CICATRIZACIÓN

Definición : Mecanismo integrado de regeneración y reparación con tejido conectivo.

Fase del sustrato

• Coágulo • Vasoconstricción inicial• Vasodilatación posterior• Diapédesis y exudado• Llisis de granulocitos • Disminución de pH• Aumento de flujo linfático• Neoformación vascular• Multiplicación y migración del epitelio

Fase proliferativa

• Aparición de fibroblastos síntesis y secreción de colágena. • Epitelización completa.• Contracción de la herida.

Fase de remodelación

• Diferenciación y reabsorción.• Aparición de miofibroblastos,• Contracción completa.

Cicatrización de primera intención

Se lleva a cabo en una herida causada por un instrumento cortante, tiene bordes netos, limpios y se usa en ella medios de fijación como la sutura quirúrgica, tiene buena epitelización y su fuerza tensil es suficiente en un lapso de 8 días.

Cicatrización de segunda intención ó por granulación

Los bordes de la herida están separados a consecuencia de pérdida de tejidos, por un trauma o por una infección, hay aparición de tejido de granulación que llena el defecto con tejido conectivo. La epitelización tarda más de 15 días con una fase prolongada de remodelación.

Cicatrización por tercera intención

También se llama cierre secundario se trata de una herida que tiene bordes separados por una falla de un sutura primaria y que ya limpia y granulada es suturada por el cirujano con el objetivo de acelerar su epitelización y minimizar la deformación secundaria.

Factores locales que retrasan la curación:

• Infección bacteriana• Presencia de tejido muerto• Hematomas• Defectos de la circulación• Presencia de cuerpos extraños• Desecación de los tejidos• Aproximación defectuosa• Tejidos neoplásicos• radiaciones

Factores generales que retrasan la curación:

• Desnutrición• Estados carenciales• Desequilibrio hidroelectrolítico• Tx. Con esteroides• Edad avanzada

Errores de la cicatrización

Cicatriz queloide: Es la formación excesiva de colágena en la herida, con aspecto de tumor de superficie regular, lisa brillante con o sin la presencia de telangiectasias. Se desarrolla sobre la superficie de la herida y puede progresar lateralmente sobre nuevas áreas no afectadas por la lesión original, se acompaña generalmente de plurito.

Cicatriz hipertrófica: Es una cicatriz exuberante y epitelizada de superficie irregular, no se sale de los límites de la herida y puede presentar algunos anexos cutáneos, es factible hacer resección y plastia como tratamiento (sólo en regiones en las que se puede deslizar la piel).

Cicatriz retráctil: Se observa en heridas con extensa pérdida de la substancia, la remodelación ocasiona deformación estética y funcional. Requiere manejo especializado con la aplicación temprana de injertos de piel. Cuando se ha formado la cicatriz el recurso puede ser la resección e injertos para hacer cirugía reconstructiva

Granuloma piógeno: Es la falta de epitelización de una herida con desarrollo exuberante del tejido de granulación, producido habitualmente por infección o por presencia de cuerpos extraños que perpetúan la secreción . Cede con la desbridación amplia y remoción de la causa mecánica o biológica que perpetua el defecto.

Defectos de la cicatrización

Dehiscencia: Es la falla en el proceso de la cicatrización con apertura espontánea de la herida, suele acontecer en le momento en que se retiran los puntos de sutura o antes si existe un error técnico

Eventración: Se denomina eventración a la dehiscencia de la pared abdominal con la salida de las vísceras en ella contenidas. Esta complicación habitualmente se anuncia por la salida de liquido serohematico por la herida hacia el tercer día del postoperatorio.

Fístula: Consiste en la falta de epitelización de una lesión o herida, con la formación de un trayecto anormal, que comunica un foco patológico con el exterior, por el orificio se aprecia la salida de pues o un líquido orgánico desviado de su camino ordinario.

Defectos de la cicatrización:

Ulceración: Se llama ulcera a toda herida o lesión que no llega a epitelizar, independientemente de que tenga o no tejido de granulación. Se forma por traumatismo repetido o agresión química en tejidos desprovistos de inervación y de irrigación inadecuada.

REPARACIÓN Y CICATRIZACIÓN

REPARACIÓN CELULAR

Para sobrevivir es esencial que el organismo sea capaz de sustituir las células lesionadas o muertas y de reparar los tejidos donde ha tenido su asiento la inflamación.

Distintos agentes ponen en marcha diversos fenómenos que sirven no solo para reducir los daños sino también para que las células lesionadas supervivientes se multipliquen lo suficiente para reemplazar las células muertas.

REPARACIÓN

1) La regeneración, ó sustitución de las células lesionadas por otras de la misma clase, a veces sin que queden huellas residuales de la lesión anterior.

2) La sustitución por tejido conjuntivo llamada fibroplasia ó fibrosis que deja una cicatriz permanente

Para que la regeneración del tejido epitelial de la piel y las vísceras sea ordenada es necesario que exista membrana basal.

