Universidad de Chile Hospital José Joaquín Aguirre

Departamento de Ginecología y Obstetricia

Metrorragia en la perimenopausia y

cáncer de endometrio

Dr. Eduardo CunillInta. Carolina Orellana B.

Segunda rotación, 2009

Índice

Tema Página1. Introducción 32. Evaluación inicial 43. Hiperplasia endometrial 44. Etiopatogenia 55. Factores de riesgo 56. Cuadro clínico 67. Manejo 78. Cáncer endometrial 89. Factores de riesgo 910. Cuadro clínico 1011. Etapificación 1112. Factores pronósticos 1213. Tratamiento 1214. Sobrevida cáncer endometrial 1315. Bibliografía 14

Índice de Tablas

N° Tabla Tema PáginaTabla 1 Etiología de metrorragia según grupo etario 3Tabla 2 Causas de metrorragia en la perimenopausia-

menoapusia3

Tabla 3 Clasificación de hiperplasia endometrial según histología

4

Tabla 4 Factores de riesgo y protectores tores de Adenocarcinoma Endometrial

8

Tabla 5 Comparición entre cáncer de endometrio tipo 1 y 2

9

Tabla 6 Frecuencia de cáncer de endometrio según tipo histológico

10

Tabla 7 Etapificación Clínica del CE según FIGO 10Tabla 8 Etapificación Quirúrgica del CE según FIGO

198811

Tabla 9. Factores pronósticos cáncer endometrial 11

2

1. Introducción

La metrorragia es un de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de ginecológia.

Se puede definir metrorragia como la pérdida sanguínea anormal de origen uterino. Muestra una gran multiplicidad fisiopatológica, lo que supone una de sus principales dificultades para realizar un diagnóstico etiológico.Las etiologías más frecuentes están en directa relación con la edad de quien consulta. Así, el enfoque diagnóstico en la mujer en edad reproductiva será distinto al de la mujer en la etapa de la menopausia o perimenopausia.

PeriadolescenciaEdad fértil

Premenopausia MenopausiaBHCG (+) BHCG (-)

Disfuncional Em. ectópico

Patología cerviz

Disfuncional Atrofia primaria

Trastornos de la hemostasia

aborto Miomas Hiperplasia endometrial

Ca. Cervix

Em. Molar Adenomiosis Ca. Cervix Ca. EndometrioDPPNI Pólipos

endometrialesCa. Endometrio

Tabla 1. Etiología de metrorragia según grupo etario

En el caso de la mujer perimenopáusica o menopausica, las causas de sangrado uterino son bien conocidas, siendo lo más frecuente en esta etapa la etiología por atrofia del epitelio endometrial. Sin embargo, de especial relevancia en esta edad es el sangrado originado por neoplasias, que de no hallar oportunamente el diagnóstico y el tratamiento, los resultados pueden ser fatales.

CAUSAS FRECUENCA (%)Atrofia endometrial o vaginal 60 - 80Estrógenos exógenos 15 – 25Pólipos endometriales-cervicales 2 - 12Hiperplasia endometrial 5 - 10Carcinoma endometrial 1 - 10Cáncer cervical 0.8 – 1.8Otros: trauma, coagulopatìas, sarcomas, uso anticoag., sangramiento uretral o rectalTabla 2. Causas de metrorragia en la perimenopausia-menoapusia

3

2. Evaluación inicialEl enfrentamiento inicial ante la consulta de genitorragia debe estar fundado en

una buena entrevista clínica. De ella rescataremos datos tan básicos pero orientadores como la edad, paridad, fecha de última regla, etc. En el interrogatorio dirigido es importante indagar en las causas más probables y factores de riesgo asociados. Interrogar sobre la oportunidad del sangrado y cuantía del mismo, relación con tratamiento farmacológico y uso de medicamentos sin prescripción, trauma, etc.

El interrogatorio nos puede ayudar, además, a descartar que el sangrado tenga origen en el tracto urinario y/o gastrointestinal.

El examen físico debe estar especialmente orientado a evaluar signos de anemia, descartar masa intrabdominal o signos de otra patología agregada.

La especuloscopía revelará signos de atrofia, traumatismos, presencia de tumor vulvar, vaginal y/o cervical. Se realizará la toma de PAP si corresponde.

El tacto bimanual puede evidenciar la presencia de tumor vaginal y permitirá evaluar tamaño y consistencia del cervix, tamaño y consistencia del útero y la presencia de masa anexial. Se debe complementar el examen con el tacto rectal que puede mostrar presencia de tumoración, nodularidad fondo saco, etc.

