Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca

Kurs zaawansowane zabiegi reanimacyjne

2016

Postępowanie wstępneOcena objawów wg schematu ABCDE:

• Stan pacjenta (stabilny czy niestabilny);• Charakter arytmii;

Tlenoterapia (duże przepływy);Dostęp donaczyniowy;Monitorowanie (EKG, kontrola ciśnienia

tętniczego, SpO2).

Postępowanie wstępneWykonać 12-odprowadzeniowe EKG (jeśli

to możliwe).Należy wyrównywać wszelkie zaburzenia

elektrolitowe (szczególnie K+, Mg2+); Rozważyć przyczynę i okoliczności

wystąpienia arytmii.

Opcje terapeutyczne

Elektryczna (kardiowersja, stymulacja serca):Pacjenci niestabilni (objawy niepokojące)Farmakologiczna (leki antyarytmiczne i inne):Powolny początek działania;Mniejsza skuteczność;Wyłącznie dla pacjentów bez objawów

niepokojących.

Objawy niepokojąceWstrząs;Omdlenie/utrata przytomności – w następstwie

zredukowanego przepływu mózgowego;Niewydolność krążenia – obrzęk płuc i/lub

nadmierne wypełnienie żył szyjnych oraz powiększeniem wątroby;

Niedokrwienie mięśnia sercowego – wówczas gdy zużycie tlenu przewyższa jego dostarczanie.

Kardiowersja elektryczna Wyładowanie elektryczne zsynchronizowane z

aktywnością elektryczną serca (załamek R w EKG, właściwe odprowadzenie);

Podkładki nasączone elektrolitem zmniejszają opór elektryczny między elektrodami a skórą;

Siła ucisku klatki piersiowej ≈ 8 kg;

Zaleca się elektrody o średnicy 8-12 cm

Kardiowersja elektryczna Największa skuteczność - przednio-tylne ułożenie

elektrod; Chory na czczo w odpowiednim znieczuleniu

(krótko działające anestetyki); Po kardiowersji może się pojawić przejściowe

uniesienie odcinków ST oraz zwiększenie aktywności CK i troponin we krwi;

U pacjentów z szczepionym rozrusznikiem serca lub defibrylatorem może dojść do czasowego lub trwałego wzrostu progu stymulacji.

Kardiowersja elektryczna Ryzyko kardiowersji - incydenty zatorowe i

zaburzenia rytmu serca. Stężenie potasu w surowicy powinno się mieścić w

granicach normy. Zatrucie naparstnicą jest przeciwwskazaniem do

kardiowersji (wywołany przez nie częstoskurcz komorowy bywa trudny do przerwania).

Kardiowersja elektryczna

Faza oddechowa: Opór klatki piersiowej osiąga najmniejsze wartości

na końcu wydechu. Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP)

zwiększa opór i powinno być zminimalizowane Pułapka powietrzna (szczególnie w astmie) może

powodować konieczność użycia wyższych niż zwykle energii defibrylacji.

Kardiowersja elektryczna Typowa – pozycja mostkowo-

koniuszkowa;

Bok-bok : elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej, po prawej i lewej stronie

Nie ma znaczenia która elektroda (koniuszek–mostek)znajdzie się w której pozycji.

Kardiowersja elektryczna Przód – tył: jedna elektroda z

przodu nad lewą okolicą przedsercową, druga elektroda z tyłu tuż poniżej lewej łopatki.

Koniuszek – tył: jedna elektroda w pozycji koniuszkowej a druga w górnej części pleców po prawej stronie.

ABCDE02, iv, EKG,

Sat02,CTK Przyczyny ?

Wstrząs Omdlenie Niewydolność krążenia Niedokrwienie serca

Wąski QRS ?<0,12 sek.

Kardiowersja(do 3 prób)

Amiodaron 300mg w czasie 10-20 min.

Ponowne kardiowersje

Amiodaron 900mg/24 godz.

Wąski regularny: Manewry

wazowagalne Adenozyna

Wąski nieregularny:prawdopodobnie migotanie przedsionków

Szeroki regularny: Częstoskurcz

komorowy Częstoskurcz

nadkomorowy z blokiem odnogi

Szeroki nieregularny AF z blokiem

odnogi AF w zespole

preekscytacji Wielokształtny VT

NiestabilnyStabilny

Tak

NieRegularny ?

