Oleh:Oleh:

Dr. Johan RicardoDr. Johan Ricardo

Pembimbing :Pembimbing :

Dr. H. Joko S. Lukito, Sp.PA Dr. H. Joko S. Lukito, Sp.PA (K)(K)

DEPT. PATOLOGI ANATOMI – DEPT. OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN2013

Pendahuluan Pendahuluan

Endometritis plasmasitik kronis (EPK) Endometritis plasmasitik kronis (EPK) proses infeksi / proses reaktif proses infeksi / proses reaktif

Penyebab : infeksi transvaginal, alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), Penyebab : infeksi transvaginal, alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), leiomioma submukosum, dan polip endometriumleiomioma submukosum, dan polip endometrium

Diagnosis histopatologis Diagnosis histopatologis adanya peradangan endometrium (banyak sel adanya peradangan endometrium (banyak sel plasma dengan atau tanpa disertai radang akut dan limfosit). Selain itu, dapat plasma dengan atau tanpa disertai radang akut dan limfosit). Selain itu, dapat dijumpai juga gangguan pertumbuhan dan pematangan, edema stroma mukosa dijumpai juga gangguan pertumbuhan dan pematangan, edema stroma mukosa superfisial, kerusakan stroma, dan perubahan sel stroma.superfisial, kerusakan stroma, dan perubahan sel stroma.

Bahan dan MetodeBahan dan Metode

Retrospektif dan review biopsiRetrospektif dan review biopsi ‘‘University of New Mexico Health Sciences Center’ (Albuquerque, University of New Mexico Health Sciences Center’ (Albuquerque,

New Mexico) thn 2002 – 2007New Mexico) thn 2002 – 2007 235 biopsi endometrium : 235 biopsi endometrium :

105 wanita (endometritis kronis) 105 wanita (endometritis kronis) 130 wanita (usia dan status menstruasi yang sama tanpa endometritis 130 wanita (usia dan status menstruasi yang sama tanpa endometritis

kronis)kronis) Penelitian dilakukan dengan perangkat lunak menggunakan Penelitian dilakukan dengan perangkat lunak menggunakan

program Tamtron PowerPath (IMPAC Medical Systems, Inc. 2310 program Tamtron PowerPath (IMPAC Medical Systems, Inc. 2310 Corporate Circle, Suite 275 Henderson, NV 89074)Corporate Circle, Suite 275 Henderson, NV 89074)

Pasien drop out jika hasil biopsi berupa hiperplasia / karsinomaPasien drop out jika hasil biopsi berupa hiperplasia / karsinoma

Tabel 1. Penilaian karakteristik klinis dan Tabel 1. Penilaian karakteristik klinis dan histologishistologis

Kriteria klinis Kriteria histologis

UmurEtnisMetrorragiaMenometrorragiaDismenoreDurasi gejalaSiklus menstruasiStatus kehamilanPenggunaan kontrasepsi hormonalBentuk terapiKulturRiwayat PIDResolusi gejala

Fase siklusJumlah sel plasmaLimfositMakrofagEusinofilStroma berbentuk kumparanPerubahan epitelVaskulitisDiagnosis awalJumlah jaringan

Kriteria klinis dan histologis dikumpulkan pada setiap spesimen dan pasien

Diagnosis awal Diagnosis awal identifikasi sel plasma stroma identifikasi sel plasma stroma

1 ahli patologi senior dan 2 peneliti lain1 ahli patologi senior dan 2 peneliti lain

Pengumpulan data dan pemeriksaan slide dilakukan secara terpisahPengumpulan data dan pemeriksaan slide dilakukan secara terpisah

Mikroskop Olympus BX40Mikroskop Olympus BX40

Chi-square tes digunakan untuk menguji perbedaan tiap kelompok, dan Chi-square tes digunakan untuk menguji perbedaan tiap kelompok, dan distribusi binomial digunakan untuk menghitung batas kepercayaandistribusi binomial digunakan untuk menghitung batas kepercayaan

Program SAS digunakan untuk analisisProgram SAS digunakan untuk analisis

HasilHasil

Kontrol EPK

Jumlah kasusRata-rata umur (tahun)Rata-rata derajat inflamasiRata-rata durasi gejala (tahun)Data endometrium (%)

13044

Tidak ada<161

10548

Sedang<151

Hasil keseluruhan untuk kedua kasus EPK dan kontrol.EPK menunjukkan endometritis plasmasitik kronis.