3. Hiperplasia endometrialSe define como la proliferación benigna del endometrio que se caracteriza por

un aumento del numero de glándulas endometriales de morfología normal (simple) o anormal (complejos), revestidas por un epitelio glandular con o sin atípias citológicas.

La hiperplasia endometrial se puede presentar a cualquier edad siendo mas frecuente en la perimenopausia, donde habría un mayor desbalance estrógeno progesterona.

La hiperplasia endometrial está clasificada en base a la cantidad de endometrio, la densidad de glándulas, las anormalidades estructurales de las glándulas y las características citológicas del epitelio glandular.

Tipos Riesgo de progresar a cáncer (%)Hiperplasia simple sin atipias 1Hiperplasia compleja sin atipías 3Hiperplasia simple con atipias 8Hiperplasia compleja con atipias 29Tabla 3. Clasificación de hiperplasia endometrial según histología

Hiperplasia simpleLa hiperplasia simple es la forma menos significativa de hiperplasia

endometrial y no se asocia comúnmente a la progresión de cáncer endometrial. En esta variedad de hiperplasia, tanto los elementos glandulares como estromales proliferan en exceso. Histológicamente, las glándulas muestran una variación marcada en el tamaño, desde glándulas pequeñas a quísticas dilatadas y alargadas. La hiperplasia glandular quística no debería confundirse con una variante postmenopáusica normal – involución quística del endometrio- la cual es histológicamente una condición no hiperplásica.

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Hiperplasia complejaEsta hiperplasia representa una proliferación anormal de los elementos

glandulares primarios, sin la proliferación concomitante de los elementos estromales. Esta razón glándulas/estroma incrementada le da al endometrio una apariencia “apiñada” y frecuentemente las glándulas aparecen casi espalda contra espalda. A medida que se incrementa la severidad de la hiperplasia, las glándulas están más apiñadas y son estructuralmente más bizarras. Se piensa que la hiperplasia compleja representa un verdadero proceso neoplásico intraepitelial, y generalmente coexiste con áreas de adenocarcinoma endometrial; sin embargo también se le puede encontrar microscópicamente en pequeñas áreas dentro del endometrio proliferativo normal.

Hiperplasia (simple o compleja) con atipia citológicaContiene números significativos de elementos glandulares que exhiben atipia

citológica y una maduración desordenada (pérdida de polaridad celular, agrandamiento nuclear con razón núcleo a citoplasma incrementada, cromatina densa y nucleolo prominente), es considerado particularmente importante como una lesión precursora al carcinoma endometrial

4. EtiopatogeniaTanto la hiperplasia como el cáncer endometrio tipo 1 compartirían el mecanismo

patogénico. Este estaría dado principalmente por la exposición del tejido endometrial al estimulo sostenido de los estrógenos con un efecto deficiente de progesterona. De este modo se produce un efecto proliferativo sostenido sobre el epitelio sumado a un defecto en el normal recambio del tejido endometrial.

En concordancia a lo anterior, los factores asociados a la presencia de hiperplasia endometrial dicen relación con aquellas condiciones fisiológicas o adquiridas que implican una sobre exposición al efecto de estrógenos.

5. Factores de riesgo de Hiperplasia endometrialEstimulación estrogénica

o Sucesión de ciclos anovulatorios - SOP- Perimenarquia- Perimenopausia

oAumento de estrógenos endógenos- Obesidad- SOP- Tu. Ovario

o Estrógenos exógenos- TRH- Tamoxifeno

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6. Cuadro clínico y diagnósticoEl 10% de las hemorragias uterinas anormales y el 15% de las metrorragias en la

menopausia son causadas por hiperplasias de endometrio. Por lo tanto ante una mujer que consulta por una hemorragia uterina anormal debemos descartar que tenga una hiperplasia. El diagnóstico sólo puedo ser histológico por lo que debemos seleccionar aquellas mujeres en las que debe tomarse una biopsia endometrial teniendo en cuenta los factores de riesgo conocidos: anovulación, síndrome de ovarios poliquísticos, obesidad, tratamiento durante la menopausia con estrógenos sin gestágeno etc.

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Biopsia endometrialLa biopsia de endometrio mediante cánula de Novak, Pipelle o legrado tienen tasas de errores parecidos, aunque se utiliza con mayor frecuencia la biopsia Pipelle por realizarse en la consulta. Sin anestesia. Indicaciones de biopsia endometrial

1. Mujeres ≥ de 40 años con hemorragia uterina anormal. 2. Mujeres menores de 40 años con hemorragia uterina anormal y factores de riesgo

para hiperplasia: anovulación crónica, obesidad, tamoxifeno, diabetes, historia familiar de cáncer de endometrio/colon/mama/ovario).

