Trombosis VenosaProfunda y Tromboflebitis

Damián Gutiérrez Morales

Universidad de Concepción

PERFIL DE CONOCIMIENTOS EUNACOM

INTRODUCCIÓN

La TVP es una condición médica frecuente quepuede constituir un desafío diagnóstico.

El 75% de los pacientes que presentan signos ysíntomas sugerentes de TVP no tienen estaenfermedad.

La incidencia anual de TVP es de 1/1000 personas.

El sitio mas frecuente de TVP son las extremidadesinferiores.

DEFINICIÓN

La TVP es una obstrucción al flujo venoso debidoa un evento trombótico, generalmente en lasEEII.

Es un cuadro frecuente y que potencialmentepuede resultar mortal.

Si bien su mejor tratamiento es laprevención, cuando ésta ocurre y esdiagnosticada, se le debe tratar agresivamente.

FISIOPATOLOGIA (Triada de Virchow 1856)

1. ESTASIS VENOSO: Post-operado, Compresión extrínseca (masas o tumores), Incompetencia valvular.

2. INJURIA ENDOTELIAL: traumatismo, Cirugía

3. HIPERCOAGUBILIDAD:

- Tabaquismo

- Embarazo - terapia estrogénica

- defciencia congénita de factores anticoagulantes

- sindrome paraneoplásico

FACTORES DE RIESGO PARA TVP

- Edad

- Inmovilidad

- Obesidad

- Tabaquismo

- Trauma

- Malignidad

- Policitemia

- Deficiencias congénitas de factores anticoagulantes (trombofilias)

- Embarazo

- Estrogenoterapia

- Insuficiencia venosa

DIAGNÓSTICO

Se basa en:

• Sospecha clínica

• Ecodoppler

*El diagnostico clínico no es fiable

CLINICA TVP

El 50% de las TVP son silentes y elpaciente es asintomático.

El diagnóstico basado en lahistoria y examen clínico tiene unaprecisión no mayor al 50%.

Se debe considerar la posibilidadde una TVP en todo paciente quepresente un edema unilateral enextremidades inferiores, dolor enla pantorrilla espontáneo oinducido por la dorsiflexión del pie(Signo de Homans).

DIAGNÓSTICO: ecodoppler color.

El método diagnóstico estándar en laactualidad es el ecodoppler color.

Este examen permite detectaroclusiones totales o parciales en losdistintos segmentos venosos de laextremidad, incluído el pélvico(iliofemoral) y la vena cava inferior.

Además de detectar la ocupaciónintraluminal en la vena, aportainformación sobre las característicasecogénicas del trombo lo que permitediferenciar entre trombo de formaciónreciente (hipoecogénico y aumento dediámetro del vaso) o trombo antiguoorganizado (heterogéneo ohipercogénico con diámetroconservado)

Ecodoppler color.

Otra información importante que aporta elultrasonido, es el grado de adherencia deltrombo a la pared del vaso, aspecto que tienevital importancia por el riesgo deembolización (trombo flotante).

A pesar de ser muy operador dependiente, elecodoppler color tiene una precisióndiagnóstica superior al 85%.

TRATAMIENTO TVP

El objetivo del tratamiento es prevenir laextensión del trombo minimizando el dañovalvular.

Pero mucho más importante es evitar elTEP, complicación que se presenta en el 5% delas TVP a pesar de un tratamiento correcto.

En las TVP sin tratamiento un 25%sufrirá un TEPy un porcentaje no despreciable de ellos conconsecuencias fatales.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Debe instaurarse un tratamiento anticoagulante.

Una vez descartada una contraindicación formal de anticoagulación ytomados los exámenes basales (TTPA y TP + INR), se instaura unesquema tratamiento anticoagulante estándar.

Se inicia con la infusión de un bolo de heparina sódica no fraccionada(5.000 – 10.000 UI) por vía E.V. seguido de una infusión continua de 800 –1.200 U.I. /hora hasta alcanzar 2 a 2,5 veces el valor normal del TTPA.

Posteriormente 3 a 5 días después se agrega el tratamientoanticoagulante oral con Warfarina o Cumarínicos elevando el valornormal del INR a 2- 2.5 veces.

El tratamiento debe mantenerse por lo general por un período de seismeses.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN EL EMBARAZO

El tratamiento anticoagulante oral durante elprimer trimestre está contraindicado por elriesgo de lesiones teratogénicas. Igualmente, alfinal del embarazo, en el puerperio y lalactancia, el tratamiento anticoagulante tieneinconvenientes y limitaciones.