Regularny ?

Algorytm postępowania w częstoskurczach

Pacjent niestabilny Jeżeli kardiowersja jest nieskuteczna

podać iv. 300 mg amiodaronu w czasie 10–20 minut i ponowić próbę kardiowersji elektrycznej;

Po kardiowersji należy kontynuować wlew amiodaronu — 900 mg przez 24 godziny;

Poproś o konsultację specjalistyczną.

Kardiowersja(do 3 prób)

Amiodaron 300mg w czasie 10-20 min.

Ponowne kardiowersje

Amiodaron 900mg/24 godz.

Pacjent niestabilny

QRS wąski (<0,12 sek)Wąski regularny: Manewry ↑ napięcie

nerwu błędnego Adenozyna 6 mg w szybkim

wstrzyknięciu Nieskuteczna - Adenozyna

12 mg. (do 2 prób) Inne leki (β - bloker lub Ca

bleker, inne)

Wąski nieregularny:Prawdopodobnie migotanie przedsionków: Kontrola częstości pracy serca

β - bloker lub diltiazem W przypadku objawów

niewydolności krążenia amiodaron lub digoksyna

Włączenie antykoagulacji , gdy czas trwania >48 godzin

Powrót rytmu zatokowego

Napadowy częstoskurcz nadkomorowy: 12 odprowadzeniowe EKG W przypadku nawrotu: adenozyna i rozważenie

włączenia profilaktyki antyarytmicznej

Trzepotanie przedsionków (prawdopodobnie)

QRS wąski regularny

Masaż zatoki szyjnej Dwie techniki masażu:

• Masaż ruchem okrężnym przez ok. 15 sekund;• Ucisk na zatokę i jego zwalnianie kontrolując

równoczasowo przepływ przez tętnicę skroniową powierzchowną (sprawdzając jej drożność).

Masaż po stronie lewej, brak efektu prawa; Przeciwwskazania - zatrucie naparstnica, ostre

niedokrwienie mięśnia serca i obecność szmeru nad tętnicą szyjną(USG).

Próba Valsalvy Pacjent w pozycji leżącej z głową poniżej poziomu

klatki piersiowej o około 10-15 stopni; Wydmuchanie powietrza w cewnik, strzykawkę

przez okres ok. 15 sek. (konieczne wygenerowanie ciśnienia ok. 40 mmHg);

Przy braku skuteczności ponowne powtórzenie procedury w odstępie minimum minuty (łącznie do 3 prób).

Adenozyna Pozycja leżąca pacjenta; Należy poinformować o objawach ubocznych

związanych z iniekcją adenozyny; W szybkim wstrzyknięciu dożylnym (1–2 sek.); Natychmiast przepłukać 20 ml 0,9% roztworu NaCl; Pierwsza dawka 6 mg, jeżeli w ciągu 1–2 min. brak

efektu druga dawka 12 mg; jeżeli nadal nie ma efektu po 1–2 min trzecia dawkę – 12 mg.

Rodzaje Nawrotny częstoskurcz węzłowy

(atrioventricular nodal reentrant tachycardia AVNRT) - 60%;

Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (atrioventricular reentrant tachycardia AVRT) - 30%;

Częstoskurcz przedsionkowy (atrial tachycardia AT);

Częstoskurcze nawrotne

Nawrotny częstoskurcz węzłowy: Zazwyczaj załamek P po zespole QRS (RP < PR); < 70 msek. od załamka R do P;Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo - komorowy: Załamek P po zespole QRS (RP < PR) > 100 msek. od załamka R do P.

Załamki P mogą być niewidoczne!

Nawrotny częstoskurcz węzłowy

Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo - komorowy

fwefrgwrfew

Częstoskurcz przedsionkowy

Częstoskurcz przedsionkowy100-250/min;Dodatni załamek P poprzedza zespół QRS

(może być przesłonięty załamkiem T);Morfologia P inna niż w rytmie zatokowym;Przyczyny:

• Przedawkowanie naparstnicy i alkoholu;• Choroby serca i płuc;• Nadczynność tarczycy, hipokaliemia.

