METRORRAGIA y EMBARAZO

ABORTO

METRORRAGIA Y EMBARAZOMETRORRAGIA Y EMBARAZOClasificaciónClasificación

Primer Trimestre Síntomas de Aborto o Amenaza de Aborto Aborto (completo o incompleto)

Espontáneo Inevitable Inducido

Embarazo Ectópico Enfermedad del Trofoblasto

Segundo Trimestre (dependientes de la E.G.)

Tercer Trimestre Síntoma de Parto Prematuro o Parto Prematuro Placenta Previa DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta normoinserta)

Coagulopatías (cualquier E.G.) Trombocitopenia Patologías de Factores de Coagulación

AbortoAbortoDefinición: “Interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal”.

Consecuencias: Alto impacto psicológico para madre (y pareja) Alto costo para servicios de Salud, por incidencia y

complicaciones. Alto riesgo de Mortalidad Materna. Siendo mayor en

los provocados o inducidos.

Aborto

“Es la interrupción espontánea del embarazo antes de la viabilidad fetal”.

Se entiende por viabilidad fetal 2 parámetros:

CronológicoCronológico: < 20 semanas, o < 500 grs. (MINSAL)

MorfológicoMorfológico: E.G. en la que la estructura pulmonar (bronquiolos y alvéolos están comunicados + capilares alveolares adelgazados) por lo tanto el pulmón fetal es potencialmente funcionante permitiendo el intercambio gaseoso: 24 – 25 semanas.

AbortoAbortoClasificación Ecográfica:

Completo: expulsión de todos los elementos embrionarios y coriales. Su clínica es variable: escaso dolor y metrorragia, o abundante metrorragia y contracciones. Se evidencia por endometrio homogéneo < 15 mm al US (ECO).

Incompleto: con restos ovulares en cavidad endometrial. Su clínica también es variable. Se evidencia por endometrio > 15 mm al US; generalmente heterogéneo, o descrito como “restos ovulares o de aborto” en el informe ecográfico.

* La clínica en ambos casos es variable. Esta es una clasificación Ecográfica con fines terapéuticos.

Aborto Espontáneo Epidemiología

En el humano se considera que la el proceso de fertilidad es ineficiente:70 – 80% de las fertilizaciones abortan. De éstos: 28-30%: ocurre antes de la implantación. 2/3: son subclínicos. 15-18% son clínicos.

80%

20%

Aborto

Emb.Viable

30%

70%

Pre-implant.

Post-implant.

2/3 no detectados clínicamente

Aborto Espontáneo Epidemiología

En mujeres sin hijos vivos la probabilidad de aborto: Con 1 aborto 19% probabilidad de segundo aborto. Con 2 abortos 35% probabilidad de tercer aborto. Con 3 abortos 47% probabilidad de cuarto aborto.

En mujeres con 1 hijo vivo + aborto espontáneo, la probabilidad de otro aborto es 4-32%, independiente del nº de abortos previos.

La edadedad Materna es un factor importante de riesgo de aborto.

El stress psicológico y esfuerzo físico mayor podrían ser mitos en cuanto a aborto.

Probabilidad de recurrencia del aborto según número de abortos previos.

Abortos previos

15%

19%

35%

47%

0

1

2

3Abortos previos

Aborto EspontáneoEtiología

Etiología Frecuencia

Anomalías Genéticas 50-60%Endocrinas 10-15%Incompetencia Cervical 8-15%Separación Corioamniótica 5-10%Placentación Anormal 5-10%Infecciones 3-5%Inmunológicas 3-5%Anomalías Anatómicas del Útero 1-3%Causa desconocida < 5%

ETIOLOGIA DEL ABORTOETIOLOGIA DEL ABORTOESPONTÁNEOESPONTÁNEO

Anomalías uterina 3.0%

Aborto EspontáneoI Etiología Genética

Mujer < 40 años: 45% (lo que sugiere que una gran proporción puede ser de causa cromosómica o genética)

La mayoría de los abortos es < de 8 semanas de gestación.

Evidencia:– De los abortos espontáneos: 64% tiene alteraciones

cromosómicas.– De los huevos anembrionados: 80% tiene

alteraciones cromosómicas.

Causas genéticas de aborto:Se expresan en su mayor parte como huevo anembrionado

Mecanismo-Alteración de la meiosis-Superfecundación por dos espermios-División cromosómica sin división de citoplasma

ETIOLOGÍA DEL ABORTO DE CAUSA GENETICA:

-Trisomías autosómicas ( 21 y 22)-Triploidas (69 cromosomas)-Monosomía del cromosoma X-Tetraploidías del cromosoma X-Alteraciones estructurales : traslocaciones, inversiones, etc...