Usia rata-rata pasien adalah 46 tahun, berkisar antara 21 dan 86 tahunUsia rata-rata pasien adalah 46 tahun, berkisar antara 21 dan 86 tahun

Tidak ada perbedaan usia atau etnis (Anglo, Hispanik, penduduk asli Tidak ada perbedaan usia atau etnis (Anglo, Hispanik, penduduk asli Amerika, dan yang lainnya) terkait dengan diagnosis EPK versus non EPKAmerika, dan yang lainnya) terkait dengan diagnosis EPK versus non EPK

Wanita premenopause merupakan jumlah terbesar dari keseluruhan Wanita premenopause merupakan jumlah terbesar dari keseluruhan sampel (43%). 34% dari wanita premenopause tersebut menderita EPK, sampel (43%). 34% dari wanita premenopause tersebut menderita EPK, sedangkan menopause dan pasca menopause masing-masing 42% dan sedangkan menopause dan pasca menopause masing-masing 42% dan 19%. 5% pasien tidak memiliki siklus menstruasi yang teratur19%. 5% pasien tidak memiliki siklus menstruasi yang teratur

Mayoritas wanita dalam studi kami (80%) sudah pernah dua kali hamil Mayoritas wanita dalam studi kami (80%) sudah pernah dua kali hamil atau lebihatau lebih

Dari seluruh populasi penelitian, 24% wanita telah menggunakan preparat Dari seluruh populasi penelitian, 24% wanita telah menggunakan preparat hormonal pada saat biopsi (pil kontrasepsi oral, terapi sulih hormon, dll)hormonal pada saat biopsi (pil kontrasepsi oral, terapi sulih hormon, dll)

PembahasanPembahasan

Pemeriksaan histologis dapat mendiagnosis EPK lebih awal (sel-sel plasma, limfosit, Pemeriksaan histologis dapat mendiagnosis EPK lebih awal (sel-sel plasma, limfosit, dan kadang-kadang neutrofil dan eosinofil, perubahan dalam pola fase proliferasi dan kadang-kadang neutrofil dan eosinofil, perubahan dalam pola fase proliferasi atau sekresi, dan kerusakan stroma)atau sekresi, dan kerusakan stroma)

Didapati kecenderungan sel plasma berkumpul di sekitar pembuluh stroma yang Didapati kecenderungan sel plasma berkumpul di sekitar pembuluh stroma yang lebih dalam dari permukaan endometriumlebih dalam dari permukaan endometrium

Cadena dkk, menemukan bahwa sepertiga dari pasien mereka memiliki penyakit Cadena dkk, menemukan bahwa sepertiga dari pasien mereka memiliki penyakit radang panggul (PID) dan 11% memakai AKDR. Angka ini jauh lebih tinggi, radang panggul (PID) dan 11% memakai AKDR. Angka ini jauh lebih tinggi, mungkin disebabkan dengan tingkat yang kejadian PID yang lebih rendah dan mungkin disebabkan dengan tingkat yang kejadian PID yang lebih rendah dan pemakaian AKDR yang lebih sedikit pada populasi pasien kamipemakaian AKDR yang lebih sedikit pada populasi pasien kami

Metode baru pemasangan dan perangkat baru AKDR dapat mengurangi atau Metode baru pemasangan dan perangkat baru AKDR dapat mengurangi atau menghilangkan respon inflamasi. Hal lain yang juga dimungkinkan bahwa tinjauan menghilangkan respon inflamasi. Hal lain yang juga dimungkinkan bahwa tinjauan retrospektif dari penelitian kami kurang akurat dikarenakan data klinis pada rekam retrospektif dari penelitian kami kurang akurat dikarenakan data klinis pada rekam medis tidak lengkap atau tidak benarmedis tidak lengkap atau tidak benar

