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VESICULA BILIAR Y VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARESVIAS BILIARES
2016
PUNTOS CLAVE1.1. La fisiología de la vesícula biliar y el esfínter de La fisiología de la vesícula biliar y el esfínter de
Oddi está regulada por hormonas y señales Oddi está regulada por hormonas y señales neurales que permite la liberación de bilis en los neurales que permite la liberación de bilis en los alimentos.alimentos.
2.2. Los cálculos más frecuentes en occidente son de Los cálculos más frecuentes en occidente son de colesterol en relación a su precipitación.colesterol en relación a su precipitación.
3.3. La colecistectomía laparoscópica es el estandar de La colecistectomía laparoscópica es el estandar de tratamiento y se requiere conocer la anatomía de la tratamiento y se requiere conocer la anatomía de la región.región.
4. El conocimiento y tratamiento triángulo de 4. El conocimiento y tratamiento triángulo de Calot es fundamental en la cirugía.Calot es fundamental en la cirugía.5. El factor de riesgo para la enfermedad de la 5. El factor de riesgo para la enfermedad de la vesícula biliar es la colelitiasis y sus vesícula biliar es la colelitiasis y sus complicaciones incluyen: colecistitis, complicaciones incluyen: colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar; coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar; con riesgo para el cáncer de vesícula. con riesgo para el cáncer de vesícula. 6. El carcinoma de vesícula biliar y vías biliares 6. El carcinoma de vesícula biliar y vías biliares tiene pobre pronóstico, se presenta en etapa tiene pobre pronóstico, se presenta en etapa avanzada, Con pobre respuesta a la avanzada, Con pobre respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia, solo la cirugía quimioterapia y a la radioterapia, solo la cirugía ofrece ventajas en etapas tempranas.ofrece ventajas en etapas tempranas.
VESICULA BILIAR: «Pera»VESICULA BILIAR: «Pera»7-10 cm/30-50ml >300ml7-10 cm/30-50ml >300ml
HEPATICO HEPATICO DERECHO E DERECHO E IZQUIERDOIZQUIERDO
CONDUCTO CONDUCTO HEPATICO COMUNHEPATICO COMUN
1-4cm/4mm1-4cm/4mm COLEDOCOCOLEDOCO 7 A 11 7 A 11
CM /5 A10 mm CM /5 A10 mm DIAMETRO.DIAMETRO.
IRRIGACION: A. IRRIGACION: A. CISTICA 90%CISTICA 90% VIENE VIENE DE LA HEPATICA DE LA HEPATICA DERECHADERECHA
V. PORTA
A. HEPATICA
PANCREAS
TRIANGULO DECALOT
LD
LI
1. FONDO
2. CUERPO3. INFUNDIBULO
BOLSA DE HARTMAN4. CUELLO
CISTICO
VALVULAS DE HEISTER
HD HI
HC
COLEDOCO
CARECE DE SUBMUCOSA Y MUSCULAR DE LA MUCOSA.
ANATOMIA:ANATOMIA:
AMPOLLA DE VATER
PORCIONES:SUPRAPANCREATICAINTRAPANCREATICAINTRADUODENAL
C. LUSCHKA ROKITANSKY-ASCHOFF
TRIANGULO DE CALOT1. BORDE HEPATICO2. CISTICO3. HEPATICO COMUN
ANATOMIA ANATOMIA PORCION PORCION
INTRADUODENALINTRADUODENAL
TEORIA DEL CONDUCTO TEORIA DEL CONDUCTO COMUNCOMUN70% fuera del duodeno70% fuera del duodeno20% en el duodeno20% en el duodeno10% en forma separada10% en forma separada
ESFINTER DE ODDIAMPULA DE VATER
ANATOMIA VARIANTES.ANATOMIA VARIANTES.
DE LA VIA BILIARDE LA VIA BILIAR DE LA ARTERIA DE LA ARTERIA
CISTICACISTICA
1-4 cm/4 mm
7-11 cm/5-10 mm
INERVACION:INERVACION: PLEXO SOLAR: PLEXO SOLAR:
NERVIOSO NERVIOSO AUTONOMO.AUTONOMO.
PARASIMPATICO.PARASIMPATICO. NERVIOS VAGOSNERVIOS VAGOS DOLOR REFERIDO.DOLOR REFERIDO.
FISIOLOGÍAFISIOLOGÍAFormación de bilis:Formación de bilis:
500 - 1000 ml/d Proceso activo (dentro de hepatocito) OProceso activo (dentro de hepatocito) O22
Transporte activo de ac. Biliares a canalículos (gradiente osmótico)Transporte activo de ac. Biliares a canalículos (gradiente osmótico)
a)a) Estimulación neurógenaEstimulación neurógena -estimulación vagal: aumenta -estimulación esplácnica: disminuye b)Estimulación humoralb)Estimulación humoral
c)c) Estimulación químicaEstimulación química - HCl- HCl -Productos de desdoblamientos de proteínas-Productos de desdoblamientos de proteínas -Ácidos grasos-Ácidos grasos
Composición de la bilis:Composición de la bilis:
- agua, electrolitos, sales biliares, proteinas, lípidos y pigmentos biliaresagua, electrolitos, sales biliares, proteinas, lípidos y pigmentos biliares
- pH pH neutro o ligeramente alcalino neutro o ligeramente alcalino
- Hígado Hígado ColesterolColesterol : colato y desoxicolato : colato y desoxicolato taurina y glicina taurina y glicina ácidos biliares: grasas y ácidos biliares: grasas y fosfolípidosfosfolípidos
- Diglucorónico - UrobilinógenoDiglucorónico - Urobilinógeno
- aniones balanceadosaniones balanceados (10-20 mEq/L)(10-20 mEq/L)
Función de la vesícula biliarFunción de la vesícula biliar
- almacena y concentra la bilis en 80% y regula su flujoalmacena y concentra la bilis en 80% y regula su flujo
- Absorción selectiva de sodio, cloro y aguaAbsorción selectiva de sodio, cloro y agua
- Glucoproteínas e HGlucoproteínas e H++
- Secreción de moco (20ml/h)Secreción de moco (20ml/h)
Actividad motoraActividad motora
- contracción vesicular y relajación del esfinter de Oddicontracción vesicular y relajación del esfinter de Oddi
- 2-3 contracciones/min (presiones < 30 mmHg)2-3 contracciones/min (presiones < 30 mmHg)
- Ingestion de alimento y secreción de colecistocinina (CCC)Ingestion de alimento y secreción de colecistocinina (CCC)
- CCC CCC contracción vesicular, relajación de conducto biliar, esfinter de contracción vesicular, relajación de conducto biliar, esfinter de Oddi y duodenoOddi y duodeno
- Acidos biliares y proteasas (-) secreción de CCCAcidos biliares y proteasas (-) secreción de CCC
- Somatostatina (-) directamente contracción producida por CCCSomatostatina (-) directamente contracción producida por CCC
- Nervio vagal Nervio vagal estimula contracción estimula contracción
- Estimulación simpatica esplacnica Estimulación simpatica esplacnica (-) actividad motora (-) actividad motora
Circulación enterohepaticaCirculación enterohepatica
Bilis en duodeno (acidos biliares conjugados)Bilis en duodeno (acidos biliares conjugados)
- 80 % se absorbe en ileon terminal80 % se absorbe en ileon terminal
- 15% desconjugada por actividad bacteriana y reabsorve en colon15% desconjugada por actividad bacteriana y reabsorve en colon
- 95 % se reabsorbe y regresa y retorna al higado por sistema portal95 % se reabsorbe y regresa y retorna al higado por sistema portal
- Oddi: Células intersticiales de CajalOddi: Células intersticiales de Cajal
- 5% excretado en las heces5% excretado en las heces
Funciones de la bilisFunciones de la bilis Facilita la absorción de grasasFacilita la absorción de grasas
Vía de eliminación de productos de Vía de eliminación de productos de desechodesecho BilirrubinaBilirrubina ColesterolColesterol Otras sustanciasOtras sustancias
BilirrubinaBilirrubina Producto derivado del metabolismo de la Producto derivado del metabolismo de la
hemoglobinahemoglobina
Pigmento de color amarillo formado por cuatro Pigmento de color amarillo formado por cuatro anillos pirrolicos unidos por tres carbonosanillos pirrolicos unidos por tres carbonos
Bilirrubina Bilirrubina Se origina de la desintegración de tetrapirroles Se origina de la desintegración de tetrapirroles
cíclicos que funcionan como pigmentos cíclicos que funcionan como pigmentos transportadores de electrones.transportadores de electrones.
