BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Manusia memiliki fase di mana sistem reproduksi yang ia miliki akan aktif

dan siap digunakan untuk melanjutkan generasi. Fase ketika alat reproduksi primer

dan sekunder mulai aktif disebut dengan pubertas. Pubertas merupakan masa di mana

hormon-hormon reproduksi mulai meningkat produksinya menyebabkan alat

reproduksi mulai aktif. Antara laki-laki dan perempuan, pubertas memiliki ciri-cirinya

sendiri. Setelah melewati masa ini, pria dan wanita telah siap melaksankan tugasnya

untuk bereproduksi.

Namun, tidak semua proses perkembangan tersebut dapat berjalan lancar,

kelainan dan penyakit dapat mengganggu proses. Baik kelainan bawaan ataupun

kelainan yang didapat. Kelainan bawaan bila masih bisa diperbaiki harus segera

diperbaiki karena bila dibiarkan berlarut-larut maka akan membuat masalah yang

lebih besar di kemudian hari. Selain kelainan alat kelaminnya, pikiran juga

berpengaruh terhadap produksi hormon di bagian Hypothalamus dan Hypophysis, ia

dapat menghambat ataupun mempercepat produksinya.

Oleh karena itu, kelainan ataupun stress dapat mempengaruhi fungsi dari alat

reproduksi. Hal ini harus segera diperbaiki agar tidak mempengaruhi sistem

reproduksi itu sendiri dan kehidupan yang lebih baik akan bisa tercapai.

1

Gambar 1, Genitalia Interna Wanita (Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Alat Kelamin Wanita

Uterus terletak di tengah-tengah panggul dan secara struktur di bagi menjadi

badan atau korpus, dan serviks. Lapisan dalam, endometrium terdiri dari permukaan

epitelium, kelenjar, dan jaringan ikat (strom). Endometrium di luruhkan selama

menstruasi, pada bagian terbawah dari korpus terdapat os internal dari serviks. Os

eksternal terletak pada ujung bawah dari serviks. Dengan demikian, kanalis servikalis

merupakan penghubung antara rongga korpus uteri, melalui os interna dan os

eksternal dengan vagina.

Tuba fallopii

penghubung ovarium dengan uterus dan bermuara ke dalam rongga uterus, sehingga

terjadi hubungan yang langsung dari rongga peritoneal dengan rongga uterus.

2

Gambar 2 : tuba folopi (Artur C. Guyton dan Jhon E. Hall. 2006. Buku ajar fisiologi

kedokteran. Jakarta: Pernerbit buku kedokteran EGC).

Ovarium

Ovarium perempuan dewasa, ovarium berkembang dan melepaskan sel telur

(oogenesis) dan menghasilkan hormone-hormon steroid : estrogen-estron (E1),

estradiol (E2) dan estriol (E3)- dan progesterone. Sejumlah kecil estrogen dan

androgen juga di sekresikan oleh korteks adrenal. Endrogen di ubah menjadi estrogen

perifer pada jaringan lemak. Ekstradiol adalah estrogen yang paling kuat dan di

sekresi dalam jumlah banyak oleh ovarium.

Uterus terletak di tengah-tengah panggul dan secara struktur di bagi menjadi

badan atau korpus, dcan serviks. Lapisan dalam, endometrium, terdiri dari permukaan

epithelium, kelenjar, dan jaringan ikat (stroma). Endometrium di lepaskan selama

menstruasi. Pada bagian terbawah dari korpus terdapat os internal dan serviks. Os

eksternal terletak pada ujung bawah dari serviks. Dengan demikian, kanalis servikalis

merupakan penghubung antara rongga korpus uteri, melalui os internal dan os

eksternal.

Vagina

Vagina di mulai dari serviks uteri sampai ke introitus pada vestibulum yang

merupakan batas antara genitalia interna dan eksterna. Dengan demikian ada

hubungan langsung antara bagian luar tubuh dengan rongga peritoneal melalui

struktur sistem reproduksi. Organ-organ pevis interna dapat di palpasi melalui dinding

tipis vagina bagian atas, dan akses pembedahan ke rongga peritoneal dapat di capai

melalui dinding vagina di belakang serviks.

3

Gambar 2, Struktur internal organ reproduksi wanita (Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11)

Monts pubis

Meliputi permukaan anterior terdiri dari simfisis pubis dan berlanjut ke bawah

dan menyatu dengan labia mayora. Disebelah medial dari labia mayora terdapat labia

minaora. Labia minora menyatu dan bergabung di inferior membentuk fourchette dan

disuperior membentuk prepusium dari klitoris. klitoris adalah jaringan erektil yang

kecil terletak di atas labia minora.

Labia Mayora (bibir mayor),

Dua lapisan kulit longitudinal yang merentang kebawah dari mons pubis dan

menyatu pada sisi posterior perineum.

Labium Minora (bibir minora)

Lipatan kulit dalam labia mayora tetapi mengandung kelenjar sebasea dan

beberapa kelenjar keringatan. Pertemuan lipatan-lipatan labium minora dibawah

klitoris disebut Prepusium dan area lipatan dibawah klitoris disebut Frenulus

Klitoris

Terdiri dari 2 krura (akar) satu batang dan satu glans klitoris bundar yang

banyak mengandung ujung saraf dan sangat sensitive. Batang klitoris mengandung

dua korpora kavernosum yang tersusun dari jaringan erektil. Saat mengembung

dengan darah selama eksitasi seksual, bagian ini bertanggung jawab dengan ereksi

klitoris.

Vestibula

Adalah area yang dikelilingi oleh Labia minora yang menutupi mulut uretra, mulut

vagina, dan ductus kelenjar bartholini.

Orifisum uretra

Adalah jalur keluar urine dari kandung kemih, tepi lateralnya mengandung ductus

untuk kelenjar parauretra (skene).

Mulut Vagina

Terletak bawah orifisium uretra hymen (selaput darah) adalah suatu membrane yang

ukurannya bervariasi, melingkari mulut vagina.

Perineum

Yaitu kulit antara pertemuan dua lipatan labia mayora dan anus yang

merupakan area berbentuk seperti intan yang terbentang disisi anterior sampai ke

koksiks disisi posterior dan ketuberositas iskial disisi lateral. (Setiabudi, 2007)

4

2. Anatomi Alat Kelamin Pria

Struktur reproduksi laki-laki terdiri dari penis; testis (jamak, testes) dalam

kantong skrotum; sistem duktus yang terdiri dari epididimis (jamak, Epididimis)

vasdeferens (jamak, cas deferens), duktus ejakulatorius, dan uretra; dan glandula

asesoria yang terdiri dari vasikula seminalis, kelenjar prostat, dan kelenjar

bulbouretralis.

Testes bagian dalam terbagi atas lobulus yang terdiri dari lobulus seminiferus,

sel-sel sertoli, dan sel-sel leyding. Produksi sperma, atau spermatogenesis, terjadi

pada tubulus semineferus. Sel-sel leyding mensekresi testosteron. Pada bagian

posterior tiap-tiap testis, terdapat duktus menlingkar yang di sebut epididimis. Bagian

kepalanya berhubungan dengan duktus seminiferus (duktus untuk aliran keluar) dari

testis, dan bagian ekornya terus melanjut ke vas deferens. Vas deferens adalah duktus

ekskretorius testis yang membentang hingga ke duktus vasikula seminalis, kemudian

bergabung membentuk duktus ejakulatorius. Duktus ejakulatorius selanjutnya

bergabung dengan uretra, yang merupakan saluran keluar bersama, baik untuk sperma

maupun kemih. Kelenjar asesoria juga mempunyai hubungan dengan sistem duktus.

5

Gambar 3, Alat kelamin pria (Essentials of Anatomy and Physiology, 5th Edition)

Prostat mengelilingi leher kandung kemih dan uretra bagian atas. Saluran-saluran

kelenjar bermuara pada uretra. Kelenjar bulbouretralis ( (kelenjar cowper) terletak

dekat meatus ureter.