Cicinelli dkk Cicinelli dkk histeroskopi, kultur mikrobiologi, dan biopsi endometrium histeroskopi, kultur mikrobiologi, dan biopsi endometrium merupakan pemeriksaan terbaik menilai EPK.merupakan pemeriksaan terbaik menilai EPK. hubungan histeroskopi (mikropolip, kongesti, dan edema) dan hubungan histeroskopi (mikropolip, kongesti, dan edema) dan

histopatologi untuk EPK sebanyak 89%, pasangan dengan hasil kultur histopatologi untuk EPK sebanyak 89%, pasangan dengan hasil kultur mikrobiologi sebanyak 73%. mikrobiologi sebanyak 73%.

kriteria histopatologis yang digunakan untuk mendiagnosis EPK tidak jelaskriteria histopatologis yang digunakan untuk mendiagnosis EPK tidak jelas radang berat mengakibatkan pertumbuhan mikropolip. radang berat mengakibatkan pertumbuhan mikropolip. mikropolip merupakan faktor terbesar dalam memprediksi diagnosis EPK, mikropolip merupakan faktor terbesar dalam memprediksi diagnosis EPK,

sepertinya populasi pasien dengan diagnosis EPK dalam penelitian tersebut sepertinya populasi pasien dengan diagnosis EPK dalam penelitian tersebut merupakan bagian kecil dari seluruh populasi pasien EPK, dibandingkan merupakan bagian kecil dari seluruh populasi pasien EPK, dibandingkan dengan pasien-pasien dengan radang florid. dengan pasien-pasien dengan radang florid.

Meskipun beberapa buku mendeskripsi bahwa dalam kasus EPK endometrium Meskipun beberapa buku mendeskripsi bahwa dalam kasus EPK endometrium telah berubah dan sulit didata, kami mendapatkan bahwa pada endometritis telah berubah dan sulit didata, kami mendapatkan bahwa pada endometritis kronis ditemukan sejumlah kasus dengan endometrium yang tidak berubah kronis ditemukan sejumlah kasus dengan endometrium yang tidak berubah dari semua fase siklus menstruasi, termasuk sekretorik (Gbr 6)dari semua fase siklus menstruasi, termasuk sekretorik (Gbr 6)

Temuan ini menunjukkan bahwa stroma endometrium dan siklus menstruasi Temuan ini menunjukkan bahwa stroma endometrium dan siklus menstruasi tidak selalu terpengaruh hingga mengganggu fase endometrium. tidak selalu terpengaruh hingga mengganggu fase endometrium.

Cicinelli dkk, menggambarkan hubungan yang signifikan antara trias Cicinelli dkk, menggambarkan hubungan yang signifikan antara trias pemeriksaan yang mereka lakukan dengan infertilitas. pemeriksaan yang mereka lakukan dengan infertilitas. disimpulkan tidak disimpulkan tidak dijumpai perbedaan bermakna.dijumpai perbedaan bermakna.

Ketika membandingkan riwayat penyakit dengan histopatologi, kami Ketika membandingkan riwayat penyakit dengan histopatologi, kami menemukan tidak ada hubungan antara derajat peradangan dan usia, menemukan tidak ada hubungan antara derajat peradangan dan usia, lamanya gejala dan usia, ataupun jenis gejala dan usia (dikelompokkan atas > lamanya gejala dan usia, ataupun jenis gejala dan usia (dikelompokkan atas > 45 thn dan ≥ 45 thn). Sesuai dengan penelitian besar sebelumnya oleh 45 thn dan ≥ 45 thn). Sesuai dengan penelitian besar sebelumnya oleh Cadena dkkCadena dkk

Tidak adanya hubungan antara fitur histologis ataupun gejala klinis dengan Tidak adanya hubungan antara fitur histologis ataupun gejala klinis dengan etnis pasien mirip dengan apa yang ditemukan dalam penelitian Cadena dkk.etnis pasien mirip dengan apa yang ditemukan dalam penelitian Cadena dkk.

