Zaburzenia rytmu serca 4 typu przedsionkowego...4. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego 107 zalicza się: hormony (tyroksyna, epinefryna, norepinefryna), niektóre leki, stres,

CeleCzytelnik po przeczytaniu tego rozdziału powinien umieć:

Wyjaśnić zjawisko zaburzonego automatyzmu, aktywności wyzwalanej i reentry.1. Wyjaśnić znaczenie następujących terminów: bigeminia, trigeminia, kwadrigeminia, pobudzenia 2. przedwczesne.Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe 3. oraz zasady postępowania w pobudzeniach przedwczesnych pochodzenia przedsionkowego.Wyjaśnić różnicę między przerwą wyrównawczą i niewyrównawczą.4. Wyjaśnić terminy: wędrowanie rozrusznika i wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy.5. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe 6. oraz zasady postępowanie w wędrowaniu rozrusznika.Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe 7. oraz zasady postępowania w wielokształtnym częstoskurczu przedsionkowym (MAT).Wymienić cztery sposoby pobudzania nerwu błędnego.8. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe 9. oraz zasady postępowania w częstoskurczu przedsionkowym.Wyjaśnić terminy: napadowy częstoskurcz przedsionkowy (PAT) i napadowy częstoskurcz 10. nadkomorowy (PSVT).Omówić wskazania do kardiowersji elektrycznej i przebieg procedury.11. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe 12. oraz zasady postępowania w węzłowym częstoskurczu nawrotnym (AVNRT).Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe 13. oraz zasady postępowania w nawrotnym częstoskurczu przedsionkowo-komorowym (AVRT).Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe 14. oraz zasady postępowania w trzepotaniu przedsionków.Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe 15. oraz zasady postępowania w migotaniu przedsionków (AFib).

R O Z D Z I A Ł

Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego

4

105

4. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego106

Ciekawostki EKG

Przyczyny nieprawidłowego automatyzmuNiedokrwienie•Zatrucie lekami•Hipokalcemia•Zaburzenia elektrolitowe w obrębie błon komórkowych•

Aktywność wyzwalanaAktywność wyzwalana jest następstwem tworzenia się nie-prawidłowych impulsów elektrycznych, które powstają cza-sami w okresie repolaryzacji (potencjały następcze), czyli w czasie, gdy prawidłowe komórki znajdują się w okresie ciszy elektrycznej. Aktywność wyzwalana występuje, gdy zastępczy rozrusznik i roboczy mięsień serca ulegają wyła-dowaniu więcej niż jeden raz po stymulacji pojedynczym impulsem. W wyniku aktywności wyzwalanej powstają po-budzenia przedsionkowe lub komorowe, które mogą być pojedyncze, mogą występować w parach, w wielokrotnych wyładowaniach (trzy lub więcej pobudzeń) lub jako prze-trwały rytm ektopowy.

Ciekawostki EKG

Przyczyny aktywności wyzwalanejHipoksja•Katecholaminy•Hipomagnezemia•Niedokrwienie lub uszkodzenie mięśnia serca•Leki wydłużające okres repolaryzacji (np. chinidyna)•

ReentryReentry jest zaburzeniem, w którym impuls ponownie sty-muluje tkankę już wcześniej zdepolaryzowaną. Aby powstał mechanizm reentry, konieczne jest spełnienie następujących warunków3 (ryc. 4-1):

istnienie pętli przewodzącej potencjały lub dodatkowej •drogi przewodzenia,istnienie bloku w części tej pętli,•opóźnienie przewodzenia w pozostałej części pętli.•W warunkach prawidłowych impulsy przewodzone są

tylko raz po stymulacji przez komórki rozrusznikowe serca. W mechanizmie reentry impulsy elektryczne są opóźniane lub blokowane (albo opóźniane i blokowane) w jednej lub kilku strefach układu przewodzącego serca w czasie prawi-dłowego przewodzenia przez pozostałą część układu prze-wodzącego. W wyniku tego mechanizmu opóźnione bodźce elektryczne ponownie stymulują komórki wcześniej już zde-polaryzowane przez bodźce przewodzone prawidłowo. Jeżeli opóźnione impulsy stymulują strefę znajdującą się w okresie względnej refrakcji, mogą wyzwolić ponowne pobudzenie. Taki mechanizm wywołuje pojedyncze pobudzenie przed-wczesne lub powtarzające się pobudzenia tworzące szybki rytm (tachyarytmia).

Wstęp

Przedsionki są cienkościennymi i niskociśnieniowymi ja-mami serca, które odbierają krew z krążenia systemowego i płucnego. W warunkach prawidłowych krew z żyły głów-nej górnej i dolnej przedostaje się do prawego przedsion-ka. Około 70% tej krwi w sposób bezpośredni przechodzi do komór jeszcze przed skurczem przedsionków. W czasie skurczu przedsionków pozostałe 50% krwi napełnia komo-ry. Ta dodatkowa objętość krwi przedostająca się do komór w czasie skurczu przedsionków nazywana jest atrial kick.

Załamki P elektrokardiogramu odzwierciedlają depola-ryzację przedsionków. Rytm serca, który rozpoczyna się w węźle zatokowo-przedsionkowym (SA) z dodatnimi za-łamkami P przed każdym zespołem QRS, nazywa się ryt-mem zatokowym. Rytm, który rozpoczyna się w przedsion-kach, charakteryzuje się dodatnimi załamkami P, ale mają-cymi odmienny kształt niż załamki P powstające w węźle SA. Różnica w morfologii załamków P wynika z faktu, że impulsy powstają w przedsionkach i przenoszą się do węzła AV innymi drogami przewodzenia.

MechAnizMy pRzedsionkoWych zAbuRzeń RytMu seRcA

[Cel 1]Przedsionkowe zaburzenia rytmu serca występują w prze-biegu nieprawidłowego formowania się i przewodzenia bodźców elektrycznych w przedsionkach. Do głównych me-chanizmów leżących u podstaw tych zaburzeń zalicza się zaburzenia automatyzmu, aktywność wyzwalaną i reentry. Zaburzenia automatyzmu i aktywność wyzwalana należą do zaburzeń formowania impulsów, a reentry do zaburzeń przewodzenia. Arytmie powstające w przebiegu zaburzeń formowania się impulsów określane są jako automatyczne, a powstające w przebiegu zaburzeń przewodzenia jako na-wrotne.

zaburzenia automatyzmuZaburzenia automatyzmu dotyczą zarówno komórek roz-rusznika serca, jak i roboczego mięśnia serca, który w wa-runkach prawidłowych nie pełni funkcji rozrusznika. W za-burzonym automatyzmie komórki indukują powstawanie bodźców elektrycznych jeszcze przed wytworzeniem prawi-dłowego bodźca w węźle zatokowo-przedsionkowym (SA). Jeżeli nieprawidłowe tworzenie impulsów elektrycznych o dużej częstotliwości przekracza 50% w ciągu doby, to takie zaburzenie nazywane jest ustawicznym. Jeśli takie bodźce występują okresowo, są to wówczas zaburzenia epizodycz-ne. Do zaburzeń rytmu serca powstających w mechanizmie nieprawidłowego automatyzmu zalicza się przedwczesne po-budzenie dodatkowe.

