Dolore discogenico

la lombalgia di origine discogenica

Dr. Giovanni Battista Bonfanti DO

UNITÀ FUNZIONALE DEL RACHIDE

caratteristiche biomeccaniche

• Stabilità

• Flessibilità

• Compressione e tensione

• Flessione, estensione, inclinazione laterale

• Rotazione assiale

• Movimenti accoppiati

• Correlazioni con faccette articolari

• Correlazione con età, processi degenerativi

ANATOMIA DEL DISCO

Ci sono 23 i dischi nella colonna vertebrale umana: 6 nel collo (regione cervicale), 12 nella parte posteriore centrale (regione toracica), e 5 nella parte bassa della schiena (regione lombare). Anche se noi ci concentreremo sulla colonna lombare, i dischi della colonna vertebrale toracica e cervicale hanno generalmente lo stesso disegno e l'anatomia.

Il disco è costituito da tre strutture fondamentali: il nucleo polposo, l'anello fibroso e le piastre vertebrali finali, e ad eccezione del nucleo polposo, le strutture precedenti sono tutte innervate da fibre nervose che trasportano il dolore. Per quanto riguarda la composizione biochimica, tutte e tre le strutture discali sono realizzati in diverse composizioni percentuali di proteoglicani (proteine e carboidrati), collagene (cartilagine) e acqua.

Il proteoglicano è una macromolecola composta da un asse proteico (core) a cui

sono unite covalentemente lunghe catene di disaccaridi o

glicosamminoglicani (GAG).

Il punto di attacco dei GAG al nucleo proteico si ha mediante un residuo di serina

e un ponte trisaccaridico. La serina si trova in genere compresa nella sequenza -

OOC----Gly-X-Gly-Ser----NH3+ dove X rappresenta un amminoacido qualunque.

I proteoglicani possono trovarsi secreti nella matrice extracellulare oppure

inseriti nella membrana plasmatica come proteine integrali. In questi casi ad

esempio, i GAG legati covalentemente al dominio ammino-terminale del nucleo

proteico sul lato extracellulare della membrana possono interagire con ligandi

extracellulari e modularne l'interazione con i recettori specifici presenti sulla

membrana.

I proteoglicani presenti nella matrice si associano non covalentemente e in gran

numero a una singola molecola di acido ialuronico. Intercalate a questi enormi

aggregati proteoglicanici con lo ialuronato nella matrice si trovano proteine

fibrose come collagene, fibronectina ed elastina che formano una rete

complessa in grado di conferire resistenza meccanica alla matrice stessa.

Un'altra cosa importante da capire, di un disco normale, è che trattasi di un sistema idraulico chiuso, eccellente a sopportare pressioni.

Possiamo pensare che sia come lo pneumatico di una macchina, salvo che invece di aria, nel centro il disco ha nucleo polposo.

E proprio come la ruota di una macchina, le punture del disco (ad esempio, le lacrime anulari) possono avere conseguenze disastrose.

Il nucleo polposo ( # 1 . Fig.9 -

rosa) è ricco di acqua gelatinosa

(ricca di proteoglicani) e si trova al

centro del disco. Questo è sotto

pressione molto elevata ed ha due

funzioni principali: sostenere o

trasportare il peso verso il basso

(carico assiale) del corpo umano e di

agire come un 'punto di perno' da cui

dipende tutto il movimento del

tronco inferiore La sua terza

funzione è quella di agire come un

legamento tra due vertebre.

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=it&prev=/search?q=http://www.chirogeek.com/003_ct-axial_tutorial.htm&hl=it&biw=1600&bih=752&prmd=imvnsfd&rurl=translate.google.it&sl=en&u=http://www.chirogeek.com/000_Disc_Anatomy.htm&usg=ALkJrhivTcnJaWDGCfOXeaAqNErn1J53CQ



L’Anulus Fibroso ( # 2 fig. 9 - verde) è molto più fibroso (più duro) del nucleo, essendo più ricco di collagene ed inferiore nel tenore di acqua (% inferiore di proteoglicani) rispetto al nucleo.

Il suo compito principale è quello «contenere» il nucleo ad alta pressione, che cerca costantemente di sfuggire alla sua prigione centrale. L'anello è composto da 15 a 25 fogli concentrici di sostanza collagene (una sostanza simile ad una resistente cartilagine) chiamati lamelle ( 9 ). Le lamelle sono disposte in una configurazione speciale che li rende estremamente resistenti, aiutandole nella loro funzione di contenimento che nucleo polposo in pressione.





Fig. 2 è una vista sagittale (vista laterale) del

«segmento di movimento», due vertebre a

'sandwich' con il disco intervertebrale.

Il disco è costituito da tre aree distinte:

1) Il nucleo polposo (verde), che è ricco di

acqua nel centro del disco;

2) L’anulus fibroso (blu), dove le porzioni

fibrose esterne del disco sono composte da

collagene;

3) Il piastre vertebrali finali (giallo), che

sono piatti cartilaginei che fissano i dischi alle

vertebre.