Esta matriz extracelular especializada funciona como una trama que ayuda a lograr una reconstrucción exacta de las estructuras preexistentes

En los tejidos del adulto, la masa de una población celular está determinada por la velocidad con que se produce la proliferación y la diferenciación.

CÉLULAS MADRE

FACTORES DE CRECIMIENTO

Los factores de crecimiento son de tipo polipéptidico, algunos actúan sobre diferentes células mientras que otros son específicos.

Poseen efectos sobre la locomoción, contractilidad y diferenciación celular

EGF/TGF-a produce erupción precoz de los dientes. Produce la mitosis de células epiteliales y fibroblastos, así como la multiplicación de células hepáticas. Se encuentra en el sudor, saliva, orina y en el contenido intestinal.El TGF se une al EGF y producen la mayoría de los efecto biológicos .

PDGF grupo de dimeros afines tienen 3 isoformas (AA, AB y BB). Se acumulan en las plaquetas y se activan cuando se liberan, produce la migración y proliferación de los fibroblastos, las fibras musculares lisas; posee propiedades proinflamatorias.

FGF sirve de reservorio de los factores de los factores de crecimiento que controlan la proliferación celular. Es reconocido por receptores de actividad intrínseca tirosina-cinasa después de la activación inducida.

FACTOR DE CRECIMIENTO DE FIBROBLASTOS (F.G.F)

Se le atribuyen funciones tales como:{ formación de nuevos vasos sanguíneos{ reparación de las heridas: forman nueva epidermis{ desarrollo influye en el desarrollo del músculo esquelético y en la maduración del

pulmón.{ Hematopoyesis tiene dos funciones: la formación de líneas especificas y el

desarrollo de la medula ósea .

4. Factor del crecimiento del endotelio vascular ó factor de permeabilidad vascular favorece la formación de vasos sanguíneos.

5. TGF- B tiene 3 isoformas funciona como factor tanto inhibidor como estimulador, inhibe el crecimiento y estimula la quimiotaxis.

Citocinas mediadoras de la inflamación y de las respuestas inmunitarias, favorece el crecimiento en varias clases de células.

ANGIOGENESIS

LA REPARACIÓN POR TEJIDO CONJUNTIVO (FIBROSIS)

La reparación no puede realizarse únicamente mediante la regeneración de las células parenquimatosas ni siquiera en aquellos órganos que gozan de capacidad de regeneración.

Por tanto, los intentos de reparar los daños tisulares se consiguen sustituyendo a las células parenquimatosas no regeneradas por elementos del tejido conjuntivo, lo cual con el tiempo produce fibrosis y cicatrización este proceso comprende de cuatro fenómenos:

1.- Formación de nuevos vasos sanguíneos.

2.- Migración y proliferación de los fibroblastos.

3.-Depósito de ECM.

4.-Desarrollo y organización del tejido fibroso, llamada también remodelación.

Angiogenesis: Es la generación de brotes o retoños a partir de vasos preformados. Es un proceso importante para la inflamación crónica y la fibrosis, para el crecimiento tumoral y para la formación de una circulación colateral.

• Para que se desarrollen neovasos capilares es necesario atravesar por varias etapas:{ La degradación proteolitica de la BM del vaso progenitor para que se forme otro

retoño capilar y se de la migración celular{ Migración de las células endoteliales hacia el estimulo angiogenico.{ Proliferación de las células endoteliales.{ Maduración de las células endoteliales que inhiben el crecimiento y remodela la

forma de los tubos. { Reclutamiento de las células periendoteliales que sirven de sostén a los tubos

endoteliales, además proporciona una función accesoria al vaso.{ Todos estos pasos son regulados por las interacciones entre los factores de

crecimiento, las células vasculares y la ECM.{ Factores de crecimiento y sus receptores en las que la mayoría de las pruebas

indican a las angiopoyetinas que desempeñan un papel

{ Factores de crecimiento y sus receptores en las que la mayoría de las pruebas indican a las angiopoyetinas que desempeñan un papel esencial en la vasculogenesis y la angiogenesis.

{ Estos factores son secretados por células mesenquimatosas o del estroma, están en gran parte del endotelio y contribuyen al desarrollo de los vasos durante la embriogenesis, y a la angiogenesis durante la vida adulta

Las fases ulteriores de la angiogenesis parecen estar reguladas por las angiopoyetinas (Ang 1 y Ang2).

La Ang1 interactúa con un receptor de las células endoteliales llamado Tie2 que favorece el reclutamiento de las células peri-endoteliales, que sirven para estabilizar o consolidar a los vasos recién formados.

La Ang / Tei2 actúan como mediadoras del desarrollo vascular y se convierten en estructuras vasculares más elaboradas y ayudan a mantener al endotelio en estado quiescente.

La Ang2 actúa sobre el Tie2 y despliegan un efecto opuesto ya que sueltan las células endoteliales y las vuelven capaces de responder a los estímulos de los factores de crecimiento.Una prueba de la importancia de estas moléculas es la existencia de alteración genética caracterizada por malformaciones venosas que se deben a la mutación del Tie2

El VEGF destaca por ser el factor de crecimiento más importante de los tejidos del adulto que experimentan una angiogenesis fisiológica y de la angiogenesis patológica que se observa en la inflamación crónica, la curación de las heridas, los tumores y procesos tales como la retinopatía de la premadurez.