Destrucción de eritrocitos viejos (hígado, bazo, médula Destrucción de eritrocitos viejos (hígado, bazo, médula ósea). 85%ósea). 85%
Recambio de hemoproteínas hepáticas.Recambio de hemoproteínas hepáticas.
Muerte prematura de eritrocitos recién formados en la Muerte prematura de eritrocitos recién formados en la Médula ósea. Médula ósea.
SISTEMA RETICULO ENDOTELIALSISTEMA RETICULO ENDOTELIAL
DESTRUCCIÓN DESTRUCCIÓN DEDE
ERITROCITOSERITROCITOSVIEJOSVIEJOS
85%85%
HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA
GLOBINAGLOBINAHEMHEM BILIRRUBINABILIRRUBINABILIVERDINABILIVERDINA
MEDULA ÓSEAMEDULA ÓSEA
DESTRUCCIÓN DESTRUCCIÓN DE LASDE LAS
CÉLULASCÉLULASMADURASMADURAS
HÍGADOHÍGADOMETABOLISMOMETABOLISMO
DEL HEM YDEL HEM YPRODUCTOSPRODUCTOS
PLASMAPLASMA
Bilirrubina libreBilirrubina libre++
AlbúminaAlbúmina
BILIRRUBINABILIRRUBINASINTESISSINTESIS
TRANSPORTETRANSPORTE
CAPTACIÓNCAPTACIÓNPROTEÍNAS Y, ZPROTEÍNAS Y, Z
CÉLULA HEPÁTICACÉLULA HEPÁTICA
CONJUGACIÓNCONJUGACIÓN
EXCRECIÓNEXCRECIÓN
CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICACIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA
ELIMINACIÓNELIMINACIÓN
IctericiaIctericia Definición:Definición:
Coloración amarilla de la piel y las mucosas Coloración amarilla de la piel y las mucosas debido a la acumulación de la bilirrubina en los debido a la acumulación de la bilirrubina en los
tejidos corporales.tejidos corporales.
Bilirrubina total de 0.2 a 1.2 mg/dl.Bilirrubina total de 0.2 a 1.2 mg/dl.
Se puede deber a:Se puede deber a:
Aumento de la fracción no conjuadaAumento de la fracción no conjuada
Aumento de la fracción conjugadaAumento de la fracción conjugada
Aumento de ambas fraccionesAumento de ambas fracciones
Bilirrubina conjugadaBilirrubina conjugada HidrosolubleHidrosoluble
Deposita: piel, esclerótica, velo del paladar y vasos Deposita: piel, esclerótica, velo del paladar y vasos sanguíneossanguíneos
Se filtra por riñón COLURIASe filtra por riñón COLURIA
Hiperbilirrubinemia conjugada cuando más del Hiperbilirrubinemia conjugada cuando más del 50% de la BT es conjugada.50% de la BT es conjugada.
Bilirrubina no conjugadaBilirrubina no conjugada LiposolubleLiposoluble
Deposita en: piel, mucosas.Deposita en: piel, mucosas.
No se filtra por riñón.No se filtra por riñón.
Hiperbilirrubinemia no conjugada el 85% Hiperbilirrubinemia no conjugada el 85% de la BT es no conjugadade la BT es no conjugada
EtiologíaEtiología Causas congénitasCausas congénitas
Deficiencia enzimatica (transferasa de glucuronilo)Deficiencia enzimatica (transferasa de glucuronilo) Síndrome de Crigler-NajjarSíndrome de Crigler-Najjar Síndrome de GilbertSíndrome de Gilbert
Trastornos familiares de la conjugaciónTrastornos familiares de la conjugación Síndrome de Dubin-JohnsonSíndrome de Dubin-Johnson Síndrome de RotorSíndrome de Rotor
Producción excesiva de bilirrubinaProducción excesiva de bilirrubina Enfermedades hemolíticasEnfermedades hemolíticas Eritropoyesis defectuosaEritropoyesis defectuosa
Causas fisiológicasCausas fisiológicas Ictericia neonatalIctericia neonatal
Enfermedades inflamatoriasEnfermedades inflamatorias Hepatitis Hepatitis ApendicitisApendicitis
Deficiencias metabólicas o nutricionalesDeficiencias metabólicas o nutricionales Desnutrición alcohólicaDesnutrición alcohólica CálculosCálculos
Enfermedades neoplásicasEnfermedades neoplásicas Tumor primario del hígadoTumor primario del hígado Obstrucción extrahepáticaObstrucción extrahepática
Tumor tipo KlatskinTumor tipo Klatskin CarcinomasCarcinomas
VesicularVesicular AmpollarAmpollar PancreáticoPancreático
Deficiencias enzimáticasDeficiencias enzimáticas Enfermedad de Cliger – NajjarEnfermedad de Cliger – Najjar
Deficit de glucoroniltransferasaDeficit de glucoroniltransferasa
Tipo I:Tipo I: Autosomica recesivaAutosomica recesiva Ictericia neonatal con bilirrubina sérica superior a 23 mg/dlIctericia neonatal con bilirrubina sérica superior a 23 mg/dl No se modifica con la administración de fenobarbital.No se modifica con la administración de fenobarbital.
Tipo II:Tipo II: Ictericia menos intensaIctericia menos intensa Disminuye con la administración de fenobarbitalDisminuye con la administración de fenobarbital Sobrevida normal y no hay deficit intelectual.Sobrevida normal y no hay deficit intelectual.
Sindrome de GilbertSindrome de Gilbert
Más común de las ictericias metabólicasMás común de las ictericias metabólicas Por reducción del aclaramiento plasmático de la bilirrubina no Por reducción del aclaramiento plasmático de la bilirrubina no
conjugada y por un defecto en la captaciónconjugada y por un defecto en la captación
Clinicamente:Clinicamente: Ictericia discreta,. Asintomática, Intermitente que se Ictericia discreta,. Asintomática, Intermitente que se
entensifica con infecciones o esfuerzos físicos.entensifica con infecciones o esfuerzos físicos.
Bilirrubina sérica inferior a 5mg/dlBilirrubina sérica inferior a 5mg/dl
Transtornos familiares de la Transtornos familiares de la conjugaciónconjugación
Sindrome de Dubin –JohnsonSindrome de Dubin –Johnson Autosomica recesivaAutosomica recesiva La función excretora esta alteradaLa función excretora esta alterada Hiperbilirrubinemia moderada, crónicaHiperbilirrubinemia moderada, crónica Pigmento oscuro en las células hepáticasPigmento oscuro en las células hepáticas Ictericia de comienzo insidioso, en la 2ª o 4ª década de Ictericia de comienzo insidioso, en la 2ª o 4ª década de
vida.vida. Ictericia asociada al embarazo, infecciones, Ictericia asociada al embarazo, infecciones,
reumatismos o intervenciones quirúrgicasreumatismos o intervenciones quirúrgicas Acompañado de náusea, vómito y dolor abdominalAcompañado de náusea, vómito y dolor abdominal Hígado aumentado de tamaño.Hígado aumentado de tamaño.
Sindrome de RotorSindrome de Rotor
Curvas de eliminación plasmática de bilirrubina Curvas de eliminación plasmática de bilirrubina retrasadas por disminición de la capacidad de retrasadas por disminición de la capacidad de almacenamiento.almacenamiento.
Son asintomáticos, si la ictericia llegara a ser Son asintomáticos, si la ictericia llegara a ser evidente es crónica y fluctuanteevidente es crónica y fluctuante
Aparece durante la infancia y la adolescenciaAparece durante la infancia y la adolescencia
Producción excesiva de Producción excesiva de bilirrubinabilirrubina
Ictericia hemolíticaIctericia hemolítica
Por una sobre producción de la bilirrubina por el sistema Por una sobre producción de la bilirrubina por el sistema reticuloendotelial.reticuloendotelial.