1074. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego

zalicza się: hormony (tyroksyna, epinefryna, norepinefryna), niektóre leki, stres, lęk i temperaturę ciała.

pRzedWczesne pobudzeniA dodAtkoWe pochodzeniA pRzedsionkoWego (pAc)

[Cel 2]Pobudzenia przedwczesne występują wcześniej, czyli przed wystąpieniem pobudzenia przez prawidłowy impuls. W za-leżności od pochodzenia wyróżnia się:

pobudzenia przedwczesne przedsionkowe (PAC – • prema-ture atrial complex);pobudzenia przedwczesne węzłowe (PJC – • premature junctional complex);pobudzenia przedwczesne komorowe (PVC – • premature ventricular complex).Termin pobudzenie dotyczy aktywności elektrycznej,

a nie mechanicznej.Pobudzenia przedwczesne mogą występować jako:pary (dwa następujące po sobie pobudzenia);•częstoskurcze (trzy lub więcej pobudzeń następujących •po sobie);bigeminie (naprzemiennie występujące pobudzenia pra-•widłowe i dodatkowe);trigeminie (co trzecie pobudzenie jest przedwczesne);•kwadrigeminie (co czwarte pobudzenie jest przedwczesne).•

Jak rozpoznać pobudzenia przedwczesne pochodzenia przedsionkowego?

[Cel 3]Pobudzenia przedwczesne pochodzenia przedsionkowego (PAC) powstają, gdy strefa pobudliwa (ognisko) umiejsco-wiona w przedsionkach wyładowuje się przed impulsem pochodzącym z węzła SA. Takie wyładowanie przerywa rytm zatokowy. Gdy strefa pobudliwa znajduje się blisko węzła SA, wówczas morfologia załamków P jest zbliżona do morfologii załamków P rytmu zatokowego. Załamki P w PAC mogą mieć charakter dwufazowy (częściowo do-datnie, a częściowo ujemne), mogą być płaskie, zazębione, szpiczaste lub ukryte w załamkach T.

Ciekawostki EKGW przedwczesnych pobudzeniach dodatkowych przedsionko-wych (PAC) załamki P są dodatnie i występują przed zespołami QRS. Załamki P mogą być dobrze widoczne lub niewidoczne. Jeżeli załamek P pobudzenia przedwczesnego nie jest dobrze widoczny, może ukrywać się w załamku T poprzedzającego po-budzenia. Wtedy taki załamek T ma wyższą amplitudę lub dodat-kowe zniekształcenie w postaci garbu. Wskazuje to na obecność ukrytego załamka P w załamku T.

Istnieją dwie odmiany reentry: makroreentry i mikro-reentry. Jeżeli pętla reentry obejmuje duże strefy układu przewodzącego, np. prawy i lewy przedsionek, to jest to ma-kroreentry. Jeśli pętla reentry obejmuje układ przewodzący w niewielkiej strefie, to jest to mikroreentry. Do zaburzeń rytmu powstających w mechanizmie reentry zalicza się: trzepotanie przedsionków, nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT – AV nodal reentrant tachycardia) i nawrotny czę-stoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT – AV reentrant tachycardia).

Ciekawostki EKG

Najczęstsze przyczyny powstawania reentryHiperkaliemia•Niedokrwienie mięśnia serca•Niektóre leki antyarytmiczne•

Większość przedsionkowych zaburzeń rytmu serca ma łagodny charakter i nie zagraża życiu. Jednak niektóre z nich przebiegają z ekstremalnie wysoką częstotliwością rytmu komór. Wzrost częstotliwości rytmu komór skraca wszystkie fazy cyklu serca, jednak najistotniejsze jest skrócenie czasu rozkurczu. Wraz z przyspieszeniem rytmu serca skraca się czas konieczny do wypełnienia komór i tym samym zmniej-sza się objętość wyrzutowa. W bardzo szybkich rytmach komór może dochodzić do spadku rzutu minutowego serca. Do czynników, które wpływają na częstotliwość rytmu serca,

ZMIANY KONIECZNE DO FORMOWANIA SIĘ REENTRY

1. potencjał

2.

pętla

jednokierunkowy blok

pętla

w pętli przewodzenia

3. opóźnienie przewodzenia w pozostałejczęści pętli

rozwidlenie we włóknachPurkiniego

dodatkowa drogaprzewodzenia

lub

*

*

*

Rycina 4-1 Do powstania reentry potrzebne jest (1) istnienie pętli przewodzącej potencjały lub drogi przewodzenia w kształcie pętli, (2) istnienie bloku w części tej pętli i (3) opóźnienie przewodzenia w pozostałej części pętli.


prezentowany rytm można ocenić jako tachykardię zatoko-wą z trzema pobudzeniami przedwczesnymi.

Z pomiaru odstępu PR i czasu trwania zespołu QRS wy-nika, że odstęp PR wynosi 0,16 s, a QRS 0,08 s. Ponieważ pobudzenia przedwczesne mogą rozpoczynać się w róż-nych strefach układu przewodzącego, należy zidentyfiko-wać miejsce ich powstawania. Z tego powodu analizuje się przedwczesne pobudzenia bardzo szczegółowo, dokładnie przypatrując się pobudzeniom 2, 7 i 10. Zespoły QRS tych pobudzeń wyglądają tak samo jak prowadzącego rytmu zatokowego. Przyczyną tego jest prawidłowe przewodzenie impulsów przez złącze AV, odnogi pęczka Hisa i komory. Teraz należy przypatrzyć się lewej stronie zespołu QRS oraz załamkom P. Wszystkie załamki P są dodatnie, ale wyglądają inaczej niż załamki P rytmu zatokowego. Jest to bardzo istotne, ponieważ niektóre z nich pochodzą z przedsionków. Pobudzenia przedwczesne mają pocho-dzenie przedsionkowe. PAC nie jest rytmem wiodącym, a tylko pojedynczym pobudzeniem. Z tego powodu nale-ży ustalić rytm prowadzący oraz pobudzenia ektopiczne. Prawidłowy opis elektrokardiogramu brzmi: „Tachykardia zatokowa 111/min, z trzema pobudzeniami przedwczesny-mi pochodzenia przedsionkowego”. Elektrokardiograficzny opis PAC przedstawiono w tab. 4-1.

przerwa niewyrównawcza i wyrównawcza[Cel 4]Przerwa niewyrównawcza (niepełna) często występuje po PAC. Odpowiada ona opóźnieniu, podczas którego docho-dzi do resetu węzła SA do następnego pobudzenia. Przerwa wyrównawcza (pełna) występuje często po pobudzeniach przedwczesnych pochodzenia komorowego (PVC). W celu określenia, która pauza ma charakter kompensacyjny, a któ-ra jest niekompensacyjna, należy zmierzyć odstępy między trzema prawidłowymi ewolucjami, a następnie porównać je z odstępami między trzema ewolucjami, w których zawarte jest pobudzenie przedwczesne. Przerwa jest niewyrównaw-cza, jeśli pobudzenie prawidłowe następujące po przedwcze-snym zdarza się przed spodziewanym miejscem jego poja-wienia się (odstęp między pobudzeniem poprzedzającym przedwczesne i następującym po nim jest mniejszy niż pra-widłowy odstęp RR). Przerwa jest wyrównawcza, jeżeli po-budzenie prawidłowe następujące po przedwczesnym zdarza

W porównaniu z odstępami PP prowadzącego rytmu pobudzenie PAC ma charakter przedwczesny, czyli poja-wia się jeszcze przed następnym spodziewanym załamkiem P rytmu zatokowego. Pobudzenie PAC identyfikuje się na podstawie:

pojawiania się przedwczesnego załamka P;•dodatniego załamka P w odprowadzeniu II, który swoją •morfologią różni się od morfologii załamka rytmu zato-kowego;występowania lub braku zespołu QRS po przedwczesnym •załamku P.Przykładowy elektrokardiogram obrazujący PAC znaj-

duje się na ryc. 4-2. Analizę należy rozpocząć od wskazania zespołów QRS oraz następujących po sobie odstępów RR. Na elektrokardiogramie odstępy RR są miarowe z wyłącze-niem trzech ewolucji. Następnie określa się częstotliwość rytmu komór między miarowymi odstępami RR. Wynosi ona 111/min.