Per aumentare ulteriormente la resistenza dei

fibroso, i singoli fogli di collagene vengono

stratificato in tutto l'anello. I fogli di collagene

sono chiamati lamelle (linee nere curve in blu).

Le lamelle molto esterne a differenza della

lamelle interne, sono ancorate nella periferia

solida ossea (Apophysis Ring) di ciascun corpo

vertebrale.

Questa è la regione preferita per la formazione

di "osteofiti" o speroni ossei.

DISCO L4 # 1 Nucleo polposo # 2 Anulus Fibroso # 4 Sacco durale # 5 Faccette articolari # 6 Anello di contenimento # 7 Legamento longitudinale posteriore # 8 Spazio epidurale # 9 Lammelle GIALLO: Nervo Spinale ROSSO: Forame intervertebrale SN: Nervo sinuvertebrale

Un po’ di NEUROLOGIA

La prima cosa da capire è che la

ragione ultima del perché gli esseri

umani sentono dolore è che ciò è

dovuto ai nervi. I nervi trasportano

messaggi di dolore e i segnali dalla

periferia (vale a dire, nulla al di fuori

del cervello e del midollo spinale) alla

corteccia sensoriale primaria del

cervello, dove vengono interpretati

nella sensazione o percezione del

dolore. Scientificamente parlando,

diciamo che dolore viaggia dal

sistema nervoso periferico (SNP) al

sistema nervoso centrale (SNC).

Ci sono due tipi di nervi pertinenti al

nostro discorso: Nervi motori (nervi

efferenti) e nervi sensitivi (nervi

afferenti). I nervi motori portano i

messaggi dal cervello e il midollo

spinale (vale a dire, il sistema

nervoso centrale) verso l'esterno. I

nervi sensitivi trasportano i

messaggi (compresi quelli relativi alla

propriocezione, o senso di

posizione), la temperatura, il tatto, il

dolore, etc.) dalla periferia nel SNC.

Possiamo paragonare il midollo spinale ad una "autostrada" di

neuroni sensoriali e motori (nervi). Il midollo spinale si trova all'interno

di un corridoio verticale infraosseo approssimativamente al centro di

tutte le vertebre della colonna vertebrale. Tale corridoio è denominato

canale centrale. La funzione di questi neuroni è quello di portare le

informazioni sensoriali al cervello (come la percezione del tatto, la

temperatura, la propriocezione e il dolore) e le informazioni motorie

verso la periferia (come i comandi per muovere gli arti) e sono di vitale

importanza per la sopravvivenza del nostro corpo. Il midollo spinale è

composto di materia bianca e grigia, che integra assoni sensoriali e

motori in un gel protettivo duro come struttura. Per ulteriore

protezione, il midollo spinale è contenuto in tre strati protettivi di duro

tessuto connettivo chiamato sacco durale meningeo così composto

(da fuori a dentro) la dura madre, l’aracnoide e la pia madre.

Qualcosa di strano:

il midollo spinale reale si ferma da qualche

parte tra le vertebre L1 e L2 (L1/2), in

un’area chiamata cono il cono

midollare. Come certo saprete durante

lo sviluppo iniziale, il midollo spinale

risulta esteso per tutta la lunghezza della

colonna vertebrale, ma al momento della

nascita, la crescita longitudinale del

midollo spinale non ha potuto tenere il

passo con la crescita longitudinale della

colonna vertebrale. Queste osservazioni

portano alla domanda ovvia, "se il midollo

spinale si ferma in L1/2, allora come

possono i nervi periferici al di sotto di

questo livello inserirsi nella spina dorsale

al fine di raggiungere il cervello?

La risposta è questa:

Le radici nervose in entrata al di sotto del

livello di L1/2 utilizzano l’autostrada un

«po’ più piccola», il sacco durale. Questi

mantiene un rivestimento meningeo

protettivo (dura madre e aracnoide),

tuttavia, e qui finiscono le somiglianze,

non contiene più il midollo spinale ma

«solo» liquido cerebrospinale, che molto

protettivo non è, per le radici nervose in

questa regione. Il sacco durale, nella

maggior parte dei casi, termina a livello di

S2.

Il meccanismo di ingresso dei nervi

periferici nella colonna vertebrale è lo

stesso in tutte le regioni del rachide:

entrano (così come escono) attraverso un

foro osseo detto forame intervertebrale.

La differenza tra cervicale/ toracico e

lombare è la distanza che le radici nervose

devono percorrere prima di entrare nel

midollo spinale. Più in particolare, le

radici nervose delle regioni toracica e

cervicale entrano nel midollo spinale

subito, mentre quelle delle regioni sacrali

e lombari devono viaggiare attraverso il

sacco durale (che è pieno di liquido

cerebrospinale) tutta la strada fino al

livello L1/2, prima di entrare nel cono

midollare.

