumor invade la submucosa.T2 El tumor invade la muscular propia.T3 El tumor sobrepasa la muscular propia hasta la

subserosa o los tejidos pericólicos o el perirectal no peritonizados.

T4 El tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras.

GANGLIOS LINFÁTICOS

NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados.NO No hay metástasis a los ganglios regionales.N1 Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos pericólicos o perirectales.N2 Metástasis a 4 o más ganglios linfáticos pericólicos o perirectales.N3 Metástasis a cualquier ganglio linfático en el curso de los llamados troncos vasculares mayores.

METÁSTASIS A DISTANCIA

MX No puede ser evaluada la presencia de M a distanciaMO No hay metástasis a distancia.M1 Si hay metástasis a distancia.

Clasificación TNMClasificación TNM

TT(tumor)(tumor)

NN(ganglios linfáticos)(ganglios linfáticos)

MM(metástasis)(metástasis)

I y II No ganglios

III Ganglios positivos

T1 – T4

IV

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ENDOSCOPICOENDOSCOPICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ENDOSCOPICOENDOSCOPICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

QUIRURGICOQUIRURGICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

QUIRURGICOQUIRURGICO

• Debe describirse como histológicamente negativo Debe describirse como histológicamente negativo

para considerar una resección curativa.para considerar una resección curativa.• RO márgenes histológicamente libresRO márgenes histológicamente libres• R1 márgenes histológicos positivosR1 márgenes histológicos positivos• R2 macroscopicamente comprometidosR2 macroscopicamente comprometidos

Recurrencia 29 - 78 - 87 %Recurrencia 29 - 78 - 87 %

MARGEN RADIALMARGEN RADIALMARGEN RADIALMARGEN RADIAL

Es una linfocintigrafía regional.

La inyección peritumoral de Tc99m coloide o dextran.

Se marca dicho ganglio preoperatoriamente facilitando su identificación por el cirujano.

Se puede localizar intraoperatoriamente con detector manual “adhoc” (gama probe).

Rendimiento > 95%

Si esta libre a la biopsia de compromiso metastásico, evitaría una resección ampliade ganglios y linfáticos.

Bilchik A., Giuliano A., Essner R., et al.: Cancer J. 4:351-358, 1998.

Crucitti F., Dogliello G.B., Bellantone R., et al.:J. Surg. Oncol. 51: 153-158, 1992.

1999 Saha y col.

GANGLIO CENTINELAGANGLIO CENTINELAGANGLIO CENTINELAGANGLIO CENTINELA

CONTINUA SIENDO EVALUADA CON ESTUDIOS PROSPECTIVOSDEBE ASEGURAR :

- RESECCION LOCAL ADECUADA- IDENTIFICACION DEL COMPROMISO GANGLIONAR- RESECION ADECUADA DEL MESO

CIRUGIA LAPAROSCOPICACIRUGIA LAPAROSCOPICACIRUGIA LAPAROSCOPICACIRUGIA LAPAROSCOPICA

Nelson H, North Central Cancer Treatment Group: NCI HIGH PRIORITY CLINICAL TRIALPhase III Randomized Study of Laparoscopic-Assisted Colectomy Versus Open Colectomy forColon Cancer, NCCTG-934653, Clinical trial, Closed

Numero de nodos linfaticosNumero de nodos linfaticos

(12-14)(12-14)

Margen circunferencial de reseccionMargen circunferencial de reseccion

(2-5 mm)(2-5 mm)

FACTOR PATOLOGOFACTOR PATOLOGOFACTOR PATOLOGOFACTOR PATOLOGO

5FU infusion continua5FU infusion continua

5FU-Leucovorin-Temisol5FU-Leucovorin-Temisol

5FU-Temisol5FU-Temisol

5FU-Oxaliplatino5FU-Oxaliplatino

5FU-Irinotecan5FU-Irinotecan

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

Rothenberg ML, Eckardt JR, Kuhn JG, et al.: Phase II trial J Clin Oncol 14 (4): 1128-35, 1996.

