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Ascendente o Discendente : cui prodest?
Ermini Stefano
1.Analisi Del Metodo Scientifico
2.Analisi delle IPOTESI
3.La verifica , cioè i RCT
Teoria : Idea nata in base ad una ipotesi
TeoriaNON basata su osservazioni reali
TeoriaBasata su osservazioni reali
Congettura
Ipotesi
Conferma dell’Ipotesi
La maggior parte delle teorie iniziano come ipotesi, ma molte ipotesi risultano false e non diventano teorie
premessa sottesa ad un ragionamento o a una
dimostrazione
Analisi del metodo scientifico
Test di verifica di una ipotesi :
1. In Ambito Deterministico ( l’ipotesi NON necessita di ulteriore Conferma )
2. In Ambito Statistico : Ripetizione di un Evento ( l’ipotesi necessita di Conferma )
http://it.wikipedia.org/wiki/Test_di_verifica_d%27ipotesi
Esperimento
operazione empirica atta a convalidare una ipotesi
Il metodo scientifico è la modalità tipica con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile[2] e condivisibile.
Esso consiste: 1. raccolta di evidenza empirica e
misurabile attraverso l'osservazione e l'esperimento
2. formulazione di ipotesi e teorie da sottoporre nuovamente al vaglio dell'esperimento
Trial Clinico Randomizzato (RCT)
universalmente accettato come gold-standard della
sperimentazione clinica e terapeutica
L’esperimento
atto a convalidare un’ Ipotesi in medicina è il
Teoria dell’Evoluzione Ascendente
Ipotesi
Verifica in Ambito Statistico
Necessità di Conferma
Esperimento
RCT
Bernardini e Coll. : ipotesi basata sulla ripetizione di un evento
Analisi del modello emodinamico :
La Teoria Ascendente
1) Dilazione della Parete venosa in distalità ( La dilatazione precede il Reflusso )
3) Estensione prossimale per dilatazione della safena conseguente all’effetto Reservoire ( passivo )
2 ) Estensione prossimale dell’incontinenza per effetto aspirativo dalle perforanti di rientro
1) Dilazione della Parete venosa in distalità ( La dilatazione precede il Reflusso )
Considerazioni sul modello emodinamico della Teoria Ascendente
1) La dilatazione precede l’incontinenza
Riscontro raro di safene dilatate NON refluenti
Riscontro frequente di safene NON Dilatate Refluenti
Altezza dei Piani valvolari Esiste un rientro
Prospective epidemiological study on the beginning of varicose veins*. Schultz-Ehrenburg and al. Phlebologie 2009; 38: 17–25
Longitudinal study . 740 pupils 10-12 to 18-20. “The manifestation of atruncal VV is preceded by a VR in the same vein (p = 0.039). “
Analisi del modello emodinamico :
La Teoria Ascendente
Estensione prossimale dell’incontinenza per:
• effetto aspirativo passivo da parte del Reservoire
Ruolo dell’Effetto Reservoire
Che cosa è in Fisiologia l’effetto Reservoire
Sistema di ammortizzamento delle variazioni di
pressioni nel sistema venoso grazie alla compliance della
parete che consente un aumento di volume
importante con aumento di pressione debole ( almeno fino al raggiungimento
della massima distensione).
L’ Effetto Reservoir inventato da chi sostiene la teoria ascendente sarebbe che una grande capacità di volume varicoso crea per se un effetto aspirativo
“passivo”.
Solo che un movimento di liquido puo essere creato solo da forze “attive” , sia quella della gravità o quella di una pompa.
Equazione del Moto di un Volume Generico( Base della Idrodinamica)
Forza che agisce sull’unità di massa
Questo concetto è quindi contrario alle leggi della fisica dei fluidi
il sifone funziona a spese dell'energia potenziale gravitazionale in quanto il punto di fuoriuscita è più basso del serbatoio ed il flusso di liquido che fuoriesce genera nel tubo il vuoto parziale necessario per risucchiare il liquido dal serbatoio, superando un livello più alto del serbatoio stesso.