La expresión del VEFG es estimulada por citosina y factores de crecimiento.

Hay otros factores de crecimiento, como el PDGF y el TGF-b que son importantes para la maduración y remodelación vascular.

Un elemento esencial de la angiogenesis es la movilidad y la migración dirigida de las células endoteliales. Estos procesos son controlados por las integrinas a y b que son esenciales para la formación y mantenimiento de los vasos sanguíneos.

Proteínas de la matriz extracelular como reguladoras de la angiogenesis.

Las proteínas de la matriz celular como la tromboespondina-1, la SPARC y la tenascina C desestabilizan `las acciones célula – matriz y favorece por lo tanto a la angiogenesis.

La endostatina es un fragmento de colágeno que inhibe la proliferación endotelial y la angiogenesis.

CURACION POR PRIMERA INTENCION

DIA 1. Se observan neutrófilos en el borde de la incisión, que se desplazan hacia el coagulo de la fibrina.

Las células básales del borde cortado de la epidermis comienzan a mostrar incremento de la actividad mitótica.

En 24 a 48 horas, las células epiteliales de ambos bordes comienzan a desplazarse y proliferar a lo largo de la dermis, depositando componentes de la membrana basal conforme avanzan.

Las células se encuentran en la línea media por debajo de la costra, produciendo una capa epitelial delgada pero continua.

DIA 2-3. Los neutrófilos han sido sustituidos sobre todo por macrófagos, y el tejido de granulación invade en forma progresiva el espacio de la incisión.

Son evidentes las fibras de colágeno en los bordes de la incisión, peor están orientados verticalmente y no unen los bordes.

Continua la proliferación de células epiteliales, produciendo una capa epidérmica gruesa que cubre la herida.

DIA 4-5. La neovascularizacion alcanza su máximo conforme el tejido de granulación llena el espacio de la incisión.

La epidermis recupera su espesor normal a medida que la diferenciación de las células de la superficie producen una estructura epidérmica madura con queratinizacion en la superficie.

MECANISMOS DE SEÑALIZACION CELULAR

PATRONES DE SEÑALIZACIÓN INTERCELULAR

SEÑALIZACION CON RECEPTORES TIROSIN CINASA

MATRIZ EXTRACELULAR

• La matriz extracelular (ECM) abarca una proporción significativa de cualquier tejido.

• Turgencia a tejidos blandos y rigidez al hueso

• Proporciona un sustrato para adhesión de la célula

• Regula el crecimiento, movimiento y diferenciación de las células vivientes que contiene

• La ECM consta de:• Proteínas estructurales fibrosas: son colágeno y elastina.• Matriz intersticial compuesta de glucoproteinas adhesivas. • integradas en un gel de proteoglucano y glucosaminoglucano.

COMPONENTES DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

COLAGENOSon proteínas compuestas de 3 cadenas alfa de proteína entrelazadas con una triple hélice en forma de cuerda.

• Hay 18 diferentes tipos de colágeno: los tipos I, II Y III son los colágenos fibrilares, y los tipos IV, V y VI son amorfos, y se encuentran el tejido intersticial y en las membranas basales

• El colágeno del adulto es de tipo I

ELASTINA, FIBRINAY FIBRAS ELÁSTICAS

Ciertos tejidos, como los vasos sanguíneos, la piel, el útero y el pulmón, deben gozar de elasticidad para cumplir su función.Aunque los componentes de la familia del colágeno proporcionan resistencia a la distensión, la capacidad de retracción de estos tejidos se obtiene gracias a las fibras elásticas.

Estas fibras pueden estirarse y alcanzar varias veces su longitud para recuperar después su tamaño inicial al cesar la fuerza de distensión.

Morfológicamente, las fibras elásticas constan de un núcleo central rodeado por una red de microfibrillas.

Se encuentran cantidades importantes de elastina en las paredes de los grandes vasos, como la aorta, y en el útero, la piel y los ligamentos.

Las microfibrillas sirven de armazón para el depósito de elastina y el ensamblaje de las fibras elásticas .

GLUCOPROTEINAS DE LA MATRIZ

Conectan a la ECM con proteínas estructurales especificas de la membrana celular.

Fibronectina: es una proteína de adhesión que se une a varios componentes de la ECM, por un lado y a las membranas celulares por otro; esta unión depende del reconocimiento de RGD que se encuentra en la proteína de la matriz.

la integrina interviene en diseminación , locomoción y fijación de la célula.

Los proteoglucanos pueden encontrarse también en las proteínas de la membrana.

El hialuronano es una gran mol formada por varias moléculas de disacáridos repetidos; funcionan como un ligando de las proteínas del núcleo y de los receptores de la superficie celular

Este fija grandes cantidades de agua, que sirven para dar turgencia al tejido conjuntivo.