Embed Size (px)
Citation preview
ỨNG DỤNG CEPHALOSPORINS
TRONG ĐIỀU TRỊ
Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Thạnh Trị, Sóc TrăngDs. Lê Mới Em
Nội dung
1. Tổng quan và phân loại kháng sinh nhóm Cephalosporins.
2. Phổ tác động và những lựa chọn trên lâm sàng.
3. Liều thường dùng, và điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận.
4. Ứng dụng PK/PD trên lâm sàng trong một số bệnh lý nhiễm
khuẩn đặc biệt.
5. Phối hợp kháng sinh Cephalosporins trên thực hành lâm sàng.
6. Sử dụng kháng sinh trong kỷ nguyên đề kháng thuốc.
Từ khóa
Enterobacteriaceae: Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Shigella, Salmonella, Serratia, Hafnia, Morganella, Yersinia
ESBLs: Extended spectrum β-lactamases (β-lactamases phổ rộng)
CRE: Carbapenemase resistant Enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae đề kháng Carbapenem)
KPC: Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (Klebsiella pneumoniae tiết men Carbapenemase)
MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu đề kháng Methicillin)
MSSA: Methicillin sensitive Staphylococcus aureus ( Tụ cầu nhạy cảm với Methicillin)
VRE: Vancomycin resistant Enterococci (Enterococci đề kháng với Vancomycin)
VISA(GISA): Vancomycin (glycopeptide) intermediate Staphylococcus aureus
MDR: Multi-drug resistant (Đa kháng thuốc)
b.i.d: Twice a day (Ngày 2 lần)
t.i.d: Three times a day (Ngày 3 lần)
q_d: Every __ days (Mỗi ngày)
q_h: Every __ hours (Mỗi giờ)
MIC: Minimum inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu)
AUC: Area Under the Curve (Diện tích dưới đường cong)
PAE: Post Antibiotic effect (Tác dụng hậu kháng sinh)
TỔNG QUAN VÀ PHÂN LOẠI KHÁNG
SINH CEPHALOSPORINS
Tổng quan
Cephalosporins diệt khuẩn bằng cơ chế ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn.
Là kháng sinh thuộc nhóm β-lactam có cấu trúc tượng tự như Penicillin.
Cephalosporin được chiết xuất từ nấm Cephalosporium acremonium vào 1948.
Cephalosporin C đã được xác định vào 1961.
Cephalosporins được sản xuất bán tổng hợp bởi sự gắn kết hóa học của các chuỗi bên với 7-aminocephalosporanic acid.
Phân loại kháng sinh Cephalosporins
Basic Principles in the Diagnosis and Management of Infectious Diseases, p280.
PHỔ TÁC ĐỘNG VÀ NHỮNG LỰA
CHỌN TRÊN LÂM SÀNG
Cephalosporins thế hệ 1
Cefalexin Cefadroxyl Cefradin Cefazolin
Gram negative PEcK: Poteus mirabilis; E. coli; Klebsiella pneumonia.
Gram positive activity includes staphylococci and most streptococci. Không tác động trên MRSA or Enterococci.
Hiệu lực tốt trên tụ cầu tiết penicillnase (Meti – S) Sinh khả dụng đường uống rất cao. Phân bố tốt ớ các mô, trừ CSF vì vậy không sử dụng trong viêm màng não.
Sử dụng trên lâm sàng. Nhiễm trùng hô hấp. Nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng. Nhiễm trùng da, mô mềm. Dự phòng trong phẩu thuật tim, khớp giả, chỉnh hình (Cefazoline)
Cephalosporins thế hệ 2
Gram negative: (PEcK): Poteus mirabilis; E. coli; Klebsiella pneumonia; H. Influenzae; M. Catarrhalis; Neisseria spp.
Gram positive: MSSA; Str. pneumoniae; Str. pyogenes.
Araerobic: Cefotetane, cefoxitine
Cefaclor Cefuroxime Cefotetane Cefoxitine
Sử dụng trên lâm sàng. Nhiễm trùng hô hấp. Nhiễm trùng tiết niệu, sinh dục. Nhiễm trùng da, mô mềm.
Cephalosporins thế hệ 3
Hoạt tính tác động tốt trên vi khuẩn Gram (-)Hoạt tính tác động kém trên vi khuẩn Gram (+)
• Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (kém tác động hơn Cephalosporins thế hệ 1).