El higado sobrepasa su capacidad para conjugar y excretarEl higado sobrepasa su capacidad para conjugar y excretar No hay coluriaNo hay coluria Bilirrubina no mayor a 5 mg/dlBilirrubina no mayor a 5 mg/dl Acompañado ed escalosfríos, fiebre, palidez, fatiga, Acompañado ed escalosfríos, fiebre, palidez, fatiga,
esplenomegalia.esplenomegalia.
CuadroCuadro clínicoclínico
Signos y síntomas que Signos y síntomas que sugieren causa sugieren causa prehepáticaprehepática
Ictericia intermitenteIctericia intermitente Ausencia de coluria o acoliaAusencia de coluria o acolia PalidezPalidez Dolor abdominal de inicio súbitoDolor abdominal de inicio súbito Inicio después de ayuno prolongadoInicio después de ayuno prolongado No hepatomegaliaNo hepatomegalia EsplenomegaliaEsplenomegalia Ausencia de estigmas crónicosAusencia de estigmas crónicos Historia de cirugía reciente, transfusiones o ingesta de Historia de cirugía reciente, transfusiones o ingesta de
medicamentosmedicamentos
Signos y síntomas que Signos y síntomas que sugieran enfermedad sugieran enfermedad hepatobiliarhepatobiliar ColuriaColuria AcoliaAcolia FiebreFiebre Dolor abdominalDolor abdominal Pérdida de pesoPérdida de peso Hematemesis o melenaHematemesis o melena Historia de hepatitisHistoria de hepatitis AlcoholismoAlcoholismo Transfusiones, Transfusiones,
acupuntura, tatuajes, acupuntura, tatuajes, homosexualidadhomosexualidad
TelangiectasiasTelangiectasias Eritema palmarEritema palmar HepatomegaliaHepatomegalia Atrofia hepáticaAtrofia hepática Colaterales venosasColaterales venosas AscitisAscitis AsterexisAsterexis GinecomastiaGinecomastia
Pruebas dePruebas de
Laboratorio y gabineteLaboratorio y gabinete
Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorio
Pruebas de función hepáticaPruebas de función hepática Examen general de orinaExamen general de orina Biometría hemáticaBiometría hemática Electrolitos séricosElectrolitos séricos Tiempos de coagulaciónTiempos de coagulación Amilasa séricaAmilasa sérica Fosfatasa alcalinaFosfatasa alcalina
Pruebas de gabinetePruebas de gabinete Rayos XRayos X UltrasonidoUltrasonido Gammagramas hepatobiliaresGammagramas hepatobiliares Colangiografía transhepática percutánea CTPColangiografía transhepática percutánea CTP Colangiopancreatografía retrógrada Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica CPREendoscópica CPRE TACTAC
ESTUDIOS DIAGNOSTICOSESTUDIOS DIAGNOSTICOS 1924: Graham y Cole: Colecistografía oral Rx de abdomen: 15-20% cálculos: opacos. Cálculos de colesterol puro no es radiopaco, los de Cálculos de colesterol puro no es radiopaco, los de
carbonato de Ca son visibles o vesícula biliar “de carbonato de Ca son visibles o vesícula biliar “de porcelana”.porcelana”.
Fístula colecistoentérica (vásicula biliar y duodeno).Fístula colecistoentérica (vásicula biliar y duodeno). 1950: Gamagrafía biliar1950: Gamagrafía biliar Colangiografía trans hepática y retrógrada Colangiografía trans hepática y retrógrada
endoscópica.endoscópica. Ecografía, tomografía y resonancia magnética.Ecografía, tomografía y resonancia magnética.
COLECISTOGRAFIA ORALCOLECISTOGRAFIA ORAL
1924, Graham y Cole.1924, Graham y Cole. Función: evaluar la capacidad de absorción de Función: evaluar la capacidad de absorción de
la vesícula. la vesícula. Anormal: visualización deficiente o nula de la Anormal: visualización deficiente o nula de la
vesícula o defectos de llenado (cálculos o vesícula o defectos de llenado (cálculos o tumores). tumores).
Reemplazado por el USG abdominal.Reemplazado por el USG abdominal.
Colecistograma de un paciente con cálculos biliares.
ContraindicacionesContraindicaciones
Paciente no tolera las tabletas.Paciente no tolera las tabletas. Absorción defectuosa (obstrucción pilórica).Absorción defectuosa (obstrucción pilórica). Disfunción u obstrucción hepática o del Disfunción u obstrucción hepática o del
cístico.cístico. Pérdida de la capacidad de concentración de Pérdida de la capacidad de concentración de
la mucosa vesicular.la mucosa vesicular. Técnica radiográfica defectuosa. Técnica radiográfica defectuosa.
Colecistografía con litiasis radiolúcida múltiple
ULTRASONOGRAFÍA ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINALABDOMINAL
Emplea vibración de alta frecuencia queEmplea vibración de alta frecuencia que
ondas compresión y rarefacciónondas compresión y rarefacción
tejidotejido
reflejadas por los tejidos y materialesreflejadas por los tejidos y materiales
Ultrasonido de la vesícula biliar normal
Ultrasonido de abdomen superior. Litiasis vesicular y riñón derecho normal
Colecistitis aguda litiásica .Se aprecia la vesícula distendida, de pared engrosada, con un cálculo de mediano tamaño enclavado a nivel del cuello.
Método más confiable y eficaz.Método más confiable y eficaz. Cálculos biliares sombras acústicas.Cálculos biliares sombras acústicas. Colecistitis aguda y crónicaColecistitis aguda y crónica
EdemaEdema gas en la paredgas en la paredengrosamiento engrosamiento de la paredde la pared
no visualización no visualización del órgano del órgano
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICAY RESONANCIA MAGNÉTICA
La TC se emplea para evaluar dilatación y La TC se emplea para evaluar dilatación y cálculos biliares.cálculos biliares.
Principal aplicación definir el trayecto y estado Principal aplicación definir el trayecto y estado del árbol biliar extrahepático y estructuras del árbol biliar extrahepático y estructuras adyacentes.adyacentes.
Dx diferencial de ictericia obstructiva.Dx diferencial de ictericia obstructiva. RNM poca aplicación en enfermedades RNM poca aplicación en enfermedades
biliares.biliares.
Colecistolitiasis. TC del abdomen superior mostrando múltiples cálculos biliares.
CENTELLOGRAFÍA BILIARCENTELLOGRAFÍA BILIAR
Isótopos marcados con Isótopos marcados con 99m99mTc, son Tc, son excretados en la bilis, para definir la excretados en la bilis, para definir la función y enfermedades de la vesícula función y enfermedades de la vesícula biliar.biliar.
Prueba diagnóstica para colecistitis Prueba diagnóstica para colecistitis aguda consecutiva a obstrucción del aguda consecutiva a obstrucción del cístico. cístico.
COLANGIOGRAFÍA COLANGIOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEATRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA
Útil para pacientes con problemas biliares Útil para pacientes con problemas biliares complejos ( estenosis y tumores).complejos ( estenosis y tumores).
Indicada cuando la USG muestra dilatación de Indicada cuando la USG muestra dilatación de conductos intrahepáticos sin dilatación de los conductos intrahepáticos sin dilatación de los extrahepáticos (tumor de Klatskin).extrahepáticos (tumor de Klatskin).
Riesgos:Riesgos:*sangrado *sangrado *colangitis*colangitis*escurrimiento de bilis*escurrimiento de bilis*problemas relacionados con el catéter*problemas relacionados con el catéter
El colangiograma puede mostrar una colecistitis. Se El colangiograma puede mostrar una colecistitis. Se utiliza tinte radio opaco para mejorar la calidad de utiliza tinte radio opaco para mejorar la calidad de la radiografía. En esta vesícula biliar hay múltiples la radiografía. En esta vesícula biliar hay múltiples cálculos (CTP)cálculos (CTP)
Colangiopancreatografía Colangiopancreatografía endoscópica (C.P.E.) endoscópica (C.P.E.)
Es un procedimiento que Es un procedimiento que combina las técnicas combina las técnicas radiológicas y endoscópicas radiológicas y endoscópicas para visualizar tanto el para visualizar tanto el ámpula de Váter como el ámpula de Váter como el conducto pancreático y las conducto pancreático y las vías biliares intra y vías biliares intra y extrahepáticas.extrahepáticas.
Litiasis intrahepática acompañada de colangitis focal en paciente con
coledocoduodenostomía latero-lateral.