Analisi: Che Cosa è l’Effetto “ Sifone “
Il Modello dell’Effetto Sifone si riferisce ad un sistema STATICO e APERTO
Ipotesi: Estensione prossimale dell’incontinenza per effetto aspirativo
Il sistema Venoso è un sistema CHIUSO e DINAMICO ( pompa Valvolo Muscolare )
Estensione prossimale per effetto aspirativo
da parte delle perforanti di rientro
che genererebbero una pressione negativa
Input Volume di Riempimento
Pompa Valvolo-Muscolare
Esaurisce la sua azione aspirante con
l’esaurimento del volume di
riempimento
Pompa Idraulica
Aspira indipendentemente
dal volume di riempimento
generando una pressione negativa
differenza di pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa pressione.http://it.wikipedia.org/wiki/Pressione_negativa
Depressione o Pressione Negativa
La pressione negativa può anche essere il valore più basso P2 di un gradiente di pressione ∆ P = P1-P2 /D (D= distanza tra P1 e P2) . Quando aumenti P1, premi, quando riduci P2, aspiri, dove P1 e il “polo” di pressione positiva e P2 quello della negativa. MA questo gradiente si puo invertire alternativamente come durante le fasi propulsive e aspirative della pompa muscolare. Per non creare confusione , meglio dire Gradiente di pressione orientato secondo un vettore. Visto da P2, il gradiente è aspirativo (depressivo), visto da P1 è propulsivo.
P1 P2 P1 P2
Premo PremoAspiroAspiro
GradienteGradiente
La pressione negativa è interpretata erroneamente come pressione minore di quella dell'atmosfera. Il significato reale è la differenza di pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa pressione. Vedi al link http://it.wikipedia.org/wiki/Pressione_negativaEvero e non e vero: IN PRATICA, se io ti parlo di pressione , ad esemio le gomme della tua mechina, devo dire 2 bar anche se il vero valore è 3 perche la ref di misura è le P.Atm. La P negativa non puo superare quella della P.Atmosferica ( una pompa aspirativa di un pozzo non funzione piu quando il nivelle dell’acqua è più basso di 10 m ( 10 m d’acqua = 1bar). In pratica la P. che misuriamo è la diff. di pressione ( P. dell pneumatico – P.Atm) . Quando la P.Atm diminuisce ( con l’altiudine) la P. Misrata nella nella Gomma aumenta.
Sistole : Non c’è nessun flusso significativo nella rete varicosa
SHUNT IIB – Aperto DerivativoOvvero situazione di partenza per l’evoluzione ascendente
P
Stop Flusso
> Volume di riempimento
Effetto Reservoire per ammortizzare gli aumenti di pressione
Diastole =C’è un flusso retrogrado nella rete varicosa P
OKFlusso
< Volume di riempimento
Proto Meso Diastole Tele Diastole
Prex Negativa
Prex Positiva
Svuotamento della Varice
Equilibrio Pressorio
Prex Prex Nessun Flusso
Prex in A
Il Flusso Diastolico si arresta una volta esaurito il Gradiente
Prex in B =
Sistole
Effetto Reservoire per ammortizzare gli Aumenti di Pressione
Effetti della Pompa Valvulo Muscolare sulla Rete SuperficialeIn un sistema incontinente
Effetto Reservoire per ammortizzare le Riduzioni di Pressione
Proto e Meso Diastole
Tele Diastole
Esaurimento del Gradiente – Assenza di Flusso
+1 -1=0
L’effetto Aspirativo si potrebbe avere solo se in sistole si
realizzasse una aspirazione significativa del sangue dalla rete
superficiale a quella profonda
Quindi….
… ma così NON è ….