Inne leki w leczeniu doraźnym

Blokery kanałów wapniowych: Verapamil: 2,5-5 mg iv. w czasie 2 minut

kolejne dawki 5-10 mg mogą być podawane w odstępach 15 minutowych do łącznej dawki dobowej 20 mg. Skuteczność odpowiednio 85-90%;

Diltiazem: 15-20 mg iv. w czasie 2 minut w przypadku braku efektu po 15 minutach 20-25 mg we wlewie z szybkością 5-15 mg/godzinę.

Inne leki w leczeniu doraźnym

Β-blokery Metoprolol: 10-15 mg. w dawkach podzielonych:

wstrzyknięcie testujące 1-2 mg, a następnie 2-5 mg w odstępach 5 min. (Betaloc®amp. 5mg/5ml);

Esmolol: 500 µg/kg w ciągu minuty, następnie 50 µg/kg/min. przez 4 minuty, potem w dawkach wzrastających 50-200 µg/kg/min. Pod kontrola rytmu komór (Esmolol HCl OrPha®, Brevibloc® fiol. 100mg/10 ml).

Skuteczność 50 – 65%

Chory niestabilny

Chory niestabilny

Poziomy energii do kardiowersji: Pierwsze wyładowanie energia 100 J jednofazowa

lub 70 – 120 J dwufazową; Kolejne wyładowania powinny być

wykonywane zwiększanymi stopniowo energiami;

Trzecie wyładowanie maksymalna energia.

QRS wąski regularny Brak reakcji na leczenie

Trzepotanie przedsionków Zwolnienie czynności komór umożliwia

widocznienie wyjściowego rytmu przedsionków (masaż zatoki szyjnej lub adenozyna).

Trzepotanie przedsionków Rytm przedsionkowy o częstości 250-350/min; Na podłożu organicznej choroby serca (wada

zastawkowa, choroba niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze, po zabiegach kardiochirurgicznych);

Doraźne leczenie farmakologiczne posiada ograniczoną efektywność

Propafenon i flekainid zwalniają falę trzepotania (mozliwość przewodzenia AV 1:1 – co może wyzwolić niestabilność hemodynamiczną).

Trzepotanie przedsionków Verapamil, diltiazem, digoxyna, β-blokery zwalniają

akcję komór (wydłużają przewodnictwo AV); Amiodaron doprowadza do umiarowienia w 30%; Najwyższa skuteczność ubutylid (50-70%) Kardiowersja elektryczna skuteczna w 95%, przy

użyciu małej energii bodźca (50 -100J monofazowe).

Skuteczna szybka stymulacja przedsionków - także przezprzełykowa (80%).

QRS wąski nieregularny

Migotanie przedsionków Najczęstsze zaburzenie rytmu serca (1-2% populacji); Częstość wzrasta z wiekiem (40-50 lat <0,5%, u 80-

latków 5-15%) oraz częściej u mężczyzn - 78%); Ryzyko wystąpienia wzrasta o 3–8% na każdą jednostkę

wzrostu wskaźnika BMI; Czynnik rodzinny; Korelacja ze sporadycznym spożyciem dużych ilości

alkoholu (holiday heart syndrome) lub stałym spożyciem dużych ilości alkoholu (> 36 g/dobę).

PredyspozycjeStarszy wiek;Nadciśnienie tętnicze;Objawowa niewydolność serca (NYHA II-IV)Zastawkowa choroba serca;Wrodzone wady serca;Choroba niedokrwienna serca;Zaburzenia czynności tarczycy.

DefinicjaNiemiarowość zupełna (całkowicie

nieregularne odstępy RR);Nie ma wyraźnych załamków P (niekiedy może

być widoczna pozornie regularna aktywność elektryczna przedsionków - najczęściej V1);

Czas trwania cyklu przedsionkowego (odstępu między dwoma kolejnymi pobudzeniami przedsionkowymi) jest zmienny i wynosi <200 ms (>300/min).

FormyMigotanie przedsionków (AF): Pierwszy epizod

Napadowe AF*: Ustępuje samoistnie

do 7 dni

Przetrwałe AF*: Epizod trwający >7 dni Wymagający kardiowersji

Długo utrzymujące się przetrwałe AF AF utrzymuje się przez

min. 1 rok (decyzja o umiarowieniu).

