VII JORNADAS AMEB (Sesión 2-1)

NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA

INCONTINENCIA URINARIA DE ORIGEN

NEUROPATICO

NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA

INCONTINENCIA URINARIA DE ORIGEN

NEUROPATICO

VII JORNADAS DE AMEBAspectos médicos y tratamientos actuales en espina bífida

Dr. López Pereira

VEJIGANEUROPATICA

Lesiones de la inervación vesical que producen trastornos en los

mecanismos de la micción

Daño renalIncontinencia urinaria

VEJIGA NEUROPATICAEtiología

* CongénitasMielodisplasiaAgenesia Sacra Disrafias espinales

* Adquiridas Traumáticas

Parálisis cerebral Tumores

Postquirúrgicas, Infecciosas.........

Fase de llenado

No contracciones, llenado sin presión,esfínter cerrado

CICLO DE LA MICCION

Fase de vaciado

Contracción del detrusor

Relajación del esfinter

FlujoFlujo

P esfínterP esfínter

P detrusorP detrusor

P abdominalP abdominal

P vesicalP vesical

CICLO DE LA MICCION

¿Por qué se produce la incontinencia urinaria en el paciente con

vejiga neuropática?

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA EN LA VEJIGA NEUROPATICA

• Vejiga

• Sistema esfinteriano

• Ambas

Vejiga

Esfinter

Alteración en las fases de llenado y/o vaciado vesical

Vejiga incapaz de vaciarse

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia por REBOSAMIENTO

El CI 4-5 veces al díacorrige la incontinencia

•No contracción del detrusor

•No relajación esfinteriana

Vejiga inadecuada para almacenar la orina


P

Detrusor hiperactivo

Baja acomodación



Anticolinérgicos + CI

Relajan la vejiga eliminando las contracciones involuntarias y disminuyendo la presión intravesical

Oxybutinina (Ditropan)

Tolterodina (Detrusitol)

Solifenacina (Vesicare)

Fesoterodina Fumarato (Toviaz)

Pre-Tratamiento Tº con CI & Anticolinérgicos

Tratamiento con Anticolinérgicos

Toxina botulínica

INYECCION ENDOSCOPICA INTRAVESICAL

• Suprime las contracciones involuntarias

• Mejora la acomodación vesical

• Efecto no permanente (6-9 meses)



Fracaso del tratamiento con CI, anticolinérgicos y Toxina botulínica

Preampliación Postampliación Reservorio de gran capacidad y baja

presión

AMPLIACION VESICAL

CONTINENCIA

Tipos de ampliación vesical

Sistema esfinteriano incompetente

La continencia se consigue con técnicas que aumenten resistencia esfinteriana


Que técnica utilizaremos para aumentar la resistencia esfinteriana ?

TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA

Querer estar seco


Técnica ideal

Conseguir una continencia socialmente aceptable

No comprometer la CV o causar el deterioro de la función del detrusor

Preservar el TUS (mecanismo de Pop-off a P elevadas)

Permitir el vaciamiento espontaneo

No dificultar el CI

Fácil de realizar y duradero en el tiempo

Ninguna técnica cumple todos estos criterios

Edad del paciente y sexo

Deambulación

Si necesita el CI

Características de la vejiga

VEJIGA NEUROPATICA


La elección de la técnica dependerá de:

Kropp & Angwafo 1986 Flaps

Continencia 77-81%

Necesidad de AV 100%

Necesidad de CI 100%

Problemas con el CI 28-45%

Reflujo de ¨novo¨ 22-42%

1,8 operaciones/paciente in 76%

Nill 1990, Belman 1989, Mollard 1990


FlapsTecnica de Pippi Salle (1994)

Rink 1994 6 5 (83%) 1 (17%)

Mouriquand 1995 11 8 (72%) 0 (0%)

Koyle 1995 17 16 (94%) 5 (29%)

Hayes 28 8 (64%) 3 (10%)

Salle 2006 32 25 (78%) 5 (14%)

P Secos > 4 h Dificultad CI

94 62 (66%) 14 (15%)

AV en un 75-83%, Todos necesitan CI. Fístula uretro-vesical 12-17%



Slings

Sintéticos, fascia de recto, submucosa ID

P AV CI (Mitrofanoff) Seguimiento Secos >4 h Material

Bugg (2003) 15 100% 100% 10-36m 60% Fascia

Castellan (2005) 58 100% 100% (84%) 4 a 88% Fascia

Misseri (2005) 36 100% 100% 15m 75% Submucosa ID

Snodgrass (2007) 30 3%* 100% 22 m 56% Fascia

Chrzan (2009) 89 79% 100% (32%) 6a 47% Fascia

5 (50% disminuyó la CV y en 7 (70%) la compliance

RESULTADOS SLINGS

Estarían también algunos de estos pacientes secos con solo la AV ?

Mejores resultados en niñas y varones en silla de ruedas

Inyección endoscópica en cuello vesical

PROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA URETRALPROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA URETRAL

Deflux, Macroplastique

Post inyección

Inyección endoscópica en cuello

• Resultados satisfactorios en un 40%*

• El deterioro del detrusor puede ocurrir a largo plazo

• No beneficio en hacer mas de 3 inyecciones

• Mejores resultados con AV

• Necesitan CI entre un 75-100%

Guys (2006), Lottmann (2006), Kitchens (2007), Dyer (2007), Alova 2011.


Esfínter artificialAMS- 800

Esfínter artificial

González R (1995), Simeoni J (1996), Levesque PE (1996), Castera R (2001), Hafez AT (2002), Herdon CD (2003), López Pereira P (2006), Catti M (2007)

485p (60 p de nuestro hospital)


Edad 11.2 años (7,5 –14)

Fallos mecánicos 32% (5,5-

100)

Erosiones 8%

Vaciamiento espontaneo 31% (10-48,6)

Vaciamiento combinado 30% (20-40)

AV post EUA 33% (2,6-41)

Continencia 80% (67-92%)

Evolución 7,3 años

Desconexión cérvicouretral

Procedimiento irreversible. No micciones por uretra

Mitrofanoff

Estimulación raíces motoras sacras

Disinergia vesico-esfinterianaVaciamiento vesical

Procedimiento de Xiao

Mioblastos

Inyección endoscópica

Biopsia muscular

¿ Futuro?

Mis preferencias

Pacientes > 11 años

Esfínter artificial (AMS - 800)

Niñas en silla de ruedas Sling o Esfínter artificial + Mitrofanoff

Pacientes 5-11 años

Inyección endoscópica en cuello

Niñas en silla de ruedas que necesitan AV asociar un Sling

Science

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