Penis terdiri dari 3 massa jaringan erektil berbentuk silinder memanjang yang

memberi bentuk penis. Lapisan dalamnya adalah korpus spongiosum yang

membungkus uretra, dan dua massa paralel di bagian luarnya, yaitu korpus

kavernosum. Ujung distal penis, di kenal sebagai glans, di tutupi oleh prepusium

(kulup). Prepusium dapat dilepas dengan pembedahan (sirkumsisi, sunat). (Sylvia dan

Lorraine, 2006).

3. Embriologi Sistem Reproduksi

Diferensiasi jenis kelamin adalah suatu proses rumit yang melibatkan banyak

gen, termasuk sebagian yang bersifat autosom. Kunci untuk dimorfisme seksual

adalah kromosom Y yang mengandung gen penentu testis yang dinamai gen SRY

(seks-determining region on Y) di lengan pendeknya (YP11). Protein produk dari gen

ini adalah suatu factor transkripsi yang memicu jenjang gen-gen di hilir yang

menentukan nasib organ seksual rudimenter. Protein SRY adalah testis-determining

factor, dibawah pengaruhnya terjadi perkembangan dia arah pria, jika tidak ada, yang

berkembang adalah jenis kelamin wanita.

GONAD

Meskipun jenis kelamin mudigah ditentukan secara genetis pada saat

pembuahan, gonad belum memperoleh karakteristik morfologis pria atau wanita

sampai minggu ke 7 perkembangan. Gonad mula-mula tampak sebagai sepasang

bubungan longitudinal, genital atau gonadal ridge. Keduanya terbentuk oleh

proliferasi epitel dan pemadatan mesenkim di bawahnya. Sel germinativum belum

muncul di genital ridge sampai minggu ke enam perkembangan.

6

Sel germinativum primordial mula-mula muncul pada tahap awal

perkembangan diantara sel-sel endoderm di dinding yolk sack dekat alantois. Sel-sel

ini bermigrasi dengan gerakan amuboid di sepanjang mesenterium dorsal usus

belakang, sampai di gonad primitif pada awal minggu ke 5 dan menginfasi genital

ritge pada minggu ke 6. Jika sel-sel ini gagal mencapai bubungan genital ini, gonad

tidak akan terbentuk. Karena itu, sel germinativum primordial memiliki pengaruh

induktif pada perkembangan gonad menjadi ovarium atat testis.

Sesaat sebelum dan setibanya sel-sel germinativum primordial, epitel genital ritge

berproliferasi, dan sel-sel epitel menembus mesenkim di bawahnya. Di sini sel-sel

tersebut membentuk sejumlah korda berbentuk ireguler, korda seks primitive.

Pada mudigah pria dan wanita, korda ini berhubungan dengan epitel permukaan, dan

gonad pria dan wanita mustahil dibedakan. Karena itu, gonad ini dikenal sebagai

gonad indiferen.

7

Gambar 4, A. Hubungan genital ridge dan mesonefros memperlihatkan lokasi duktus mesonefrikus. B. Potongan melintang melalui mesonefros dan genital ridge setinggi garis di A. (Sumber: Sadler, T.W. 2012. Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

8

Gambar 5, A. Mudigah 3 minggu yang memperlihatkan sel germinativum primordial di dinding yolk sac dekat dengan perlekatan alantois. B. Jalur migrasi sel germinativum primordial di sepanjang dinding usus belakang dan mesentrium dorsal menuju genital ridge.

9

Gambar 6, Potongan melintang melalui regio lumbal pada mudigah 6 minggu yang memperlihatkan gonad indiferen dengan korda seks primitif. Sebagia sel germinativum primordial dikelilingi oleh sel korda seks primitif. (Langman's Medical Embriologi, 12th Edition)

TESTIS

Jika mudigah secara genetic adalah pria, sel germinativum primordial

membawa kompleks kromosom seks XY. Dibawah pengaruh gen SRYdi kromosom

Y, yang mengode testis determining factor korda seks primitive terus berproliferasi

dan menembus dalam ke medulla untuk membentuk testis atau korda medularis. Ke

arah hilus kelenjar, korda terurai menjadi jalinan untai-untai halus sel yang kemudian

membentuk tubulus rete testis. Pada perkembangan lebih lanjut, terbentuk suatu

lapisan jaringan ikat fibrosa padat, tunika albuginea yang memisah korda testis dari

epitel permukaan.

10

Gambar 7, A. Potongan melintang melalui testis pada minggu ke delapan. B. Testis dan duktus genitalis pada bulan keempat. (Langman's Medical Embriologi, 12th Edition)

Gambar 8, Pengaruh sel germinativum primordial pada gonad indifren (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

Pada bulan ke 4, korda testis menjadi berbentuk tapal kuda, dan ujung-

ujungnya bersambungan dengan ujung-ujung rete testis. Korda testis sekarang terdiri

dari sel germinativum primitive dan sel sustentakular sertoli yang berasalo dari epitel

permukaan kelenjar.

Sel interstisial leidig yang berasal dari mesenkim asli gonadal redge, terletak

antara korda-korda testis. Sel-sel ini mulai berkembang segera setelah dimulainya

diferendsiasi korda-korda ini. Pada minggu ke 8 kehamilan, sel leidig mulai

menghasilkan testosterone, dan testis mampu mempengaruhi diferensiasi seksuall

duktus genitalis dan genetalia eksterna.

Korda testis tetap solid sampai pubertas, saat korda ini memperoleh sebuah

lumen sehingga membentuk tubulus seminiferus. Jika telah megalami rekanalisasi,

tubulus seminiferus menyatu dengan tubulus retetestis yang selanjutnya akan masuk

ke duktuli eferentis.

Duktulis eferentis ini adalah bagian dari tubulus-tubulus ekskretorik system

mesonefros yang tersisa. Saluran-saluran ini menghubungkan retetestis dan duktus

mesonefrikus atau volffii yang menjadi duktus deferens.

OVARIUM

Pada mudigah wanita dengan komplemen kromosom XX tanpa kromosom Y,

korda seks primitive berdisosiasi menjadi kelompok-kelompok sel irregular.

Kelompok-kelompok ini, yang mengandung sel-sel germinativum primitive,

menempati bagian medulla ovarium. Dan kemudian sel-sel ini lenyap dan digantikan

oleh stroma vascular yang membentuk medulla ovarium.

Epitel permukaan gonad wanita, tidak seperti pada pria, terus berproliferasi.

Pada minggu ke 7, epitel ini membentuk generasi ke 2 korda, korda kortikalis yang

menembus mesenkim dibawahnya tetapi tetap berdekatan dengan permukaan. Pada

bulan ke 4, korda-korda ini terpisah menjadi kelompok-kelompok sel tersendiri

dengan masing-masing mengelilingi sel tersendiri dengan masing-masing

mengelilingi 1 atau lebih sel germinativum primitive. Sel-sel germinativum kemudian

berkembang menjadi oogonia, dan sel epitel di sekitarnya, turunan dari epitel

permukaan, membentuk sel folikular.

11

Karena itu dapat dikatakan bahwa jenis kelamin genetic mudigah ditentukan

pada saat pembuahan, bergantung pada apakah spermatosit membawa kromosom X

atau Y. pada mudigah dengan konfigurasi kromosom seks XX, korda medularis gonad

mengalami regresi, dan terbentuk generasi kedua korda kortikalis. Pada mudigah

dengan kompleks kromosom XY, korda medularis berkembang menjadi korda testis,

dan tidak terbentuk korda kortikalis sekunder.

DUKTUS GENITALIS

Stadium Indiferen

Pada awalnya, mudigah pria dan wanita memiliki dua pasang duktus genitalis :

duktus mesonefrikus (wolffii) dan duktus paramesonefrikus (muller). Duktus

paramesonefrikus berasal dari infaginasi longitudinal epitel di permukaan

anterolateral urogenital ridge. Di bagian cranial, duktus membuka ke rongga abdomen

melalui suatu struktur berbentuk terowongan. Di kaudal, duktus mula-mula berjalaqn

lateral dari duktus mesonefrikus kemudian menyilangnya di sebelah ventral untuk

tumbuh kea rah kaudomedial. Di garis tengah, duktus ini berkontak dengan duktus

paramesonefrikus dari sisi berlawanan. Kedua duktus ini awalnya dipisahkan oleh

sebuah septum tetapi kemudian keduanya menyatu untuk membentuk kanalis uteri.