Utrwalone AF Nie będzie podjęte

leczenie mające na celu przywrócenie rytmu zatokowego.

* zarówno napadowe jak i przetrwałe FA może nawracać

PodziałPierwszy rozpoznany epizod AF - wykrycie AF

u chorego po raz pierwszy (niezależnie od czasu i objawów podmiotowych);

Napadowe AF - ustępuje samoistnie, zwykle w ciągu 48 godzin, ale może się utrzymywać do 7 dni (>48 godzin, prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia arytmii jest małe – leczenie przeciwzakrzepowe);

Podział Przetrwałe AF – epizod trwający >7 dni lub

wymagający kardiowersji (farmakologicznej lub elektrycznej);

Długo utrzymujące się przetrwałe AF - AF utrzymuje się przez min. 1 rok i została podjęta decyzja o przywróceniu rytmu zatokowego;

Utrwalone AF - AF się utrzymuje i pacjent (i lekarz) to akceptuje (tzn. nie będzie podjęte leczenie mające przywrócić rytm zatokowy);

Czynniki ryzykaZastoinowa niewydolność serca/dysfunkcja

lewej komory;Nadciśnienie tętnicze;Wiek ≥65 lat (≥75 lat duże ryzyko)Cukrzyca;Przebyty udar mózgu/TIA/

incydent zakrzepowo-zatorowy;Choroba naczyniowa;Płeć żeńska.*ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu niezwiązane z wadą zastawkową (CHA2DS2-VASc).

AF trwające <48 godzinMigotanie przedsionków (AF) - czas trwania poniżej 48 godzin

Stabilność hemodynamiczna

Heparyna

Kardiowersja Strukturalna choroba serca

Heparyna

Flekainid; Propafenon; Rozważenie ubutylidu;

Amiodaron; Rozważenie wernakalantu;

NieTak

Kardiowersja farmakologiczna

Pacjenci z AF trwającym ≤ 48 godzin:Bez strukturalnej choroby serca*:

• Flekainid;• Propafenon;• Rozważenie ubutylidu;

Obecna strukturalna choroba serca:• Amiodaron;• Rozważenie wernakalantu.

*niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze z przerostem lewej komory, choroba wieńcowa

„Tabletka podręczna”

U wybranych chorych;• Świeżo wykryte AF;• Bez strukturalnej choroby serca;

Pojedynczej duża dawki doustna propafenonu (450-600 mg) lub flekainidu*

Wcześniejsze potwierdzenia bezpieczeństwa i skuteczności postępowania;

Przywrócenie rytmu zatokowego u ponad 50 % chorych w ciągu 6 godzin.

*niedostępny w Polsce

Propafenon Zwiększa stężenia digoksyny w surowicy; Hamuje metabolizm β blokerów; Zwiększa stężenie stosowanych doustnych

antykoagulantów; 0,5 - 2 mg/kg mc.

• wstrzyknięcie 3–5 min. (kontrola ciśnienia tętniczego i EKG), dawkę można powtórzyć po 90–120 min;

• We wlewie i.v. trwającym 1–3 h z prędkością 0,5–1 mg/min

Rytmonorm ® (amp 20 ml -70 mg)

Flekainamid Zwiększa stężenia digoksyny

w surowicy; Hamuje metabolizm

β blokerów; Nasilone działanie pod

wpływem etanolu; Dawka dożylna 2 mg/kg.

masy ciała.

Ibutylid Świeżo wykryte AF Nie przeciwskazana strukturalna chorobą serca (bez

hipotonii lub jawnej zastoinowej niewydolności ); Stężenia elektrolitów w surowicy prawidłowe; Odstęp QTc prawidłowy; Pacjent monitorowany w czasie wlewu leku i przez

4 godziny po jego zakończeniu; Corvert ® 1 mg (wlew 10 min, przy braku efektu

powtórzenie takiej samej dawki po 10 min).

Amiodaron5 mg/kg przez 20-60 min;Następnie 50/godzine i.v. we

wlewie ciągłym przez okres pierwszej doby;

Nie wpływa na sprawność psychofizyczną;

Do stosowania także w zespole preekscytacji.