Aborto EspontáneoEtiología Genética: Principales Alteraciones

Trisomías Autosómicas: x no disyunción del cromosoma 16, 21 y 22. Relacionadas con la edad materna: 16 y 22. Es el 80% de las causas del Huevo Anembrionado.

Triploidía (15-20%):contiene 69 cromosomas Se expresa como huevo anembrionado o malformaciones fetales (onfalocele, sindactilia, paladar hendido).

Tetraploidias : 92 cromosomas. Clínica: abortos muy tempranos, generalmente son huevos anembrionados.

Translocaciones (o inversiones cromosom.): 3-5% de los abortos.

Monosomía cromosoma X (45X): se pierde un cromosoma X durante la fertilización o x no disyunción del cromosoma X durante la meiosis de cualquiera de los padres. Se expresa como Sind.Turner o aborto. Menos del 10% llega a embarazo de término.

¿ Cómo se manifiesta clínicamente un aborto¿ Cómo se manifiesta clínicamente un abortode causa genética?de causa genética?

1) Muerte fetal temprana 2) Huevo anembrionado

Saco gestacional, de 20 mmo más en su diámetro mayor

que NONO tiene embrión visiblea la ecografía transvaginal.

Aborto Espontáneo Etiologías:Etiología Genética: Expresión Clínica

1.-Muerte Fetal Temprana: no tienen alterado el cariotipo (no son defectos cromosómicos) si no que son defectos genéticos, ya sea de la síntesis del colágeno o genes que controlan otros genes. Son mutaciones letales.

2.-Huevo Anembrionado: tiene clínica de embarazo bioquímico, o sea, βHCG elevada, pero sin embrión. Se considera aborto retenido, el que puede durar hasta 30 días post negativización de βHCG.

Aborto Espontáneo Etiologías:I Etiología Genética: Expresión Clínica

3.- Defectos en la Implantación: x estar relacionado a la edad materna. Esto es: a > edad materna, > incidencia de genopatía y cromosomopatía, y > incidencia de endometrios no aptos para la implantación ( x secreción elevada de estrógenos o alteración de la relación estrógeno/progesterona; o alteración en la irrigación del miometrio (fibrosis) o del endometrio en sí, llevando a una inadecuada formación de la decidua.

4.- Defectos en la fertilización: Alteración de la granulosa o zona pelúcida, lo que produce una superfecundación x poliespermia (más de 1 espermio por óvulo).

Etiología Aborto Espontáneo II Por malformaciones Uterinas

Miomas submucosos o Intramurales Grandes: x que alteran la irrigación endometrial, o la inflaman, o por isquemia uterina.

Sinequias o Bandas fibrosas de la cavidad: x isquemia post Raspado uterino enérgico o post aborto séptico (22 – 66% de los casos).

Anomalías Anatómicas

Sinequias: 66% post aborto22% post parto

Incompetencia cervical

Implantación en zonas mal irrigadas

- Histeroscopía- Histerosalpingografía- Hidrohisterosonografía- Laparoscopìa

ADQUIRIDAS

FISIOPATOLOGIA

DIAGNOSTICO

Malformación de conductosde Müller (congénitas)

Incompetencia cervicalCONGENITAS

Resección histeroscópica-MetroplastíasTRATAMIENTO

Malformaciones de los conductos de MüllerMalformaciones de los conductos de Müller

Etiología Aborto Espontáneo III Incompetencia Cervical

Anomalía frecuente Etiología: falta de resistencia del OCI, lo que no

permite contener. Se asocia a otras anomalías congénitas (buscarlas),

traumatismos cervicales severos (generalmente post partos vaginales, desgarros), conizaciones extensas, o post maniobras abortivas en embarazos previos.

Son abortos de > E.G. (generalmente > de 14 sem).

Incompetencia cervical

- Aborto silencioso en primer trimestre- Membranas prominente, reloj de arena- Flujo vaginal aumentado- Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada

DIAGNOSTICO

*Congénita.*Adquirida:

-Post aborto -Post cono por Ca de cuello

ETIOLOGIA

CerclajeCerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatación cervical Retirar líquido amniótico previamente

TRATAMIENTO

ConoCono

Membranas en reloj de arena

Incompetencia cervical

Cerclaje

Etiologiá Aborto Espontáneo IV Causa Inmunológica

Características Inmunes del endometrio: a pesar de ser tolerante con algunos antígenos extraños (espermatozoides, embrión), tiene resistencia a M.O. Los linfocitos endometriales son pocos, pero la secreción de IgA e IgG son elevadas y se regulan hormonalmente.