Kolejnym krokiem jest odnalezienie załamków P – za-łamki P rozpoczynające się w węźle SA są wypukłe i łagod-ne. Przedsionkowe załamki P wyglądają odmiennie. Nad każdym prawidłowym załamkiem P należy postawić długo-pisem lub ołówkiem znak „S” (pochodzi z węzła SA), a nad załamkami nieprawidłowymi znak „A”. Po zakończeniu tego zadania znaki „A” powinny być nad ewolucjami 2, 7 i 10, a znaki „S” nad pozostałymi ewolucjami.

Załamki oznaczone symbolem „S” są miarowe z wy-łączeniem trzech pobudzeń przedsionkowych. Używając pobudzeń zatokowych jako wiodących, należy oznaczyć czę-stotliwość rytmu przedsionków. Wynosi ona 111/min. Na podstawie wyliczonej częstotliwości rytmu przedsionków (ponad 100/min) i dodatnich załamków P poprzedzających każdy zespół QRS można stwierdzić, że rytmem prowadzą-cym jest tachykardia zatokowa. Za pomocą cyrkla lub kartki papieru należy znaleźć dwa występujące po sobie pobudze-nia zatokowe (np. pobudzenie 4 i 5) i przenieść odmierzoną odległość na prawą stronę. Jeżeli pobudzenie 6 występuje we właściwym czasie, to odmierzona cyrklem odległość powinna pokryć się z tym pobudzeniem. Istotnie, pobudze-nie 6 następuje o czasie. Teraz cyrkiel należy przenieść na kolejne pobudzenie. Okazuje się, że pobudzenie 7 występuje wcześniej niż jest spodziewane. Jest to pobudzenie przed-wczesne. Z dalszej analizy wynika, że również pobudzenie 10 oraz pobudzenie 2 są przedwczesne. Na tej podstawie

Rycina 4-2 Tachykardia zatokowa z trzema pobudzeniami PAC w ewolucjach 2, 7 i 10.


szeroki zespół QRS. Drugie PAC (strzałka) jest przewie-dzione prawidłowo. Należy porównać załamki T przed PAC z załamkami T rytmu zatokowego.

pAc nieprzewiedzioneCzasami PAC występuje bardzo wcześnie i wchodzi na zała-mek T wcześniejszej ewolucji rytmu zatokowego. Wtedy po-wstaje tylko załamek P bez następczego zespołu QRS (obraz zbliżony do pauzy) (ryc. 4-4). Taki rodzaj PAC określany jest jako nieprzewiedzione lub zablokowane, ponieważ załamek P występuje zbyt wcześnie, aby został przewiedziony. W tym czasie łącze AV jest nadal w okresie refrakcji i nie może być stymulowane, nie może również przewodzić impulsów do komór (z tego wynika brak zespołów QRS). Należy dokład-nie ocenić załamki T rymu zatokowego w poszukiwaniu ukrytych załamków P.

Jakie są przyczyny pAc?[Cel 3]PAC powstają w wyniku zaburzeń automatyzmu lub reentry. Są to bardzo częste zaburzenia rytmu pojawiające się w każ-dym wieku (najczęściej w wieku podeszłym). Ich występo-wanie niekoniecznie świadczy o istnieniu towarzyszących chorób serca. Do najczęstszych przyczyn PAC należą:

stres,•niewydolność serca,•ostre zespoły wieńcowe,•zmęczenie fizyczne i psychiczne,•powiększenie przedsionków,•wady zastawkowe,•zatrucie digoksyną,•zaburzenia elektrolitowe,•nadczynność tarczycy,•niektóre substancje (kofeina, tytoń, kokaina).•

postępowanie w pAc[Cel 3]Pobudzenia PAC zazwyczaj nie wymagają leczenia, jeżeli pojawiają się sporadycznie. Jeśli występują często, pacjent odczuwa kołatania serca lub „przeskakiwania”. U osób wraż-liwych częste występowanie PAC może być przyczyną epizo-dów migotania przedsionków, trzepotania przedsionków lub

się w spodziewanym czasie (odstęp między pobudzeniem poprzedzającym przedwczesne i następującym po nim jest taki sam jak prawidłowy odstęp RR).

pobudzenia przedwczesne pochodzenia przedsionkowego (pAc) przewiedzione z aberracjąJeżeli PAC występuje bardzo wcześnie, prawa odnoga pęczka Hisa może wolniej odpowiadać na impuls. Impuls elek-tryczny przewodzi się przez lewą odnogę bez utrudnienia. W następstwie stymulacji lewej odnogi dochodzi również do stymulacji odnogi prawej, ale z opóźnieniem. Pojawia się poszerzony zespół QRS (szerszy niż 0,10 s). Przyczyną poszerzenia jest opóźnienie depolaryzacji komór. PAC prze-biegające z poszerzonymi zespołami QRS określa się jako PAC przewiedzione z aberracją. Wskazuje on na zaburze-nie przewodzenia komorowego. Na ryc. 4-3 przedstawiono zapis EKG z dwoma PAC. Pierwsze PAC (strzałka) jest przewiedzione nieprawidłowo i w jego następstwie powstaje

Częstotliwość Zazwyczaj w zakresie normy, ale zależy od ryt-mu prowadzącego

Rytm Miarowy z pobudzeniami przedwczesnymiZałamki P Przedwczesne (występują przed spodziewa-

nymi załamkami P rytmu zatokowego), do-datnie w odprowadzeniu II; załamki P wy-przedzają zespoły QRS; przedwczesne za-łamki P z inną morfologią niż załamki rytmu zatokowego – mogą być spłaszczo-ne, zazębione, ostre, dwufazowe lub ukryte w załamku T

Odstępy PR Mogą być prawidłowe lub wydłużone w za-leżności od stopnia przedwczesności po-budzenia

Czas trwania QRS Zazwyczaj do 0,10 s, ale mogą być poszerzo-ne (z aberracją) lub może ich nie być (jest to uzależnione od stopnia przedwczesno-ści pobudzenia); zespoły QRS w PAC po-dobne morfologią do rytmu prowadzące-go przy prawidłowym przewodzeniu

TABELA 4-1 Charakterystyka przedwczesnych pobudzeń dodatkowych pochodzenia przedsionkowego

Rycina 4-3 Przedwczesne pobudzenie przedsionkowe z prawidłowym i nieprawidłowym przewodzeniem (z aberracją i bez aberracji).


Ciekawostki EKGDo rozpoznania wędrowania rozrusznika lub wielokształtnego częstoskurczu przedsionkowego (MAT) konieczne jest uwidocz-nienie co najmniej trzech różnych morfologii załamka P.

Jakie są przyczyny wędrowania rozrusznika?Wędrowanie rozrusznika może występować u osób zdro-wych i dobrze wytrenowanych (sportowców) oraz w czasie

PSVT. W przypadku częstego występowania PAC leczenie polega na:

redukcji stresu,•eliminacji substancji stymulujących,•leczeniu niewydolności serca,•korekcji zaburzeń elektrolitowych.•W sytuacji gdy istnieją wskazania do leczenia, pacjentowi

podaje się β-blokery, blokery kanału wapniowego i/lub leki przeciwlękowe.