WernakalantNowy lek antyarytmiczny;Preferencyjne działanie na tkanki przedsionków;Niewielki stopień oddziaływania na mięśniówkę

komór;Dobra tolerancja;Szybka kardiowersja (51,7% w ciągu 10 minut*);Krótkim okresem półtrwania.

* amiodaron 5,2%

WernakalantDawkowanie 10-minutowy wlew z 3 mg/kg

poprzedzony 15-minutowym okresem obserwacji;

Dodatkowy 10-minutowy wlew z 2 mg/kg w przypadku utrzymującego się AF;

Maksymalna dawka dobowa 5m/kg;

Brinavess® fiol. 500mg/25ml.

Uwagi 50% chorych AF ustępuje samoistnie w ciągu 24-48

godzin. Nie zaleca się stosowania digoksyny, werapamilu,

sotalolu i metoprololu (i innych β-blokerów) oraz ajmaliny ponieważ są nieskuteczne w przywracaniu rytmu zatokowego u pacjentów ze świeżo wykrytym AF.

Heparyna przed kardiowersją

AF ≤ 48 godzin, wysokie ryzyko (CHA2DS2-VASc) zaleca się podanie HNF i.v. lub HDCz, a zaraz po kardiowersji trzeba wdrożyć leczenie doustnym antykoagulantem;

U chorych bez czynników ryzyka rozważyć podanie HNF lub HDCz, bez potrzeby kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego;

HNF dawka nasycająca 80 j.m./kg mc; HDCz dawka 1 mg/kg mc. Lub 80 j.m./kg mc;

MagnezPodawany dożylnie chorym z AF z szybkim

rytmem komór;Skuteczny w kontroli częstotliwości rytmu

komór;Nie przywraca samodzielnie rytmu zatokowego;Zwiększa skuteczność umiarowień

amiodaronem oraz blokerami kanału wapniowego;

Częstości zdarzeń niepożądanych jak placebo.

Kardowersja elektrycznaNatychmiastowe wykonanie kardiowersji elektrycznej : Pacjenci z AF i z niedokrwieniem mięśnia sercowego,

objawową hipotensją, dławicą piersiową lub niewydolnością serca ( u których nie udało się szybko uzyskać kontroli częstotliwości rytmu komór za pomocą leków);

Pacjentów z AF związanym z preekscytacją, u których czynność serca jest szybka lub występuje niestabilność hemodynamiczna

Pacjent niestabilny

Kardiowersja elektryczna

Skuteczność kardiowersji elektrycznej wynosi 70-90%

Zastosowanie przed kardiowersją elektryczną amiodaronu, flekainidu, propafenonu, ibutylidu lub sotalolu zwiększa szanse jej powodzenia;

Kardiowersja elektrycznaWykonywanie kardiowersji elektrycznej

u pacjentów opornych na inne metody leczenia;Po kardiowersji wykonanej natychmiastowo lub

w trybie pilnym u pacjentów z AF trwającym ≥48 godzin lub u których czas trwania AF nie jest znany stosowanie doustnego antykoagulantu przez okres minimum 4 tygodni.

> 48 godzin Jeśli czas trwania migotania przedsionków wynosi

48 godziny lub jest nieznany przed próbą przywrócenia rytmy zatokowego należy przez 3 tygodnie stosować doustne antykoagulanty z udokumentowaną (!) odpowiednią kontrolą INR w zakresie 2,0-3,0 i 4 tygodnie po kardiowersji, niezależnie od jej rodzaju (elektryczna czy

farmakologiczna).

Szeroki regularny

Częstoskurcz z szerokimi QRS

Reguła numer 1: Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest zawsze pochodzenia komorowego do czasu

udowodnienia że jest inaczej.

Reguła numer 2:Zawsze pamiętaj o regule numer 1.


Szeroki regularny: Częstoskurcz komorowy Częstoskurcz

nadkomorowy z blokiem odnogi

Częstoskurcz komorowy:(lub nie masz pewności): Amiodaron 300 mg iv.

w ciągu 20–60 min, następnie 900 mg w ciągu 24 godzin

Wcześniej stwierdzony blok odnogi: Adenozyna jak

w miarowych częstoskurczach z wąskimi QRS.