3. Falta de respuesta al tratamiento hormonal para la hemorragia uterina anormal. 4. Mujeres con tratamiento estrogénico sin gestágenos. 5. Presencia de células glandulares atípicas en citología cérvico-vaginal. 6. Presencia de células endometriales en mujeres con ≥ de 40 años en citología

cérvico-vaginal. 7. Mujer con cáncer colorectal hereditario.

Histeroscopia La histeroscopia aunque es considerada como el método de elección en el estudio de la mujer con hemorragia uterina anormal tiene una moderada capacidad diagnóstica en el diagnóstico de hiperplasia endometrial, en gran parte por la dificultad de diferenciarla del carcinoma de endometrio. No obstante, sería necesario acordar una clasificación de lesiones endometriales histeroscópicas que nos permita avanzar en el estudio de la validez de esta prueba diagnóstica. Hay descritos signos histeroscópicos de hiperplasia endometrial y algunos autores refieren una alta sensibilidad en el diagnóstico histeroscópico de la hiperplasia (89.3%), aunque otros confirman histológicamente la impresión endoscópica de hiperplasia en menos del 50%.

Ecografía La ecografía puede servir para detectar a pacientes con mayor riesgo de tener patología endometrial, aunque tiene poca utilidad en el diagnóstico de la hiperplasia de endometrio. No obstante un endometrio anormal (5mm en pacientes sin TRH y 8mm con TRH) tanto en premenopáusicas como en menopáusicas obliga a realizar un estudio histeroscópico con biopsia si existe alguna anormalidad endometrial.

7. Manejo

Hiperplasia endometrial sin atipia El tratamiento médico es usualmente ofrecido debido a que la terapia tiene

bajo riesgo y algunas de estas hiperplasias puede progresar a cáncer. La duración promedio de la progresión desde la hiperplasia endometrial hasta el carcinoma en

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aquellos que progresan es relativamente largo, quizás 10 años para aquellos sin atipia y de 4 años para aquellos con atipia. En muchos casos el tratamiento médico involucra la administración de una forma de progesterona sintética (progestina) en dosis que inhibe y eventualmente revierte la respuesta hiperplásica evocada por la estimulación estrogénica.

o Medroxiprogesterona 10 a 20mg/día por 10 a 14 días cada meso Megestrol acetato 20 a 40mg/día por mes

La terapia con progestina trabaja alterando las vías enzimáticas, el cual eventualmente convierte el estradiol endógeno en estrógenos más débiles, así como también disminuyendo el número de receptores de estrógenos en las células glandulares endometriales. El efecto neto de las progestinas es disminuir la proliferación glandular endometrial y, cuando es administrado por periodos suficientes de tiempo o en dosis lo suficientemente elevadas genera la atrofia del endometrio.

Hiperplasia endometrial con atipiasSe trata generalmente quirúrgicamente con histerectomia, ya que es más

probable que se convierta en carcinoma endometrial. Esta opción de tratamiento es usualmente fácil de tomar, ya que muchas pacientes con este desorden están en sus últimos años reproductivos o en los años perimenopáusicos. En pacientes seleccionadas (por ejemplo mujeres en edad fértil), el manejo con progestinas por tiempo más prolongado y a altas dosis pueden ser usadas en un intento de evitar la histerectomia. Las pacientes que son tratadas médicamente por hiperplasia atípica también deben ser seguidas con muestreos endometriales periódicos (3 meses luego de la terapia y luego una a dos veces por año), de tal manera que la respuesta al tratamiento pueda ser seguida.

8. Cáncer de EndometrioEl Cáncer de endometrio (CE) es la cuarta neoplasia maligna más frecuente en

Estados Unidos, y la primera entre los cánceres ginecológicos pelvianos. En Chile ocupa el segundo lugar dentro de los cánceres ginecológicos de la pelvis, después del cervicouterino que continúa siendo el más frecuente. Mueren anualmente en nuestro país 170 mujeres por cáncer de cuerpo uterino.El año 2001 en USA hubo 38300 casos nuevos de CE, siendo responsable de 6600 muertes. En este país se estima que 1 de cada 38 mujeres desarrollará esta neoplasia con una incidencia global de 21/100000., la que aumenta progresivamente hasta los 74 años, por lo que constituye una enfermedad mayoritariamente de la postmenopausia (80% de los casos).

