ARRUM CHYNTIA YULIYANTI (H1A010 024)Referensi Harrison Interna Medicine 17thHacker et al. 2005. Essensials of Obstetrics and Gynecology 4th. Elsevier LtdSeely, Ecker. Chronic Hypertension in Pregnancy. N Engl J Med 2011; 365:439-446

HIPERTENSI KRONIS (Chronic Essential Hypertension)

DefinisiHipertensi kronis pada kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik minimal 140

mm Hg atau tekanan diastolik 90 mm Hg sebelum hamil atau, bagi perempuan yang pertama kali dirawat selama kehamilan, sebelum usia gestasi 20 minggu.

Epidemiologi5% dari semua kehamilan. Prevalensi hipertensi kronis pada kehamilan di Amerika Serikat

diperkirakan 3% dan telah meningkat dari waktu ke waktu. Peningkatan prevalensi terutama disebabkan oleh peningkatan prevalensi obesitas, faktor risiko utama hipertensi, serta keterlambatan usia childbearing seiring dengan usia ketika hipertensi kronis lebih sering terjadi.

Wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan frekuensi preeklamsia (17- 25%, vs 3-5% pada populasi umum), serta placental abruption, pembatasan pertumbuhan janin, kelahiran prematur, dan operasi caesar. Risiko superimposed preeklampsia meningkat dengan semakin lamanya hypertensi.

PatofisiologiIskemia Uteroplacental adalah sumber terjadinya penyakit sehingga terjadi kegagalan

perubahan-perubahan fisiologis normal pada arteri spiralis dan radialis uterus. Iskemia dapat juga disebabkan oleh penyakit vaskular yang mendasarinya seperti pada chronic hypertension atau kerusakan vaskular plasenta yang dimediasi imun. Iskemia juga dapat disebabkan oleh peningkatan resistesi intramural pada pembuluh darah miometrium, yang berhubungan dengan meningkatnya tegangan myometrial oleh janin yang besar pada wanita primipara.

Kehamilan tidak mempengaruhi perjalanan sesudahnya pada pasien dengan hipertensi kronis. Beberapa komplikasi preeklampsia seperti penyakit cerebrovascular dan gagal ginjal dapat menyisakan sekuele jangka lama. Sebaliknya wanita dengan hipertensi gestational memiliki insidensi lebih tinggi berkembangnya hipertensi kronis di masa yang akan datang.

DiagnosisDiagnosis hipertensi kronis harus memenuhi minimal satu dari kriteria berikut:

1. Hipertensi yang sudah diketahui sebelum kehamilan2. Hipertensi muncul sebelum usia 20 minggu kehamilan atau3. Hipertensi pertama kalinya diketahui selama hamil4. Peningkatan persisten tekanan darah lebih dari 12 minggu postpartum

Kebanyakan wanita hamil dengan hipertensi kronis memiliki hipertensi esensial, namun sebagian kecil ada yang sekunder karena penyebab renal, vaskular, atau endokrin.

Wanita dengan hipertensi kronis seharusnya diperiksa pre-kehamilan untuk mengidentifikasi penyebab hipertensi dan meyakinkan bahwa obat antihipertensi yang diresepkan tidak memiliki efek samping pada kehamilan (misalnya ACE inhibitors, angiotensin-receptor blockers).

Perlu dilakukan pemantauan fungsi ginjal untuk membantu membedakan efek hipertensi kronis dengan superimposed preeclampsia yang hypertension memburuk selama hamil.

TerapiTujuan utama:

1. Mengontrol hipertensi2. Mendeteksi berkembangnya superimposed preeclampsia pada ibu dan IUGR pada

janin.Tidak ada yang meyakinkan bahwa pengobatan hipertensi kronis ringan mengingkatkan

perinatal outcome. Alfa Methyldopa, labetalol, dan nifedipine adalah obat yang paling sering dipakai pada hipertensi kronis kehamilan.