WędRoWAnie RozRusznikA

Jak rozpoznać wędrowanie rozrusznika?[Cele 5, 6]Wielokształtny rytm przedsionkowy jest terminem za-rezerwowanym dla tzw. wędrowania rozrusznika. W tym rytmie wielkość, kształt i kierunek załamków P są różne i czasami zmieniają się z pobudzenia na pobudzenie. Róż-nice w morfologii załamka P są następstwem stopniowego przesuwania się dominującego rozrusznika serca między węzłem SA, przedsionkami i/lub złączem AV (ryc. 4-5). Wędrowanie rozrusznika występuje z prawidłowym lub wolnym rytmem i niemiarowymi odstępami PP, RR i PR. Przyczyną zmienności tych odstępów jest przemieszczanie się strefy odpowiedzialnej za formowanie impulsów. Czas trwania zespołu QRS jest prawidłowy (0,10 s lub mniej), ponieważ przewodzenie do komór jest prawidłowe. Elek-trokardiograficzny opis wędrowania rozrusznika przedsta-wiono w tab. 4-2.

Rycina 4-4 Rytm zatokowy z pobudzeniem przedwczesnym przedsionkowym zablokowanym.

odprowadzenie II („długa taśma”)

Rycina 4-5 Wędrowanie rozrusznika. Zapis ciągły z odprowadzenia II.

Częstotliwość Zazwyczaj 60–100/min, ale może być wolniej-sza. Jeżeli rytm jest szybszy niż 100/min, roz-poznaje się wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy (MAT)

Rytm Może być niemiarowy, ponieważ rozrusznik wędruje od węzła SA do lokalizacji ekto-picznych w przedsionkach i złączu AV

Załamki P Wielkość, kształt i kierunek mogą zmieniać się z pobudzenia na pobudzenie; do rozpo-znania wędrowania rozrusznika i MAT ko-nieczne jest stwierdzenie co najmniej trzech różnych morfologii załamka P w tym samym odprowadzeniu

Odstępy PR RóżneCzas trwania QRS Do 0,10 s, o ile przewodzenie śródkomorowe

jest prawidłowe

TABELA 4-2 Charakterystyka wędrowania rozrusznika (wielokształtnego rytmu przedsionkowego)


postępowanie w MAtPostępowanie w MAT zależy od podstawowej choroby wy-wołującej te zaburzenia. Jeżeli pacjent jest stabilny i obja-wowy, a lekarz nie jest pewny rozpoznania MAT, należy wykonać manewry pobudzające nerw błędny. W razie braku efektu po takich manewrach stosuje się adenozynę dożylnie. Należy pamiętać, że MAT jest następstwem pobudzania przedsionków przez wiele ektopicznych cech rozruszniko-wych i w czasie jego trwania nie dochodzi do powstania reentry obejmującej węzeł AV. Z tego powodu zarówno manewry pobudzające nerw błędny, jak i adenozyna rzadko są skuteczne w tym zaburzeniu rytmu. Pomagają one jednak w ustaleniu właściwego rozpoznania, ponieważ krótkotrwa-łe zwolnienie rytmu serca uwidacznia załamki P. Po rozpo-znaniu MAT należy włączyć specjalne leczenie.

Jeśli lekarz jest pewien rozpoznania MAT, a pacjent jest objawowy, należy skonsultować przypadek z kardiologiem. Do kontroli rytmu komór stosuje się blokery kanału wap-niowego, np. diltiazem.

Manewry pobudzające nerw błędny[Cel 8]Manewry pobudzające nerw błędny mają na celu stymula-cję baroreceptorów znajdujących się w tętnicy szyjnej we-wnętrznej i łuku aorty. Stymulacja tych receptorów wywołu-je pobudzenie nerwu błędnego i uwolnienie acetylocholiny. Acetylocholina zwalnia przewodzenie przez węzeł AV i tym samym zwalnia rytm serca. Istnieją różnice pomiędzy pra-wym i lewym nerwem błędnym. Prawy nerw błędny oddaje więcej włókien do węzła SA i mięśnia przedsionków, a lewy nerw błędny do węzła AV i mięśnia komór.

Do manewrów pobudzających nerw błędny należą:Kaszel.•Kucanie.•Zatrzymanie oddechu.•Masaż zatoki tętnicy szyjnej. Procedura przeprowadzana •jest w pozycji leżącej. Głowa pacjenta odchylona jest do tyłu i zwrócona w stronę przeciwną do badającego. Sto-suje się mocny ucisk poniżej kąta żuchwy przez 5 s (ryc. 4-7). Tego manewru nie wykonuje się u chorych w wieku podeszłym i u chorych ze stwierdzanymi szmerami nad tętnicą szyjną. Nigdy nie wolno przeprowadzać obustron-nego masażu tętnicy szyjnej.

snu. Może również towarzyszyć różnym chorobom serca i zatruciu digoksyną. Zaburzenie rytmu nie wywołuje na ogół żadnych objawów, dopóki przebiega z wolną częstotli-wością rytmu serca.

postępowanie w wędrowaniu rozrusznika

Wędrowanie rozrusznika jest zaburzeniem przemijającym i ustępuje samoistnie, gdy węzeł SA zwiększa częstotliwość swoich wyładowań. W razie występowania takiego zaburze-nia w zatruciu digoksyną należy odstawić lek.

WieloksztAłtny częstoskuRcz pRzedsionkoWy

Jak rozpoznać wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy?

[Cel 7]Jeżeli wędrowaniu rozrusznika towarzyszy przyspieszenie rytmu komór większe niż 100/min, rozpoznaje się wielo-kształtny częstoskurcz przedsionkowy (MAT – multifocal atrial tachycardia) lub chaotyczny częstoskurcz przedsion-kowy (ryc. 4-6). W MAT wiele ektopicznych stref rozrusz-nikowych stymuluje przedsionki. MAT jest często mylony z migotaniem przedsionków, ponieważ te zaburzenia rytmu są również niemiarowe. Należy jednak zwrócić uwagę, że w MAT zawsze i dobrze widoczne są załamki P, chociaż są niemiarowe i różnią się pod względem wielkości, kształtu i kierunku.

Jakie są przyczyny MAt?

MAT najczęściej występuje w następujących stanach:ciężkiej POCHP,•hipoksji,•ostrych zespołach wieńcowych,•zatruciu digoksyną,•gorączce reumatycznej,•zatruciu teofiliną,•zaburzeniach elektrolitowych.•

Rycina 4-6 Wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy (MAT) nazywany również chaotycznym częstoskurczem przedsionkowym.


stępnie 20 ml 0,9% NaCl. Jeżeli pacjent ma założone wkłucie centralne, dawkę leku należy zredukować, aby uniknąć brady-kardii i poważnych działań ubocznych.Adenozyna wywołuje silne zaczerwienienie twarzy, ponieważ •delikatnie rozszerza naczynia krwionośne skóry. W czasie po-dawania leku mogą wystąpić kaszel, duszność i skurcz oskrzeli (działanie bronchospastyczne). Z tego powodu leku nie wolno stosować w ciężkiej astmie.W czasie podawania leku konieczne jest prowadzenie ciągłe-•go zapisu 12-odprowadzeniowego EKG.Należy zachować ostrożność w stosowaniu adenozyny u cho-•rych z ciężką chorobą wieńcową, ponieważ lek, rozszerzając naczynia wieńcowe może wywołać zespół podkradania. Lek stosuje się tylko przy pełnym zabezpieczeniu sprzętem do resuscytacji1.

częstoskuRcz nAdkoMoRoWy (sVt)

Częstoskurcze nadkomorowe rozpoczynają się nad roz-dwojeniem pęczka Hisa. Oznacza to, że powstają one w węźle SA, mięśniu przedsionków i złączu AV. Wyróżnia się trzy typy częstoskurczów nadkomorowych (SVT – su-praventricular arrythmia). Zostały one przedstawione na ryc. 4-8.