• StreptococcusGram (+)
• PEcK: Proteus, E. Coli, Klebsiella• Haemophilus,Neisseria, Enterobacter.• SerratiaGram (-)
Cefixim Cefpodoxim Cefdinir Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxone
Sử dụng trên lâm sàng.
Viêm màng não do vi khuẩn.
S.pneumoniaeN.meningitidis
Lậu cầuNeisseria
gonorrhoeae
Viêm phổi trong một số trường
hợp
Chỉ Ceftazidim, cefoperazon tác độngP. Aeruginosa
Hoạt tính tác động tốt trên vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), bền vững hơn trên vi khuẩn β-lactamase nhưng không bền với (KPC).
• Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus• StreptococcusGram (+)
• PEcK: Proteus, E. Coli, Klebsiella• Haemophilus,Neisseria, Enterobacter.• Serratia• Acinetobacter• Pseudomonas aeruginosa
Gram (-)
Cephalosporins thế hệ 4
Cefepime Cefpirome
Hospital acquired pneumonia.(Viêm phổi bệnh viện)
Septic shock(Sốc nhiễm khuẩn)
Septicaemia.(NT huyết)
UTI.(NT tiết niệu)
RTI(NT đường hô hấp)
Empiric therapy in febrile neutropenia.
Sử dụng trên lâm sàng.
Phổ tác động.
MSSA, streptococci, enteric GNRs, MRSA.
Kém tác động trên Gram (-) hơn Cephalosporins thế hệ 4.
Không tác động trên Pseudomonas
Sử dụng trên
lâm sàng.
Nhiễm trùng da và mô mềm.
Viêm phổi cộng đồng.
Cephalosporins thế hệ 5
Phổ tác động của Cephalosporins.
Khoảng trống của Cephalosporins
Trừ thế hệ 5
LIỀU SỬ DỤNG VÀ ĐIỀU CHỈNH LIỀU
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN
Liều sử dụng trên lâm sàng của Cephalosporins.
Cephalosphorins ADULT CHILDREN Maximum doseUsual dose Severe dose Usual dose
1st Cefazolin 0.5-1 g q8-12h 2 g q6-8h 12.5-33 mg/kg q6-8h 6g/day IV2nd Cefuroxime Cefotetane Cefoxitine
0.75-1.5 g q8h1-2 g q12h1-2 g q6h
1.5 g q8h2-3 g q12h2 g q4-6h
12.5-60 mg/kg q6-8hNot recommended20-25 mg/kg q4-6h
9g/day IV6g/day IV12g/day IV
3rd Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone
1 g q8-12h1 g q8-12h1 g q24h
2 g q4-8h2 g q8h
2 g q12-24h
25-30 mg/kg q4-6h30-50 mg/kg q8h
50-100 mg/kg q24h
12g/day IV
6g/day IV4g/day IV
4th Cefepime Cefpirome
1 g q12h1 g q12h
2 g q8-12h2 g q12h
50 mg/kg q8hNot recommended
2g/ day IV
5th Ceftaroline Ceftobiprole
0.6 g q12h0.5 g q12h
0.6 g q8h0.5 g q8h
Not recommendedNot recommended
1.2g/day
Cephalosphorins ADULT CHILDREN Maximun dose
Usual dose Severe dose Usual dose
1st Cefalexin Cefadroxil
250-500 mg qid
500 mg bid
1 g qid1 g bid
6.25-25 mg/kg qid15 mg/kg bid
4g/day2g/day
2nd Cefprozil Cefuroxime (axetil)
250-500 mg bid
250-500 mg bid
500 mg bid500 mg bid
7.5-15 mg/kg bid10-15 mg/kg bid
1g/day1g/day
3rd Cefixime
Cefpodoxime Cefdinir
200 mg bid or 400 mg qd
200-400 mg bid
300 mg bid or600 mg qd
400 mg bid
400 mg bid300 mg bid or
600 mg qd
4 mg/kg bid or8 mg/kg qd5 mg/kg bid
7 mg/kg bid or14 mg/kg qd
400mg/day
400mg/day
600mg/day
Liều sử dụng trên lâm sàng của Cephalosporins.
Basic Principles in the Diagnosis and Management of Infectious Diseases, p288.
Liều sử dụng trên bệnh nhân suy thận, lọc máu.