Ujung kaudal duktus gabungan ini menonjol ke dlaam dinding posterior sinus

urogenitalis, tempat bagian tersebut menimbulkan penebalan kecil, tubuerkel

paramesonefros atau muller. Duktus mesonefrikus membuka ke dalam sinus

urogenitalis di kedua sisi tuberkel muller.

12

Gambar 9, A. Potongan melintang ovarium pada minggu ketujuh, yang memperlihatkan degenerasi korda seks primitif. B. Duktus genitalis dan ovarium pada bulan kelima. (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

Regulasi Molekular Perkembangan Duktus Genitalis

SRY adalah suatu factor transkripsi dan gen utama untuk pembentukan testis.

Factor ini tampaknyabekerja sama dengan gen otosom SOX9, suatu regulator yang

juga dapat menginduksi diferensiasi testis. SOX9 diketahui berikatan dengan

promoter gen untuk hormone antimuller (AMH ; juga disebut mullerian inhibiting

substance, atau MIS) dan mungkin mengatur ekspresi gen ini. Pada awalnya SRY

dan/ SOX9 yang bekerja sebagai suatu factor kemotaksis yang menyebabkan tubulus

dan duktus mesonefrikus menembus gonadal ridge. Tanpa penetrasi oleh tubule-

tubulus ini, diferensiasi testis terhenti. Kemudian, SRY secara langsung atau tidak

langsung (melalui SOX9) meningkatkan produksi factor steroidogenesis 1 (SF1) yang

merangsang diferensiasi sel Sertoli dan Leydig meningkatkan konsentrasi AMH

sehingga duktus paramesonetrikus (muller) mengalami regeresi. Di sel Leidig, SF1

meningkatkan ekspresi gen-gen untuk enzim-enzim yang menyintesis testosterone.

Testosterone masuk ke sel jaringan sasaran tempat hormonini tetap utuh atau

diubah menjadi dihidrotestosteron oleh enzim 5ᾳ-reduktase. Testosterone dan

dihidrotestosteron berikatan dengan suatu reseptor intrasel spesifik berafinitas kuat

dan kompleks hormone-reseptor ini diangkut ke nucleus tempat kompleks ini

berikatan dengan DNA dan mengatur transkripsi gen-gen spesifik jaringan serta

produk proteinnya. Kompleks reseptor testosterone mementarai virilisasi duktus

mesonefrikus untuk membentuk duktus deferens, vesikula seminalis, duktulus

13

Gambar 10, Duktus genitalis pada minggu ke-enam pada pria (A) dan pada wanita (B). (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

eferens, dan epididimis. Kompleks reseptor dihidrotestosteron memodulasi

diferensiasi genitalia eksternanpria.

WNT4 adalah gen penentu ovarium. Gen ini meningkatkan DAX1, suatu

anggota family reseptor hormone nucleus yang menghambat fungsi SOX9. Selain itu

WNT4 mengatur ekspresi gen-gen lain yang berperan dalam diferensiasi ovarium,

tetapi gen-gen sasaranmungkin adalah gen TAFII105 yang produk proteinnya adalah

subunit untuk protein pengikat TATA untuk RNA polymerase di sel folikular

ovarium. Mencit betina yang tidak membentuk subunit ini tidak membentuk ovarium.

Estrogen juga berperan dalam diferensiasi seksual dan di bawah pengaruh

duktus paramesonefrikus (muller) terangsang untuk membentuk tuba uterine, uteri,

serviks uteri, dan vagina bagian atas. Selain itu, estrogen bekerja pada genitalia

eksterna pada stadium indiferen untuk membentuk labia mayora, labia minora,

klitoris, dan vagina bagian bawah.

Duktus Genitalis pada Pria

Seiring dengan regresi mesonefros, beberapa saluran ekskresi, tubulus

epigenitalis, membentuk kontak dengan korda rete testis dan akhirnya membentuk

duktulus eferens testis. Tubulus ekskretorik di sepanjang kutub kaudal testis, tubulus

paragenitalis, tidak bergabung dengan korda rete testis. Sisa dari saluran ini secara

keseluruhan dikenal sebagai paradidimis.

14

Gambar 11, Skema yang memperlihatkan gen-gen yang berperan dalam diferensiasi testis dan ovarium. (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

Kecuali di bagian paling kranialnya, apendiks epididimis, duktus mesonefrikus

menetap dan membentuk saluran-saluran genital utama. Tepat di bawah muara

duktulus eferens, duktus mesonefrikus memanjang dan menjadi sangat berkelok-

kelok, membentuk (duktus) epididimis. Dari ekor epididimis ke tonjolan tunas

vesikula seminalis, duktus mesonefrikus memperoleh lapisan otot tebal dan

membentuk duktus deferens. Region duktus setelah vesikula seminalis adalah duktus

ejakulatorius. Duktus paramesonefrikus pada pria mengalami degenerasi kecuali

sebagian kecil di ujung kranialnya, apendiks testis.

Duktus Genitalis pada Wanita

Duktus paramesonefrikus berkembang menjadi saluran-saluran genital utama

pada awalnya, di masing-masing saluran dapat dikenal tiga bagian : (a) bagian vertical

cranial yang membuka ke rongga abdomen, (b) bagian horizontal yang menyilang

duktus mesonefrikus, dan (c) bagian vertical kaudal yang menyatu dengan mitranya

dari sisi berlawanan. Dengan turunnya ovarium, dua bagian pertama tersebut

berkembang menjadi tuba uterine dan bagian kaudal menyatu membentuk kanalis

uteri.

15

Gambar 12, Pengaruh kelenjar seks pada diferensiasi jenis kelamin lebih lanjut. (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

Ketika bagian kedua dari duktus paramesonefrikus bergerak ke arah medio

kaudal, urogenital ridge secara perlahan bergeser sehingga terletak dalam bidang

transversal. Setelah saluran-saluran menyatu di garis tengah, terbentuk suatu lipatan

panggul transfersal nyang lebar. Lipatan ini yang berjalan dari sisi lateral duktus

paramesonefrikus yang telah menyatu kea rah dinding panggul adalah ligamentum

latum uteri. Tuba uteri terletak di batas atasnya, dan ovarium terletak di permukaan

posteriornya. Uterus dan ligamentum latum membagi rongga panggul menjadi

16

Gambar 13, A. Duktus genitalis pria pada bulan keempat. Segmen-segmen kranial dan kaudal sistem mesonefros mengalami regresi. B. Duktus genitalis setelah turunnya testis. (Langman's Medical Embriology, 12th Ediion).

Gambar 14, A,B. Duktus paramesonefritikus saling mendekat di garis tengah lalu menyatu. C. Terbentuk lipatan transversal, ligamentum latum uteri, di panggul (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

kantong uterorektum dan kantong uterovesika. Duktus paramesonefrikus yang

menyatu membentuk korpus dan serviks uteri. Keduanya dilapisi oleh satu lapisan

mesenkim yang membentuk selubung otot bagi uretra miometrium, dan selaput

perimetrium.

VAGINA

Segera setelah ujung solid duktus paramesonefrikus mencapai sinus

urogenitalis, tumbuh dua evaginasi solid dan bagian panggul sinus. Evaginasi ini,

bulbus sinovaginalis, berproliferasi dan membentuk lempeng vagina yang solid.