Częstoskurcz przedsionkowy (AT – • atrial tachycardia). W AT strefa pobudliwa znajduje się w przedsionkach i automatycznie wyzwala szybki częstoskurcz.Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT – • AV nodal re-entrant tachycardia). W tym zaburzeniu rytmu w obrębie węzła AV występują dwie drogi: szybka i wolna, i to one tworzą pętlę reentry. Impulsy krążą dookoła strefy węzła AV.Przedsionkowo-komorowy częstoskurcz nawrotny (AVRT •– AV reentrant tachycardia). W tym częstoskurczu pętlę tworzą droga dodatkowa, mięsień przedsionków, komór oraz fizjologiczny układ przewodzący AV.

Ciekawostki EKGBardzo ważne jest dokładne analizowanie załamków P we wszystkich zaburzeniach rytmu, ale jest to szczególnie istotne w czasie ustalania pochodzenia częstoskurczu. Jeżeli załamki P nie są widoczne w jednym odprowadzeniu, należy przeszukać wszystkie pozostałe przed ustaleniem końcowego rozpoznania.

częstoskurcz przedsionkowy (At)[Cele 9, 10]Jak rozpoznać częstoskurcz przedsionkowy?Częstoskurcz przedsionkowy jest zazwyczaj następstwem zaburzeń automatyzmu lub aktywności wyzwalanej. Strefa pobudliwa, która znajduje się w przedsionkach, wyłado-wuje się z częstotliwością 150–250/min (ryc. 4-9 i 4-10). Ten szybki rytm przedsionkowy wywołuje overriding węzła

Stymulacja twarzy zimnem (np. przykładanie ręcznika •zamoczonego w zimnej wodzie, przykładanie zimnych przedmiotów lub kruszonego lodu zmieszanego z wodą umieszczonego w plastikowym pojemniku) przez 10 s. Ten manewr jest często skuteczny u niemowląt i małych dzieci. W czasie jego stosowania nie można zatykać ust pacjenta lub uciskać gałek ocznych.Manewr Valsalvy. Należy poinstruować pacjenta, aby •próbował wypuścić powietrze z płuc przy zamkniętej na-głośni lub aby wykonał głęboki wdech i parł powietrzem w dół przez 10 s do wypięcia brzucha. Manewr ten powo-duje rozciągnięcie mięśni brzucha i podwyższa ciśnienie śródklatkowe.Prowokacja nudności przez podrażnienia tylnej ściany •gardła szpatułką lub wymazówką.Przebieg masażu zatoki tętnicy szyjnej przedstawiono

w opisie procedury 4-1.

Adenozyna Adenozyna występuje w organizmie człowieka i jest szybko •metabolizowana w naczyniach krwionośnych. Zwalnia często-tliwość wyładowań węzła SA, zwalnia przewodzenie w węźle AV, przerywa przewodzenie reentry obejmującej węzeł AV i przywraca rytm zatokowy w SVT.Pętla reentry jest głównym mechanizmem odpowiedzialnym •za większość epizodów SVT. Adenozyna wpływa na specyficz-ne receptory, wywołując przejściowy blok przewodzenia przez węzeł AV i w ten sposób przerywa również pętlę reentry.Działanie adenozyny rozpoczyna się po 10–40 s i trwa przez •1–2 min. Z powodu krótkiego okresu półtrwania (10 s) i szyb-kiej eliminacji należy użyć takiego dojścia do żyły, które znajduje się najbliżej pacjenta. Lek podaje się za pomocą dwóch strzykawek: w jednej przygotowuje się lek, a w drugiej 20 ml 0,9% NaCl. Obie strzykawki podłącza się do portu żyły. Najpierw podaje się lek tak szybko, jak jest to możliwe, a na-

splot szyjny

mięsień mostkowo--obojczykowo-sutkowy

prawa tętnicaszyjna wspólna

nerw błędny

zatokatętnicy szyjnej

unerwienie zatokitętnicy szyjnej

Rycina 4-7 Masaż zatoki tętnicy szyjnej. Zatoka tętnicy szyjnej znajduje się przy podziale tętnicy szyjnej obok kąta żuchwy.


są dodatnie, ich morfologia jest odmienna w stosunku do tej, która występuje przy rytmie powstającym w węźle SA. Ponieważ impulsy przewodzone są prawidłową drogą do komór, zespoły QRS są prawidłowe. Opis częstoskurczu przedsionkowego znajduje się w tab. 4-3.

SA i przejmuje rolę rozrusznika. Przewodzenie impulsów z przedsionków do komór wynosi zazwyczaj 1:1. Oznacza to, że każdy impuls z przedsionków jest przewodzony przez węzeł AV do komór. Z tego powodu przed każdym zespo-łem QRS znajduje się załamek P. Chociaż załamki P często

PROCEDURA 4-1 Masaż zatoki tętnicy szyjnej

krok 1 Przed wykonaniem procedury należy ustalić prze-ciwwskazania, sprawdzić sprzęt i leki do resuscytacji oraz upewnić się, czy w pobliżu znajduje się anestezjolog. Pacjen-towi podłączamy maskę z tlenem, sprawdzamy podstawowe parametry życiowe, zakładamy wkłucie dożylne, podłączamy monitorowanie EKG i tłumaczymy przebieg procedury. Prawą i lewą tętnicę szyjną badamy palpacyjnie – jeśli stwierdzimy nieprawidłowości tętna, wówczas przed wykonaniem pro-cedury konsultujemy się ze specjalistą. Kolejnym krokiem jest dokładne osłuchanie tętnic szyjnych stetoskopem w celu wykrycia szmerów. Szmer jest zjawiskiem osłuchowym wyni-kającym z turbulencji, jaka powstaje przy zwężeniu naczynia. W razie obecności szmeru nie przeprowadza się procedury.

krok 2 Jeżeli nie stwierdza się szmerów nad tętnicą szyjną i nie ma przeciwwskazań do wykonania procedury, układamy pacjenta w pozycji leżącej z głową zwróconą w bok i do-konujemy zapisu EKG. Przez cały czas trwania próby należy monitorować zapis EKG. Dwoma palcami wyczuwamy tętno na tętnicy szyjnej tuż pod kątem żuchwy, a następnie zde-cydowanie uciskamy tętnicę szyjną w kierunku kręgosłupa i wolnymi ruchami w górę i w dół masujemy przez nie więcej niż 10 s. Nigdy nie należy jednocześnie masować dwóch tęt-nic szyjnych. W czasie wykonywania procedury obserwujemy zapis EKG, zaznaczając na zapisie początek i koniec wykona-nia procedury.

krok 3 Po wykonaniu procedury ponownie sprawdzamy pod-stawowe parametry życiowe i dokonujemy zapisu EKG.


łami QRS pojawia się więcej niż jeden załamek P. W sytuacji gdy węzeł AV blokuje co drugie pobudzenie do komór, rytm określany jest jako PAT z blokiem 2:1 (ryc. 4-11).