Conti JA, Kemeny NE, Saltz LB, et al.: J Clin Oncol 14 (3): 709-15, 1996

El seguimiento postoperatorio El seguimiento postoperatorio busca :busca :

- RRecurrencias asintomaticas ecurrencias asintomaticas reresecasecablesbles

- DeDeteccion temprana de tumores metacronicos teccion temprana de tumores metacronicos

SEGUIMIENTO POST OPERATORIO

SEGUIMIENTO POST OPERATORIO

Los estudios se aplican en una población sin síntomas.

METANALISIS 3000 pacientes :

No mostró diferencias en el # total de recurrencias detectadas.

Demostró mayor deteccion de recurrencias en etapa asintomática en elGrupo de seguimiento agresivo.

El número de operaciones con intención curativa fuese mayor.

El número de tumores metácronicos fuese mayor.

La sobrevida a los cinco años no fue diferente

Bruinvels D.J., Stiggelbout A.M., Rivet J. et al.: Follow up of patients with colorectal cancer.A meta- analysis. Ann Surg 1994; 219: 174-182

SEGUIMIENTO POST OPERATORIO

SEGUIMIENTO POST OPERATORIO

• 85 % de las recidivas se manifiestan en 3 años.85 % de las recidivas se manifiestan en 3 años.

• Recidiva de hasta el 40 % aun en enfermedades Recidiva de hasta el 40 % aun en enfermedades localizadas.localizadas.

• Su manejo depende de su localización y de la Su manejo depende de su localización y de la extensión de la enfermedad.extensión de la enfermedad.

RECURRRENCIARECURRRENCIARECURRRENCIARECURRRENCIA

Frost P. & Levin B.: Lancet 1992; 339: 1458-1461.

Hart IR. & Saini A.: Lancet 1992; 339: 1453-1457.

0,5% A 1% de los pacientes inicialmente tratadospor cáncer de colon obtiene una prolongación devida después de una segunda resección

Safi F., Link KH., & Beger H.G.: Dis Colon & Rectum 1993; 36: 636-644.

Bruinvels D.J., Stiggelbout A.M., Rivet J. et al.: A meta- analysis. Ann Surg 1994; 219: 174-182.

RECURRRENCIARECURRRENCIARECURRRENCIARECURRRENCIA

Emision de positrones unidos a la glucosa.

Se utiliza la fluorodeoxiglucosa marcada con Fluor 18 (FDG).

Los tumores concentran la glucosa

Buena resolución para metástasis pequeñas, alcanzando 4 a 5 mm

Sensibilidad de 81 %

Especificidad 90%

Stomper et al, Radiology 1995; 197(3);688-692.

Bombardieri E., Carrio I., González P., Serafini A., Turner J.H., Virgolini I., and Maffioli L..Int J Oncol 1999; 14: 877-890

PET SCANPET SCANPET SCANPET SCAN

NORMA DEL SCREENING

GASTROENTEROLOGY 2003;124:544–560 Colorectal Cancer Screening and Surveillance:Clinical Guidelines and RationaleUpdate Based on New Evidence

ASINTOMATICO

> 50 a< 50 a

HISTORIA FAMILIAR(-)

HISTORIA FAMILIAR(+)

HISTORIA FAMILIAR(-)

NO SCREENING SCREENING NORMAL

HNPCC O PAFDOS PARIENTES AFECTADOSUN PARIENTE Dx < 60 a

UN PARIENTE> 60 a

CONSULTA GENETICASCREENING ESPECIAL

COLONOSCOPIA DESDE LOS 40aO 10 a ANTES DEL Dx

SCREENING DESDE LOS 40a

NORMA TRATAMIENTONORMA TRATAMIENTO

Estadío I y II Colon cirugíaEstadío I y II Colon cirugíaEstadío III Colon cirugía + quimioterapiaEstadío III Colon cirugía + quimioterapiaEstadío IV Colon cirugía + metastasectomia + quimioterapiaEstadío IV Colon cirugía + metastasectomia + quimioterapia

(según resecabilidad y condicion del paciente(según resecabilidad y condicion del pacienteRecurrencia quimioterapia + cirugia según resecabilidadRecurrencia quimioterapia + cirugia según resecabilidadResistencia a 5FU irinotecan / oxaliplatinoResistencia a 5FU irinotecan / oxaliplatino

Ohlsson B., Breland V., Erberg H., et al.: Dis Colon & Rectum. 1995; 38: 619-626.

Sociedad Americana de Oncología Clínica de mayo de 1990