Sedikit bukti yang menyatakan bahwa menurunkan tekanan darah di bawah 140/90- 150/100 mm Hg bermanfaat bagi kehamilan. Penurunan tekanan darah yang terlalu banyak mungkin menurunkan tekanan perfusi uterine dan iatrogenic fetal growth restriction. Pada kebanyakan wanita, tekanan darah akan kembali normal pada trimester kedua dan tidak diperlukan Obat antihipertensi. Obat antihipertensi yang paling aman harus dengan dosis terendah yang mungkin untuk menjaga tekanan darah sekitar 140/90 mm Hg. Pilihan pertama adalah metildopa. Alternatif yang aman yaitu CCB dan labetalol.

Tidak ada data yang konklusif untuk memulai penggunaan obat antihipertensi atau target tekanan darah pada kehamilan. Pedoman ahli memberikan rekomendasi yang berbeda mengenai indikasi untuk terapi awal (mulai dari tekanan darah >159/89 mm Hg, ada juga >169/109 mm Hg) dan untuk target tekanan darah wanita yang menerima terapi (berkisar dari <140/90 mm Hg sampai <160/110 mm Hg).

Beberapa ahli merekomendasikan penghentian antihipertensi selama kehamilan, selamatekanan darah jatuh di bawah ambang batas tersebut. Jika obat antihipertensi dilanjutkan, menurunkan tekanan darah secara agresif harus dihindari.

Manajemen konservatif yaitu mengurangi aktivitas fisik dan bed rest.Wanita dengan hipertensi kronis diupayakan agar Menyusui, termasuk yang memerlukan

obat. Meskipun sebagian antihipertensi dapat dideteksi dalam ASI, namun kadarnya lebih rendah dibandingkan dengan plasma ibu.

Karena tingginya IUGR, maka dilakukan pemeriksaan USG dini (16-20 minggu) untuk melihat amonali janin dan konfirmasi tanggal kehamilan. serial USG (setiap 3-4 minggu setelah 24 minggu) dapat membantu deteksi IUGR.

Adanya IUGR atau perburukan tekanan darah atau munculnya proteinuria akan dipilih kelahiran yang lebih awal. Jika kelahiran diinginkan namun <37 minggu, dilakukan konfirmasi maturitas paru janin. Cara kelahiran harus per vaginam tanpa indikasi obstetri untuk cesarean section.

PrognosisPada pasien hipertensi tanpa komplikasi dan terkontrol baik dan tidak menunjukkan gejala-

gejala superimposed preeclampsia atau fetal growth restriction, maka outcome pada ibu dan janin akan baik.

Mortalitas wanita dengan penyakit hipertensi kehamilan bervariasi tergantung pada keparahan penyakit, sosioekonomi, dan kualitas pelayanan yang diterima.

Sekuele fetal dan neonatal sulit ditentukan karena morbiditas dan mortalitas terkait sindrom hipertensi berhubungan dengan IUGR, prematuritas, dan acute and chronic fetal distress. Semua ini mungkin akan berefek pada CNS jangka panjang.

Peningkatan signifikan hipertensi atau berkembangnya proteinuria padahal sebelumnya nonproteinuria pada hipertensi kronis mungkin adalah tanda superimposed preeclampsia

(insidensi 15-20%). Pasien ini harus mengulang pemeriksaan laboratorium dan dirawat sama dengan pasien preeklampsi berat.

Waktu kelahiran pada wanita hipertensi kronis tergantung pada situasi klinis. Pasien tanpa bukti IUGR, tekanan darah terkontrol baik, tidak ada tanda superimposed preeclampsia, dibolehkan persalinan aterm dengan syarat janin normal. Kehamilan lebih dari 40 minggu harus dihindari.

KomplikasiBerhubungan dengan IUGR (intrauterine growth restriction) dan peningkatan mortalitas

perinatal. Wanita hamil dengan hipertensi kronis berisiko abrusio plasenta dan superimposed preeclampsia. Wanita dengan hipertensi kronis dengan superimposed preeklamsia berada pada peningkatan risiko melahirkan bayi yang kecil masa kehamilan dan placental abruption jika dibandingkan dengan wanita dengan hipertensi kronis tanpa superimposed preeklamsia.