Los abortos por esta causa son embarazos que llegan hasta las 14 – 18 semanas.

En toda pcte que se sospeche esta causa se debe investigar Ac(s) Antifosfolípidos, especialmente 3: Ac Anticoagulante lúpico (altera la vascularización decidual: altera

la relación Prostaciclina/Tromboxano ( ), lo que produce vasocon-tricción, microtrombosis y agregación plaquetaria (trombosis)

Ac anticardiolipina (Sind Antifosfolípido: 90% de los abortos a repetición)

Ac antinucleares (ANA)

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOSSe produce por anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos fetales:

Anticoagulante lúpico Anticuerpos anticardiolpìnas

•Tienen estructura semejante a la IgG e IgM• Dan serología falsamente positiva para sífilis (VDRL (+))• Producen fenómenos trombóticos por: - Actuar sobre la membrana plaquetaria y producir agregación - Inhibir la prostaciclina sintetasa

Mortalidad fetal del 90% si no se trata

-Se produce muerte fetal recurrente a las 14-18 semana.-Hay antecedentes de fenómenos trombóticos maternos.- Si llega a término producen: RCIU o pre-eclampsia.- Puede producir muerte fetal por trombosis de vasos placentarios

Tratamiento: Aspirina o Heparina

Etiología Aborto Espontáneo V Tóxicos Ambientales

OH (estudios diversos): Beber alcohol dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un aborto. El daño es mayor mientras más precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay malformaciones de riñón, cerebro y corazón.

Cigarrillo: Fumando 14 cigarrillos /día hay 1.6 veces más riesgo de aborto. Efecto tóxico de los hidrocarburos y CO. Efecto tóxico directo la nicotina disminuye la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo. La intoxicación por nicotina puede causar vasocontricción.

Radiación Ionizante (actúa sobre ovarios: anomalías cromosómicas).

Otras: Oxido nitroso (anestesistas o personal de pabellón), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5

Etiología Aborto Espontáneo VI Anomalías Endocrinas

Deficiencia del Cuerpo LúteoDeficiencia del Cuerpo Lúteo: dgn: desfase en 2 o más días entre las características histológicas endometriales en la fase secretora y el día del ciclo; o con Pg pl < 15 ng/ml. Se tratan con Pg (progesterona) luego de inducir ovulación.

Se expresa como:

Hipo o Hipertiroidismo Hipo o Hipertiroidismo (produce aborto muy ocasionalmente, pero produce RNPT)

DM con descompensación importanteDM con descompensación importante. (muy ocasional)

HiperAndrogenismoHiperAndrogenismo: produce disfunción del cuerpo lúteo.

SOPSOP: LH produce disfunción del cuerpo lúteo.

-Aborto temprano 8-12 sem.-Aborto recurrente-Progesterona < 15 ng/ml

Aborto fetal temprano

Parto de pre-término

RCIU-Preeclampsia

Desconocida

- Biopsia de placenta.- Se sospecha en fetos con RCIU severos y cariotipo normal.

CONSECUENCIAS

CAUSA

DIAGNOSTICO

Etiología Aborto Espontáneo VII Placentación Anormal

Es una alteración de la transformación de las arterias espirales, las que no adelgazan sus paredes ni aumentan su diámetro, por lo tanto se altera el riego placentario.

Etiología Aborto Espontáneo VIII Infecciones

Vía de diseminación ascendente, desde la vagina. La favorece la incompetencia cervical. Ocurre generalmente después de las 14 semanas.

FLORA

•Bacterias aeróbicas•Bacterias anaeróbicas•Virus del Herpes, Rubeola•Toxoplasma•Listeria•Micoplasma - Ureaplasma

MANIFESTACIONES

FiebreContracciones uterinasRotura ovular flujo vaginal purulento

Aborto EspontáneoDiagnósticoDiagnóstico

Dgn:Dgn: (2 pilares): clínica + US (ECO)

Descripción clínica clásica:Descripción clínica clásica: Amenaza de Aborto: contracciones uterinas. Síntoma de Aborto: contracciones + genitorragia x OCE

(descartar causas cervicales y vaginales) Aborto en evolución: contracciones + metrorragia +

modificaciones cervicales (a veces se pueden palpar restos ovulares o partes fetales)

Restos de Aborto o Aborto Incompleto (endometrio > 15 mm)

Aborto Completo: antecedente de eliminación de saco (o coagulo), y metrorragia en regresión. Endometrio < 15 mm

Aborto EspontáneoDiagnóstico

Aborto Retenido: es asintomático. Se considera 2 tipos según ECO TV: Saco gestacional con embrión sin LCF. Huevo anembrionado (con saco gestacional > de 20 mm) (> 30 - 35 mm con ECO TA)