Wyodrębnia się kilka odmian AT. Wielokształtny często-skurcz przedsionkowy (MAT) omówiono wcześniej.

AT rozpoczynający się w małym ognisku nazywany jest •ogniskowym AT. Istnieje wiele odmian ogniskowego AT. Mogą one powstawać w mechanizmie zaburzeń auto-matyzmu, aktywności wyzwalanej lub reentry. AT czę-sto przyjmuje formę PAT. Częstotliwość rytmu wynosi 100–250/min, rzadko ponad 300/min.W automatycznym AT (nazywanym również ektopowym •AT) małe klastry komórek o zaburzonym automaty-zmie wyładowują się, powodując częstoskurcz. Impulsy przewodzone są z klastra komórek do otaczającego go mięśnia przedsionków i stąd do komór przez węzeł AV. Ten typ AT często charakteryzuje się tzw. rozgrzewaniem. Oznacza ono progresywne skracanie odstępu PP w kil-ku pierwszych ewolucjach arytmii. Automatyczne AT powoli zwalnia, aż do zakończenia; ten okres nazywany jest „schładzaniem” częstoskurczu. Częstotliwość przed-sionków wynosi 100–250/min, a załamki P mają inną morfologię niż rytm zatokowy. Załamki P stale jednak poprzedzają zespoły QRS. Manewry pobudzające nerw błędny nie przerywają częstoskurczu, a jedynie zwalniają rytm komór.

Jakie są przyczyny powstawania At?AT może występować u osób zdrowych lub u osób z orga-niczną chorobą serca. AT powstający w mechanizmie zabu-rzeń automatyzmu lub aktywności wyzwalanej jest często następstwem działania różnych czynników, obejmujących:

substancje stymulujące (kofeina, albuterol, teofilina i ko-•kaina),infekcje,•zaburzenia elektrolitowe,•ostre schorzenia z uwalnianiem katecholamin,•zawał mięśnia serca.•

postępowanie w częstoskurczu przedsionkowym[Cel 9]Objawy podmiotowe i przedmiotowe towarzyszące AT mo-gą być różne:

AT może być bezobjawowy,•AT może przebiegać z kołataniami serca,•trzepotanie serca,•ucisk w klatce piersiowej,•duszność,•osłabienie,•zawroty głowy,•omdlenie lub stan przedomdleniowy.•W czasie przeprowadzania wywiadu z pacjentem należy

zwrócić uwagę na częstość występowania epizodów, długość ich trwania oraz czynniki wyzwalające. Jeżeli występują ko-łatania serca, to istotne jest, czy są one miarowe czy niemia-rowe. Miarowe kołatania z nagłym początkiem i końcem są

Ciekawostki EKGCzęstoskurcze przedsionkowe są często wywoływane przez PAC. Wystąpienie trzech lub więcej następujących po sobie PAC o czę-stotliwości wyższej niż 100/min pozwala na rozpoznanie często-skurczu przedsionkowego.

Termin napadowy jest stosowany w celu określenia na-głego początku i końca częstoskurczu. Z tego powodu każdy częstoskurcz przedsionkowy, który nagle się rozpoczyna i nagle kończy, nazywany jest napadowym częstoskurczem przedsionkowym (PAT). PAT może trwać kilka minut, go-dzin lub dni. Przy bardzo szybkim rytmie przedsionków wę-zeł AV filtruje niektóre impulsy i nie przepuszcza ich do ko-mór. Taki częstoskurcz określany jest mianem napadowego częstoskurczu przedsionkowego z blokiem. PAT z blokiem często występuje w chorobach dotyczących węzła AV i za-truciu digoksyną. W PAT z blokiem przed niektórymi zespo-

prawidłowy rytm zatokowy

nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT)

SA SA

SA SA

BT

AV AV

AV AV

przedsionkowo-komorowyczęstoskurcz nawrotny (AVRT)

częstoskurcz przedsionkowy (AT)

X

II II

II II

A B

C D

Rycina 4-8 Odmiany częstoskurczów nadkomorowych. A. Prawidłowy rytm zatokowy pokazany jako zapis referencyjny. b. Częstoskurcz przedsionkowy. c. Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT). d. Przedsionkowo-komorowy częstoskurcz nawrotny (AVRT). BT – droga dodatkowego przewodzenia.


zazwyczaj wywoływane przez AVNRT lub AVRT. Niemiarowe kołatania występują w PAC, migotaniu przedsionków lub MAT1. Częstoskurcze mogą wywoływać omdlenia, ponieważ szybki rytm komór obniża rzut serca i dopływ krwi do mózgu. Omdlenie zdarza się najczęściej na początku częstoskurczu lub na jego końcu. U niektórych chorych mogą pojawić się objawy dławicowe lub niewydolności serca.

Ciekawostki EKGObjawy podmiotowe i przedmiotowe w częstoskurczu zależą od:

częstotliwości komór,•długości trwania częstoskurczu,•ogólnego stanu pacjenta i towarzyszących schorzeń.•

Przy szybkich częstoskurczach częściej pojawiają się objawy podmiotowe i przedmiotowe.

wszystkie impulsy z przedsionków przewodzone są przez węzeł AV, dlatego przed każdym zespołem QRS występują załamki P

strefa ektopiczna w przedsionkach wyładowuje się z częstotliwością 150–200/min

załamki P są dodatnie, jednak ich morfologia jest odmienna w sto-sunku do załamków P powstających w węźle SA

zespoły QRS są prawidłowe, ponieważ impulsy przewodzone są do komór prawidłową drogą

QRS

TP

Rycina 4-9 Częstoskurcz przedsionkowy.

rytm zatokowy

PP'

częstoskurcz przedsionkowy

Rycina 4-10 Częstoskurcz przedsionkowy (odmiana częstoskurczu nadkomorowego), który kończy się spontanicznie nagłym powrotem rytmu zatokowego. Załamki P (o częstotliwości około 150/min) są ukryte w załamkach T.

TABELA 4-3 Charakterystyka częstoskurczu przedsionkowego

Częstotliwość 100–250/minRytm MiarowyZałamki P Jeden dodatni załamek P poprzedza każdy

zespół QRS w odprowadzeniu II; morfolo-gia załamków P jest odmienna od morfolo-gii rytmu zatokowego.; jeżeli rytm przed-sionkowy rozpoczyna się w dolnej części przedsionka, to załamki P mogą być ujem-ne w odprowadzeniu II; przy szybkich ryt-mach trudno jest odróżnić załamki P od za-łamków T

Odstępy PR Mogą być skrócone, wydłużone lub prawidłoweCzas trwania QRS Do 0,10 s, o ile przewodzenie śródkomorowe

jest prawidłowe


Amiodaron Amiodaron bezpośrednio hamuje automatyzm węzła SA •i AV, zwalnia przewodzenie przez węzeł AV i drogi dodatko-wego przewodzenia w zespole WPW, blokuje receptory α i β-adrenergiczne oraz wykazuje właściwości blokujące recep-tory wapniowe i działanie wagolityczne. Z tego powodu jest stosowany w nadkomorowych i komorowych zaburzeniach rytmu serca u dorosłych i dzieci.Amiodaron wydłuża odstępy PR i QT oraz zespół QRS i wy-•kazuje dodatnią interakcję z prokainamidem, fenotiazyną, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, diuretyka-mi tiazydowymi i sotalolem w działaniu wydłużającym odstęp QT. Wydłużenie czasu trwania QRS i odstępu QT jest korzystne u niektórych pacjentów, jednak może być niebezpieczne ze względu na wzrost ryzyka wyzwolenia częstoskurczu typu torsades de pointes (wielokształtny częstoskurcz komorowy występujący przy wydłużeniu odstępu QT).Do działań ubocznych amiodaronu należą: hipotonia, brady-•kardia i bloki AV. W razie ich wystąpienia należy zmniejszyć dawkę leku lub przerwać jego podawanie.