9. Factores de Riesgo

Existe un conjunto de elementos clínicos ampliamente conocidos que se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar Adenocarcinoma Endometrial (el tipo histológico más

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frecuente), gran parte de estos se relacionan con una sobreexposición a estrógenos ya sea endógenos o exógenos sin una adecuada contraposición de progestágenos (ver tabla 1). Por otra parte existen elementos “protectores” que disminuyen el riesgo relativo de desarrollar esta patología, los dos más conocidos son el uso de anticonceptivos orales combinados por más de 12 meses y el hábito tabáquico. Evidentemente debemos tener presente, que los riesgos relativos de desarrollar otras patologías ya sea cardiovasculares, pulmonares crónicas y otras neoplasias hacen que el rol “protector” del tabaquismo sea de baja relevancia para la salud de la paciente.

Factor RRObesidad. (10 - 25 Kg) 3.0Obesidad. (> 25 Kg) 10HTA 1.5Diabetes Mellitus. 2.7Menarquia precoz. 1.6Menopausia tardía. 2.4Nuliparidad v/s 1 hijo 2.0Anovulación crónica 10Uso de Tamoxifeno. 2.5THR con estrógenos sin progestágeno

6 -15

ACO 0.5Tabaco 0.4– 0.7

Tabla 4. Factores de riesgo y protectores de Adenocarcinoma Endometrial

10. Cuadro clínicoAproximadamente un 83 % de los CE se manifiestan como metrorragia. Sin

embargo al analizar todas las metrorragias de la post-menopausia, sólo un 15% corresponden a CE, siendo la gran mayoría secundarias a atrofia endometrial. Al analizar las metrorragias por grupos etarios, vemos que la incidencia de CE va aumentando con la edad, así encontramos que entre los 50 y 60 años la probabilidad de que una paciente presente un CE es de un 9%, mientras que después de los 70 esta cifra puede ascender hasta un 30%.Es importante tener en cuenta que las pacientes consultan por sangrado genital no por metrorragia y por lo tanto la evaluación clínica es fundamental para evidenciar el origen del sangrado. Nuevamente es fundamental tener presente que en Chile la neoplasia más frecuente del tracto genital es el cáncer de cuello y una de sus manifestaciones fundamentales es el sangrado genital.Frente a un cuadro de metrorragia en la peri o post-menopausia, una vez evaluado clínicamente, se debe realizar una ecotomografía transvaginal para evaluar fundamentalmente el grosor endometrial y la definición de sus límites. En algunos casos se podrá encontrar la presencia de tumor en el endometrio, pudiendo determinarse su

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tamaño y la invasión del miometrio subyacente, sin embargo el hallazgo ultrasonográfico más frecuente corresponde sólo a un engrosamiento endometrial heterogéneo. El estudio histológico es mandatorio a través de una biopsia ambulatoria, que se puede realizar con cánula de Pipelle, o en su defecto con cucharilla de Randall y en el caso de que no sea posible, se debe realizar el procedimiento en pabellón, de preferencia bajo visión histeroscópica. Esta última es una excelente herramienta cuando persiste la metrorragia y frente a una biopsia no concluyente, porque permite la evaluación visual del endometrio y la toma de muestra dirigida, siendo considerada actualmente como el gold standard.

A pesar de lo anterior, actualmente se acepta que existirían dos tipos de cáncer de endometrio, siendo el tipo 1 aquel asociado a la exposición sostenida a estrógenos y que se relaciona con los factores de riesgo descritos en la tabla 4. Por otra parte, el cáncer de endometrio tipo 2 no estaría asociado a la exposición hormonal, tendría una presentación más tardía y se asociaría a un diagnóstico en etapas más avanzadas y, por tanto, a peor pronóstico.

Comparación entre cáncer de endometrio tipo 1 y tipo 2

TIPO I TIPO IISobre exposición a estrógenos

SI NO

Asociado a hiperplasia endometrial

SI NO

Asociado a atrofia endometrial

NO SI

Factores de riesgo SI NOEdad de presentación 5º y 6º décadas Tardío (10 años)Estadio al diagnóstico 80% precoces AvanzadosSobrevida Mayor MenorAlteraciones del p53 + +++Tipo histológico A. Endometrioide Seroso papilar (*)Tabla 5. Comparición entre cáncer de endometrio tipo 1 y 2 Tipos histológicosLos tumores pueden ser epiteliales (adenocarcinomas fundamentalmente) o sarcomas (provienen de células mesenquimales de la pared muscular del útero, el miometrio). El adenocarcinoma endometrioide: es el tipo histológico más común (90% de todos los tumores epiteliales y el 80% de todos los tumores uterinos). Tiene buen pronóstico

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.TIPO FRECUENCIA (%)

Endometriode 87Seroso papilar 3Adenoescamos 4.4Mucinoso 1Células claras 2.2Epidermoide 0.2Otros 3

Tabla 6. Frecuencia de cáncer de endometrio según tipo histológico

11. ETAPIFICACIÓN Hasta la década de los 80, la etapificación del cáncer de endometrio era clínica,

dada por el examen físico y por los hallazgos del legrado segmentario.