16% kasus tidak terdiagnosis, ketika disesuaikan dengan derajat radang, 16% kasus tidak terdiagnosis, ketika disesuaikan dengan derajat radang, tingkat persentase menurun hingga 5%, yang masih merupakan angka yang tingkat persentase menurun hingga 5%, yang masih merupakan angka yang relatif tinggi untuk kasus EPK yang tidak terdeteksi, mengingat biopsi relatif tinggi untuk kasus EPK yang tidak terdeteksi, mengingat biopsi endometrium dilakukan. Angka ini sesuai dengan penelitian sebelumnya endometrium dilakukan. Angka ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan persantase tidak terdiagnosis EPK sebanyak 18%.. yang menunjukkan persantase tidak terdiagnosis EPK sebanyak 18%..

Menariknya, tidak ada hubungan antara derajat keparahan histopatologi Menariknya, tidak ada hubungan antara derajat keparahan histopatologi dengaan pengobatan klinis, dan hanya beberapa pasien yang mendapatkan dengaan pengobatan klinis, dan hanya beberapa pasien yang mendapatkan terapi antibiotik. terapi antibiotik.

Ulasan dokumentasi klinis menunjukkan bahwa intervensi (dalam hal ini Ulasan dokumentasi klinis menunjukkan bahwa intervensi (dalam hal ini terapi antibiotik) jarang dilakukan sebagai reaksi terhadap diagnosis EPK. terapi antibiotik) jarang dilakukan sebagai reaksi terhadap diagnosis EPK.

Terapi biasanya berupa ablasi bedah, kuret, atau histerektomi sederhana. Terapi biasanya berupa ablasi bedah, kuret, atau histerektomi sederhana. Sehingga, pada umumnya klinisi merasa tidak perlu untuk mengobati pasien Sehingga, pada umumnya klinisi merasa tidak perlu untuk mengobati pasien EPK dengan antibiotikEPK dengan antibiotik

Penelitian kami tidak melakukan kultur bakteri pada biopsi endometrium, Penelitian kami tidak melakukan kultur bakteri pada biopsi endometrium, dikarenakan penelitian kami bersifat retrospektif, dan kultur bakteri dari dikarenakan penelitian kami bersifat retrospektif, dan kultur bakteri dari biopsi endometrium memerlukan pendekatan khusus yang tidak dilakukan biopsi endometrium memerlukan pendekatan khusus yang tidak dilakukan secara rutinsecara rutin

Telah diketahui secara umum bahwa terdapat hubungan antara PID dan Telah diketahui secara umum bahwa terdapat hubungan antara PID dan organisme yang terkait (Chlamydia dan Neisseria gonorrhea). organisme yang terkait (Chlamydia dan Neisseria gonorrhea).

Pada wanita muda dengan tanda dan gejala klinis PID, klinisi biasanya Pada wanita muda dengan tanda dan gejala klinis PID, klinisi biasanya menberikan terapi cefotetan dan doksisiklin. Informasi baru menunjukkan menberikan terapi cefotetan dan doksisiklin. Informasi baru menunjukkan bahwa berbagai organisme dapat menyebakan PID, bahkan antibiotik bahwa berbagai organisme dapat menyebakan PID, bahkan antibiotik spektrum luas pun dapat meleset dalam mengobati infeksi sebagai spektrum luas pun dapat meleset dalam mengobati infeksi sebagai kemungkinan penyebab EPK. kemungkinan penyebab EPK.

Beberapa penelitian tambahan menunjukkan bahwa kuretase dan pengobatan Beberapa penelitian tambahan menunjukkan bahwa kuretase dan pengobatan antibiotik mengurangi tingkat peradangan dalam kasus EPK. Pada lembaga antibiotik mengurangi tingkat peradangan dalam kasus EPK. Pada lembaga kami, pengobatan yang dilakukan pada pasien dengan EPK tampaknya kami, pengobatan yang dilakukan pada pasien dengan EPK tampaknya ditujukan untuk mengatasi gejala klinis yang timbul dan bukan pada etiologi ditujukan untuk mengatasi gejala klinis yang timbul dan bukan pada etiologi infeksi yang mungkin.infeksi yang mungkin.