Cephalosphorin
USUAL ADULT
DOSINGREGIMEN
DOSING REGIMEN WITH RENAL INSUFFICIENCY
DOSING REGIMEN WITHDIALYSIS
GFR < 10mL/min
GFR 10-50mL/min
GFR 50-90mL/mi
n
Hemodialysis
CAPD
1st Cefazolin 1 g q8h 0.5-1 g
q24h0.5-1 g q12h
NC 0.5-1 g after
0.5 g q12h
2nd Cefuroxime Cefotetane Cefoxitine
1.5 g q8h2 g q12h2 g q6h
0.75g q24h1 g q24h1 q q12h
0.75 g q8-12h
2 g q24h2 g q12h
NCNC
2 g q8h
0.75 g after1 g after1 g after
0.75 q24h1 g q24h1 g q12h
3rd Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone
2 g q8h2 g q8h
1 g q24h
2 g q24h0.5 g q24hNC
2g q12h2g q24h
NC
NC2 g
q12hNC
1 g after1 g after
None
1 g q24h0.5 q24h
NC
4th Cefepime Cefpirome
2 g q12h2 g q12h
0.5-1 g q24h
0.5 g q12h
1g q24h1g q12h
NCNC
1 g after1 g after
0.5-1 g q24h0.5 g three
timesweekly
5th Ceftaroline Ceftobiprole
0.5 g q8h0.6 g q12h
0.25 g q12h
0.2 g q12h
0.5 g q12h0.3-0.4 g
q1h
NCNC
0.25 g after0.2 g after
0.25 g q12h0.2 g q12h
Liều sử dụng trên bệnh nhân suy thận, lọc máu.
CephalosphorinUSUAL ADULT
DOSINGREGIMEN
DOSING REGIMEN WITH RENAL INSUFFICIENCY
DOSING REGIMEN WITH
DIALYSISGFR <
10mL/minGFR 10-
50mL/minGFR 50-90mL/mi
n
Hemodialysis
CAPD
1st Cefalexin Cefadroxil
500 mg q6h
500 mg q12h
250 mg q12h
500 mg q24h
500 mg q12h
500 mg q24h
NCNC
500 mg after
500 mg after
500 mg q12h
500 mg q24h
2nd Cefprozil Cefuroxime (axetil)
500 mg q12h
500 mg q8h
250 mg q24h
500 mg q24h
500 mg q24h
500 mg q12h
NCNC
500 mg after
500 mg after
250 mg q24h
500 mg q24h
3rd Cefixime Cefpodoxime Cefdinir
400 mg q24h
200 mg q12h
300 mg q12h
200 mg q24h
200 mg q24h
300 mg q24h
300 mg q24hNCNC
NCNCNC
300 mg after
200 mg after
300 mg after
200 mg q24h
200 mg q24h
300 mg q24h
Basic Principles in the Diagnosis and Management of Infectious Diseases, p287.
ỨNG DỤNG PK/PD CỦA
CEPHALOSPORINS TRÊN LÂM SÀNG.
Thông số dược động/ dược lực (PK/PD)
Phân loại kháng sinh theo PK/PD
Nhiễm trùng trung bình đến năng trên bệnh nhân không suy giảm miễn dịch.
Nhiễm trùng nặng trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
T > MIC của Cephalosporins bao nhiêu?
Các chiến lược về hiệu chỉnh liều đối với các tác nhân kháng khuẩn phụ thuộc thời gian
Lựa chọn các thuốc có thời gian bán thải dài, ít gắn kết protein và Vd lớn (liệu có tồn tại một thuốc nào như vậy không?)
Dùng thường xuyên hơn Tiêm truyền kháng sinh liên tục hay kéo dài
Liên tục (tiêm truyền trong suốt 24 giờ) Kéo dài (tiêm truyền mỗi liều trong 3-4 giờ)
Dùng các dạng bào chế giải phóng chậm (như benzathine penicillin)
Ức chế sự bài tiết thuốc (probenecid) Lựa chọn thuốc với chất chuyển hoá có hoạt tính Lựa chọn nhóm thuốc có MIC thấp nhất
Khuyến nghị chỉ định trên lâm sàng
Nhiễm khuẩn nặng (nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi
bệnh viện, nhiễm trùng ổ bụng) do vi khuẩn gram âm
kháng thuốc.