COLEDOSCOPIACOLEDOSCOPIA
Para visualizar la luz de las vías biliares Para visualizar la luz de las vías biliares extrahepáticas y definir la presencia de extrahepáticas y definir la presencia de cálculos.cálculos.
Precisión diagnóstica 90%.Precisión diagnóstica 90%. Es posible retirar cálculos y extirpar Es posible retirar cálculos y extirpar
tumores de la vía biliar, inspeccionar tumores de la vía biliar, inspeccionar estenosis y obtención de biopsias.estenosis y obtención de biopsias.
Auxiliar de la colangiografía operatoria Auxiliar de la colangiografía operatoria para explorar el colédoco.para explorar el colédoco.
FORMACION DE BILISFORMACION DE BILISCOMPUESTA POR:AGUA, ELECTROLITOS,SALES BILIARES,PROTEINAS, LIPIDOSY PICMENTOS BILIARES.
NA, K , CALCIO Y CLORO PLASMA
PH NEUTRO O LIGERAMENTE ALCALINOVARIA CON DIETA.
EL HIGADO SINTETIZA COLESTEROL Y FOSFOLIPIDOS REGULADA POR RETROALIMENTACION.
TAURINA Y GLICINA
DICLUCURONIDODE BILIRRUBINA
UROBILINOGENO
ICTERICIA OBSTRUCTIVAICTERICIA OBSTRUCTIVA
CALCULOS BILIARES: 11-36%
COMPOSICIONCOMPOSICION COLESTEROL 71%COLESTEROL 71% PICMENTOSPICMENTOS BILIARESBILIARES CALCIOCALCIO OTROS: HIERRO, OTROS: HIERRO,
FOSFORO, FOSFORO, CARBONATOS , CARBONATOS , PROTEINAS, PROTEINAS, CARBOHIDRATOS, CARBOHIDRATOS, MOCO Y RESIDUOS MOCO Y RESIDUOS CELULARES.CELULARES.
No obesos
obesos
Edad, género, etnia, obesidad, embarazo, dieta, Crohn, resección intestinal, cirugía gástrica, esferocitosis, anemia falciforme y talasemia.
CALCULOS BILIARES:CALCULOS BILIARES:
FACTORES PARA FACTORES PARA SU FORMACION:SU FORMACION:
CONSTITUCIONALESCONSTITUCIONALES
BACTERIAS Y BACTERIAS Y HONGOS.HONGOS.
COLESTASISCOLESTASIS
HEMOLISIS
CALCULOS BILIARESCALCULOS BILIARES
E. COLI, E. COLI, SALMONELLA, SALMONELLA, STREPTOCOCCUSSTREPTOCOCCUS
REFLUJO DE REFLUJO DE LIQUIDOS LIQUIDOS INTESTINALES, Y INTESTINALES, Y PANCREATICOS.PANCREATICOS.
COLESTEROLCARCINOMA
OBSTRUCCIONVASCULAR
Parásitos en la Vía Biliar Parásitos en la Vía Biliar
Extracción de Extracción de Ascaris del Ascaris del Colédoco con Colédoco con canastilla de canastilla de Dormia Dormia
Parásito milimétrico hallado incidentalmente durante una CPRE. Se Parásito milimétrico hallado incidentalmente durante una CPRE. Se extrajo y al analizar su estructura se identificó como un Necator extrajo y al analizar su estructura se identificó como un Necator Americanus. Se ha encontrado esta unicinaria en el duodeno de Americanus. Se ha encontrado esta unicinaria en el duodeno de 2pacientes que viven en área rural 2pacientes que viven en área rural
Únicos ó múltiplesÚnicos ó múltiples vesícula biliar cístico vesícula biliar cístico
colédoco. colédoco.
(secundarios).(secundarios). Con menor frecuencia se Con menor frecuencia se
forman en los conductos forman en los conductos (primarios). (primarios).
Blandos, redondeados, Blandos, redondeados, amarillo marrón, friables. amarillo marrón, friables. Pacientes infectados por Pacientes infectados por parásitos tropicales.parásitos tropicales.
CALCULOS BILIARES: de colesterol o de pigmento: negros o pardos
COLECISTITIS CRONICA COLECISTITIS CRONICA LITIASICALITIASICA
GANGRENA VESICULAR
HIDROCOLECISTO
LITOS FACETADOS PIGMETO PURO
1.1. COLICO BILIAR 15. PANCREATITISCOLICO BILIAR 15. PANCREATITIS2.2. COLECISTITIS CRONICA 16. FISTULASCOLECISTITIS CRONICA 16. FISTULAS3.3. COLECISTITIS AGUDA 17. CANCER COLECISTITIS AGUDA 17. CANCER 4.4. HIDROCOLECISTOHIDROCOLECISTO5.5. PIOCOLECISTOPIOCOLECISTO6.6. COLECISTITS ENFISEMATOSACOLECISTITS ENFISEMATOSA7.7. COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS8.8. COLANGITISCOLANGITIS9.9. PANCREATITIS BILIARPANCREATITIS BILIAR10.10. COLANGIOHEPATITISCOLANGIOHEPATITIS11.11. COLECISTITIS ALITIASICACOLECISTITIS ALITIASICA12.12. QUISTE BILIARQUISTE BILIAR13.13. COLANGITIS ESCLEROSANTECOLANGITIS ESCLEROSANTE14.14. ILEO BILIARILEO BILIAR
Cuadro ClínicoCuadro Clínico Colecistitis crónica: Cólico biliar: Dolor en Colecistitis crónica: Cólico biliar: Dolor en
cuadrante superior derecho que irradia a cuadrante superior derecho que irradia a hombro derecho.hombro derecho.
Ictericia (obstrucción completa/incompleta)Ictericia (obstrucción completa/incompleta) AcoliaAcolia ColuriaColuria
DiagnósticoDiagnóstico CLINICOCLINICO PFHPFH Bilirrubina total ≥ 1,5 mg/dlBilirrubina total ≥ 1,5 mg/dl FA ≥ 150 U/lFA ≥ 150 U/l Tiempo de protrombina prolongadoTiempo de protrombina prolongado
CPRE, CRMCPRE, CRM TAC helicoidal con colangiograma CTHCTAC helicoidal con colangiograma CTHC Dilatación ecográfica de la via biliar (límite Dilatación ecográfica de la via biliar (límite
superior normal de 5mm más 1 mm por cada superior normal de 5mm más 1 mm por cada década por encima de los 50 años)década por encima de los 50 años)
CALCULOS BILIARES:CALCULOS BILIARES: HORMONASHORMONAS ESTASIS BILIAR.ESTASIS BILIAR.
1.1. FFEMALEEMALE2.2. FFERTILITY ERTILITY 3.3. FFATAT4.4. FFORTYORTY
COLECISTITIS AGUDA:COLECISTITIS AGUDA: 90-95% CALCULOS90-95% CALCULOS OBTRUCCION DEL OBTRUCCION DEL
CISTICO:CISTICO: DOLOR COLICO EN CSDDOLOR COLICO EN CSD DESENCADENADO POR DESENCADENADO POR
INGESTA DE INGESTA DE COLECISTOQUINETICOS.COLECISTOQUINETICOS.
NAUSEAS Y VOMITONAUSEAS Y VOMITO PUEDE O NO HABER PUEDE O NO HABER
FIEBREFIEBRE ATAQUES ATAQUES
RECURRENTES.RECURRENTES.
DefiniciónDefinición Colecistitis aguda: obstrucción, Colecistitis aguda: obstrucción,
distensión, inflamación y edema de la distensión, inflamación y edema de la pared de la vesícula biliar, por toxina pared de la vesícula biliar, por toxina mucosal lisolecitina, sales biliares y mucosal lisolecitina, sales biliares y factor activador de paquetas con un factor activador de paquetas con un dolor abdominal intenso.dolor abdominal intenso.
Cuadro de urgencia abdominal Cuadro de urgencia abdominal
frecuente, del 10 al 20% en personas frecuente, del 10 al 20% en personas con cálculos en la vesícula (90%). con cálculos en la vesícula (90%).
Cuadro clínicoCuadro clínico Antecedente de colecistitis crónica Antecedente de colecistitis crónica
litiásicalitiásica Inicia con dolor abdominal en CSD y Inicia con dolor abdominal en CSD y
epigastrio, se irradia a la espalda o al epigastrio, se irradia a la espalda o al hombro derecho. hombro derecho.