Il nervo ricorrente Sinuvertebrale

(SN), parte del ramo meningeo dei nervi

spinali, è un nervo misto e porta fibra

autonoma (simpatico) e sensoriale

(afferente). La parte sensoriale del nervo

sinuvertebrale, ha la capacità di portare la

sensazione di dolore al cervello e nasce da

1/3 esterno posteriore dell’anello fibroso

(palline gialle). Si divide e poi si attacca sia

al ramo dorsale del nervo spinale e al ramo

grigio di comunicazione. Di importanza è il

fatto che se irritato, il nervo all'interno del

disco ha il potenziale per generare sia

dolore alla schiena e/o dolore agli arti

inferiori (dolore discogenico). Questo

dolore degli arti inferiori è stato molto

studiato ed un fenomeno piuttosto

interessante e viene chiamato Sciatica

Discogenica.

Si ritiene che le terminazioni nervose

sinuvertebrali siano «sensibili» agli effetti

irritanti di degenerazioni del nucleo

polposo che possono essere introdotti nella

regione esterna da una lacrima anulare.

Sorprendentemente, il nervo sinuvertebrale

innerva anche il disco sopra e sotto!

Quindi, il nervo sinuvertebrale del disco L4

innerva anche il disco L5 ed L3. Questo

può aiutare a spiegare perché un ernia del

disco L4 o una lacerazione anulare può

presentarsi clinicamente con alcuni segni in

L5 e/o la partecipazione di L3.

E’ stato inoltre constatato che tale nervo

contribuisce all’innervazione del

Legamento Longitudinale Posteriore

e del Legamento Longitudinale

Anteriore

Perché vi ho parlato di tutte queste cose?

Per meglio comprendere perché lombalgia e radicolopatie si

verificano più frequentemente nella colonna lombare, rispetto a

quella toracica e cervicale. Le radici nervose da L2 a S5 (che insieme

al sacco durale costituiscono quella che viene chiamata cauda

equina), sono vulnerabili ad irritazione chimica e compressione

all'interno del sacco durale, perché tutto ciò che è li protegge è il

sottile e delicato strato più interno delle meningi: la pia madre. A

tale irritazione chimica è soggetto anche il nervo sinuvertebrale.

IL DOLORE DISCOGENICO

TRAUMA

dell’unita funzionale

del rachide

Puntura del disco pinzamento

Fissurazione del disco strappo

Bulge Discale (protrusione)

Ernia Discale

Rigenerazione

LESIONE del DISCO

da sovraccarico

funzionale

Fissurazione del disco compressione/rotazione

assiale

Deformità strutturale complesso disfunzionale

disfunzione

Normalmente, il nucleo polposo è tenuto

saldamente in posizione dall’anulus fibroso

più duro, che agisce come una barriera di

contenimento. In questa situazione ideale,

la biomeccanica del segmento di

movimento (unità funzionale) impongono

che il centro del disco porterà il tremendo

peso del corpo (carico assiale),

risparmiando l’anello posteriore, sensibile

al dolore, di questo stress.

A causa di una combinazione di

degenerazione del disco, traumi e cause

funzionali, che vedremo successivamente

l’anulus fibroso può sviluppare rotture o

crepe in varie località che hanno il

potenziale di generare un forte dolore -

questo tipo di dolore è chiamato dolore

discogenico.

Si ritiene che i risultati dolore discogenico

dipendano da due meccanismi, entrambi i

quali dipendono da una lacerazione

anulare.

1) Irritazione Chimica si può verificare

se la lacerazione anulare si verifica tra il

nucleo e il terzo posteriore dell’anulus

fibroso (è qui che le terminazioni, sensibili

al dolore, del nervo sinuvertebrale

risiedono).

2) Stress Meccanico delle terminazioni

nervose stesse, può verificarsi

contemporaneamente o secondariamente

allo sviluppo di una lesione anulare tra il

nucleo e il terzo posteriore dell’anulus

fibroso.

Ci sono tre tipi principali di lacerazioni

anulari che si verificano nel disco umano:

lesione del bordo, è una lacerazione

orizzontale delle fibre più esterne

anulari del disco.

lacerazione concentrica, rottura

delle lamelle dell'anulus fibroso in una

direzione circonferenziale.

lacerazione radiale, è una lacrima

anulare orientata orizzontalmente che

corre dal nucleo polposo interno fino

alla regione molto esterna del disco.

Alla base dei fenomeni di «dolore

discogenico» che verranno in

seguito descritti, ma anche ai

processi di rigenerazione e/o

riparazione del disco, vi sono sempre

condizioni di disidratazione e

invecchiamento dello stesso.

Disco idratato (freccia blu)

Disco disidratato con protrusione

(freccia verde)

Disco disidratato con ernia

(freccia rossa)

Finché le cellule del disco ricevono un

adeguato apporto di nutrienti, ovvero

ottengo dalla diffusione di ossigeno,

glucosio e amminoacidi [palle rosa] dai

capillari appena sopra le piastre finali

del disco), potranno produrre

molecole di proteoglicani, che si

uniranno, all'interno del disco per

formare il un più grande complesso di

molecole di aggregazione, l’Aggrecano,

meglio conosciuto come CSPCP

(Cartilage-Specific Proteoglycan Core

Protein) o meglio ancora condroitina-

sulfato proteoglicano1, ovvero il

principale proteoglicano della

cartilagine articolare.