Proliferasi terus berlanjut di ujung cranial lempeng, memperbesar jarak antara uterus

dan sinus urogenitalis. Pada bulan kelima, pertumbuhan keluar vagina ini telah

mengalami kanalisasi seluruhnya. Ekspansi vagina menyerupai sayap mengelilingi

ujung uterus, yang disebut forniks vaginae, berasal dari paramesonefros. Karena itu,

17

Gambar 15, Pembetukan uterus dan vagina, A. 9 minggu, lenyapnya septum uterus. B. Akhir bulan ketiga. C. Bayi baru lahir. Forniks dan bagian atas vagina terbentuk. (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

Gambar 16, Pembentukan uterus dan vagina, A. Sembilan minggu. B. Akhir bulan ketiga. C. Bayi baru lahir. (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

vagina memiliki asal ganda, dengan bagian atas berasal dari kanalis ueri bagian

bawah berasal dari sinus uronegitalis.

Lumen vagina tetap terpisah dari lumen sinus urogenitalis oleh suatu lempeng

jaringan tipis, hymen (selaput dara), yang terdiri dari lapisan epitel sinus dan lapisan

tipis sel vagina. Selaput ini biasanya membentuk suatu lubang kecil sewaktu masa

perinatal.

Sisa-sisa tubulus eksektorik cranial dan kaudal mungkin tetap dipertahankan

pada wanita. Sisa-sisa ini terletak di mesovariuym, tempat saluran-saluran ini masing-

masing membentuk epooforon dan parooforon. Duktus mesonefrikus lenyap kecuali

sedikit di bagian cranial yang ditemukan di epooforon dan kadang-kadang sebagian

kecil ditemukan di dinding uterus atau vagina. Pada kehidupan selanjutnya, struktur

ini mungkin membentuk kista Gartner.

Perkembangan Duktus Mulleri

Diferensiasi seksual terjadi pada awal kehidupan janin. Sampai dengan usia

janin 6 minggu, system genitalia perempuan dan laki-laki identic tanpa perbedaan.

Terdapat dua pasang duktus genitalia, yaitu duktus mesonefrik ( wolffian ) dan

paramesonefrik ( mullerian ). Duktus mulleri berasal dari invaginasi soelomik dari

18

Gambar 17, Kelainan-kelainan utama uterus dan vagina, yang disebabkan oleh menetapnya septum uterus atau obliterasi lumen kanalis uteri. (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

mesonefros, yang pembentukannya diperkirakan dipicu oleh duktus mesonefrik. Pada

embrio perempuan, oleh karena tidak terbentuknya testis, testosterone dan mullerian-

inhibiting substance, duktus wolffii mulai melakukan degenerasi dan membuat

pematangan duktus Mulleri. Duktus mulleri berkembang kea rah ekor dan tertutup

pada daerah peritoneal fold yang kemudian akan berkembang menjadi ligamentum

latumdari uterus, di mana ovarium ( mesovarium ), tuba fallopii ( mesosalping ), dan

uterus ( mesometrium ) melekat. Duktus mulleri saling berhubungan dan mulai

menyatu. Pada kehamilan 9 minggu, septum yang memisahkan bagian menyatu mulai

diserap, membentuk suatu saluran dengan lumen tunggal yang disebut dengan kanalis

uterovaginalis. Saluran ini yang di kemudian hari akan membentuk uterus dan bagian

atas dari vagina, dimana bagian kranial dari duktus mulleri yang tidak menyatu

membentuk tuba fallopii. Bagian bawah vagina dibentuk oleh tuberositas sinovaginal

dari sinus urogenitalis. Kanalis uterovaginal kemudian memanjang dan menyatu

dengan sinus urogenitalis untuk membentuk seluruh traktus reproduksi perempuan.

Kelainan duktus mulleri terjadi karena kegagalan elongasi lengkap kedua

duktus, fusi, kanalisasi dan resorbsi sekat duktus mulleri, yang dapat terjadi pada

setiap tingkat proses perkembangan. Etiologic kelainan ini sampai sekarang masih

belum diketahui.

Klasifikasi

Dalam upaya untuk membedakan kelainan yang terjadi pada duktus mulleri,

Buttram dan Gibbons pada tahun 1979 menggolongkan kelainan sesuai dengan

morfologi klinik. Pembagian ini kemudian dimodifikasi oleh American fertility

society (pada saat ini dikenal sebagai American Fociety for Reproductive Medicine )

yang pada saat ini diterima sebagai pembagian kelainan duktus mulleri yang paling

banyak dianut.

Gambar 14 di atas memberikan gambaran dari kelas berikut :

Kelas I : Agenesis atau hypoplasia duktus mulleri

Kelas II : Uterus Unikornis ( Uterus Unicornuatus )

Kelas III : Uterus dedilfis ( Uterus Unicomuatus )

Kelas IV : Uterus Bikornis ( Uterus Bicornuate )

Kelas V : Uterus Septum ( Uterus Septate )

Kelas VI : Uterus Arkuatus ( Uterus Arcuatus )

(Sarwono, 2009)

19

GENITALIA EKSTERNA

Stadium Indiferen

Pada minggu ketika perkembangan, sel-sel mesenkim yang berasal dari region

garis primitive (primitive streak) bermigrasi mengelilingi membrane kloakalis untuk

membentuk sepasang lipatan kloaka yang sedikit meninggi. Di sebelah cranial

membrane kloakalis, kedua lipatan menyatu untuk membentuk tuberkulum genital. Di

sebelah kaudal, lipatan dibagi menjadi lipatan uretra di sebelah anterior dan lipatan

anus si posterior.

Sementara itu, pasangan elevasi lain, penebalan genital (genital swellings),

mulai tampak di kedua sisi lipatan uretra. Penebalan ini kemudian membentuk

penebalan skrotumpada pria dan labia mayora pada wanita. Namun pada akhir

minggu keenam, kedua jenis kelamin mustahil dibedakan.

Genitalia Eksterna pada Pria

Perkembangan genitalia ekterna pada pria berda di bawah pengaruh berbagai

androgen yang disekresikan oleh testis janin dan ditandai oleh pemanjangan cepat

tuberkulum genital yang sekarang disebut phallus (penis). Selama pemanjangan ini,

phallus menarik lipatan uretra ke arah depan sehingga lipatan-lipatan tersebut

membentuk dinding-dinding lateral dari alur uretra (urethral groove). Alur ini berjalan

di sepanjang aspek kaudal phallus yang telah memanjang tetapi tidak mencapai

bagian paling distal, glans. Lapisan epitel alur yang berasal dari endoderm,

membentuk lempeng uretra.

Pada akhir bulan ketiga, kedua lipatan uretra menutupi lempeng uretra,

membentuk uretra penis. Saluran ini tidak memanjang hingga ke ujung phallus.

Bagian paling distal uretra terbentuk selama bulan keempat, saat sel-sel ectoderm dari

ujung glans penis menembus kea rah dalam dan membentuk suatu korda epitel

pendek. Korda ini kemudian meperoleh lumen sehingga terbentuklah Ostium uretrae

eksternum.

Penebalan genital yang pada pria dikenal sebagai penebalan skrotum, timbul

di region inguinal. Pada perkembangan selanjutnya, kedua penebalan ini bergerak kea

rah kaudal, dan masing-masing penebalan kemudian membentuk separuh skrotum.

Keduanya dipisahkan oleh septum skrotum.

20

21

Gambar 18, Stadium indiferen genetalia eksterna. A. Sekitar 4 minggu. B. Sekitar 6 minggu. C. Foto in utero mudigah 56 hari yang memperlihatkan pertumbuhanberkelanjutan tuberkulum genetale dan memanjangnya lipatan utera yang belum mulai menyatu. Penebalan genetal masih belum jelas terlihat. (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

Gambar 19, A. Foto in utero genetalia pada janin laki-laki 12 minggu. Perhatikan bahwa lipatan utera sedang menyatu dan bahwa penebalan skrotum membesar untuk menyatu di garis tengah. B. Genetalia pada janin perempuan 11 minggu. Perhatikan bahwa lipatan uretra yang akan menjadi labia minora, tidak menyatu dan bahwa kedua penebalan kedua genital yang membentuk labia mayora, terpisah jauh. (Langman's Medical Embriology, 12th Edition)

Kemih terpanjang ke dunia luar. Dalam keadaan normal, dinding abdomen di depan

kandung kemih di bentuk oleh mesoderm garis primitive yang berimigrasi mengelilingi

membrane kloakalis. Jika migrasi ini terjadi, rupture membrane kloakalis akan meluas kea

rah kranial, menimbulkan ekstrofi kandung kemih.