También hay fiebre, anorexia, También hay fiebre, anorexia, escalofríos, náuseas y vómitos, escalofríos, náuseas y vómitos, detención del tránsito intestinal en detención del tránsito intestinal en forma refleja y una sensación de forma refleja y una sensación de malestar general. malestar general.
COLECISTITISCOLECISTITIS LITO ENCLAVADO EN LITO ENCLAVADO EN
BOLSA DE BOLSA DE HARTMANN.HARTMANN.
SIGNO DE MURPHYSIGNO DE MURPHY
HIDROCOLECISTO = COLECISTECTOMIA TEMPRANA
PIOCOLECISTO
COLECISTITIS LITIASICACOLECISTITIS LITIASICA
EXPLORACION EXPLORACION FISICA:FISICA:
1.1. SIGNO DE SIGNO DE MURPHY MURPHY POSITIVOPOSITIVO
2.2. MASA PALPABLE MASA PALPABLE EN CSD.EN CSD.
COLECISTITISCOLECISTITISDIAGNOSTICO :DIAGNOSTICO :
LABORATORIO:LABORATORIO:LEUCOCITOSIS:LEUCOCITOSIS:MAS DE 12,000MAS DE 12,000+ 20,000 COMPLICADA+ 20,000 COMPLICADAICTERICIA: SINDROME DE ICTERICIA: SINDROME DE
MIRIZZIMIRIZZI
RADIOLOGIA:RADIOLOGIA:ASAS FIJAS EN CSDASAS FIJAS EN CSD
COLECISTITIS LITIASICACOLECISTITIS LITIASICADIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:
COLECISTOGRAFIA COLECISTOGRAFIA ORAL.ORAL.
TOMOGRAFIA AXIAL TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADACOMPUTARIZADA..
COLECISTITIS LITIASICACOLECISTITIS LITIASICADIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:
ULTRASONIDO DE ULTRASONIDO DE HVB:HVB:
PARED DE MAS DE PARED DE MAS DE 3MM VESICULAR3MM VESICULAR
HALO PERIVESICULARHALO PERIVESICULAR LIQUIDO EN EL LIQUIDO EN EL
ESPACIO DE ESPACIO DE MORRISONMORRISON
LITO ENCLAVADO EN LITO ENCLAVADO EN INFUNDIBULO.INFUNDIBULO.
DILATACION EXTREMA DILATACION EXTREMA VESICULAR.VESICULAR.
Ultrasonograma: 95%Ultrasonograma: 95%Murphy sonográfico +Murphy sonográfico +
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Úlcera pépticaÚlcera péptica PancreatitisPancreatitis ApendicitisApendicitis Síndrome de Fitz-Hugh-CurtisSíndrome de Fitz-Hugh-Curtis Infarto del miocardioInfarto del miocardio Neumonía, plaeuritisNeumonía, plaeuritis Herpes ZosterHerpes Zoster
TratamientoTratamiento
COLECISTITIS LITIASICACOLECISTITIS LITIASICATRATAMIENTOTRATAMIENTO
MANEJO INICIALMANEJO INICIAL
AYUNO Y LIQUIDOSAYUNO Y LIQUIDOS SNG A DERIVACIONSNG A DERIVACION ANTIESPASMODICOS,ANTIESPASMODICOS, ANALGESICOS.ANALGESICOS. ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
QUIRURGICO: QUIRURGICO: MANEJO MANEJO
LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA COLECISTECTOMIA COLECISTECTOMIA
ABIERTA.ABIERTA.
COLECISTITIS CRONICA SINTOMATICA, LODO BILIAR, COLESTEROLOSIS, VESÍCULAR BILIAR EN FRESA, ADENOMIOMATOSIS O COLECISTITIS GLANDULAR PROLIFERANTE
COLECISTITIS LITIASICACOLECISTITIS LITIASICACOMPLICACIONESCOMPLICACIONES
PERFORACION, ABSCESOS, COLASCO O BILIPERITONEO
FISTULAS
COLECISTITIS LITIASICACOLECISTITIS LITIASICATRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
CRITERIOS DE COLECISTECTOMIA:CRITERIOS DE COLECISTECTOMIA: TEMPRANA:TEMPRANA: ANTES DE LAS 72 HORAS DEL ANTES DE LAS 72 HORAS DEL
INICIO DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS.INICIO DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS. INTERMEDIA:INTERMEDIA: ENTRE LAS 72 HORAS Y EL ENTRE LAS 72 HORAS Y EL
CESE DE LA SINTOMATOLOGIA.CESE DE LA SINTOMATOLOGIA. DE INTERVALO O TARDIA, PROGRAMADA DE INTERVALO O TARDIA, PROGRAMADA
ELECTIVAELECTIVA: DESPUES DE UN INTERVADO DE 6 : DESPUES DE UN INTERVADO DE 6 SEMANAS A 10 SEMANASSEMANAS A 10 SEMANAS
LAPAROSCOPICA CON CONVERSION 15% LAPAROSCOPICA CON CONVERSION 15%
COLECISTITIS LITIASICA*VESICULA EN PORCELANA*
Cálculos retenidosCálculos retenidos Lavado o disolución química:Lavado o disolución química:1.1. Capmul 8210Capmul 82102.2. Heparina 250000 U en 250 ml por Heparina 250000 U en 250 ml por
venoclisis cada 8 hr/5 días.venoclisis cada 8 hr/5 días. Extracción mecánica bajo control RxExtracción mecánica bajo control Rx
Papilotomía transduodenal y extracción Papilotomía transduodenal y extracción de cálculos del colédoco. de cálculos del colédoco.
Calculos Impactados en la Calculos Impactados en la Papila Papila Estos pacientes presentan Estos pacientes presentan
con ictericia de rápido con ictericia de rápido aumento y elevación tanto aumento y elevación tanto de la fosfatasa alkalina de la fosfatasa alkalina como de las como de las transaminasas y la amilasa transaminasas y la amilasa sericas. En muchas sericas. En muchas ocasiones el dolor es ocasiones el dolor es intenso y hay colangitis. intenso y hay colangitis. El alivio para el paciente El alivio para el paciente es casi inmediato una vez es casi inmediato una vez se libera el cálculo y se se libera el cálculo y se drena la vía biliar. En la drena la vía biliar. En la mayoría de los casos mayoría de los casos estos cálculos son únicos estos cálculos son únicos
TRAUMATISMOSTRAUMATISMOS Heridas penetrantes.Heridas penetrantes. No penetrantes. No penetrantes.
Afección: hígado 72 %, I.D.36%, colon 32% y Afección: hígado 72 %, I.D.36%, colon 32% y vesícula biliar 20%.vesícula biliar 20%.
Tipos de lesiones:Tipos de lesiones: - contusión - - contusión - desgarrodesgarro -rotura -rotura - perforación - colecistitis traumática- perforación - colecistitis traumática
Efecto de la bilis Efecto de la bilis intraperitonealintraperitoneal
Depende si está o no infectada.Depende si está o no infectada. Bilis infectada peritonitis fulminante.Bilis infectada peritonitis fulminante. Bilis extravasada ascitisBilis extravasada ascitis peritonitis enquistamientoperitonitis enquistamiento liquidoliquido
circulación general choquecirculación general choque
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas Fuga de bilis a través de la herida penetrante.Fuga de bilis a través de la herida penetrante. Dolor en cuadrante superior derecho o en la Dolor en cuadrante superior derecho o en la
parte inferior del hemitórax (lesión vesicular).parte inferior del hemitórax (lesión vesicular). Ascitis o quiste intraperitoneal.Ascitis o quiste intraperitoneal. Dx: laparotomíaDx: laparotomía celiotomíaceliotomía Tx: sutura simple del desgarroTx: sutura simple del desgarro colecistostomíacolecistostomía colecistectomíacolecistectomía
Lesiones de conductos Lesiones de conductos biliares extrahepáticosbiliares extrahepáticos Heridas penetrantes.Heridas penetrantes. LaparotomíaLaparotomía Maniobra de Kocher (descartar perforación Maniobra de Kocher (descartar perforación
del colédoco retroduodenal)del colédoco retroduodenal) Lesión tangencial reparación primariaLesión tangencial reparación primaria Sección completa del colédoco o cto hepático Sección completa del colédoco o cto hepático
común desbridamiento y anastomosis común desbridamiento y anastomosis terminoterminal sobre una sonda en T.terminoterminal sobre una sonda en T.