Carbapenemase sản xuất Enterobacteriaceae
MDR- Pseudomonas spp
MDR- Acinetobacter
http://www.hopkinsmedicine.org/amp/includes/Continuous_and_Extended_Infusion_Beta_lactams.pdf
Mô hình trong ứng dụng PK/PD
4 mg/L26%
Ứng dụng kháng sinh phụ thuộc thời gianSe
rum
con
cent
rati
on
(mg/
L)
Time (h)
Amoxicillin 2000 mg b.i.d.(all immediate release)
AUGMENTIN SR 2000/125 mg b.i.d.(1125 mg immediate release +875 mg sustained release amoxicillin)
1Kaye CM, Allen A, Perry S, et al. Clin Ther 2001; 23: 578–584.
0
5
10
15
20
25
30
2 4 6 8 10 120
35%49%
Amoxicillin 875 mg b.i.d.(all immediate release)
Nghiên cứu với Cefepime
87 bệnh nhân nhiễm P. aeruginosa.
54 bệnh nhân được truyền 2 gram cefepime trong 30 phút
mỗi 8 giờ.
33 bn được truyền 2 gram cefepime trong 4 giờ mỗi 8 giờ.
Các KS còn lại giống nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân
Tỷ lệ tử vong ở nhóm có thời gian tiêm truyền kéo dài
hơn ngắn hơn đáng kể (3 % vs. 11 %)
Goff et al AAC 2013;57:2907
PHỐI HỢP KHÁNG SINH
CEPHALOSPORINS TRÊN LÂM SÀNG
Phối hợp Cephalosporins trên lâm sàng
Cephalosporins + Ức chế ß-lactamase
Ceftolozane/Tazobactam (Zerbaxa)Ceftazidime/Avibactam (Avycaz)
Cephalosporins + Aminoglycosid
Ceftriaxone/ amikacinCeftazidime/Tobramycine
Cephalosporins + kháng sinh khác
Ceftazidim/VancomycinCefotaxime /MetronidazolCeftriaxone /Azithromycin
Cephalosporins + QuinolonCeftriaxone/LevofloxacineCeftazidime/Ciprofloxacin
Cephalosphorins
2
34
1
1. Cephalosporins + ß-lactamase inhibitor
Ceftolozane/tazobactam (FDA 2014) Ceftazidim/avibactam (FDA 2015). Phổ tác động: Vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc
Vi khuẩn sản xuất ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamase) Vi khuẩn sản xuất CRE (Carbapenem resistant Enterobacteriaceae)
Chỉ định: Nhiễm trùng ổ bụng phức tạp (cần phối hợp với Metronidazol) Nhiễm trùng đường tiết niệu. Nhiễm trùng bể thận….
2. Cephalosporins + Aminoglycoside
http://www.medscape.org/viewarticle/412892
3. Cephalosporins + Quinolon
4. Cephalosporins + Vancomycin
http://www.medscape.org/viewarticle/412892
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG KỶ
NGUYÊN ĐỀ KHÁNG HIỆN NAY.
Sử dụng kháng sinh trong kỷ nguyên đề kháng
Cơ chế đề kháng của vi khuẩn
Tóm lại
Cephalosporins là kháng sinh có phổ tác động thay đổi qua từng thế
hệ.
Kháng sinh phụ thuộc thời gian (T>MIC) ứng dụng trong các bệnh lý
nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn kháng thuốc. Tối ưu hóa có thể tiêm
truyền kéo dài hoặc tiêm truyền tĩnh mạch liên tục.
Beta-lactam (Cephalosporin) là nhóm kháng sinh nền tảng trong việc
phối hợp với các nhóm thuốc kháng sinh khác trong điều trị nhiễm
khuẩn.
Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y Tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo quyết định số 708/QĐ-BYT ngày
02/03/2015).
2. Burke A. Cunha, MD, MACP (2015). Antibiotic Essentials, Fourteenth edition
3. John E. Bennett,Raphael Dolin,Martin J. Blaser (2015). Basic Principles in the Diagnosis and
Management of Infectious Diseases, Eighth edition.
4. http://www.idse.net/download/Antimicrobial_IDSE0915_WM.pdf
5. https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1461993/000119312515379153/d97088dex991.htm.
6. http://www.hopkinsmedicine.org/amp/includes/Continuous_and_Extended_Infusion_Beta_lactams.pdf
7. http://www.medscape.org/viewarticle/412892
8. http://jac.oxfordjournals.org/content/66/suppl_3/iii11.full