Etapa I Tumor confinado al cuerpo uterino

IA Histerometría < 8 cm.

IB Histerometría > 8 cm.

Etapa II Compromiso de cuerpo y cuello uterino.

Etapa III Compromiso de la pelvis

Etapa IV Compromiso de órganos vecinos o enfermedad fuera de la pelvis

Tabla 7. Etapificación Clínica del CE según FIGO

Con esta clasificación, se diagnosticaba a un 75% de las pacientes en etapa I, pero surgió el problema de que pese a este gran porcentaje de diagnósticos con enfermedad limitada al cuerpo uterino, existía un 73.6% de sobrevida a cinco años. Es decir un 26.4% de las pacientes moría por una enfermedad aparentemente limitada al cuerpo uterino. Por este hecho surgió la necesidad de realizar una etapificación más exhaustiva que determine la real extensión de la enfermedad e incorpore un mayor número de factores pronósticos en el manejo de este cáncer. Así, el año 1988, la FIGO propuso una nueva etapificación, ahora en base a hallazgos de extensión quirúrgica e histológicos, que considera los grados de diferenciación y la invasión miometrial, factores que se asocian a pronóstico y a riesgo de metástasis subclínicas en etapas precoces.

Etapa IA G1, 2 ,3 Tumor limitado al endometrioEtapa IB G1,2,3 Tumor que invade menos de la mitad del miometrioEtapa IC G1,2,3 Tumor que invade más de la mitad del miometrioEtapa IIA G1,2,3 Compromiso de glándulas endocervicales

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Etapa IIB G1,2,3 Invasión de estroma endocervicalEtapa IIIA G1,2,3 Tumor que invade serosa o anexos o citología peritoneal (+)Etapa IIIB G1,2,3 Metástasis vaginalesEtapa IIIC G1,2,3 Metástasis a ganglios pélvicos o ganglios lumboaórticosEtapa IVA G1,2,3 Tumor que invade la mucosa de intestino o vejigaEtapa IVB Metástasis a distancia, incluyendo las intraabdominales, ganglios linfáticos inguinales (+). Tabla 8 Etapificación Quirúrgica del CE según FIGO 1988

12. FACTORES PRONÓSTICOS

Tabla 9. Factores pronósticos cáncer endometrial

13. Tratamiento

CirugiaDebido a que es un tumor que suele diagnosticarse como enfermedadlocalizada, el principal tratamiento va a ser la cirugía. En el resto de casos, seutilizará radioterapia o tratamientos combinados. La vía de abordaje puede serabdominal o, preferiblemente, vaginal asistida por laparoscopia. La cirugíaconsiste en histerectomía total y salpingooforectomía bilateral (HTDA), conlavado peritoneal para estudio citológico de la cavidad abdominal. Lalinfadenectomía se realiza de los ganglios pélvicos y paraórticos hasta la salidade la arteria mesentérica inferior (Figuras 2, 3 y 4). Sus indicaciones son:

o En estadios IC o más avanzados (clínicos o durante la cirugía)o En los tipos histológicos de células claras o seroso-papilar.o En tumores G3.

Mayor edad. Estadio según FIGO. Tipo histológico (tienen peor pronóstico todos aquellos no

endometriodes9 Grado histológico de diferenciación (G1, G2 o G3) Mayor grado de invasión miometrial Citología peritoneal positiva Receptores hormonales negativos Tamaño tumoral > 2 cm. Extensión istmo-cervical. Invasión de espacios linfovasculares.

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Radioterapia (RT):• Con intención radical: se indica en casos de inoperabilidad o irresecabilidad. Se realizará RT sobre campos pélvicos, administrando 50-50.4 Gy, con fraccionamiento estándar 1.8-2 Gy/fracción, mediante fotones de alta energía (6-18 MV). Secompletará el tratamiento mediante braquiterapia (BQ), administrando 20-30 Gy al punto A.