Antibiótico.Antibiótico.
LESIÓN OPERATORIA DE LESIÓN OPERATORIA DE CONDUCTOS BILIARESCONDUCTOS BILIARES
Yatrogénica durante colecistectomía abierta Yatrogénica durante colecistectomía abierta o laparoscópica.o laparoscópica.
Dx: 15% en el momento de la Cx.Dx: 15% en el momento de la Cx. *85% ictericia obstructiva creciente o drenaje *85% ictericia obstructiva creciente o drenaje
profuso persistente de bilis a través de una profuso persistente de bilis a través de una fístula.(2-3 días-semanas después)fístula.(2-3 días-semanas después)
Continua. Continua. Intermitente. Intermitente.
Tx: pacientes con ictericia o fístula persistente Tx: pacientes con ictericia o fístula persistente requieren régimen preoperatorio:requieren régimen preoperatorio:
Dieta rica en proteínas.Dieta rica en proteínas. Baja en grasas.Baja en grasas. Vitaminas liposolubles (K) IV.Vitaminas liposolubles (K) IV.• La hipertensión portal concomitante; con una La hipertensión portal concomitante; con una
derivación esplenorrenal. derivación esplenorrenal.
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS: UNICOS O MULTIPLES.UNICOS O MULTIPLES. ESTAN DEL 6 AL 12% DE ESTAN DEL 6 AL 12% DE
COLECISTECTOMIAS.COLECISTECTOMIAS. LA MAYORIA VIENE DE LA MAYORIA VIENE DE
LA VESICULALA VESICULA
SECUNDARIOS: SECUNDARIOS: COESTEROLCOESTEROL
PRIMARIOS: PIGMENTOPRIMARIOS: PIGMENTO
Edema, espasmo, fibrosis del conducto Edema, espasmo, fibrosis del conducto distal.distal.
Engrosamiento de las paredes de los Engrosamiento de las paredes de los conductos e infiltración de células conductos e infiltración de células inflamatorias.inflamatorias.
Obstrucción crónica cirrosis biliar, Obstrucción crónica cirrosis biliar, trombos biliares, fibrosis de los conductos trombos biliares, fibrosis de los conductos portales, colangitis ascendente hígado portales, colangitis ascendente hígado absceso hepático. absceso hepático.
Pancreatitis.Pancreatitis.
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS INFLAMACION ,DILINFLAMACION ,DIL
ATACION Y ATACION Y FIBROSIS DE LA FIBROSIS DE LA VIA BILIARVIA BILIAR
COLANGITIS COLANGITIS ASCENDENTEASCENDENTE
E. COLIE. COLI
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS PANCREATITIS PANCREATITIS
BILIARBILIAR APARECEN DEL 1 APARECEN DEL 1
AL 70%, SEGÚN EL AL 70%, SEGÚN EL MOMENTO DE LA MOMENTO DE LA OPERACIÓN.OPERACIÓN.
EL PANCREAS EL PANCREAS MUESTRA EDEMA MUESTRA EDEMA Y RARAS VECES Y RARAS VECES NECROSIS.NECROSIS.
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
CUADRO CLINICO:CUADRO CLINICO: DOLOR COLICO EN DOLOR COLICO EN
CSD.CSD. NAUSEA Y VOMITONAUSEA Y VOMITO ICTERICIAICTERICIA ACOLIAACOLIA COLURIACOLURIA COLEDOCO + 8 mmCOLEDOCO + 8 mm
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASISCOLANGITIS:COLANGITIS:
TRIADA DE TRIADA DE CHARCOT CHARCOT (1877)(1877)
1.1. DOLORDOLOR2.2. ICTERICIAICTERICIA3.3. FIEBREFIEBRE
PENTADA DE PENTADA DE REYNOLDS Y REYNOLDS Y DARGAN:DARGAN:
1.1. DOLORDOLOR2.2. ICTERICIAICTERICIA3.3. FIEBREFIEBRE4.4. CHOQUECHOQUE5.5. DEPRESION DEL DEPRESION DEL
S.N.C.S.N.C.
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASISDIAGNOSTICODIAGNOSTICO
BIOMETRIA BIOMETRIA HEMATICA.HEMATICA.
P.F.H : PATRON P.F.H : PATRON OBSTRUCTIVO.OBSTRUCTIVO.
U.S.G. DE U.S.G. DE HIGADO Y VIAS HIGADO Y VIAS BILIARES.BILIARES.
C.P.R.E.*C.P.R.E.*
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASISDIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:
COLANGIOGRAFIA-PANCREATO-RETROGRADA-ENDOSCOPICA *
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASISMANEJO:MANEJO:
ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS AYUNOAYUNO SNG A SNG A
DERIVACIONDERIVACION CIRUGIA CIRUGIA
TEMPRANATEMPRANA
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASISMANEJOMANEJO
INDICACIONES PARA EXPLORACION DEL INDICACIONES PARA EXPLORACION DEL COLEDOCO:COLEDOCO:
1.1. EVIDENCIADE LITOS EN COLEDOCO POR EVIDENCIADE LITOS EN COLEDOCO POR PALPACION O COLANGIOGRAFIA EN EL PALPACION O COLANGIOGRAFIA EN EL MOMENTO DE LA CIRUGIA.MOMENTO DE LA CIRUGIA.
2.2. CONDUCTO EXTRAHEPATICO DILATADO > CONDUCTO EXTRAHEPATICO DILATADO > 15 mm.15 mm.
3.3. ICTERICIAICTERICIA4.4. ESCALOSFRIO Y FIEBRE SUGERENTE DE ESCALOSFRIO Y FIEBRE SUGERENTE DE
COLANGITIS.COLANGITIS.5.5. PANCREATITIS POR CALCULO BILIARPANCREATITIS POR CALCULO BILIAR
COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASISMANEJO:MANEJO:
COLEDOCOSTOMIA COLEDOCOSTOMIA ABIERTA CON ABIERTA CON COLECISTECTOMIACOLECISTECTOMIA
PAPILOTOMIA CON PAPILOTOMIA CON APLICACIÓN DE APLICACIÓN DE CANASTILLA DE CANASTILLA DE DORMIADORMIA
Paciente con Coledoco-Duodenostomia Latero-Paciente con Coledoco-Duodenostomia Latero-Lateral y Billroth II. Lateral y Billroth II.
CPRECPRE Esfinterotomía. Esfinterotomía.
Destrucción del Destrucción del esfínter de Oddiesfínter de Oddi
Colecistectomía Colecistectomía laparoscópicalaparoscópica
Coledoco-Coledoco-duodenostomía.duodenostomía.
TratamientoTratamiento
Indicaciones.Indicaciones.1.1. Presencia por palpación / colangiografía Presencia por palpación / colangiografía
con sonda T.con sonda T.2.2. Conducto hepático dilatado.Conducto hepático dilatado.3.3. IctericiaIctericia4.4. Escalofríos y fiebreEscalofríos y fiebre5.5. Pancreatitis.Pancreatitis.