Mikropenis terjadi jika stimulasi androgen tidak cukup untuk pertumbuhan genitalia

eksterna. Mikropenis biasanya disebabkan oleh hipogonadisme primer atau disfumgsi

hipotalamus atau hipofisis. Berdasarkan definisi, penis berada pada 2,5 simpang baku

dibawah rerata panjang yang diukur sepanjang permukaan dorsal dari pubis ke ujung dengan

penis deregangkan maksimal. Penis bifida atau penis ganda dapat terjadi jika tuberkulum

genital terbelah.

Genitalia eksterna pada wanita

Estrogen meransang perkembangan genitalia eksterna wanita. Tuberkulum genital

hanya sedikit memanjang dan membentuk kilotoris. Lipatan uretra tidak menyatu seperti pada

pria, tetapi berkembang menjadi labia minora. Penebalan genital membesar dan membentuk

labia mayora. Alur urogenital terbuka dan membentuk vestibulum. Meskipun tuberkulum

genital tidak banyak memanjang pada wanita, selama tahap-tahap awal perkembangan

tuberkulum ini lebih besar daripada pada pria. Pada kenyataannya, menggunakan tuberkulum

sebagai kriteria (sesuai pantauan ultrsonografi) selama usia kehamilan tiga dan empat bulan

dapat menyebabkan kesalahan identifikasi jenis kelamin.

Cacat dalam diferensiasi jenis kelamin

Sindrom klinefelter, dengan kariotipe 47, XXY (atau varian lain, missal XXXY),

merupakan kelainan mayor tersering pada diferensiasi jenis kelamin, terjadi dengan frekuensi

1/500 pria. Pasien memperlihat tanda-tanda infertilitas, ginestomasia, gangguan pematangan

seksual dengan derajat bervariasi, dan pada sebagian kasus, androgenisasi dibawah normal.

Nondisjunction homolog XX merupakan factor penyebab tersering.

Pada disgenesis gonad, oosit tidak terbentuk dan ovarium tampak sebagai gonad garis

(streak gonad). Individu secara fenotipe adalah wanita tetapi mungkin memiliki bebagai

komplemen kromosom, termasuk XY, disgenesis gonad wanita XY (sindrom swyer) terjadi

akibat mutasi titik atau delesi di gen SRY. Individu yang bersangkutan tampak seperti wanita

normal tetapi tidak mengalami haid serta tidak memperlihatkan karakteristik seks sekunder

pada saat pubertas. Pasien dengan sindrom turner juga mengalami disgenesis gonad. Mereka

22

memiliki kariotipe 45,X dan tubuh pendek, palatum melengkung tinggi leher bersayap, dada

seperti perisai, anomaly jantung dan ginjal, dan puting payudara masuk kedalam. Tidak

adanya oosit pada kasus 45,X disebabkan oleh meningkatnya kerusakan oosit dan bukan

karena kelainan sel germinativum.

Karena perkembangan seksual pada pria dan wanita berawal secara identic, tidak

mengherankan bahwa dapat terjadi kelainan dalam diferensiasi dan penetuan jenis kelamin.

Pada sebagian kasus, kelainan-kelainan ini terjadi pada individu dengan ciri kedua jenis

kelamin yang dikenal sebagai hermafrodit. Hermafrodit sejati memiliki baik jaringan testis

maupun ovarium, biasanya bergabung sebagai ovotestes. Pada 70% kasus, kariotipenya

adalah 46,XX, dan biasanya terbentuk uterus. Genitalia eksterna tidak jelas atau lebih kearah

wanita, dan sebagian besar pasien ini dibesarkan sebagai wanita.

Pada pseudohermafrodit, jenis kelamin genotype ditutupi oleh penampakan fenotipe

yang sangat mirip dengan jenis kelamin lawannya. Jika memiliki testis, pasien

pseudohemafrodit tersebut disebut pseudohermafrodit pria, jika yang adalah ovarium, pasien

tersebut disebut pseudohermafrodit wanita.

Pseudohermafrodittisme wanita paling sering disebabkan oleh hyperplasia adrenal

kengenital (sindrom andrenogenital). Kelainan biokimia pada kelenjar adrenal menyebabkan

berkurangnya produksi hormone steroid dan meningkatnya hormone adrenokortikotropik

(ACTH). Pada sebagian besar kasus, 21-hidroksilasi terlambat, sedemikian sehingga 17-

hidroksikrogeteron (17-OHP) tidak diubah mnejadi 11-deoksikortisol. Kadar ACTH

meningkat serbagai respon terhadap gangguan produksi kortisol yang menyababkan semakin

tingginya kadar 17- OHP. Selanjutnya, terjadi pembentukan androgen berlebihan. Pasien

memiliki komplemen kromsom 46,XX, nucleus positif kromatin, dan ovarium, tetapi

pembentukan berlebihan androgen menyebabkan maskulinisasi genitalia ekterna.

Maskulinisasi ini dapat bervariasi dari hanya pembesran glitoris hingga pembentukan

genitalia hampi seperti pria. Sering terjadi hipertropi glitoris dan penyatuan sebagian labia

mayora sehingga terlihat gambaran seperti skrotum dan sinus urogenitalis kecil yg menetap.

Pseudohermafrodit pria memiliki komplemen kromosom 46,XY, dan sel-sel

umumnya negative-kromotin. Berkurangnya produksi hormone androgenic dan MIS

merupakan penyebab keadaan ini. Karakteristik jenis kelamin eksterna dan interna sangat

bervariasi, bertgantung pada derajat perkembangan genitalia eksterna dan adanya turunan

paramesonofros.

23

Sindrom insensitifitas androgen (dahulu disebut veminisasi testis) terjadi pada pasien

yang memiliki komplemen kromsom 46,XY tetapi memiliki penampakan luar wanita.

Penyakit ini terjadi akibat tidak adanya reseptor androgen atau kegagalan jaringan untuk

merespon terhadap komplek dehidrotestosteron-reseptor. Karena itu, androgen yang

dihasilkan oleh testis tidak efektif untuk memicu deferensiasi genitalia pria. Karena pasien ini

memilki testis dan terdapat MIS, system paramesonepros tertekan, dan tuba uterine dan

uterus tidak terbentuk. Vagina pendek dan buntu. Testis sering ditemukan didaerah inguinal

atau di labia, tetapi tidak terjadi spermatogenesis . selain itu, terjadi peningkatan resiko

pembentukan tumor di struktur ini, dan 33% pasien ini mengalami keganasan selama usia

50an. Sindrom ini adalah suatu penyakit resesif terkait-X yg terjadi pada 1 atau 20.000

kelahiran hidup

Penurunan testis

Menjelang akhir bulan kedua, mesentrium urogenital melekatkan testis dan

mesonefros ke dinding abdomen posterior. Dengan berdegenerasinya mesonefros, perlekatan

tersebut berfungsi sebagai mesentrium bagi gonad. Di arah kaudal, mesentrium tersebut

menjadi ligamentum dan dikenal sebagai ligamentum genitale kaudal. Dari kutub kaudal

testis juga terbentuk pemadatan mesenkim yang kaya matriks ekstrasel, gubernaculum.

Sebelum testis turun, pita mesenkim ini berakhir diregio inguinal antara muskulus oblikus

abdominis yang sedang berdiferensiasi. Kemudian, sewaktu testis mulai turun kearah cincin

inguinal, terbentuk bagian ekstra abdomen dari gubernaculum yg tumbuh dari regio inguinal

kearah penebalan skrotum. Ketika testis melalui kanalis inguinalis, bagian ekstra abdomen ini

bersentuhan dengan dasar skrotum (gubernaculum juga terbentuk pada wanita tetapi pada

keadaan normal struktur ini tetap rudimenter).