Epizod trwający dłużej niż 30 sekund, nawet bezobjawowy zawsze wymaga leczenia;

Jeśli pochodzenie częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS nie jest jasne, to należy założyć, że jest to VT;

W celu przerwania częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS nieznanego pochodzenia nie stosować blokerów kanału wapniowego (verapamil i diltiazem).


Kardiowersja farmakologiczna: Amiodaron 300 mg iv. w ciągu 20–60 min (lub 150

mg iv. w czasie 10 minut do jednokrotnego powtórzenia przy braku efektu);

W przypadku braku skuteczności następnie 900 mg w ciągu 24 godzin;

W przypadku braku skuteczności konsultacja specjalistyczna .


Lidokaina: wstępna dawka 1-1,5 mg/kg (bolus) iv, w przypadku braku efektu 0,5 – 0,75 mg/kg iv. co 5 min do maksymalnej dawki 3 mg/kg; (Lignocain®, Lignocainum Hydrochloricum®, Xylocaine®);

Procainamid: 20 mg/min iv. we wlewie do maksymalnej dawki o 17 mg/kg lub poszerzenia zespołów QRS o 50%.

Sotalol 1-1.5 mg/kg z szybkością 10 mg/minutę (Sotahexal® amp 40 mg/4ml).

Częstoskurcz komorowy czy blok ?

Objawy kliniczne:Fale armatnie;Zmienna głośność pierwszego tonu serca;Objawy elektrokardiograficzne:Pobudzenia zsumowane;Pobudzenia przewiedzione;Czasem widoczne niezależne P.

Pobudzenie przewiedzione

Częstoskurcz komorowy

Pobudzenie zsumowane

Niezależne załamki P

Szerokie QRS niestabilny

Kardiowersja elektryczna: Rozpocząć od energii 200 J dla defibrylatorów

jednofazowych lub 120–150 J dla dwufazowych; Jeśli brak powrotu rytmu zatokowego, rozważ

kolejne kardiowersje zwiększanymi stopniowo energiami;

Trzecia i kolejne kardiowersje największą dostępną energią.

Szeroki nieregularny

Szeroki nieregularny

Szeroki nieregularny:

AF z blokiem odnogi AF w zespole preekscytacji Torsades de pointes

Postepowanie jak w migotaniu przedsionków Rozważ amiodaron Podaj magnez 2 g w ciągu

10 min

*

* Poproś o pomoc specjalistę !

AF z blokiem odnogi

AF w zespole preekscytacji

Torsades de pointes

Wielokształtny częstoskurcz komorowy

Jest odmianą VT charakteryzującą się występowaniem szybkiego (w formie utrwalonej lub częściej nieutrwalonej) rytmu komorowego z zespołem QRS o zmieniającym się diametralnie i cyklicznie kształcie.

Postacie:• Z przedłużonym QT (postać wrodzona i nabyta -

torsades de pointes).• Bez wydłużenia QT.

Wielokształtny częstoskurcz komorowy - przyczyny

Hipokaliemia; Hipomagnezemia; Hipokalcemia; Bradykardia Stosowanie leków:

• Przeciwarytmiczne (głównie leki klasy Ia);• Trójpierścieniowe przeciwdepresyjne;• Preparaty fenotiazynowe (chlorpromazyna, perfenazyna);• Antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna).



U chorych z torsades de pointes należy podać siarczan magnezu i.v. w dawce 2 gramów (nieskuteczny z prawidłowym odstępem QT);

Uzupełnić potas do stężenia 4,5-5,0 mmol/l; Wielokształtny VT niezwiązany z wydłużeniem QT

lub zaburzeniami jonowymi jest najczęściej spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego;

W tych przypadkach zaleca się podanie β -blokera iv, oraz rozważyć pilną angiografię pod kątem rewaskularyzacji.

BradykardiaAS <40 skurczów min-1 lub zbyt wolna w

stosunku do stanu hemodynamicznego;Terapia polega na farmakoterapii;Stymulacja zarezerwowana jest dla

pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi na leczenie farmakologiczne lub pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia asystolii.

BradykardiaObjawy niepokojące ?