Sono queste molecole Aggrecano

che intrappolano e l'acqua presa

all'interno del disco. Un disco

completamente idratato avrà una

pressione idrostatica molto alta

(pressione osmotica) che rende il

sostegno del nucleo polposo (che è

80% di acqua in un disco normale)

incredibilmente forte e capace,

facente la parte del leone nel

carico assiale dal corpo.

Per ragioni sconosciute, però, il

nucleo polposo del disco perde

molto del suo apporto di sangue

vitale durante il primo decennio di

vita. Senza nutrienti sufficienti

(che sono contenuti nel sangue) le

cellule del disco cominciano a

morire e questo (in particolare il

nucleo) diventa impoverito di

acqua. Il calo in acqua /

proteoglicani contenuto, è uno dei

classici segni di invecchiamento del

disco.

Fisiologicamente il disco intervertebrale ammortizza la pressione tra due vertebre, la

pressione è trasmessa tramite il nucleo a tutto l'anello. L'effetto ammortizzatore richiede un

nucleo iper-idratato ed un anello fibroso intatto. Così la resistenza in compressione del

disco vertebrale supera la resistenza del corpo vertebrale osseo; il disco resiste anche fino

a 550 Kg mentre la vertebra resiste fino a 450 Kg prima di fratturarsi.

Compressione assiale

• Il nucleo sopporta il 75% del carico, l’anello fibroso il 25%

• Nucleo DISTRIBUTORE di PRESSIONE

La pressione al centro del

nucleo non è mai nulla.

il disco si schiaccia e si allarga.

Aumenta la pressione interna del nucleo

che si trasmette in tutte le direzioni alle

fibre più interne dell’anello.

PRECOMPRESSIONE:

permette al disco di resistere meglio agli

sforzi di compressione e flessione.

La pressione discale è variabile e dipende dalla posizione vertebrale:

sdraiato pressione discale 25 psi

in piedi senza peso 100 psi

seduto 150 psi

in piedi flesso in avanti 160-170 psi

seduto flesso in avanti 200 psi

In caso di sollevamento di un peso di 30 Kg con la schiena flessa in avanti, senza piegare le gambe, la pressione intradiscale e di circa 450 Kg, con rischio di rottura posteriore dell'anello

La pressione intradiscale diminuisce del 30% se i muscoli

addominali sono tonici, questi creano una iperpressione intra-

addominale, durante lo sforzo, con conseguente diminuzione

della pressione intradiscale; lo stesso effetto si ottiene con un

busto lombo-sacrale elastico tipo criss-cross tenuto stretto, in

tale modo si può diminuire il lavoro discale anche del 25 %.

La lordosi aumenta la pressione dei massicci articolari

posteriori e diminuisce la pressione intradiscale. Al contrario la

cifosi dorso-lombare aumenta la pressione intra-discale.

In presenza di disidratazione

e/o invecchiamento del

disco, i carichi sopportati dal

nucleo polposo e dall’anulus

fibroso si riducono in modo

esponenziale.

FISSURAZIONI ANULARI

I ricercatori sanno da tempo della «formazione di strappi» all'interno del disco

intervertebrale. Queste fissurazioni discali sono state indicate da Schmorl e Junghans nel

1932. Nel 1952, due dei tre tipi di lacerazione anulare sono stati accuratamente descritti da

Hirsch e Schajowicz quando hanno descritto 'Tears (lacrime-fissurazioni)

concentriche', come cavità semilunari o ovali riempite con materiale fluido o mucoide tra

le lamelle dell’anulus fibroso, che erano il risultato di rotture delle fibre corte trasversali

delle lamelle, che tengono le lamelle anulari unite. Hanno anche descritto ' Lacrime' come

fessure radiali che si estendevano dalla superficie dell'anulus al nucleo. Il terzo tipo di

lacerazione anulare è stato descritto da 'Schmorl & Junghans' nel 1971, quando hanno

descritto "lesioni trasverse anulari" (lesioni circonferenziali) delle lacrime nelle fibre

più esterne del disco (fibre di Sharpey) vicino all’inserimento nell’anello di contenimento.

Dal momento che queste lacrime anulari sono state descritte, abbiamo imparato molto di più

su di esse, in quanto sono state ampiamente studiate sia microscopicamente e

macroscopicamente. Il famoso ricercatore Barrie Vernon-Roberts, che ha dedicato oltre 25

anni alla ricerca delle lacrime anulari e la degenerazione del disco, ha pubblicato diversi

articoli sul tema nel 1977, 1990, 1992, e nel 1997. Ad oggi il suo documento del 1992

intitolato «Lacrime anulari e degenerazione dei dischi della colonna vertebrale lombare"

produce una delle migliori descrizioni dei tre tipi di lesione del dell’anulus fibroso del disco

intervertebrale.