Faktor-faktor yang mengendalikan turunnya testis belum sepenuhnya diketahui.

Namun, tampaknya bahwa pertumbuhan keluar bagian ekstra abdomen dari gubernaculum

menimbulkan migrasi intra abdomen, bahwa peningkatan tekanan intra abdomen akibat

pertumbuhan organ menyebabkan testis bergerak melalui kanalis inguinalis, dan bahwa

regresi bagian eklstra abdomen dari gubernaculum menuntaskan pergerakan testis kedalam

skrotum. Pada keadaan normal, testis mencapai daerah inguinal pada usia kehamilan sekitar

12 minggu, bermigrasi melalui kanalis inguinalis pada 28 minggu, dan mencapai skrotum

pada 33 minggu. Proses ini dipengaruhi pleh hormone, termasuk androgen dan MIS. Selama

24

penurunan tersebut, aliran darah ke testis dari aorta dipertahankan, dan pembuluh darah testis

berjalan dari posisi awalnya di daerah lumbal ke testis di skrotum.

Peritoneum rongga abdomen, tanpa dipengaruhi oleh penurunan testis, membentuk

suatu evaginasi dikedua sisi garis tengah kedalam dinding abdomen ventral. Evaginasi,

prosesus vaginalis, mengikuti perjalanan gubernaculum testis kedalam penebalan skrotum.

Karna itu prosesus vaginalis, disertai oleh lapisan otot dan fasia dinding tubuh, membentuk

evaginasi kedalam penebalan skrotum, membentuk kanalis inguinalis.

Testis turun melalui cincin inguinal dan melewati tepi ospubis dan terdapat di skrotum

saat lahir. Testis kemudian ditutupi oleh lipatan refleksi prosesus vaginalis. Lapisan

peritoneum yang menutupi testis adalah lapisan fiseral tunika vaginalis, sisa dari kantong

peritoneum membentuk lapisan parietal tunika vaginalis. Saluran sempit yang

menghubungkan lumen prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum mengalami obliterasi

saat lahir atau segera sesudahnya.

Selain ditutupi oleh lapisan peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis

juga diselubungi oleh lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang

dilewatinya. Karna itu, fasia transversalis membentuk fasia spermatika interna, muskuus

internus abdominis menghasilkan fasia kremasterika dan muskulus kremaster, dan muskulus

oblikus esternus abdominis membentuk fasia spermatika eksterna. Muskuluum transversus

abdominis tidak ikut membentuk alapisan, karena otot ini melengkung di region ini dan tidak

menutupi jalur migrasi.

Penurunan Ovarium

Turunnya gonad pada wanita berlangsung jauh lebih sedikit dan ovarium akhirnya

berada tepat dibawah batas pelfis minor. Ligamentum genital genital kranial yang

membentuk ligamentum suspensorium ovari, sedangkan ligamentum genital kaudal

membentuk ligamentum ovari proprium dan ligamentum rotundum uteri. Ligamentum

rotundum ini membentang hingga ke labia mayora. (Sadler, 2006)

4. Amenore

Amenorea dapat timbul akibat Amenore primer adalah tidak terjadinya menarke

sampai usia 17 tahun, dengan atau tampa perkembangan seksual sekunder; sedangkan

aminorae skunder berarti tidak terjadi menstruasi selama tiga bulan atau lebih pada orang

25

yang telah mengalami siklus menstruasi. Aminorae bersifat fisiologik pada perempuan usia

pubertas, hamil, pascameno pause; di luar itu amenorae menunjukan adanya disfungsi atau

adanya abdormalitas dari system reproduksi. Amenorae merupakan gejala dan buakan suatu

penyakit. Bersfat fisiologik, endokirnologik, organic, atau akibat gangguan perkembangan.

Remaja putri belum memperlihatkan awitan pubertas samapiusia 13 tahun atau yang

tidak mengalami menstruasi sampai 5 tahun awitan pubertas harus di selidiki dengan seksam.

Perempuan dewasa yang belum mengalami amenorae selama tiga bulan juga harus di selidiki

penyebabnya. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, dengan perhatian khasus pada

pengaruh pada perubahaanya keadaan hormonal, merupakan langkah awal yang penting

untuk penilaian klinis.

Diet dan kebiasaan latihan, adanya gangguan fisiologik, gaya hidup, stres,

lingkungan, riwayat kelainan genetik dalam kelarga, kelainan pertumbuhan dan

perkembangan, dan tanda-tanda kelebihan androgen merupakan keterangan yag penting.

Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi genital dan palpasi organ-organ pelpis dan penilaian

ukuran-ukuran tubuh, sikap tubuh, ada atau tidak adanya rambut tubuh serta distribusinya,

perkembangan dan sekresi payudara. Lebar jangkuan lengkap (jika kedua lengan

direntangkan) kira-kia sama dengan tinggi badan; namun pada hipogonadisme, jangkuan

lengan lebih panjang 2 inci daripada tinggi badan.

Perkembangan payudara dan rambut pubis di nilai berdasarkan skala perkembangan

tennar. Pemeriksan panggul palpasi organ-organ internal biasnaya dapat menyingkirkan

anomaly dari serivat duktus mulleri, seperti disegnesis gonad, sindrom insenstiitas androgen,

sindrom tunner, aau septum vaginalis. Masalah- masalah dengan perkembangan yang di

harapkan ternyata tidak terjadi.

Penilaian Laboratorium pada Amenorae

Langkah pertama adalah menentukan apakah gangguan hormonal disebabkan oleh

kelainan pada hipotalamus-hipofisis atau kelainan gonad. Penentuan ini di sebut dengan

mengukur FSH serum. Jika FSH serum tetap menngkat pda pemeriksan ulang, kemungkinan

besar permpuan itu mengalami kelainan ovarium primer. Jika FSH serum tetap normal atau

rendah, kemungkinan besar masalahnya terletak pada hipotalamus atau kelnjar hifopisi. Pada

kasus ini, penilaian fungsi tiroid atau adrenal dapat menentukan apakah pasien mengalami

26

defisiensi gonadotropin saja atau panhipopituitarisme. Jika terdapat galakotore, maka kadar

prolactin serum harus di periksa. Pemeriksaan radiogram fosa hifopisis dan CT scan aksial

dari kelnjar hifoposis dapat menentukan apakah pasien mempunyai tumor hipofisis dengan

tau tanpa penekanan supraselar.

Pada pasien-pasien amenore dengan hirsutisme, harus dilakukan pengukuran 17-

ketostroid dan testeron serum dan dehidroepiandrosteron (DHEA). Kadarnya biasanya

meningkat pada pasien dengan kelebihan sekresi androgen. Pemeriksaan yang lebih spesofik

untuk menetukan sumber sekresi androgen berlebihan adalah pemeriksan panggul,

laparoskopi, scintiscan adrenal, CT scan abdomen. Katertisasi selektif dan contoh darah vena

adrenal dan gonad dapat membantu melokalisai sumber hiperskresi androgen. Keadaan-

keadaan yang berkaitan dengan kelebihan androgen.

Penanganan Pasien Amenore

Penanganan amenore sering didasarkan pada kelainan patologik. Perempuan dengan

ademohipofisis yang menyekresi prolactin harus di tangani dengan reseksi transsfenoidal

tumor hipofisis atau super sekresi rolaktin dengan bromokriptin .permpuan dengan sekresi

androgen berebihan harus mendapatkan terapi supresif dengan kartikostroid atau kotrasepsi

oral. Kedua preparat ii menekan sekresi androgen berlebihan, mingkin dengan menghambat

pelepasan gonadotropin.

Perempuan dengan defisiensi hipotalamus-hipofisis atau ovarium harus mendapatkan

terapipenggantian dengan estrogen dan progesteron yang di berikan secra klasik. Pengobatan

kombinasi estrogen dan progesteron membantu katateristik seksual sekunder dan memecah

atrofi vagina dan payudara serta osteopenia. Terapi dapat diteruskan samapai saat pearkiraan

terjadinya menopause pada usia 45-52 tahun.