Con intención adyuvante: está indicado cuando hay invasión profunda del miometrio (estadio IC) o el tumor es grado 3 con o sin invasión miometrial y cuando existe invasión vascular-linfática. Sepretende tratar la enfermedad subclínica que podría portar los ganglios pélvicos y enfermedad residual en el lecho quirúrgico. Se consigue aumento de la supervivencia y un descenso en las tasas de recidiva en manguito vaginal. Se realizará RT sobre campos pélvicos, administrando 50-50.4 Gy, con fraccionamiento estándar 1.8-2 Gy/fracción, mediante fotones de alta energía (6-18 MV). Se completará el tratamiento mediante braquiterapia (BQ) sobre la cicatriz vaginal, administrando 10-20 Gy a 0.5cm de la superficie del aplicador vaginal.

Con intención preoperatoria: se puede realizar sólo con RT externa (50 Gy en campos pélvicos) o con Braquiterapia exclusiva (60-65 Gy a punto A)

14. SobrevidaEn tumores epiteliales, mayoritariamente adenocarcinomas, el pronóstico de las pacientes suele ser excelente, debido a lo precoz del diagnóstico en la mayoría de los casos. Así las tasas de sobrevida a los 5 años son las siguientes:- Estadio I: 80-95%- Estadio II: 75%- Estadio III: clínico 20-30%

patológico 40-64%- Estadio IV: 5%

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15.Bibliografía1. http://biblioteca.vitanet.cl/colecciones/600/610/616/ca2.pdf 2. lesiones premalignas endometriales. Jorge Fernández Parra, Bárbara Romero http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2007/23.Lesiones%20premalignas%20endometriales_J_Fernandez.pdf 3. Cáncer de endometrio. Marta Lloret Sáez Bravo, Orlando Falcón Vizcaíno, Beatriz Pinar Sedeño y Pedro C. Lara Jiménez http://www.biocancer.com/?q=system/files/Cancer_de_endometrio.pdf

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Preguntas de metrorragia en la perimenopausia

1. Cuáles son las principales causas de metrorragia en la peri-menopausia

CAUSAS FRECUENCA (%)Atrofia endometrial o vaginal 60 - 80Estrógenos exógenos 15 – 25Pólipos endometriales-cervicales 2 - 12Hiperplasia endometrial 5 - 10Carcinoma endometrial 1 - 10Cáncer cervical 0.8 – 1.8Otros: trauma, coagulopatìas, sarcomas, uso anticoag., sangramiento uretral o rectal

2. Evaluación inicial de paciente con metrorragia en la perimenopausiaI)Historia Clínica

a. interrogatorio dirigido a causas más probables y factores de riesgob. Interrogar oportunidad del sangrado, relación con tratamiento.

farmacológico y uso de medicamentos sin prescripción, trauma, etc..c. Descartar sangrado de otro origen (urológico o gastrointestinal).d. Antecedentes mórbidos, familiares, vigencia PAP.

II) Examen físico:e. Evaluar signos de anemiaf. Descartar masa intraabdominalg. Descartar patología agregada

III) Examen ginecológico:a. Especuloscopía: signos de atrofia, traumatismos, presencia tu. vulvar,

vaginal, cervical. Toma de PAP.

b. Tacto bimanual: tu. vaginal, tamaño-consistencia cuello; tamaño-consistencia útero; presencia masa anexial

c. Tacto rectal: presencia tumoración, nodularidad fondo saco

IV) Exámenes complementarios:a. Si existen los recursos debe evaluarse la posibilidad de realizar estudio

ecográfico transvaginal y biopsia Pipelle.

3. Defina Hiperplasia endometrial y cuál es su clasificación histológica

Se define como la proliferación benigna del endometrio que se caracteriza por un aumento del numero de glándulas endometriales de morfología normal (simple) o anormal (complejos), revestidas por un epitelio glandular con o sin atípias citológicas.

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La hiperplasia endometrial se puede presentar a cualquier edad siendo mas frecuente en la perimenopausia, donde habría un mayor desbalance estrógeno progesterona.

ClasificaciónTipos Riesgo de progresar a cáncer (%)Hiperplasia simple sin atipias 1Hiperplasia compleja sin atipías 3Hiperplasia simple con atipias 8Hiperplasia compleja con atipias 29

4. Etiopatogenia de Hiperplasia endometrial

Tanto la hiperplasia como el cáncer endometrio tipo 1 compartirían el mecanismo patogénico. Este estaría dado principalmente por la exposición del tejido endometrial al estimulo sostenido de los estrógenos con un efecto deficiente de progesterona. De este modo se produce un efecto proliferativo sostenido sobre el epitelio sumado a un defecto en el normal recambio del tejido endometrial