ColangitisColangitis Infección de los sistemas de los conductos Infección de los sistemas de los conductos
biliaresbiliares Acompaña: ColedocolitiasisAcompaña: Coledocolitiasis Subsecuente: EsfinteroplastíaSubsecuente: Esfinteroplastía ExtensiónExtensiónsistema de conductos del hígado = sistema de conductos del hígado =
abscesos hepáticosabscesos hepáticos Fiebre intermitente, dolor en abdomen alto, Fiebre intermitente, dolor en abdomen alto,
ictericia, prurito, escalofrios.ictericia, prurito, escalofrios. Admón. Antibioticos antes de la Qx. (E. coli)Admón. Antibioticos antes de la Qx. (E. coli)
ColangitisColangitisColangitis supurativa agudaColangitis supurativa aguda
Pus en conducto biliarPus en conducto biliar Causa más urgente de laparotomíaCausa más urgente de laparotomía Tríada de Charcot: ictericia, fiebre, dolor en Tríada de Charcot: ictericia, fiebre, dolor en
cuadrante superior derechocuadrante superior derecho Añadieron: choque, depresión SNCAñadieron: choque, depresión SNC 70 años70 años Todos son febriles y con ictericiaTodos son febriles y con ictericia
ColangitisColangitis Bilirrubinas, SGOT y fosfatasa alcalinaBilirrubinas, SGOT y fosfatasa alcalina Perforación espontánea de los conductos Perforación espontánea de los conductos
biliaresbiliaresTratamientoTratamiento
Drenaje inicial por CPRE y operación Drenaje inicial por CPRE y operación definitivadefinitiva
Tx. Descompresión, antibioticosTx. Descompresión, antibioticos
CColangioolangioPPancreatografía ancreatografía EEndoscópica ndoscópica RRetrógrada etrógrada
EEndoscopio es colocado ndoscopio es colocado adecuadamente, se adecuadamente, se introduce un catéter introduce un catéter para inyectar un medio para inyectar un medio de contraste a través de contraste a través de los conductos. El de los conductos. El contraste es visible a contraste es visible a los rayos X, y le permite los rayos X, y le permite al médico evaluar el al médico evaluar el calibre, longitud y calibre, longitud y trayecto de los trayecto de los conductos conductos
SINDROME DE MIRIZZI SINDROME DE MIRIZZI Cálculo vesicular grande Cálculo vesicular grande
protruyendo hacia el protruyendo hacia el hepatico comun, hepatico comun, obstruyendolo. Se hace obstruyendolo. Se hace tratamiento de la ictericia tratamiento de la ictericia obstructiva y o colangitis obstructiva y o colangitis concomitante colocando concomitante colocando una endoprótesis sobre la una endoprótesis sobre la estenosis u obstrucción estenosis u obstrucción causada por el cálculo. causada por el cálculo.
Colecistitis EnfisematosaColecistitis Enfisematosa Forma rara de colecistitis agudaForma rara de colecistitis aguda Gangrenosa: gas en vesículaGangrenosa: gas en vesícula Hombres (75%)Hombres (75%) Inflamación agudaInflamación aguda infección infección Manifestaciones similares a la colecistitis Manifestaciones similares a la colecistitis
agudaaguda Ataques previos de al vesículaAtaques previos de al vesícula
Colecistitis EnfisematosaColecistitis Enfisematosa
Rx. Sombra globular llena de gas (mucoso Rx. Sombra globular llena de gas (mucoso o intramural) en al región de la vesículao intramural) en al región de la vesícula
Quirúrgico tempranamente: 40-60% Quirúrgico tempranamente: 40-60% perforaciónperforación
ColecistectomíaColecistectomía ColecistostomíaColecistostomía
Colecistitis AcalculosaColecistitis Acalculosa AGUDAAGUDA QuemadurasQuemaduras SepticemiaSepticemia Insuficiencia Insuficiencia
Orgánica MultipleOrgánica Multiple Enf. CardiovascularEnf. Cardiovascular DiabetesDiabetes Enf. ProlongadaEnf. Prolongada Intervención Qx.Intervención Qx.
CRÓNICOCRÓNICO
50% niños50% niños Difícil establecerDifícil establecer
CausasCausas
Anatómicas (retorcimiento, obstrucción y Anatómicas (retorcimiento, obstrucción y fibrosis)fibrosis)
Trombosis por isquemia o gangrenaTrombosis por isquemia o gangrena Espasmos o fibrosis del esfinter de OddiEspasmos o fibrosis del esfinter de Oddi Diabetes Mellitus y enf. de la colágenaDiabetes Mellitus y enf. de la colágena Fiebre tifoidea, actinomicosis, parasitosFiebre tifoidea, actinomicosis, parasitos
Colecistitis AcalculosaColecistitis Acalculosa
Enf. Febriles en los niñosEnf. Febriles en los niños 80% colecistectomía percutánea: Dx80% colecistectomía percutánea: Dx
TratamientoTratamiento ColecistectomíaColecistectomía
ColangiohepatitisColangiohepatitis(Colangitis Piógena Recurrente)(Colangitis Piógena Recurrente)
ChinosChinos 3er causa más común de cirugía de 3er causa más común de cirugía de
urgenciasurgencias 30 a 40 años30 a 40 años Hombres=MujeresHombres=Mujeres E. Coli, Klebsiella, Enterococcus fecalis, E. Coli, Klebsiella, Enterococcus fecalis,
ascaris, hemolisis (paludismo)ascaris, hemolisis (paludismo) C. Sinensis,(fasciola hepatica china)C. Sinensis,(fasciola hepatica china)
ColangiohepatitisColangiohepatitis
Pared engrosadaPared engrosada Coledoco distendido con cálculos grandesColedoco distendido con cálculos grandes Núcleo del cálculo puede tener un gusano Núcleo del cálculo puede tener un gusano
adulto (Clonorchis), un huevecillo o un adulto (Clonorchis), un huevecillo o un ascárideascáride
Hígado: dilatación y constricción de los Hígado: dilatación y constricción de los conductos hepaticosconductos hepaticos
ColangiohepatitisColangiohepatitis Ictericia (50%)Ictericia (50%) Dolor: cuadrante superior derecho y Dolor: cuadrante superior derecho y
epigastrio, continuo o tipo cólicoepigastrio, continuo o tipo cólico Fiebre con escalofrios y tembloresFiebre con escalofrios y temblores Bilirrubina sérica Bilirrubina sérica (2 mgdl) (2 mgdl) Daño de función hepatocelularDaño de función hepatocelular Hipertención PortalHipertención Portal Rx. Gas en el árbol biliarRx. Gas en el árbol biliar
ColangiohepatitisColangiohepatitis Rx. Gas en el árbol biliarRx. Gas en el árbol biliar Dx. CPREDx. CPRE Tx. Antibióticos + cirugíaTx. Antibióticos + cirugía Cirugía: resección de cálculos y residuos, Cirugía: resección de cálculos y residuos,
drenaje abierto entre los conductos afectados drenaje abierto entre los conductos afectados e intestino (Asa de Y de Roux)e intestino (Asa de Y de Roux)
Absceso hepatico: drenajeAbsceso hepatico: drenaje Lobectomía hepaticaLobectomía hepatica
CEPRE donde se CEPRE donde se observa lleno el árbol observa lleno el árbol biliarbiliar
Colangitis EsclerosanteColangitis Esclerosante(colangitis obliterativa)(colangitis obliterativa)
Afección totalo parcial del sistema de los Afección totalo parcial del sistema de los conductos biliares extra e intrahepaticos conductos biliares extra e intrahepaticos
Engrosamiento de los conductos (8)Engrosamiento de los conductos (8)luzluz Puede ser causada por una infección viral, Puede ser causada por una infección viral,
enf. Inmunologicas, enf. de la colagenaenf. Inmunologicas, enf. de la colagena Relacionada con Pacientes con VIHRelacionada con Pacientes con VIH Vesicula biliar no esta afectadaVesicula biliar no esta afectada
Colangitis EsclerosanteColangitis Esclerosante Area de inflamación y fibrosis: submucosa Area de inflamación y fibrosis: submucosa
y subserosa, espacio edematoso.y subserosa, espacio edematoso. Hombres de edad medianaHombres de edad mediana
Cuadro clinico de ictericia extrahepaticaCuadro clinico de ictericia extrahepatica Dolor: cuadrante superior derechoDolor: cuadrante superior derecho Náuseas, vómito,escalofrio, fiebreNáuseas, vómito,escalofrio, fiebre
Colangitis EsclerosanteColangitis Esclerosante
DiagnósticoDiagnóstico CPRECPRE
TratamientoTratamiento Prurito, ictericia: prednisona 4-6 semanasPrurito, ictericia: prednisona 4-6 semanas Colangiografía preoperatoriaColangiografía preoperatoria Estenosis: extirpaciónEstenosis: extirpación Trasplante de hígado: enfermedad Trasplante de hígado: enfermedad
Parenquimatosa más difusa o avanzadaParenquimatosa más difusa o avanzada
Fibrosis o Estenosis Fibrosis o Estenosis del Esfinter de Oddidel Esfinter de Oddi
Dolor abdominal cuadrante superior der., Dolor abdominal cuadrante superior der., tipo cólico tipo cólico
Irradia: hombro e intermitenteIrradia: hombro e intermitente Náuseas y vómitoNáuseas y vómito Ictericia intermitenteIctericia intermitente Colecistectomia previa sin alivioColecistectomia previa sin alivio
Fibrosis o Estenosis Fibrosis o Estenosis del Esfinter de Oddidel Esfinter de Oddi
DiagnósticoDiagnóstico Dificultad para pasar dilatador de Bakes Dificultad para pasar dilatador de Bakes
No. 3 a través de la ampolla de Vater.No. 3 a través de la ampolla de Vater. Colangiografia y Estudios de presiónColangiografia y Estudios de presión
TratamientoTratamiento Esfinteroplastia transduodenalEsfinteroplastia transduodenal ColecoduodenostomiaColecoduodenostomia
PapilitisPapilitis Proceso inflmatorio benigno de la Proceso inflmatorio benigno de la
ampolla de Vaterampolla de Vater Agudo o subagudo: edema, dilatación Agudo o subagudo: edema, dilatación
papilar, hemorragía e inflamación papilar, hemorragía e inflamación (reversible)(reversible)
Esclerosante o granulomatosa crónica= Esclerosante o granulomatosa crónica= irreversible por estenosisirreversible por estenosis
PapilitisPapilitisCaracteristicas clínicas y patológicasCaracteristicas clínicas y patológicas
70 % pancreatitis70 % pancreatitis 60% ictericia obstructiva60% ictericia obstructiva 50% dilatación del coledoco50% dilatación del coledoco 30% sx. de poscolecistectomía30% sx. de poscolecistectomía 25% enfermedad biliar acalculosa y/o daño 25% enfermedad biliar acalculosa y/o daño
hepatico hepatico
Tratamiento: EsfinetroplastiaTratamiento: Esfinetroplastia
ILEO
BILIAR
ColecistectomíaColecistectomía LaparoscópicaLaparoscópica
ColecistectomíaColecistectomía LaparoscópicaLaparoscópica
Colecistectomía Abierta Colecistectomía Abierta Prevenir lesiones al Colédoco Prevenir lesiones al Colédoco
en un punto próximo al en un punto próximo al conducto hepático. conducto hepático.