Perempuan dengan gangguan gonad perimer akan tetap infertile. Tetapi, ovulasi dapat

di indukasi dan fertilatis dapat di pulihkan pada beberapa pearmpuan yang hanya mengalami

difisiensi gonadotropin, penyakit ovarium polokstik (PCOD) atau penurunan berat badan

berlebihan, jika berat badan semula dapat di capai. Ovulasi dan fertilitas dapat di capai

dengan pemeriksan klomofen sitrat, suatu senyawa nonsteroid yang mencapai hasiat

estrogennik maupun antiesstrogenik bergantung pada tempat bekerjanya.pada permpuan-

permpuan yang responsif, ovulasi dapat terjadi dalam 4-8 hari dan menstruasi 14-21 hari

27

setelah klomifen dihentikan. Beberapa rangkaian pengobatan mungkin diperlukan sebelum

terjadi ovulasi dan fertilitas atau siklus menstruasi untuk tercpai respon terapi yang positif.

Pada permpuan dengan hipopituitarisme atau tumor hipofisis, fertilitas dapat di

pulihkan dengan pemberian FSH mausian dengan human chorionic ganodotropin (hCG),

yang bekerja seperti LH. Tetapi ini mahal dan membutuhkan pengawasan yang ketat untuk

dosis dan respons estroidal untuk menghindari kehailan atau terjadnya kista ovarium. (Sylvia

dan Lorraine, 2006)

Penyebab AmenoreStadium perkembanganAMENORE PRIMERTidak ada atau Disfungsi hipotalamus terhentinya Disfungsi hipofisis perkembangan Kegagalan ovarium atau disgenesis seksual sekunderPerkembangan Disfungsi hipotalamus Seksual sekunder Disfungsi hipofisis yang abnormal Perkembangan sisitem Mulleri

yang tidak lengkap

Perkembangan Disfungsi hipotalamus seksual sekunder Disfungsi hipofisis yang abnormal Kegagalan ovarium atau disgenesis

Produksi hormon seks yang tidak fisiologikKetidakpekaan androgen

AMENORE SEKUNDERPascamenarke Disfungsi endometrium

Disfungsi ovariumDisfungsi Hipotalamus

Patologi

Tabel 1, Penyebab Amenore. (PATOFISIOLOGI: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,

2006)

28

BAB III

PEMBAHASAN

1. Skenario

Gadis yang Gelisah

Gadis, 16 tahun seorang pelajar SMA merasa gelisah karena belum pernah

mendapat haid, padahal teman-teman wanitanya yang lain sudah mengalami haid

sejak SMP. Gadis tumbuh seperti remaja wanita pada umumnya, tanpa ada perbedaan

fisik. Akan tetapi dia belum pernah mendapat haid sama sekali. Dirinya menjadi

semakin khawatir saat melihat berita di televisi yang mengabarkan seorang anak yang

tumbuh sebagai anak laki-laki, namun suatu hari diketahui ternyata berjenis kelamin

wanita, karena menderita suatu kelainan bawaan pseudohermafrodit wanita dan

genitalia ambigua.

Akhirnya Gadis memeriksakan diri ke dokter kandungan dan setelah

dilakukan pemeriksaan fisik dan USG abdomen diketahui bahwa Gadis mengalami

hymen imperforata dan uterus bikornus, dan dokterpun merencanakan untuk

melakukan penanganan lebih lanjut.

Bagaimana Anda menjelaskan keadaan yang dialami Gadis?

2. Pertanyaan

a. Terminologi

a.1. Hymen Imperforata

a.2. Uterus Bikornus

a.3. Pseudohermafrodite

a.4. Genitalia Ambigua

b. Permasalahan

b.1. Apa hubungan tidak haid dengan Gadis yang mengalami Hymen

Imperforata dan Uterus Bikornus?

29

b.2. Bagaimana penatalaksanaan masalah Gadis?

b.3. Apa saja komplikasi Hymen Imperforata?

b.4. Jelaskan tentang Pseudohermafrodite

b.5. Jelaskan tentang Genitalia Ambigua

3. Pembahasan

a. Terminologi

a.1. Hymen Imperforata : Bentuk gabung yang menunjukan hubungan dengan

membran atau struktur membran yang tidak terbuka atau tertutup secara abnormal.

(Dorland. 2007)

a.2. Uterus Bikornus : Uterus yang mempunyai 2 cornu atau cornua

(Dorland. 2007)

a.3. Pseudohermafrodit : : Individu dengan Pseudohermaproditism, keadaan

dengan seseorang yang secara gentik dan gonadal merupakan satu jenis kelamin

tetapi mempunyai ciri kelamin sekunder yang siknifikan sebagai jenis kelamin

yang berlawanan, sering dengan genitalia eksterna yang meragukan. (Dorland.

2007)

a.4. Ambigous Genitalia : Organ genital dengan gabungan ciri khas pria dan

wanita, seperti terlihat pada hermafroditisme dan beberapa tipe

Pseudohermaproditisme (Dorland. 2007)

b. Permasalahan

b.1. Apa hubungan tidak haid dengan Gadis yang mengalami Hymen

Imperforata dan Uterus Bikornus? & b.2. Bagaimana penatalaksanaan

masalah Gadis? .

Hymen imperforatus

Hymen imperforatus ialah selaput dara yang tidak menunjukkan lubang

(hiatus himenalis) sama sekali, suatu kelainan yang ringan dan yang cukup sering

dijumpai. Kemungkinan besar kelainan ini tidak dikenal sebelum menarche.

Sesudah itu molimina menstrualia dialami tiap bulan, tetapi darah haid tidak

30

keluar. Darah itu terkumpul didalam vagina dan menyebabkan hymen tampak

kebiru-biruan dan menonjol keluar. Bila keadaan ini yang dinamakan

hematokolpos dibiarkan, maka uterus akan terisi juga dengan darah haid dan akan

membesar (hematometra),selanjutnya akan timbul pula pengisian tuba kiri dan

kanan (hematosalpinks) yang dapat diraba dari luar sebagai tumor kistik dikanan

dan kiri atas simfisis.

Diagnosis tidak sukar, dan pengobatannya ialah mengadakan

himenektomi,dengan perlindungan antibiotika, darah tua kental kehitam-hitaman

keluar.sebaiknya sesudah tindakan penderita dibaringkan dalam letak fowler.

Selama 2-3 hari darah tua kental tetap akan mengalir disertai dengan pengecilan

tumor-tumor tadi.

Sesekali sering pada atresia himenalis ditemukan pada neonatusatau gadis

kecil vagina terisi oleh suatu cairan lendir (hidrokolpos). Apabila timbul tekanan-

tekanan dan disertai dengan radang skunder,hendaknya hymen dibuka dan

dipasang drain. Selayaknya diberi pula antibiotika.

Bila atresia himenalis ditemukan pada gadis kecil tanpa menimbulkan gejala-

gejala, maka keadaan diawasi saja sampai anak lebih besar dan situasi anatomi

menjadi lebih jelas. Dengan demikian dapat diketahui apakah benar ada atresia

himenalis atau apakah vagina sama sekali tidak terbentuk (aplasia vaginae).

(Sarwono. 2009)

Gangguan dalam mengadakan fusi

Kegagalan untuk bersatu seluruhnya atau sebagian dari duktus Mulleri

merupakan kelompok kelainan yang paling sering dijumpai. Dapat dijumpai

kelainan-kelainan sebagai berikut:

Uterus terdiri atas 2 bagian yang simetris

1). Terdapat satu uterus, akan tetapi di dalamnya terdapat dua ruangan yang

dipisahkan oleh suatu sekat. Sekat itu memisah kavum uteri seluruhnya ( uterus

septus ) atau hanya sebagian ( uterus subseptus)

2). Dari luar tampak due hemiuterus, masing-masing mempunyai kavumuteri

sendiri, atau 1 kavum uteri dibagi dalam 2 bagian

a. Uterus bikornis bikollis (uterus didelpyes).