Le cellule discali sono capaci di produrre un complesso cocktail di

sostanze (“citochine” è il termine tecnico), che orchestrano la risposta

infiammatoria e possono stimolare le terminazioni nervose. E’ ben

noto che questo un gruppo di sostanze biochimiche «tossiche", possono

generare dalle fissurazioni anulari all'interno dei dischi intervertebrali e

poi immergere le radici nervose adiacenti, nude. Questo a sua volta

provoca una reazione infiammatoria, che a sua volta può provocare

dolore radicolare, gonfiore, e la formazione di tessuto di granulazione

(tessuto cicatriziale) all'interno delle radici nervose. Questo tessuto di

granulazione intraneurale, può interferire con la circolazione della radice

stessa, che a sua volta può portare a dolore cronico. Da dove vengono

queste "cattive" sostanze biochimiche? Per lo più da materie nucleari

degenerate che possono fuoriuscire da fissurazioni anulari. Anche se,

alcune ricerche hanno indicato che faccette articolari degenerate

possono anche provocare fuoriuscita di citochine.

Solo perché la risonanza magnetica del paziente è stata ritenuta

«normale» da parte del medico, non sempre significa che il dolore

alla schiena e/o alle gambe non proviene da quel disco "normale".

Questo vale soprattutto se la presunta «normale» risonanza magnetica

dimostra un disco sporgente che appare "nero" sulle immagini pesate

in T2. Questo perché si possono avere le fissurazioni all'interno del

disco che irritano le minuscole terminazioni del dolore dell'anulus

fibroso. Queste fissurazioni (fissurazioni anulari) di solito non si

presentano alla risonanza magnetica ed hanno dimostrato di

essere la fonte del dolore nella maggior parte dei pazienti che

soffrono di dolore cronico.

La sindrome di irradiare dolore agli arti inferiori (dolore radicolare) è

stata descritta per la prima volta nel lontano 1935, quando Mixter e

Ayers hanno scritto che il dolore radicolare può avvenire senza la

presenza di ernia del disco a compressione. Tuttavia, ci sono voluti

altri 50 anni prima che il moderno concetto di dolore di origine

radicolare disco-correlato è diventato più chiaro. Più in particolare,

nel suo discorso presidenziale del 1986, HV Crock ha detto ai

membri della società internazionale della colonna vertebrale:

«perturbazioni interne» all'interno dell'architettura del disco

possono causare mal di schiena, così come il dolore agli arti inferiori,

senza la presenza di compressione della radice del nervo spinale,

chiamando questa condizione «Rottura/Interruzione del Disco

Interno» (IDD – Internal Disc Disruption).

IDD si verifica quando nel disco si

sviluppa uno strappo nell’anulus

fibroso (o in linguaggio medico, si

sviluppa a pieno spessore una

fissurazione anulare radiale),

che taglia il disco dall'interno verso

l'esterno permettendo che il nucleo

polposo possa comunicare con la

periferia dell’anulus fibroso anche

senza la presenza di alcuna

estroflessione di superficie (in altre

parole, non ci sono protrusioni o

ernie del disco associate

Quando una fissurazione anulare

radiale penetra fino all’ultimo terzo

esterno del anulus fibroso, (Fig.3)

espone le terminazioni nervose

sinuvertebrali a materiale nucleare

degenerato. Il dolore potrebbe

essere secondario ad irritazione

chimica di queste fibre nervose.

Questo tipo di dolore è chiamato

«dolore discogenico», il che significa

che il dolore nasce dall'interno del

disco e non nel tessuto adiacente

neurale.

Il grafico a sinistra mostra i

cinque possibili livelli di gravità

dello strappo radiale anulare,

come visibile in un’immagine

assiale TC, mediante «discografia

con provocazione».

Lo standard per la diagnosi di IDD è un test

molto doloroso e invasivo chiamato

«discografia con provocazione» con un

riscontro TC. Ci sono due componenti di

discografia con provocazione: il primo è un

tentativo da parte del medico nel

'provocare' o 'causare' al paziente la

percezione del «solito» dolore,

pressurizzando il disco con un mezzo di

contrasto. Nota:. In Fig 6 il centro del disco

viene riempito con materiale di contrasto

(bianco). Se si guarda da vicino, si può

vedere l'ago sottile 'bianco' (frecce nere) di

entrare nel posteriore del disco. Questo

(fig. 6) rappresenta un disco normale che

'tiene' il colorante all'interno del nucleo e

non dimostrano alcuna lacerazione anulare.

Fig.7, invece, mostra due dischi

completamente interrotti: Il materiale

di contrasto (nero in questa foto) non è

stato contenuto all'interno del centro

(nucleo) del disco. Questa volta, è

chiaramente trapelato attraverso

«interruzioni» interne all’anulus

posteriore del disco L4/5 e L5/S1.

Infatti, il disco L4/5 è stato

completamente interrotto e vi è una

fuoriuscita di contrasto direttamente

nello spazio epidurale (freccia nera).

Quest'ultima situazione è chiamata

lacrima anulare di grado 5.