Aborto Inevitable (irreversible): Huevo Roto Huevo Anembrionado Huevo Infectado Aborto Retenido Cx dilatado (> 1 cm) (con o sin membranas en reloj de arena)

Aborto EspontáneoDiagnóstico Ecográfico

Eco TV:Eco TV:– Saco Gestac. (A veces embrión de 3mm) 5 sem– LCF (+): 6 sem– Saco Vitelino: visible con embrión de 15 mm– Cierre de decidua capsular y parietal 12-14sem

Eco Ginecológica TA (trans-abdominal):Eco Ginecológica TA (trans-abdominal):– Saco Gestacional: 6 semanas– LCF (+): 7 semanas (S.G. =30mm + LCN=10mm)

Aborto EspontáneoDiagnóstico Ecográfico

Signos ecográficos de mal pronóstico:Signos ecográficos de mal pronóstico: Saco Gestacional discordante con E.G. x FUR segura y confiable. Saco Gestacional deformado (irregular) Reacción decidual (halo hiperrefringente que rodea el saco. X

infiltración linfocitaria decidual y edema de membranas ovulares) Desprendimiento Ovular (zonas econegativas) Ausencia de embrión en saco gestacional de 20 mm (2 cm) a la ECO

TV, y 30 mm ECO TA. Cervicometría < 20 mm con o sin funnel Funnel (signo del embudo) Signos ecográficos de patología del Trofoblasto (Mola: panal de abeja) ββHCG pl > 6000 a la ECO TV sin saco gestacionalHCG pl > 6000 a la ECO TV sin saco gestacional > 10000 a la ECO TA sin saco gestacional> 10000 a la ECO TA sin saco gestacional

Aborto Tratamiento

Amenaza y Síntomas de Aborto:Amenaza y Síntomas de Aborto: Reposo en cama (+ importante) Abstinencia sexual Antiespasmódicos (SAE) (x sedación) Apoyo psicológico

Aborto Retenido:Aborto Retenido: esperar evolución espontánea (40%) hasta + 8 semanas. Y/o inducir aborto: Misoprostol (200-400 mg) (dosis única o protocolos c/4 hrs

hasta por 3 veces) Laminaria Balón de Krausse (tracción con peso de 250-500 gr) Oxitocina (controversial)

Aborto Tratamiento

Aborto en evolución y restos ovulares:

“raspado o legrado uterino”:

Técnica:– En pabellón con anestesia– Aseptizar canal vaginal (y Cx)– T.V. (verificar posición uterina), Possi, histerometría.– Dilatación con “dilatadores de Hegar” si procede– Extracción con pinza Fester de restos ovulares– Legrado de caras, 2 bordes y fondo uterino, con la fenestra

de mayor tamaño que logre pasar por OCI, para evitar perforación uterina. Enviar restos a biopsia si procede.

Aborto Tratamiento

Aborto Completo:

o Se verifica que el sangrado es mínimo, con cuello permeable.

o El 95-97% de lo endometrios < 15 mm al US son completos, y por lo tanto no requieren legrado.

o Uso de ACO: controversial. Su objetivo es impedir una siguiente implantación

en un endometrio no apto.

Aborto Habitual o RecurrenteAborto Habitual o Recurrente

Definición:Definición: > 3 o más abortos espontáneos, independientemente del nº de hijos nacidos vivos y/o mortinatos.

Frecuencia:Frecuencia: – 0.5 – 1 % de las mujeres.– Si hay antecedente de anembrionado anterior,

tiene el 70% de probabilidad que el actual aborto sea nuevamente anembrionado.

Aborto Habitual o Recurrente

Etiología:Etiología: (mismas, pero distinto orden de frecuencia) Genéticas Anatómicas o Müllerianas (bicorne, bidelfo, septos) Causas Endocrinas Causas Inmunológicas y coagulopatias humorales. Infecciones (poco frecuente): +f : Ureaplasma urealyticum y

Mycoplasma Genitalis. Tto: Pregestacional: doxiciclina – TTC Gestacional: Eritromicina

Incompetencia cervical: Se observa mbs en reloj de arena Funnel (embudo): OCI dilatado > 23 mm. Cervicometría < 20 mm Tto: cerclaje: 12 – 16 semanas: McDonald (eficiencia: 70%)

Aborto Habitual o Recurrente

Tratamiento: Tratamiento: se trata la causa si es que es tratable. Lo importante es la consejería genética (cuando proceda).

Pronóstico:Pronóstico: es dependiente directamente de la causa.

GraciasGracias