Embed Size (px)
Citation preview
ICD og CRT
ICD
• Implanterbar Cardioverter Defibrillator
– Kan levere høy energi ( sjokk )
– Kan pace raskt ( antitachycardipacing )
– Kan pace ( fungere som pacemaker )
– Første ICD implantert 1980
– Implanteres nå med pulsgenerator subcutant
og elektrode(r) intravasalt.
Indikasjoner for ICD
• Det er vist at Implantabel Cardioverter
Defibrillator (ICD) beskytter mot plutselig
hjertedød (SCD).
– Hos pasienter som har hatt hjertestans eller
ventrikkeltachycardi (VT)
(Sekundærprofylakse)
– Hos utvalgte pasienter med venstre
ventrikkelsvikt ( Primærprofylakse)
Indikasjoner for ICD
• Sekundærprofylakse
– Initiale ukontrollerte studier viste at ICD
effektivt terminerte VT/VF og aborterte SCD
– Innslag av ICD ble brukt som endepunkt og
studiene viste dramatisk effekt
– Randomiserte kontrollerte studier ble designet
Indikasjoner for ICD
• Non-SCD mortalitet øker hos SCD-
overlevere som er behandlet med ICD.
• De fleste dør av progressiv hjertesvikt
• ICD fører til et skifte i dødsårsak fra SCD
til non-SCD
• Dette betyr at totalmortalitet bør brukes
som endepunkt i studier
SCD-HeFT
• n= 2521, inklusjon fra Sept 97 til Juli 01, avsluttet oktober 03, > 18 år ved inkl.
• Hjertesvikt NYHA kl. II eller III
• Ischemisk og non-ischemisk etiologi
• LVEF < 36%
• Konv. beh.og placebo vs konv. beh. og Amiodarone vs konv. beh. og ICD
• Primært endepunkt: Totalmortalitet
SCD - HeFT
Ischemisk hjertesvikt ble definert ved
gjennomgått hjerteinfarkt eller
tilstedeværelse av minst 75% stenose i en
av de 3 hoved koronararteriene
SCD-HeFT Resultat
• Totalmortalitet :
– 29% i placebogruppen
– 28% i Amiodaronegruppen
– 22% i ICD-gruppen
• Hazard ratio
– Amiodarone vs placebo 1,06 (0,86 -1,30)
– ICD vs placebo 0,77 (0,62-0,96)
p=0,007
SCD-HeFT Resultat
• ICD-gruppe vs placebo
– Relativ risikoreduksjon på 23 %
– Absolutt risikoreduksjon på 7,2 %
Indikasjoner for ICD
• Når studier har vist effekt av
primærprofylakse har dette medført
guidelines som anbefaler ICD til store
pasientgrupper.
• Klinisk praksis har vært mer restriktiv i
mange land ( inkl. Norge )
• Stor variasjon i implantasjonshyppighet
mellom nasjoner og regioner.
ICD indikasjon
• ICD vurderes også ved
– Behov for pacemaker, og moderat redusert
venstre ventrikkelfunksjon
– Uforklarlige synkoper, og kjent
koronarsykdom eller moderat hjertesvikt
– Egne kriterier for en rekke sjeldnere
hjertesykdommer, som f.eks. HCM og ARVC
ICD
• Komplikasjoner
• QoL angst/depresjon
• Redusere Inappropriate shock ( på ikke
VT/VF ) og Unødvendige sjokk ( på VT )
• Programmering
– Soner ( VF-sone , VT-soner )
– SVT-diskriminering
CRT
• CRT - Cardiac resynchronization therapy
• CRT –P , CRT –D
• Bakgrunn
• Anatomi/plassering av VV-elektrode
• Studier og Guidelines
CRT – Cardial
Resynkroniseringsterapi
• Behandling av hjertesviktpasienter med
breddeforøket QRS-kompleks
• Hjertesvikt, en tilstand med høy mortalitet
– Et års mortalitet på hospitaliserte
hjertesviktpasienter > 75 år 20 – 40 %.
– I kliniske studier årlig mortalitet 5 -10 %
CRT –Patofysiologi ved
dyssynkronisering • Intraventrikulære ledningsforstyrrelser
forsterker LV dysfunksjon.
• Vegg-segmenter kontraheres til forskjellig
tid ( mekanisk dyssynkroni). Gir en mindre
effektiv ejeksjon og fører til
uhensiktsmessig remodellering. Gir lavere
slagvolum og ofte signifikant
mitralinsuffisiens.
CRT – Patofysiologi ved
dyssynkronisering
• Atrioventrikulær dyssynkronisering ( for
eksempel lang AV-tid ) fører til funksjonell
MI, lavere pre-load og dermed redusert
kontraktilitet.
CRT
• Hos pasienter med alvorlig hjertesvikt er
prevalensen av QRS-varighet over 120 ms
25-50%.
• AV-dyssynkroni ( langt PR-intervall) er
tilstede hos 35%.
CRT - Hjertesvikt
• Prognose ved hjertesvikt avhengig av QRS-
morforlogi. En studie : 3 årsmortalitet :
IVCD : 4%, RBBB : 7%, LBBB : 8 %
• Atrieflimmer kompliserer hjertesvikt.
Vanligere ved alvorlig hjertesvikt ( 50% ) enn
ved mild/moderat hjertesvikt ( 10 -20 % ).
• AF ofte årsak til forverrelser. Årsak til
forverret prognose eller en markør på mer
alvorlig hjertesvikt.
CRT
• CRT ( Cardiac resynchronization therapy )
• I 1994 ble det beskrevet de første
implantasjoner av biventrikulære
pacemakere hos pasienter med alvorlig
hjertesvikt , intraventriculær
ledningsforstyrrelse og ingen bradypacing-
indikasjon.
CRT
• CRT skal korrigere
– Intraventrikulær dyssynkroni
– Interventrikulær dyssynkroni
– AV-dyssynkroni
CRT
• Multiple studier
• CRT vs Optimal medikamentell behandling
• CRT-D vs ICD
• Funksjonsklasser I – IV ( ambulatory )
• Subgruppeanalyser ( LBBB vs non-LBBB ,
QRS – bredde )
• Atrieflimmer
CRT
• Aktuelt ved EF < = 35 %
• Bedre nytte ved LBBB enn ved non –
LBBB
• Bedre nytte ved QRS > 150 ms
• Bedre nytte ved SR enn AF
• Bedre nytte ved NYHA funksjonsklasse II
og III. ( Få pasienter i studiene med klasse
I og IV )
• CRT – D ved ICD-indikasjon ( de fleste )
CRT- usikkerhetsmomenter
• Elektrisk vs Mekanisk dyssynkroni
• Mekanisk dyssynkroni og smale QRS
– Indikasjoner basert på ekko-funn?
• Atrieflimmer
• NYHA kl I og II
• CRT-P vs CRT-D
• Indikasjon for bradypacing og hjertesvikt
• Pacemakerpas. med hjertesvikt
ICD-CRT-Oppsummering
• ICD / CRT-D behandler alvorlige
ventrikulære arrytmier effektivt
• ICD / CRT-D indisert hos pasienter som
har overlevd alvorlig ventrikulær arrytmi
• ICD / CRT-D indisert hos mange
hjertesviktpasienter med EF under 35%
• CRT indisert hos mange
hjertesviktpasienter med breddeforøkete
QRS-komplekser