Questa è una vista di lacrima anulare di grado 4, mediante esame discografico TC del

disco di un paziente che soffre forti dolori alla schiena. Nel disco è stato iniettato il

contrasto che si presenta bianco. Si può vedere una lacrima anulare radiale che si

estende dal centro del disco verso la periferia posteriore (in giallo). C'è anche un

secondo tipo di lacerazione anulare: una lacrima anulare circonferenziale, indicata dalle

frecce rosse, quest'ultima situazione è chiamata lacrima anulare concentrica.

La discografia con provocazione TC è il "gold standard" quando si tratta

di fare la diagnosi di IDD sintomatica, la stessa procedura può però

infliggere danni sul disco e "generare" malattia degenerativa. In

alternativa, l'uso di gadolinio (mezzo di contrasto) può essere

considerato. Gadolinio-DTPA, viene iniettato nel flusso sanguigno

durante la RM, ed "illumina" tessuto di granulazione che si forma

all'interno di una guarigione di rottura dell’anulus fibroso del disco.

Fig.9: Le immagini RM sopra dimostra come il gadolinio si

«illumina» in presenza di una lacrima anulare guarita. Nota: il

disco L4 non mostra segni di lacerazione del disco posteriore

(freccia nera), ma, dopo la somministrazione di gadolinio durante

la risonanza magnetica, l'immagine T1 stessa mostra i resti della

lacrima anulare massiccia anulare (freccia rossa).

TRAUMI DEL DISCO

ovvero la prima causa principale

di Dolore Discogenico

e formazione di Lacrime Anulari

Trauma del disco Puntura dell’anulus posteriore per «pinzamento»

senza lacerazione radiale anulare

per iperestensione

Lombalgia / Lombosciatalgia Tipologia: Acuta

Origine: Meccanica

Durata: Breve

In questo caso, abbiamo una «puntura»

(pinzamento) del disco intervertebrale,

ciò avverrà a carico dell’ultimo terzo

dell’anulus fibroso, dove non vi è

presenza delle piastre finali vertebrali

e le lamelle sono a diretto contatto

con l’osso vertebrale. In quest’occasione

siamo in presenza di un meccanismo

diretto di insulto dei recettori del nervo

sinuvertebrale ubicati nell’ultimo terzo

posteriore dell’anulus e nei legamenti

longitudinali anteriore (stiramento

eccessivo in fase di contenimento del disco

e posteriore (stiramento in compressione

per effetto della fuoriuscita dell’anulus

fibroso.

Flessione laterale Estensione

Il disco tende a migrare in

direzione opposta alla flessione

Il disco tende a migrare

anteriormente

Su disco stress su piano orizzontale e assiale

• Nucleo fortemente compresso. Pressione interna proporzionale al

grado di rotazione.

• Fibre anulus si tendono con obliquità opposta al movimento strati

centrali la tensione è massima, per maggiore obliquità fibre strati

intermedi fibre detese.

Rotazione assiale

Iperestensione

Iperestensione + flessione laterale Sn

pinzamento dell’anulus nell’area posteriore mediana sn

pinzamento del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Sn

Iperestensione + flessione laterale Ds

pinzamento del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Ds

possibile insulto della radice del N. spinale di Sn

possibile insulto della radice del N. spinale di Ds

Trauma del disco Fissurazione dell’anulus posteriore per «strappo»

con lacerazione radiale anulare di grado 3

per flessione-rotazione laterale

Lombalgia / Lombosciatalgia Tipologia: Acuta

Origine: Meccanica – Infiammatoria (chimica)

Durata: Lunga

Il disco lavora con maggiore difficoltà

nei movimenti laterali ed in rotazione;

questo è dovuto all'obliquità delle fibre

dell'anello.

Nel movimento di flessione anteriore

il nucleo tende a spostarsi indietro

nella zona più debole del disco

vertebrale, soprattutto nella parte

postero-laterale dell'anello.

Il nucleo in compressione si deforma

ma non si riduce, non è comprimibile.

Il movimento che danneggia l'anello

discale è quello in flessione-rotazione

laterale che tende a rompere le fibre

postero-laterali dell'anello, soprattutto

se il movimento viene effettuato sotto

carico.

Flessione laterale Flessione

Su disco stress su piano orizzontale e assiale

• Nucleo fortemente compresso. Pressione interna proporzionale al

grado di rotazione.

• Fibre anulus si tendono con obliquità opposta al movimento strati

centrali la tensione è massima, per maggiore obliquità fibre strati

intermedi fibre detese.