Wstrząs; Omdlenie; Niedokrwienie mięśnia serca Niewydolność serca

Ryzyko asystolii? Niedawna asystolia; Blok AV typu Mobitz II; Blok III o z szerokimi

zespołami QRS; Przerwy RR >3 s.

Odpowiedź na leczenie

Atropina 0.5 mg i.v.

ABCDE02, iv, EKG,

Sat02,CTK Przyczyny ?

Tak Nie

Atropina 0,5 mg i.v. powtarzana do dawki 3 mg

Izoprenalina 5 µg/min; I Adrenalina 2-10 µg min-1

Inne leki; Stymulacja zewnętrzna.

Konsultacja; Stymulacja

przezżylna.Obserwacja

Nie

Tak

Tak

Nie

Atropina 500 μg dożylnie; jeżeli to konieczne, powtarzać dawkę co 3–5 minut

do całkowitej dawki 3 mg.; Dawki atropiny poniżej 500 μg paradoksalnie

zwalniają rytm serca; Dawka 0,04 mg/kg mc. wywołuje maksymalne

przyspieszenie czynności serca; Po przeszczepie serca może wywołać zaawansowany

blok AV lub zahamowanie zatokowe.

Leki drugiego rzutu Izoprenalina (dawka początkowa 5μg/min); Adrenalina (2–10μg/min); Dopamina (2–10μg/kg/min); Teofilina (100–200 mg w powolnym wlewie

dożylnym); Glukagon w przypadku spowodowania bradykardii

β-blokerami lub blokerami kanału wapniowego; Glycopyrolat alternatywnie zamiast adrenaliny.

Stymulacja Nie należy podejmować prób stymulacji w asystolii,

(nieobecne są załamki P ) - nie zwiększa to poprawy przeżycia zarówno w szpitalu lub poza nim.

Zawsze, jeśli postawiona jest diagnoza asystolii, należy ocenić zapis EKG w poszukiwaniu załamków P (ten rodzaj asystolii może odpowiedzieć na

stymulację serca).

Stymulacja mechanicznaPercussion pacing Wskazania:

• brak reakcji na atropinę;• niedostępna jest natychmiastowo stymulacja

przezskórna;• Czas oczekiwania na sprzęt do stymulacji

elektrycznej

Stymulacja mechaniczna Rytmicznie uderzanie zamkniętą pięścią w okolicę

dolnej części lewego brzegu mostka z częstością 50 – 70/min z wysokości około 20 – 30 cm;

Stymulacja mechaniczna

Stymulacja przezskórna Pierwszy opis 1909 1952 roku Zoll udokumentował kliniczną

przydatność stymulacji serca metodą przezskórną Możliwe jest bezpośrednie przenikanie bodźca

elektrycznego do mięśnia serca przez ścianę klatki piersiowej, co wywołuje depolaryzację jego komórek.

Stymulacja przezskórna

Ograniczenia metody:Czas do kilkunastu godzin, w czasie którym

może być stosowana.Przeciwwskazania:Hemodynamicznie stabilny pacjent;Głęboka hipotermia;Uszkodzona skóra.

Stymulacja przezskórnaWskazania: Bloki AV o różnej etiologii (w tym w przebiegu

zawału serca); Uszkodzenia wszczepionego układu stymulującego; Hiperkaliemii; Zatrucia glikozydami nasercowymi; Możliwość wystąpieniem bradykardii (m.in. w

czasie wymiany stymulatora, podczas testu pochyleniowego).

Stymulacja przezskórna Pacjent podłączony jest do monitora EKG

połączonego z zestawem stymulującym. Umieścić elektrody stymulujące; Elektrody połączyć się ze stymulatorem;

Stymulacja przezskórna Włączyć stymulator - ustawić częstość 60 -80/min.

W trybie „na żądanie”; Zapewnić analgosedację pacjentowi (zalecane

beznzodiazepiny i opioidy); Powoli zwiększać natężenie prądu (w mA) do czasu

pojawienia się odpowiedzi komór; Skontrolować tętno – tętnica udowa

(przechwycenie mechaniczne); Zwiekszyć natężenie prądu o ok. 10%.



Inne formy stymulacjiCzasowa stymulacja przezżylna;Stymulacja przezprzełykowa;Stymulator;ICD.

Pytania ?

Health & Medicine

Zaburzenia rytmu serca