kardiowersja elektryczna[Cel 11]Kardiowersja elektryczna polega na uwolnieniu silnego bodźca elektrycznego do serca za pomocą defibrylatora w ce-lu zatrzymania arytmii z szybkim rytmem komór. Zabieg kontrolowany jest synchronizacją, po to by ominąć strefę nadwrażliwą cyklu serca. Strefa ta w badaniu elektrokardio-graficznym przypada na okres od szczytu załamka T do jego końca. Po włączeniu funkcji synchronizacji na defibrylatorze aparat wyszukuje najwyższe załamki R lub najgłębsze załam-ki QS oraz zaznacza je na monitorze specjalnym symbolem (może to być kwadrat, linia, trójkąt lub owal – w zależności od rodzaju aparatu). Energia elektryczna defibrylatora zosta-je uwolniona na szczycie załamka R lub QS.WskazaniaPo wybraniu opcji synchronizacji kardiowersja elektryczna sto-sowana jest do leczenia częstoskurczów (z pominięciem tachy-kardii zatokowej) z częstotliwością rytmu komór ponad 150/ /min i czytelną morfologią zespołów QRS (niektóre częstoskur-cze z wąskimi zespołami QRS oraz częstoskurcze komorowe).

Krótkie AT są zazwyczaj bezobjawowe. Częstoskurcz trwający do 30 s nazywany jest nieutrwalonym, a trwający ponad 30 s utrwalonym. W utrwalonym i objawowym częstoskurczu z szybkim rytmem komór leczenie polega na podawaniu tlenu, zabezpieczeniu dojścia do żyły i wy-konaniu manewrów pobudzających nerw błędny. Manewry pobudzające nerw błędny rzadko zatrzymują AT, jednak są one stosowane do zwolnienia przewodzenia przez węzeł AV. W razie braku skuteczności wcześniejszego postępowa-nia stosuje się leki antyarytmiczne. Lekiem z wyboru jest adenozyna, która jest jednak przeciwwskazana u chorych z ciężką astmą. Adenozyna jest lekiem skutecznym w du-żym odsetku przypadków AT1. Wśród innych skutecznych leków, które stosowane są również do kontroli rytmu ko-mór, wymienia się niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego, β-blokery i amiodaron. Amiodaron prefero-wany jest u chorych z nieprawidłową funkcją lewej komory i objawami niewydolności serca. Skuteczna jest również kardiowersja elektryczna, która zatrzymuje AT powstający w mechanizmie reentry lub aktywności wyzwalane. Jest to procedura zarezerwowana dla przypadków opornych na leczenie farmakologiczne1.

AT z blokiem często występuje w razie przedawkowania naparstnicy. W takim zaburzeniu rytm komór nie jest bar-dzo szybki. Należy odstawić digoksynę i oznaczyć jej stęże-nie w surowicy. W przewlekłym leczeniu stosuje się niedi-hydropirydynowe blokery kanału wapniowego i β-blokery. W sytuacjach gdy AT jest trudne do kontroli i wywołuje poważne objawy podmiotowe i przedmiotowe konieczne jest przeprowadzenie ablacji prądem o częstotliwości radiowej. W czasie ablacji przeprowadza się badanie elektrofizjolo-giczne, dzięki któremu dokładnie lokalizuje się nieprawidło-we drogi przewodzenia i pętle reentry. Po lokalizacji strefy odpowiedzialnej za arytmię wprowadza się w to miejsce elektrodę ablacyjną i uwalnia energię prądu o częstotliwości radiowej. Końcówka elektrody rozgrzewa się, niszcząc tkan-kę odpowiedzialną za arytmię. Procedura jest powtarzana aż do całkowitego wyłączenia i zlikwidowania źródła arytmii. Pomimo wysokiej skuteczności ablacji mogą występować nawroty arytmii.

Rycina 4-11 Częstoskurcz przedsionkowy z blokiem 2:1. Załamki P są dobrze widoczne przed zespołami QRS, a pozostałe są ukryte w załamkach T. Częstotliwość przedsionków wynosi 180/min, a komór 90/min.


pętli. Efektem tego jest bardzo szybki i regularny rytm o czę-stotliwości 150–250/min.

Przykładowy zapis elektrokardiograficzny AVNRT przed-stawiono na ryc. 4-13. Widoczne są wąskie zespoły QRS, które występują miarowo z częstotliwością 168/min. Nie widać natomiast załamków P. Ponieważ AVNRT rozpoczyna się w strefie węzła AV, impulsy dochodzą do przedsionków i komór prawie w tym samym czasie. Z tego powodu załam-ki P są zazwyczaj ukryte w zespołach QRS. Jeżeli najpierw stymulowane są komory, a następnie przedsionki, wówczas pojawiają się ujemne załamki P za zespołami QRS w odpro-wadzeniach II, III i aVF. W sytuacji gdy przedsionki depo-laryzują się po komorach, załamki P zniekształcają końcowy fragment zespołu QRS. Ponieważ załamki P nie występują przed zespołami QRS, nie jest możliwe oznaczenie czasu od-stępu PR. Na przykładowym elektrokardiogramie z AVNRT widoczne są również obniżenia odcinka ST. Zmiany odcinka ST (zazwyczaj obniżenia) są częste w SVT. U większości pacjentów zmiany odcinka ST są następstwem zaburzeń okresu repolaryzacji. Należy jednak pamiętać, że u osób starszych oraz u osób z rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany odcinka ST mogą oznaczać niedokrwienie lub ostry zespół wieńcowy. Chorego należy wnikliwie obserwować oraz wykonać badania laboratoryjne i 12-odprowadzeniowy zapis EKG. Elektrokardiograficzną charakterystykę AVNRT przedstawiono w tab. 4-4.

Miarowy częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS, który rozpoczyna się lub kończy nagle, nazywany jest napado-

ProceduraSposób wykonania kardiowersji elektrycznej opisano w pro-cedurze 4-2.

nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVnRt)[Cele 10, 12]AVNRT (AV nodal reentrant tachycardia) jest najczęstszą postacią SVT. Powstaje w mechanizmie pętli reentry w stre-fie węzła AV. AVNRT rozpoczyna się w strefie węzła AV i powinien być omawiany w rozdziale dotyczącym rytmów węzłowych, jednak zdecydowano się na omówienie tego za-burzenia rytmu w tym rozdziale, ponieważ jest on odmianą napadowego częstoskurczu przedsionkowego. W prawidło-wym węźle AV istnieje tylko jedna droga przewodzenia impulsów elektrycznych z węzła SA do komór. W przypadku AVNRT istnieją dwie drogi przewodzenia w węźle AV, które przewodzą impulsy z różną prędkością i mają różne czasy refrakcji. Droga szybka przewodzi impulsy szybko, ale ma długi okres refrakcji. Droga wolna przewodzi bodźce wolno, ale ma krótki okres refrakcji (ryc. 4-12). W takich warun-kach drogi szybka i wolna mogą stworzyć elektryczną pętlę, w której jedna strona jest w czasie refrakcji, a druga w czasie pobudzenia.