In Diastole il flusso termina Con l’esaurimento del Volume di riempimento che porta ad una riduzione del Gradiente, quindi la pressione nella rete superficiale non diventa mai Minore di Quella nella rete Profonda
Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare
3) Dilatazione della safena conseguente all’effetto Reservoire
3° Ipotesi
Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare
Analisi : Quando e Perché una vena si dilata
Fistola AVSI DILATA la vena e anche l’Arteria
By pass arteriosoIl segmento venoso NON SI DILATA
La Safena e le varici SI RIDUCONO di calibro dopo 1° tempo CHIVA 2( C.Franceschi 1988 )
La Safena si DILATA ( anche per motivi emodinamici ) nel corso della evoluzione della malattia varicosa
La portata è direttamente proporzionale al gradiente di pressione ed alla quarta potenza del raggio, ed inversamente proporzionale alla lunghezza del condotto ed alla viscosità del fluido
Portata
Gradiente di Pressione
Legge Di Poiseuille
Portata = Sezione x Velocità
La Pressione dipende dal Volume di Riempimento e dalla Compliance del S.Venoso ( Reservoire )
Quindi Il Gradiente di Pressione Dipende dal Volume di Riempimento
Shunt Aperto( derivativo )
Shunt Chiuso
Portata = Gradiente di Pressione
Se il Gradiente Aumenta la Portata Aumenta
Se la Portata Aumenta , ( poiché portata = sezione x velocità ) La velocità aumenta
L’aumento di Velocità fa si che superato il numero di Reynolds ( rapporto fra velocità e viscosità ) il flusso passa da laminare a turbolento
Le vene cessano di dilatarsi quando il calibro raggiunto abbassa il Numero di Reynolds sotto i valori di turbolenza.
Un Flusso Turbolento disperde energia sulla parete
Quindi è la realizzazione di un GRADIENTE ( attraverso la
realizzazione di un flusso turbolento ) che fa dilatare la vena
Dilatazione della Vena
Analisi : Quando e Perché una vena si dilata
Fistola AVSI DILATA la vena e anche l’Arteria
By pass arteriosoIl segmento venoso NON SI DILATA
La Safena SI RUDUCE di calibro dopo 1° tempo CHIVA 2( C.Franceschi 1988 )
La Safena si DILATA ( anche per motivi emodinamici ) nel corso della evoluzione della malattia varicosa
A B
P in A = P in B
NON c’è gradienteReynolds basso
A B
P in A > P in B SI gradiente- Reynolds alto
A BIl Gradiente nella safena
inverte la direzione e si
riduce, si riduce nell’R3
SI GRADIENTENegli Shunts
CHIUSIReynolds alto
…. A questo punto ci si potrebbe chiedere :
Ma un varicoso deve camminare ?
Principio di Pascal: La pressione IDROSTTICA PI esercitata su un fluido racchiuso in un recipiente si trasmette invariata a qualsiasi punto del fluido e alle pareti del recipiente che lo contiene. Quando si muove, si agiunge la Pressione dinamica PD orintata solo sol nel senso del flusso
Bernardini & col.
Come Agisce la Pressione Idrostatica sulle Vene?
…. Ma la vena non si comporta come un tubo di Caucciù … L’effetto del n° di Reynolds non si manifesta in statica ma in dinamica et crea delle forze contro le pareti legate alla trasormazione del flusso laminare in turbolente
PIPI
PD
PI
PD
Velocità = 0 Velocità < N° Reynolds Velocità > N° Reynolds
Il principio di conservazione dell’energia : “Nulla si crea e nulla si distrugge, ma tutto si trasforma” Lavoisier
A B
Effetti della Forza di Gravità
Energia Potenziale Gravitazionale
In Un Sistema Chiuso
Mx = mg-k ( attrito )Formula per calcolare la velocità di un corpo in caduta )
In Un Sistema Aperto
Pressione Idrostatica
P= ρgh
P = PStat + PDin + PIdrost = Cte
PDin = 1/2mv²
PIdrost = mgh
A B
Velocità (Mx = mg-k )
Pressione Idrostatica = mgh
Velocità = 0
Pressione Idrostatica = ρgh
La safena Si Dilata La safena Si Riduce dopo 1° tempo CH2
La Pressione Aumenta , La Safena si Riduce
PA = mgh + ½ mv² PB = mgh + ½ mv²
Come V (velocità = O) PB=somo a 1.2 mv²
PIPI
PD
Velocità = 0 Velocità < N° Reynolds
Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare
Una vena si Dilata per la presenza di un Gradiente
A BGradiente, portata, e n° di Reynolds sono ridotti Negli SHUNT APERTIDerivativi
Quindi, come può instaurarsi un effetto suzione sulle valvole sane?