5. Factores de riesgo de hiperplasia endometrial

Estimulación estrogénicao Sucesión de ciclos anovulatorios

- SOP- Perimenarquia- Perimenopausia

oAumento de estrógenos endógenos- Obesidad- SOP- Tu. Ovario

o Estrógenos exógenos- TRH- Tamoxifeno

6. Diagnóstico de Hiperplasia endometrial

El diagnóstico de HPE esta basado en la presencia de metrorragia (90%), Ecografía con engrosamiento endometrial sugerente 5mm en pacientes sin TRH y 8mm con TRH. Sin embargo, el diagnóstico definitivo es histológico. Para este fin existen distintos métodos a conocer:

Biopsia endometrial

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La biopsia de endometrio mediante cánula de Novak, Pipelle o legrado tienen tasas de errores parecidos, aunque se utiliza con mayor frecuencia la biopsia Pipelle por realizarse en la consulta. Sin anestesia. Indicaciones de biopsia endometrial

1. Mujeres ≥ de 40 años con hemorragia uterina anormal. 2. Mujeres menores de 40 años con hemorragia uterina anormal y factores de riesgo

para hiperplasia: anovulación crónica, obesidad, tamoxifeno, diabetes, historia familiar de cáncer de endometrio/colon/mama/ovario).

3. Falta de respuesta al tratamiento hormonal para la hemorragia uterina anormal. 4. Mujeres con tratamiento estrogénico sin gestágenos. 5. Presencia de células glandulares atípicas en citología cérvico-vaginal. 6. Presencia de células endometriales en mujeres con ≥ de 40 años en citología

cérvico-vaginal. 7. Mujer con cáncer colorectal hereditario.

Histeroscopia La histeroscopia aunque es considerada como el método de elección en el estudio de la mujer con hemorragia uterina anormal tiene una moderada capacidad diagnóstica en el diagnóstico de hiperplasia endometrial, en gran parte por la dificultad de diferenciarla del carcinoma de endometrio. No obstante, sería necesario acordar una clasificación de lesiones endometriales histeroscópicas que nos permita avanzar en el estudio de la validez de esta prueba diagnóstica. Hay descritos signos histeroscópicos de hiperplasia endometrial y algunos autores refieren una alta sensibilidad en el diagnóstico histeroscópico de la hiperplasia (89.3%), aunque otros confirman histológicamente la impresión endoscópica de hiperplasia en menos del 50%.

7. Manejo de los tipos de Hiperplasia endometrial

Hiperplasia endometrial sin atipia El tratamiento médico es usualmente ofrecido debido a que la terapia tiene

bajo riesgo y algunas de estas hiperplasias puede progresar a cáncer. La duración promedio de la progresión desde la hiperplasia endometrial hasta el carcinoma en aquellos que progresan es relativamente largo, quizás 10 años para aquellos sin atipia y de 4 años para aquellos con atipia. En muchos casos el tratamiento médico involucra la administración de una forma de progesterona sintética (progestina) en dosis que inhibe y eventualmente revierte la respuesta hiperplásica evocada por la estimulación estrogénica.

o Medroxiprogesterona 10 a 20mg/día por 10 a 14 días cada meso Megestrol acetato 20 a 40mg/día por mes

La terapia con progestina trabaja alterando las vías enzimáticas, el cual eventualmente convierte el estradiol endógeno en estrógenos más débiles, así como también disminuyendo el número de receptores de estrógenos en las células glandulares endometriales. El efecto neto de las progestinas es disminuir la proliferación glandular endometrial y, cuando es administrado por periodos suficientes de tiempo o en dosis lo suficientemente elevadas genera la atrofia del endometrio.

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Hiperplasia endometrial con atipiasSe trata generalmente quirúrgicamente con histerectomia, ya que es más

probable que se convierta en carcinoma endometrial. Esta opción de tratamiento es usualmente fácil de tomar, ya que muchas pacientes con este desorden están en sus últimos años reproductivos o en los años perimenopáusicos. En pacientes seleccionadas (por ejemplo mujeres en edad fértil), el manejo con progestinas por tiempo más prolongado y a altas dosis pueden ser usadas en un intento de evitar la histerectomia. Las pacientes que son tratadas médicamente por hiperplasia atípica también deben ser seguidas con muestreos endometriales periódicos (3 meses luego de la terapia y luego una a dos veces por año), de tal manera que la respuesta al tratamiento pueda ser seguida.

8 . Cuadro clínico y diagnóstico de cáncer endometrio

El sangrado uterino anormal es el síntoma cardinal en el cáncer endometrial, especialmente cuando ocurre en la mujer posmenopáusica; aunque un 20 a 25% de los casos afecta a mujeres antes de la menopausia. En ocasiones se pueden encontrar otras manifestaciones menos frecuentes e inespecíficas como la mucorrea recurrente, el dolor pelviano crónico y distensión abdominal.