Salah satu tujuan studi Salah satu tujuan studi menguji apakah rangkaian fitur histologis tertentu menguji apakah rangkaian fitur histologis tertentu berhubungan dengan gambaran klinis berhubungan dengan gambaran klinis tidak menemukan hubungan tidak menemukan hubungan

Tujuan kedua Tujuan kedua apakah suatu ambang batas fitur histologis (baik dalam apakah suatu ambang batas fitur histologis (baik dalam jumlah fitur atau perubahan derajat peradangan) dapat meramalkan gejala jumlah fitur atau perubahan derajat peradangan) dapat meramalkan gejala klinis tertentu (seperti demam, nyeri, bukti lainnya dari PID) klinis tertentu (seperti demam, nyeri, bukti lainnya dari PID) tidak dijumpai tidak dijumpai serangkaian fitur histologis ataupun derajat peradangan yang dapat digunakan serangkaian fitur histologis ataupun derajat peradangan yang dapat digunakan untuk memprediksi gejala klinis tertentu, respon klinisi untuk meresepkan untuk memprediksi gejala klinis tertentu, respon klinisi untuk meresepkan antibiotik, atau hasil pengobatan. antibiotik, atau hasil pengobatan.

Saat ini, sebagian besar kasus EPK berkaitan dengan PID, bakteri umum Saat ini, sebagian besar kasus EPK berkaitan dengan PID, bakteri umum lainnya, polip, riwayat operasi sebelumnya, dan pemakaian AKDR. lainnya, polip, riwayat operasi sebelumnya, dan pemakaian AKDR.

KesimpulanKesimpulan

Diagnosis histopatologis endometritis kronis terdiri dari berbagai keadaan dan Diagnosis histopatologis endometritis kronis terdiri dari berbagai keadaan dan berbagai tingkat peradangan yang tidak berhubungan dengan keadaan klinis berbagai tingkat peradangan yang tidak berhubungan dengan keadaan klinis seperti jenis, lama, dan tingkat keparahan gejala klinis. seperti jenis, lama, dan tingkat keparahan gejala klinis.

Wanita premenopause dan pasca menopause tidak berbeda dalam derajat atau Wanita premenopause dan pasca menopause tidak berbeda dalam derajat atau jenis respon peradangan yang terjadi pada EPK. jenis respon peradangan yang terjadi pada EPK.

Populasi pasien pada penelitian ini berbeda dari populasi pasien pada penelitian Populasi pasien pada penelitian ini berbeda dari populasi pasien pada penelitian besar sebelumnya yakni tidak ada pasien dengan PID dan hanya 1 pasien memakai besar sebelumnya yakni tidak ada pasien dengan PID dan hanya 1 pasien memakai AKDR dalam penelitian ini. AKDR dalam penelitian ini.

Beberapa klinisi dalam penelitian ini mengobati pasien mereka dengan antibiotik, Beberapa klinisi dalam penelitian ini mengobati pasien mereka dengan antibiotik, tingkat kesalahan mencapai 16% dari kasus dan mungkin tidak signifikan. tingkat kesalahan mencapai 16% dari kasus dan mungkin tidak signifikan.

Kultur mikrobiologi tidak dilakukan pada sebagian besar pasien dalam penelitian Kultur mikrobiologi tidak dilakukan pada sebagian besar pasien dalam penelitian ini, sebuah penelitian terbaru dilakukan dimana kultur dilakukan (ditemukan ini, sebuah penelitian terbaru dilakukan dimana kultur dilakukan (ditemukan banyak hasil positif dan tingkat infertilitas yang tinggi)banyak hasil positif dan tingkat infertilitas yang tinggi)

Tidak diketahui apakah pasien dengan hasil histologis minimal endometritis kronis Tidak diketahui apakah pasien dengan hasil histologis minimal endometritis kronis memiliki tingkat kesamaan dengan hasil kultur mikrobiologi positif (90%).memiliki tingkat kesamaan dengan hasil kultur mikrobiologi positif (90%).