Rotazione assiale

Flessione

Flessione + flessione laterale Sn

Fissurazione dell’anulus nell’area posteriore mediana sn

Fissurazione del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Ds

Iperestensione + flessione laterale Ds

Fissurazione del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Sx

possibile irritazione chimica N.Sinuvertebrale

possibile irritazione chimica N.Sinuvertebrale + Nervo Spinale Ds

possibile irritazione chimica N.Sinuvertebrale + Nervo Spinale Sx

LESIONE DEL DISCO DA SOVRACCARICO FUNZIONALE

ovvero la seconda causa principale

di Dolore Discogenico

e formazione di lacrime anulari

Lesioni del disco Fissurazioni dell’anulus posteriore

per «compressione e/o rotazione assiale» in sovraccarico funzionale

con progressiva lacerazione radiale anulare di grado 3

Nelle lesioni del disco intervertebrale per sovraccarico funzionale, le

fissurazioni dell’anulus fibroso avvengono in funzione di tutte le

condizioni precedentemente citate, ovvero:

Flessione e Flessione + Rotazione Vertebrale

Estensione ed Estensione + Rotazione Vertebrale

A seguito di errata costante applicazione delle forze di

compressione e rotazione assiale nell’unità funzionale interessata.

Compressione assiale

Rotazione assiale

Degenerazione e Cronicizzazione

La biologia del disco è particolare

poiché non è vascolarizzato e poco

innervato. Sono due particolarità che

spiegano la difficoltà di cicatrizzazione

in caso di fissura o rottura dell'anello

post-traumatica.

La sua idratazione avviene mediante

un processo osmotico attraverso la

placca cartilaginea. Questa permette

il passaggio idrico tra il corpo osseo

vertebrale ed il nucleo. Il disco si

disidrata sotto pressione (stando

seduti o in piedi con sollevamento di

pesi) e si reidrata in ipopressione

(stando sdraiati o camminando).

La mancanza di vascolarizzazione rende molto

difficoltosa la cicatrizzazione, soprattutto nella fase

iniziale, della fissura discale.

La mancata cicatrizzazione porta progressivamente alla

discopatia protrusiva, all'ernia del disco ed a lungo

termine alla disco-artrosi.

Un'altra conseguenza di una lacerazione anulare si verifica quando

il corpo cerca di risolvere questa condizione, «rigenerando» il

disco, processo che tra l'altro può durare fino a 18 mesi per

realizzarsi. Anche se il tessuto cicatriziale che chiude lo strappo è

necessario, il processo porta anche alla generazione di nuova

fibra nervosa sensibile al dolore. Una recente ricerca medica ha

dimostrato che fibra nervosa nuova cresce dalla periferia del disco

in entrata percorrendo la lacrima anulare fin dentro al nucleo!

Questa è una brutta notizia, perché significa che il disco è

«riparato» ora è riempito con più fibra nervosa sensibile al dolore

di un disco normale, il che lo rende più suscettibile a nuovi

strappi all'interno della lacrima anulare riparata e il dolore ora è

percepibile anche all'intero disco anzichè solamente in

corrispondenza dell’ultimo terzo dell’anulus fibroso .

TRAUMA

dell’unita funzionale

del rachide

Puntura del disco pinzamento

Fissurazione del disco strappo

Bulge Discale (protrusione)

Ernia Discale

Rigenerazione

LESIONE del DISCO

da sovraccarico

funzionale

Fissurazione del disco compressione/rotazione

assiale

Deformità strutturale

complesso sublussativo

disfunzione

DOLORE DISCOGENICO

Infiammatorio Irritazione Chimica

Disc Bulge

Protrusione Discale

LOMBALGIA Infiammatoria

Cosa è un rigonfiamento del disco? Può causare dolore?

Circa l'80% dei pazienti «asintomatici» dimostrerà se sottoposto a

RMN, un disco sporgente o peggio (RMN falsi positivi). Circa il 40%

di lombalgie croniche e/o pazienti con dolore agli arti inferiori, avrà

«interruzioni» (lacrime anulari) all'interno del sostanza dei loro dischi

e queste saranno spesso invisibili alla risonanza magnetica.

DISC BULGE – Irritazione Chimica

Disc Bulge (grado 1 IDD)

Fig. 4 illustra un disco lombare con

«rigonfiamento». Notare che l’area

posteriore è rigonfia all'indietro oltre

l’anello di contenimento (grigio) e

nello spazio epidurale anteriore.

Questa evoluzione ha leggermente

contattato la radice sinistra radice del

nervo, spostandolo lievemente (2).

Questa e una presentazione tipica di

rigonfiamento del disco, definibile

normale dal punto di vista medico.



Fig. 5 Ora, il nostro modello

precedente ha preso una svolta «in

peggio»! La lacrima anulare di grado

1 è progredita in una di grado 3 con

completa lacerazione dello spessore

radiale anulare. Si noti che il nervo

sinuvertebrale ora è 'attivo' (rosso)

con trasmissione dei segnali di dolore

al cervello! Questo si chiama «dolore

discogenico» e di solito si presenta

come dolore lombare.



Fig. 6 Il rigonfiamento del disco,

«nasconde» una fuoriuscita di grado 5

di lacrima anulare del disco. Questo

paziente, non solo avrà dolore

lombare, ma potrà avere dolore

all’arto inferiore e deficit neurologico

(radicolite chimica) anche in assenza

di compressione delle radici nervose .

Si noti, infatti, che la dura madre, la

radice nervosa e la sua uscita sono

estremamente infiammati e irritati.