Los hallazgos del examen ginecológico suelen ser negativos cuando la enfermedad esta limitada al útero, aunque este puede estar levemente aumentado de tamaño en ocasiones.

La Ecotomografía transvaginal constituye uno de los exámenes principales en la evaluación de estas pacientes. Dentro de los parámetros a evaluar se encuentra el grosor endometrial, la homogeneidad o heterogeneidad del endometrio y la definición de sus límites. En una paciente posmenopáusica, sin TRH el endometrio debe ser homogéneo, de límites bien definidos y con un grosor máximo de 4 a 5 mm, mientras que en las usuarias de TRH el grosor puede ser de hasta 8 mm.

A pesar de los valores anteriormente expuestos, debemos tener en consideración que los cánceres de endometrio tipo 2 se asociarían a un endometrio atrófico y, por tanto, no cursan con engrosamiento endometrial. Lo anterior sumado al peor pronóstico de este tipo de cáncer, hace dudar acerca de la utilidad de la ecografía como único criterio para definir conducta.

El estudio histológico es mandatorio a través de una biopsia ambulatoria que se puede realizar con cánula de Pipelle, o en su defecto con cucharilla de Randall. En caso de no ser posible se debe realizar el procedimiento en pabellón, de preferencia bajo visión histeroscópica, en especial cuando persiste la metrorragia y en casos de biopsia no concluyente.

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9. Mencione diferencias entre cáncer endometrio tipo 1 y 2

TIPO I TIPO IISobre exposición a estrógenos

SI NO

Asociado a hiperplasia endometrial

SI NO

Asociado a atrofia endometrial

NO SI

Factores de riesgo SI NOEdad de presentación 5º y 6º décadas Tardío (10 años)Estadio al diagnóstico 80% precoces AvanzadosSobrevida Mayor MenorAlteraciones del p53 + +++Tipo histológico A. Endometrioide Seroso papilar (*)

10. Tipos histologicos de cáncer endometrial

TIPO FRECUENCIA (%)Endometriode 87Seroso papilar 3Adenoescamos 4.4Mucinoso 1Células claras 2.2Epidermoide 0.2Otros 3

11. Factores pronósticos de cáncer endometrial

Mayor edad. Estadio según FIGO. Tipo histológico (tienen peor pronóstico todos aquellos no

endometriodes9 Grado histológico de diferenciación (G1, G2 o G3) Mayor grado de invasión miometrial Citología peritoneal positiva Receptores hormonales negativos Tamaño tumoral > 2 cm. Extensión istmo-cervical. Invasión de espacios linfovasculares.

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12. Tratamiento de cáncer endometrial

CirugiaDebido a que es un tumor que suele diagnosticarse como enfermedad localizada, el principal tratamiento va a ser la cirugía. En el resto de casos, se utilizará radioterapia o tratamientos combinados. La vía de abordaje puede ser abdominal o, preferiblemente, vaginal asistida por laparoscopia. La cirugía consiste en histerectomía total y salpingooforectomía bilateral (HTDA), con lavado peritoneal para estudio citológico de la cavidad abdominal. La linfadenectomía se realiza de los ganglios pélvicos y paraórticos hasta la salida de la arteria mesentérica inferior (Figuras 2, 3 y 4). Sus indicaciones son:

o En estadios IC o más avanzados (clínicos o durante la cirugía)o En los tipos histológicos de células claras o seroso-papilar.o En tumores G3.

Radioterapia (RT):• Con intención radical: se indica en casos de inoperabilidad o irresecabilidad.. Secompletará el tratamiento mediante braquiterapia (BQ), administrando 20-30 Gy al punto A.

Con intención adyuvante: Está indicado cuando hay invasión profunda del miometrio (estadio IC) o el tumor es grado 3 con o sin invasión miometrial y cuando existe invasión vascular-linfática. Sepretende tratar la enfermedad subclínica que podría portar los ganglios pélvicos y enfermedad residual en el lecho quirúrgico. Se consigue aumento de la supervivencia y un descenso en las tasas de recidiva en manguito vaginal. Se completará el tratamiento mediante braquiterapia (BQ) sobre la cicatriz vaginal, administrando 10-20 Gy a 0.5cm de la superficie del aplicador vaginal.

Con intención preoperatoria: se puede realizar sólo con RT externa (50 Gy en campos pélvicos) o con Braquiterapia exclusiva (60-65 Gy a punto A)

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