Debe anticiparse hemorragia Debe anticiparse hemorragia importante .importante .
Debe evitarse una disección Debe evitarse una disección intrahepatica extensa. intrahepatica extensa.
Incisión de Kocher o CourvoiserIncisión de Kocher o Courvoiser
ColecistostomiaColecistostomia Suministra una descompresión y drenaje de la Suministra una descompresión y drenaje de la
Vesícula distendida Vesícula distendida Coledocoduodenostomia Coledocoduodenostomia Coledocoyeyunostomia en Y de RouxColedocoyeyunostomia en Y de Roux
Tumores de Vesícula Tumores de Vesícula BiliarBiliar
Cancer de VesículaCancer de Vesícula Neoplasia Primaria Neoplasia Primaria Más frecuentes en mujeres 7:1 Más frecuentes en mujeres 7:1 Entre la 4 y 6 DecadaEntre la 4 y 6 Decada Adenocarcinoma Adenocarcinoma 60% de Riesgo de desarrollar Ca en vesícula 60% de Riesgo de desarrollar Ca en vesícula
en porcelana en porcelana Engrosamiento de la pared inicia en el fondo Engrosamiento de la pared inicia en el fondo Antecedentes de Colestasis Antecedentes de Colestasis
Ca de Vesicula con invasion a Ca de Vesicula con invasion a higado higado
Ca de VesiculaCa de Vesicula
Cuadro ClínicoCuadro Clínico Dolor Abdominal Dolor Abdominal Ictericia Ictericia NauseasNauseas Vómito Vómito de Pesode Peso
Triada de Charcot Triada de Charcot Pentada ReynadsPentada Reynads
Dx DiferencialDx Diferencial Colecistitis AgudaColecistitis Aguda Colecistitis CrónicaColecistitis Crónica Sx Icterico Sx Icterico
Diagnostico Diagnostico Clínico Clínico Laboratorio Laboratorio Anemia , LeucocitosisAnemia , Leucocitosis Bilirrubinas y Fosfatasa Alcalina Bilirrubinas y Fosfatasa Alcalina RX RX
Ultrasonido Ultrasonido TACTAC Antígeno CA 19.9Antígeno CA 19.9 Carcinoembrionario Carcinoembrionario AngiografíaAngiografía CPRE CPRE
Marcadores Marcadores TumoralesTumorales
Clasificación de NevinClasificación de Nevin I. Invasión a Mucosas.I. Invasión a Mucosas. II. Invasión a Muscular .II. Invasión a Muscular . III. Invasión Trans mural y Ganglio Cístico. III. Invasión Trans mural y Ganglio Cístico. IV. Invasión a Hígado y Metástasis .IV. Invasión a Hígado y Metástasis .
PronósticoPronóstico Tasa de Supervivencia a 5 años es de 5%Tasa de Supervivencia a 5 años es de 5% T1 Supervivencia de 100%T1 Supervivencia de 100% T2 Supervivencia 40% (cuando se T2 Supervivencia 40% (cuando se
somenten a operaciones radicales ).somenten a operaciones radicales ).
TratamientoTratamiento Colesistectomia Colesistectomia Colecistectomia , Linfadenonectomia Colecistectomia , Linfadenonectomia
regional , escisión en cuña de lecho regional , escisión en cuña de lecho vascular con un margen no menor 3.5 cm vascular con un margen no menor 3.5 cm del parenquima hepatico del parenquima hepatico
Carcinoma del Conducto Carcinoma del Conducto BiliarBiliar Incidencia en Necropsia de 0.3%Incidencia en Necropsia de 0.3% Predominio en Hombres Predominio en Hombres 2/3 se localiza en porcion proximal del 2/3 se localiza en porcion proximal del
Conducto Conducto Pequeños y afectan todo el espesor del Pequeños y afectan todo el espesor del
conducto conducto
Con crecimiento escirroso y penetran a Con crecimiento escirroso y penetran a parénquima hepático parénquima hepático
Las lesiones ductales son: Las lesiones ductales son: Colangiocarcinoma de tipo Colangiocarcinoma de tipo AdenocarcinomaAdenocarcinoma..
Sitios de MetastasisSitios de Metastasis : : Hígado Hígado
Ganglios LinfáticosGanglios Linfáticos
Ca de ConductillosCa de Conductillos
Cuadro ClínicoCuadro Clínico Ictericia de Inicio RecienteIctericia de Inicio Reciente Acolia y Coluria Acolia y Coluria PesoPeso Dolor Abdominal Dolor Abdominal Vesícula Palpable Vesícula Palpable 2/3 partes = Signo de 2/3 partes = Signo de
Courvosier Courvosier
Prurito Prurito
Perdida del ApetitoPerdida del Apetito
Diagnóstico Diagnóstico
Compatible con Ictericia Obstructiva Compatible con Ictericia Obstructiva Bilirrubima Fosfatasa Alcalina Bilirrubima Fosfatasa Alcalina
Transaminasas Transaminasas Concentración de ACEConcentración de ACE
USGUSG Dilatación de los conductos Dilatación de los conductos intrahepaticos , distensión del conducto intrahepaticos , distensión del conducto extrahepatico proximalextrahepatico proximal
TACTAC Define extensión y localización de la Define extensión y localización de la dilatación ductal dilatación ductal
CPRECPRE Se observa con precisión la Se observa con precisión la obstrucción obstrucción
CPRECPRE
Tratamiento Tratamiento Resecar el Tumor .Resecar el Tumor .
Tratamiento Paliativo de la Obstrucción. Tratamiento Paliativo de la Obstrucción.
La resección se extirpa el colédoco La resección se extirpa el colédoco y conducto hepatico derecho e izquierdo , y conducto hepatico derecho e izquierdo , se anastomosa del sistema proximal se anastomosa del sistema proximal dilatado a una asa en Y de Roux de dilatado a una asa en Y de Roux de intestino delgado .intestino delgado .
Si existe una lesión en parénquima Si existe una lesión en parénquima hepático extirparse en bloque cantidades hepático extirparse en bloque cantidades variables de higado .variables de higado .
La curación de Tumores de conducto La curación de Tumores de conducto biliar se hace por un Procedimiento de biliar se hace por un Procedimiento de Whipple.Whipple.
VIAS BILIARESVIAS BILIARES
¡A PONERSE CHANGOCON LAS VIAS BILIARES!