Dua baigian terpisah sama sekali, dan tidak jarang ditemukan bersamaan

dua vagina tau satu vagina dengan sekat.

31

b. Uterus bikornis unikollis

Uterus mempunyai satu serviks, akan tetapi terdapat 2 tanduk, masing-

masing dengan 1 kavum uteri dan 1 tuba dan 1 ovarium.

c. Uterus arkuatus

Pada fundus uteri tampak cekungan, yang ke dalam diteruskan menjadi

subseptum.

Uterus terdiri atas 2 bagian yang tidak simetris

Satu duktus Mulleri berkembang normal, akan tetapi yang lain mengalami

kelambatan dalam pertumbuhan nya . dalam hal ini hemiuterus tumbuh normal,

sedang yang lain rudimenter. Tanduk rudimenter umumnya tidak berhubungan

dengan kavum uteri dari tanduk yang normal, dan endometriumnya tidak

berfungsi. Jika endometrium dari tanduk rudimenter berfungsi dan ada hubungan

antara kedua kavum, maka darah haid dari tanduk rudementer dapatkeluar melalui

tanduk yang normal, jika endometrium berfungsi dan tidak ada komunikasi, maka

haid berkumpul dalam tanduk rudimenter dan terjadi satu tumor.

Pada tanduk rudimenter, walaupun jarang, ada kemungkinan nidasi ovumyang

telah di buahi. Keadaan ini dapat sekonyong-konyong menimbulkan gejala akut

seperti kehamilan ektopik terganggu.

25% dari wanita dengan kelainan uterus kembar itu tidak mengalami

kesukaran-kesukaran, dapat hamil biasa dan bersalin biasa pula. Akan tetapi ada

kemungkinan terjadi dismenorea, menoragia, metroragia, jika terdapat

hematometra dan hematosalpinks di tanduk rudimenter, malah pada kehamilan

perlu dilakukan operasi darurat. Pada kehamilan hemiuterus yang normal, ada

kemungkinan terjadinya abortus, partus prematurus, kelainan partus dengan

malposisi janin, distosia, dan perdarahan postpartum.

Anamnesis yang cermat mengenai kelainan haid, gangguan kehamilan dan

partus, disertai pemeriksaan ginekologik yang teliti dapat menimbulkan

kecurigaan ke arah gangguan fusi dari dua bagian dari uterus.

Dengan hesterosalpingografi dapat ditemukan beberapa kelainan seperti uterus

bikornis unikollis, uterus septus dan sebagainya. Begitu pula laparoskopi berguna

untuk menegakkan diagnosis. Adalah suatu keharusan untuk membuat pielogram

intravena guna mengetahui, apakah disamping kelainan pada alat genital tidak ada

pula kelainan pada traktus urinarius.

32

Tindakan pembedahan pada gangguan fusi dari uterus hanya dilakukan apabila

ada indikasi ( abortus berulang, infertilitas, gangguan partus, gajala-gejala seperti

kehamilan ektopik yang teganggu dan sebagai nya ). Pada uterus arkuatus yang

keras atau uterus bikornis unikollis operasi rekonstruksi menurut Strassman sering

kali berguna. (Sarwono. 2009)

b.3. Apa saja komplikasi Hymen Imperforata?

..

Komplikasi Hymen Imperforata :

a. Hematokolpos : Timbunan darah pada vagina

b. Hematometra : Timbunan darah pada cavum uteri

c. Hematosalpinx : Timbunan darah pada tuba

d. Timbunan darah sampai cavum peritonii

e. Terjadi perlekatan dan menimbulkan infertilitas

f. Infeksi

(Manuaba, 1995)

b.4. Jelaskan tentang Pseudohermafrodit.

.

Pada pseudohermafrodit, jenis kelamin genotype ditutupi oleh penampakan

fenotipe yang sangat mirip dengan jenis kelamin lawannya. Jika memiliki testis,

pasien pseudohemafrodit tersebut disebut pseudohermafrodit pria, jika yang

adalah ovarium,

pasien tersebut

disebut

33Gambar 20, Pseudohermafrodit (Langman's Medical Embriologi, 2012)

pseudohermafrodit wanita. .

Pseudohermafrodittisme wanita paling sering disebabkan oleh hyperplasia

adrenal kengenital (sindrom andrenogenital). Kelainan biokimia pada kelenjar

adrenal menyebabkan berkurangnya produksi hormone steroid dan meningkatnya

hormone adrenokortikotropik (ACTH). Pada sebagian besar kasus, 21-hidroksilasi

terlambat, sedemikian sehingga 17-hidroksikrogeteron (17-OHP) tidak diubah

mnejadi 11-deoksikortisol. Kadar ACTH meningkat serbagai respon terhadap

gangguan produksi kortisol yang menyababkan semakin tingginya kadar 17- OHP.

Selanjutnya, terjadi pembentukan androgen berlebihan. Pasien memiliki

komplemen kromsom 46,XX, nucleus positif kromatin, dan ovarium, tetapi

pembentukan berlebihan androgen menyebabkan maskulinisasi genitalia ekterna.

Maskulinisasi ini dapat bervariasi dari hanya pembesran glitoris hingga

pembentukan genitalia hampi seperti pria. Sering terjadi hipertropi glitoris dan

penyatuan sebagian labia mayora sehingga terlihat gambaran seperti skrotum dan

sinus urogenitalis kecil yang menetap.

.

Pseudohermafrodit pria memiliki komplemen kromosom 46,XY, dan sel-sel

umumnya negative-kromotin. Berkurangnya produksi hormone androgenic dan

MIS merupakan penyebab keadaan ini. Karakteristik jenis kelamin eksterna dan

interna sangat bervariasi, bertgantung pada derajat perkembangan genitalia

eksterna dan adanya turunan paramesonofros. (Sadler, 2006)

b.5. Jelaskan tentang Genitalia Ambigua

Genitalia ambigua adalah kelainan bentuk genitalia eksterna/fenotip yang tidak

jelas laki atau perempuan.

PATOFISIOLOGI

Segala hal yang dapat mengganggu proses perkembangan/differensiasi seksual

intrauterin pada setiap level perkembangannya akan berpotensi menghasilkan

genitalia ambigua dengan derajat yang bermacam-macam meliputi :

1.      Female pseudohermaphroditism (Virilised female)

2.      Male pseudohermaphroditism (Undervirilised male)

3.      Disgenesis gonad

4.      Embriopati congenital.

34

(Madhusmita, 2008)

BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan

Wanita memiliki alat reproduksi yang unik dengan fungsinya tersendiri. Ia

juga memiliki kelainan dan juga gangguan lainnya yang bisa berasal dari faktor

gen atau bawaan dan juga bisa didapat. Kelainan bawaan terjadi akibat kesalahan

pada fase embriologi dan terletak pada masalah kromosom. Biasanya kelainan-

kelainan ini mulai terlihat ketika akan mendekati pubertas. Kelainan tersebut

sebaiknya segera diperbaiki supaya tidak menjadi masalah di masa yang akan

datang.

35

DAFTAR PUSTAKA

Arthur C. Guyton dan John E. Hall. 2010. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Kedokteran EGC

Madhusmita M,  Lee  MM. 2008. Intersex Disorder. Dalam: Moshang T, ed. Pediatric Endocrinologi. New York: Elsevier Mosby (hlm. 103)

Manuaba, IBG. 1995. Penuntun Diskusi Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC (hlm. 71)

Sadler, T.W. 2006. EMBRIOLOGI KEDOKTERAN LANGMAN. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC (hlm. 281-301, 297)

Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta: PT. BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO (hlm. 753-755)

Sarwono. 2009. Ilmu Kandungan, Edisi Kedua. Jakarta: PT. BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO (hlm. 183-184, 187-188)

Setiabudi. 2007. Anatomi Fisiologi Manusia, Jakarta: Graha Ilmu (hlm. 100-106)

Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson. 2006. PATOFISIOLOGI: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC (hlm. 1311-1312, 1284-1287)

W.A Neuman, Dorland. 2007. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 31. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC (hlm. 1031, 2348, 1795, 901)

36