AVNRT jest zazwyczaj wywoływany przez PAC, które „wchodzi” w pętlę elektryczną w okresie refrakcji jednego z ramion pętli i okresie pobudliwości drugiego ramienia

PROCEDURA 4-2 Kardiowersja elektryczna

krok 1 Przed przystąpieniem do wykonania procedury oceń przeciwwskazania do zabiegu i zweryfikuj wskazania, odczy-taj rytm na monitorze EKG oraz wydrukuj zapis EKG do doku-mentacji. Zapytaj pacjenta o poważne objawy częstoskurczu. Sprawdź sprzęt i leki potrzebne do resuscytacji. Podaj tlen przez maskę i zabezpiecz dostęp do żyły. Jeśli pacjent jest przytomny, wyjaśnij mu przebieg procedury.

krok 2 Zdejmij ubranie z górnej połowy ciała pacjenta. W rę-kawiczkach usuń plaster lub pastę z nitrogliceryną z klatki piersiowej. Usuń owłosienie z miejsc, w których przykładane są elektrody, uważając, aby nie uszkodzić skóry. Nie stosuj alkoholu, benzoiny lub antyperspirantów. Włącz defibrylator. W przypadku standardowych elektrod konieczne jest użycie żelu pomiędzy elektrodą a skórą pacjenta. Elektrody przykła-da się do skóry klatki piersiowej w odpowiednich miejscach. Jeżeli stosuje się elektrody przylepne, należy je nalepić.


mogą być ukryte w załamkach T poprzedniej ewolucji. Zespoły QRS są wąskie, jeśli nie występują zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego, takie jak blok odnogi pęczka Hisa.

wym częstoskurczem nadkomorowym (PSVT – paro-xysmal supraventricular tachycardia) (ryc. 4-14). PSVT omówiono w tym miejscu, ponieważ większość PSVT to AVNRT. Załamki P nie zawsze są widoczne, ponieważ

PROCEDURA 4-2 Kardiowersja elektryczna – cd.

krok 3 Na defibrylatorze włącz opcję „synchronizacja” oraz wybierz odpowiednie odprowadzenie w celu uzyskania naj-lepszego zapisu zespołów QRS (dodatnich lub ujemnych) bez artefaktów. Jeżeli stosowane są elektrody przylepne, wybierz odpowiednią opcję na defibrylatorze. Sprawdź, czy defibry-lator właściwie zaznacza zespoły QRS i czy nie występują artefakty. Markery powinny znajdować się w pobliżu środko-wej części zespołu QRS. Jeżeli markery się nie pojawiają lub pojawiają się w niewłaściwym miejscu, zmień zapis EKG.

krok 4 Jeżeli pacjent jest przytomny, stosuje się sedację we-dług właściwego protokołu. Sprawdź, czy na defibrylatorze włączona jest opcja „synchronizacja”, i wybierz właściwą ilość energii.

krok 5 Naładuj defibrylator i jeszcze raz sprawdź rytm w EKG. Przy zastosowaniu standardowych elektrod przyłóż je zdecy-dowanie do klatki piersiowej pacjenta w odpowiednich miej-scach. Jeszcze raz sprawdź rytm serca i jeżeli się nie zmienił, powiedz „uwaga”. Rozejrzyj się dookoła, aby się upewnić, że nikt nie dotyka pacjenta, łóżka oraz sprzętu podłączonego do pacjenta. Teraz odłącz dopływ tlenu.

krok 6 Gdy wszystko jest przygotowane, naciśnij jednocze-śnie przyciski „start” na elektrodach defibrylatora, uwalniając energię. Możliwe jest krótkie opóźnienie, w czasie którego defibrylator rozpoznaje właściwy zespół QRS. Po uwolnieniu bodźca elektrycznego odłóż elektrody. Ponownie oceń rytm i stan pacjenta. Jeżeli częstoskurcz nie ustąpił, ponownie włącz opcję synchronizacji przed wykonaniem następnej kar-diowersji. Zwróć uwagę, że w razie zmiany rytmu na migo-tanie komór konieczne jest przed wykonaniem defibrylacji wyłączenie opcji synchronizacji.


w trzeciej lub czwartej dekadzie życia, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Może wystąpić również w POCHP, chorobie wieńcowej, wadach zastawkowych, niewydolności serca i po zatruciu digoksyną. AVNRT u pacjentów z chorobą wieńco-wą może wywoływać dławicę lub zawał serca.

postępowanie w AVnRtLeczenie zależy od ciężkości objawów klinicznych. Do obja-wów szybkiego rytmu komór zaliczają się:

kołatania serca (częste),•zawroty głowy,•pulsowanie żył szyjnych,•omdlenia lub stany przedomdleniowe,•duszność,•osłabienie,•nudności,•lęk,•ból w klatce piersiowej lub ucisk,•objawy wstrząsu,•niewydolność serca.•U pacjenta stabilnego, ale objawowego (objawy szybkiego

rytmu komór) leczenie polega na podawaniu tlenu, zabez-pieczeniu dostępu do żyły i wykonaniu manewrów pobudza-jących nerw błędny. AVNRT ustępuje zazwyczaj po manew-rach pobudzających nerw błędny. Jeżeli są one nieskuteczne i nie zwolnią częstoskurczu lub nie przywrócą rytmu zato-kowego, wówczas lekiem antyarytmicznym z wyboru jest adenozyna podawana dożylnie. U pacjentów niestabilnych

Jakie są przyczyny AVnRt?AVNRT może wystąpić w każdym wieku. U niektórych osób istnieje wrodzona skłonność do AVNRT, taka cecha może też rozwinąć się w późniejszym życiu z nieznanej przyczyny. AVNRT występuje często u osób bez strukturalnej choroby serca i może być indukowany hipoksją, stresem, lękiem, kofeiną, paleniem tytoniu, alkoholem, zaburzeniami snu i wieloma lekami. U dorosłych AVNRT często pojawia się

węzeł AV

szybka drogaprzewodzenia ( )

wolna drogaprzewodzenia ( )

Typowy AVNRT

przedsionek

NSR

AVN

pęczekHisa

PAC PAC SVT

echo z przedsionka

Rycina 4-12 Schemat SVT powstającego w przebiegu pętli reentry węzła AV. AV – węzeł AV; NSR – prawidłowy rytm zatokowy; PAC – przedwczesne pobudzenie dodatkowe pochodzenia przedsionkowego; SVT – częstoskurcz nadkomorowy.

Rycina 4-13 Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT).

Częstotliwość 100–250/min (zazwyczaj 180–200/min u doro-słych)

Rytm Zazwyczaj miarowy rytm komórZałamki P Załamki P są często ukryte w zespołach QRS;

jeżeli komory stymulowane są jako pierw-sze, a po nich przedsionki, wówczas poja-wiają się ujemne załamki P za zespołami QRS w odprowadzeniach II, III i aVF; w sytu-acji gdy przedsionki depolaryzują się po komorach, załamki P zniekształcają końco-wy fragment zespołu QRS

Odstępy PR Brakuje załamków P przed zespołami QRS i dlatego odstępy PR są niemierzalne

Czas trwania QRS Do 0,10 s, o ile przewodzenie śródkomorowe jest prawidłowe

TABELA 4-4 Charakterystyka nawrotnego częstoskurczu węzłowego (AVNRT)

Documents

Zaburzenia rytmu serca 4 typu przedsionkowego...4. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego 107 zalicza się: hormony (tyroksyna, epinefryna, norepinefryna), niektóre leki, stres,