ATTENZIONE perché un Disc Bulge oltre che ad una sintomatologia

infiammatoria, può portare anche ad una di origine

meccanica-compressiva, qualora il rigonfiamento del

disco sia tale da interessare una o più radici spinali.

DISC BULGE

Diagnostica per immagini

RM


Disc Bulge (RM)

Figura n° 5 è un esempio perfetto di

come un protrusione discale si

presenta alla RM. Qui abbiamo un

disc bulge di 4 millimetri, centrale

contenuto. Nota: il disco gravemente

disidratato (1), dove non si può

nemmeno vedere molto del nucleo.

Da notare che le radici S1 (4), e della

cauda equina (3) sono libere e

sgombre dalla protrusione.


Disc Bulge (RM)

Nella figura n.6 si può vedere un assiale

RM. Si noti il rigonfiamento a larga base

(2) che si estende sotto la linea che ho

disegnata che rappresenta il dorso della

vertebra. Si può vedere dove una piccola

protrusione di 3 o 4 mm (3). Questi sono

molto difficile per un occhio non allenato

a vedere, ma si può sicuramente vedere la

differenza tra il taglio netto 4 mm al di

sopra (Fig. 5) e di 4 mm di protrusione

dissimulata a sinistra (Fig. 6). Si noti

inoltre che, a differenza delle radici S1 in

figura N ° 5, la radice S1 sinistra è

contattata dall’ernia e spinta leggermente

all'indietro. (4)


DOLORE DISCOGENICO

Infiammatorio e/o compressivo Irritazione Chimica e Radicolopatie

Ernia Discale

LOMBALGIA INFIAMMATORIA Irritazione Chimica

+

SCIATALGIA INFIAMMATORIA E/O MECCANICA Irritazione Chimica e/o Compressione radicolare

ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA

L’Ernia discale o ernia del disco, è il termine dato ad una

regione del disco intervertebrale (solitamente la regione

posteriore) che si protende verso l'esterno bruscamente, spesso

comprimendo le delicate strutture nervose adiacenti (cioè, le

radici nervose e il sacco durale della cauda equina).

In parole povere, un ernia del disco si verifica quando il nucleo

polposo migra, attraverso una lacrima dell’anulus fibroso, verso

la parte esterna del disco. invadendo lo spazio epidurale, dove

coesistono le delicate strutture nervose (sacco durale e le radici

nervose).


Ernia discale è un termine generale che comprende tre tipi specifici o sotto-classi di anomalie del disco, che si basano sulla condizione del legamento longitudinale posteriore (PLL) che fortifica il retro del disco.

Le tre categorie principali di ernia del disco sono:

Sporgenza (ernia contenuta o sottolegamentosa),

Estrusione (ernia non contenuta, o trans-legamentosa),

Sequestro (frammento libero).


Figura # 10: RM lombare in sagittale (vista laterale)

immagine ponderata T2 (immagine di densità

protonica) lombare, mostra due tipi di ernia del

disco: il disco L5/S1 ha subito un estrusione del

disco di 9 millimetri (freccia rossa), e non è

contenuto dal PLL. Il disco L4/5 ha subito una più

piccola protrusione discale di 4mm (freccia verde)

che è contenuta dal PLL. Il disco L3/4 (freccia blu) è

del tutto normale e non ha alcun materiale

posteriormente ,nello spazio epidurale. Si noti

inoltre che il disco la L3/4 disco è di colore bianco, il

che indica che non è degenerato (cioè pieno di acqua

e proteoglicani sano). I due (disc bulge L4/ 5 e

L5/S1) sono "neri" in questa immagine RM, il che

significa disidratazione del disco (la mancanza di

acqua e proteoglicani) e viene definito "malattia

degenerativa del disco" (DDD). Questo è il classico

precursore per ernia del disco in quanto la

disidratazione indebolisce l'anello che contiene il

materiale pressurizzato ed irritative nucleare.


DISCO NORMALE


DISC BULGE Lacerazione radiale anulare di

grado 3


ERNIA SOTTOLEGAMENTOSA

Legamento longitudinale posteriore

ancora intatto.


ESTRUSIONE DEL DISCO Legamento longitudinale

posteriore ROTTO


SEQUESTRO grande 'pezzo' o 'frammento' di

materiale nucleare si è staccato dal

corpo principale dell’estrusione ed

è «libero» nello spazio epidurale.


POLIRADICOLITE

ERNIA DISCALE

Diagnostica per immagini

RM

Ernia discale (RM)

Figura 6 dimostra una grande estrusione del disco di 9mm (stella rossa), come

visualizzato in T1 assiale e sagittale. Si noti che questa estrusione ha completamente

cancellato (non si può vedere) il diritto di movimento delle radici nervose S1 (lato

sinistro dell'immagine) schiacciandolo contro la lamina (piccola freccia verde). Si noti

il sacco durale è da moderatamente a gravemente compresso da questa ernia di grandi

dimensioni, come indicato sia sulle immagini assiali e sagittali (tra freccia di colore blu

e stella rossa).

ERNIA DISCALE

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