… e se la Valvola cedesse per le pressioni dall’ALTO ?
SI Valvola Terminale NO Valvola Terminale
In assenza di Rientro NON posso stabilire la presenza di valvole nel segmento prossimale
Stessi reperti velocimetrici
L’ Esperimento , cioè i RCT
Saphenous Trunk Reflux
SFJ Incomp. Shunt III 1st step N° 100
SFJ Comp. Shunt II N° 100
POR
(95% CI)
SFJ reflux reappearanceN° (%)
71(71%)
3(3%)
<.000179.2
(23.2-270.2)
Total GSV recurrencesN° (%)
82(82%)
1414(%)
<.000131.5
(14.4-68.6)
AVOIDING SAPHENOFEMORAL JUNCTION DISCONNECTION IN VARICOSE VEIN SURGERY
P. ZAMBONI M.D, S. GIANESINI M.D., E. MENEGATTI R.V.T., G. TACCONI M.D., A. PALAZZO M.D., A. LIBONI M.D.
British Journal of Surgery
200 P with varicose veins + saphenous trunk reflux. Ligation and short proximal avulsion
3 years follow-up Shunt 3 Shunt 2
1. Pattern di incontinenza lieve della cross SF
2. Minore lunghezza segmento incontinente
3. Calibro safenico < 5 mm
4. Presenza di safena sana e di buon calibro
5. Flusso anterogrado sulla safena sana
1. Pattern di incontinenza marcata della cross SF
2. Maggiore lunghezza segmento incontinente
3. Calibro safenico > 5 mm
4. Assenza di safena sana o di piccolo calibro
La Strategia CHIVA nel decidere si intervenire o no sulla cross SF
1- Varicose Vein Surgery Stripping versus the CHIVA method: a Randomized Controlled Trial Josep oriol Pares and al Annals of Surgery 251, 4, April 2010 [ISRCTN52861672]. [ISRCTN52861672]. (international standard randomised (international standard randomised controlled trial number )www.controlled-trials.comcontrolled trial number )www.controlled-trials.com
2- Minimally Invasive Surgical management of primary venous Ulcer vs. Compression Treatment: a randomized Clinical Trial P.Zamboni and allEur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003)
3- Clinical and random study comparing two, surgical techniques for varicose vein treatment : immediate resultsIborra and allAngiologia 2000:6, 253-258
4-Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA): a Long Term Randomised Trial. Carandina, C. and al.Eur J Vasc Endovasc Surg 10.1016/j.ejvs.2007.09.011
Nessuna quantità di esperimenti potrà dimostrare che ho ragione; un unico esperimento potrà dimostrare
che ho sbagliato A.Einstein
Ermini Stefano - Firenzewww.veneinforma.com
CONCLUSIONS: Natural history of primary venous insufficiency is that of a progressive disease, which begins at lower levels of the limbs and develops in an antegrade manner as venous stasis is higher where force of gravity is higher….
