Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PENELITI

Kepada Yth :

Calon responden penelitian

Di tempat

Dengan hormat ,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Chaira Khuntum R

NIM : 100610009

Adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas

Malikussaleh Lhokseumawe yang akan melakukan penelitian dengan judul

“KEEFEKTIFAN PROGRAM PENDIDIKAN TEMAN SEBAYA (PEER

EDUCATION) TERHADAP TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP SISWA-

SISWI TENTANG HIV/AIDS DI SMAN 1, KAB.ACEH UTARA TAHUN 2013”.

Penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang merugikan terhadap

responden. Saya sebagai peneliti akan merahasiakan identitas dan jawaban yang anda

berikan dalam pertanyaan penelitian. Atas kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Chaira Khuntum R

Lampiran 2

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :__________________________________________________

Umur :__________________________________________________

Alamat :__________________________________________________

Alamat :__________________________________________________

__________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat

penjelasan mengenai maksud pengumpulan data untuk penelitian “KEEFEKTIFAN

PROGRAM PENDIDIKAN TEMAN SEBAYA (PEER EDUCATION) TERHADAP

TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP SISWA-SISWI TENTANG HIV/AIDS

DI SMAN 1, KAB.ACEH UTARA TAHUN 2013”.

Untuk itu secara sukarela saya menyatakan bersedia menjadi responden atau

subjek penelitian tersebut. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh

kesadaran, tanpa paksaan.

Lhokseumawe, 2013

Responden

( _______________________ )