Tanto la heparina no fraccionada como la de bajopeso molecular NO atraviesan la barreraplacentaria y por lo tanto pueden ser usadaseficazmente durante todo el embarazo, sinembargo

CONTRAINDICACIÓN DE ANTICOAGULANTES

Hemorragia digestiva activa

AVE hemorrágico

Discrasias sanguíneas

HTA severa

Intervenciones quirúrgicas recientes, especialmente neuroquirúrgicas.

FILTRO VENA CAVA

En el caso de unacontraindicaciónformal para laanticoagulación lo quecorresponde esefectuar la interrupciónde la vena cava inferiorcon el implante de unfiltro por víapercutánea yugular ofemoral.

TROMBOLISIS EN TVP

El tratamiento ideal de la TVP pareciera ser la trombolisis(tPA, Urokinasa) ya que permitirìa conservar indemne el aparatovalvular evitando así la secuela (síndrome postflebítico).

En la actualidad esta opción se reserva para casos graves con TVPmuy extensas que comprometen la cava inferior y queevolucionan con un síndrome compartamental ( flegmasiacerulea dolens) y eventualmente con compromiso isquémico(flegmasia alba dolens). T

ambién la trombolisis es de gran utilidad en el tratamiento detrombosis venosas proximales en la extremidad superior(subclavioaxilares) especialmente en el contexto de un opérculotorácico.

TROMBOFLEBITIS

Cuando el sistema afectado esel sistema superficial se ledenomina Tromboflebitis ovaricoflebitis.

Correspondiendo por lo generala trombosis en venas varicosas

Sus manifestaciones son másbien locales, detectándose uncordón indurado sensible conmanifestaciones inflamatoriasen la piel.

Buen pronóstico.

TRATAMIENTO TROMBOFLEBITIS

Por lo general la tromboflebitis superficial es un cuadro benigno yautolimitado.

Su manejo es conservador:

- Reposo y tratamiento antiinflamatorio (AINES).

La excepción la constituye la trombosis superficial que afecta la safenaproximal supragenicular (Varicoflebitis ascendente), lo que obliga aintervenir quirúrgicamente de urgencia para efectuar la sección yligadura del cayado, evitando así el riesgo de TEP.

En ocasiones, la varicoflebitis pudiera tener un componente supurativo(fiebre y leucocitosis) lo que hace obligatorio el uso de antibióticos porvía EV (antiestafilococicos) y la excisión quirúrgica del segmento venosoinfectado.

PREVENCIÓN

Reducir los factores de riesgogenerales: obesidad, tabaquismo ehipertensión.

Limitar la inmovilidadpostoperatoria o durante laconvalecencia de enfermedadesmédicas.

Pacientes de alto riesgo.: Incluirmétodos mecánicos (compresiónneumática intermitente, calcetaselásticas, elevación de laextremidad) y profilaxis con el usode HBPM con administración únicadiaria por vía subcutánea(Fraxiparina, Clexane).

CAUSAS DE DOLOR O AUMENTO DEVOLUMEN DE EEII

TVP

Tromboflebitis superficial

Síndrome post trombótico

Insuficiencia venosa crónica

Obstrucción venosa

Celulitis

Quiste de Baker

Desgarro del gastrocnemius

Fractura

Hematoma

Isquemia arterial aguda

Linfoedema

Hipoproteinemia

PROBABILIDAD PRETEST

Cáncer activo: 1 pto.

Parálisis, paresia o yeso recienteen pies o piernas: 1 pto.

Postrado en cama reciente más de 3 días o cirugía mayor en las ultimas 4 semanas : 1 pto.

Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo: 1pto.

Aumento de volumen de toda la pierna: 1 pto.

PROBABILIDAD PRETEST

Aumento de volumen de pantorrilla 3 cms. másque la asintomática: 1 pto.

Signo de la fóvea en la pierna sintomática: 1 pto.

Venas superficiales colaterales: 1 pto.

Diagnóstico alternativo mayor que TVP: 2 ptos.

* 0 puntos: baja probabilidad

1-2 puntos: moderada probabilidad

≥ 3 puntos: alta probabilidad

TRATAMIENTO

Heparinas: no fraccionadas y de bajo peso molecular

Trombolíticos

Filtro en vena cava inferior

Trombectomía

Ximelagatran

Fondaparinux