Ann Vasc Surg. 2010 Aug;24(6):709-20.Development of primary superficial venous insufficiency: the ascending theory. Observational and hemodynamic data from a 9-year experience.Bernardini E, De Rango P, Piccioli R, Bisacci C, Pagliuca V, Genovese G,
Bisacci R.Interuniversitary Phlebology Center, University of Perugia, Perugia, Italy
with daily Duplex findings and In contradiction Prospective epidemiological study on the beginning of varicose veins*. Schultz-Ehrenburg and al. Phlebologie 2009; 38: 17–25Longitudinal study . 740 pupils 10-12 to 18-20. “The manifestation of atruncal VV is preceded by a VR in the same vein (p = 0.039). “
ASVAL Theory ???“That is the explanation of the « aspirating effect » of the varicose reservoir on the saphenous vein” …. (Dr Pittaluga : Vasculab 2009)
…This dilatation leads to the decoaptation of the saphenous valves, inaugurating the vicious circle between the parietal disease and the valvular insufficiency”. (Dr Pittaluga : Vasculab 2009)
Il termine teoria (dal greco θεωρέω theoréo "guardo, osservo", composto da θεά theà[1], "dea" e ράω ὁ horào, "vedo") indica, nel linguaggio comune, un'idea nata in base ad una qualche ipotesi
Test di verifica di una ipotesi :In Ambito deterministico ( circuito elettrico e lampadina)In Ambito Statistico : moneta gettata in alto e bilanciamento http://it.wikipedia.org/wiki/Test_di_verifica_d%27ipotesi
Esperimento : operazione empirica atta a convalidare una ipotesi
Il metodo scientifico è la modalità tipica con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile[2] e condivisibile. Esso consiste, da una parte, nella raccolta di evidenza empirica e misurabile attraverso l'osservazione e l'esperimento; dall'altra, nella formulazione di ipotesi e teorie da sottoporre nuovamente al vaglio dell'esperimento
Ci sono due tipi di teorie: una supposizione che non sia basata
sulle osservazioni è conosciuta come congettura, mentre se è basata su delle osservazioni è un'ipotesi. La maggior parte delle teorie iniziano
come ipotesi, ma molte ipotesi risultano false e non diventano teorie
Based Medicine [3] (EBM) rappresenta un nuovo approccio all'assistenza sanitaria dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo esplicito delle migliori evidenze scientifiche disponibili à moderate dalle preferenze del paziente à relativamente all'accuratezza dei test diagnostici, alla potenza dei fattori prognostici, all'efficacia/sicurezza dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi
trial clinico randomizzato (RCT), universalmente accettato come gold-standard della sperimentazione terapeutica
That is the explanation of the « aspirating effect » of the varicose reservoir on the saphenous vein” …. (Dr Pittaluga : Vasculab 2009)
Teoria dell’Evoluzione Ascendente
Effetto sifone & Reservoire
Esistono
?
La pressione negativa puo anche essere il valore più basso P2 di un gradiente di pressione ∆ P = P1-P2 /D (D= distanza tra P1 e P2) . Quando aumenti P1, premi, quando riduci P2, aspiri, dove P1 e il “polo” di pressione positiva e P2 quello della negativa. MA questo gradiente si puo invertire altrnativamente come durante le fasi propulsive e aspirative della pompa muscolare. Per non creare confusione , meglo dire Gradiente di pressione orientato secondo un vettore. Visto da P2, il gradiente è asprativo (depressivo), visto da P1 è propulsivo.
La pressione negativa è interpretata erroneamente come pressione minore di quella dell'atmosfera. Il significato reale è la differenza di pressione tra una regione ad alta pressione ed una a bassa pressione. Vedi al link di wikipedia sopra
Ipotesi : Estensione prossimale dell’incontinenza per dilatazione dell’asse safenico ed incontinenza valvolare
Una vena si Dilata per la presenza di un Gradiente
A BGradiente, portata, e n° di Reynolds sono ridotti Negli SHUNT APERTIDerivativi
Se c’è interposizione valvolare non c’è più gradiente perché non c’è più comunicazione !!! NO!C’est sempre il gradiente ma il flussso = 0 perche si chiude la valvola
Quindi, come può instaurarsi un effetto suzione sulle valvole sane?
SI, CE SEMPRE UN GRADIENTE MA NON CE FLUSSO PERCHE CE UN OSTACOLO completo ( resistenza a infinita). E l’inversione diastolica del gradiente che chiude le valvole. Quando is toglie l’ ostacolo intermédio, ( ad esempio la valvola), durante la diastole il gradiente varia dal massimo in protodiast. al piu basso in telediast. À mano che aumeta la P. nella pompa.
