Traumato genou

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Text of Traumato genou

  • SMIOLOGIE

    TRAUMATOLOGIE

    GENOU

    J-L Lerat Facult Lyon-Sud

  • 2

    SMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE DU GENOU __________________________________ 1

    RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE____________________________________ 3

    PALPATION DU GENOU - ANATOMIE DE SURFACE _____________________________ 5

    SMIOLOGIE DU GENOU ______________________________________________________ 7

    INTERROGATOIRE __________________________________________________________ 8

    L'INSTABILIT ______________________________________________________________ 8

    L'INSPECTION_______________________________________________________________ 9

    AFFECTIONS LES PLUS FRQUENTES ________________________________________ 14

    LES GROS GENOUX _________________________________________________________ 14

    LA PATHOLOGIE DES MENISQUES___________________________________________ 16

    LES REPLIS SYNOVIAUX OU PLICAE SYNOVIALIS______________________________ 23

    OSTOCHONDRITES DU GENOU _____________________________________________ 25

    PATHOLOGIE DES LIGAMENTS DU GENOU ___________________________________ 27

    PATHOLOGIE DE L'APPAREIL EXTENSEUR DU GENOU_________________________ 44

    L'ARTHROSE FMORO-PATELLAIRE_________________________________________ 71

    LA GONARTHROSE FEMORO-TIBIALE _______________________________________ 73

    FRACTURES DE L'EXTRMIT INFERIEURE DU FMUR________________________ 78

    FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DU TIBIA _________________________ 87

  • 3

    RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE - Le genou est une articulation portante avec 2 condyles convexes reposant sur 2 glnes tibiales sans congruence entre eux. Lappareil ligamentaire et mniscal rend larticulation plus stable. Les muscles compltent la stabilit avec en particulier le systme extenseur et la rotule. Le cartilage qui recouvre les surfaces en prsence est trs pais (3 mm), surtout au niveau de la rotule. Les mnisques, grce leur forme, accentuent un peu la concavit des surfaces tibiales qui sont insuffisantes (voire mme convexes au niveau du plateau externe)

    1 - Corne postrieure du mnisque interne 2 - Ligament latral interne 3 - Corne antrieure du mnisque interne 4 - Ligament jugal 5 - Ligament crois antrieur 6 - Corne antrieure du mnisque externe 7 - Ligament latral externe 8 - Hiatus poplit 9 - Corne postrieure du mnisque externe 10 - Ligament mnisco-fmoral 11 - Ligament crois postrieur

    Vascularisation uniquement priphrique Vue suprieure Structure triangulaire la coupe Les mnisques sont des fibrocartilages qui ont une forme de O pour lexterne et de C pour linterne. Les mnisques ont un rle trs important pour amortir la transmission des forces du fmur au tibia et ils ont un rle stabilisateur. Ils jouent le rle de cale comme dans lexemple du camion citerne ci- dessous, mais la cale est mobile et lors des mouvements, elle est repousse contre lenveloppe ligamentaire qui joue le rle stabilisateur principal. Ils guident la rotation et la translation.

    Rle stabilisateur des mnisques Structure interne : fibres complexes globalement concentriques

  • 4

    Mobilit des mnisques, surtout du mnisque externe, en rotation interne et externe

    L'appareil capsulo-ligamentaire est trs complexe, limitant les mouvements de la latralit et les mouvements de tiroir. Il travaille en synergie avec les surfaces articulaires et mniscales pour permettre une grande mobilit (en flexion et rotation), tout en garantissant une bonne stabilit, ces 2 facteurs tant en principe un peu contradictoires.

    Vue interne Vue externe Vue postrieure Les tendons de la patte doie Le fonctionnement de cette articulation est trs complexe car la flexion s'accompagne d'un mouvement de roulement-glissement des condyles (le point de contact entre fmur et tibia se dplace en arrire : roulement. On voit bien que la distance parcourue par le fmur, est infrieure au dplacement du point de contact : glissement. Les ligaments et les mnisques rglent ce mouvement spcifique sur les cartilages.

    Le Fmur roule et glisse sur le tibia de lextension la flexion

    La rotation automatique du fmur sur le tibia est aussi un des lments originaux de l'articulation du genou. Elle est lie un mouvement asymtrique des condyles. La rotation lors de la flexion existe. En effet, 90 de flexion on dispose de 30 45 d'amplitude de rotation du tibia sous le fmur. Du fait de l'asymtrie des contours articulaires et du systme ligamentaire, la rotation interne s'accompagne d'une inclinaison en valgus du tibia et la rotation externe d'une inclinaison en varus. Le systme extenseur et le squelette fmoro-tibial ne sont aligns qu'en rotation neutre.

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    Lors de l'extension complte, le genou est verrouill automatiquement en rotation externe du tibia. Noter que la

    tubrosit antrieure du tibia est alors trs latralise. En extension, la tubrosit tibiale est alors trs externe, formant la classique "baonnette" du systme extenseur de Trillat (angulation entre l'axe du quadriceps, le tendon rotulien et le tibia). Plus cette baonnette est marque, plus la rotule a tendance prendre la corde et se luxer en dehors, lors de la contraction du quadriceps. L'aileron rotulien interne s'oppose la luxation de la rotule. La stabilit du systme extenseur est due la concavit de la trochle, aux ailerons rotuliens, surtout l'interne qui est renforc par le vaste interne. Au dbut de la flexion, la stabilit est trs prcaire, car la rotule est situe alors la partie suprieure de la trochle, un endroit o le versant externe est peine bauch. Aprs 20 30 de flexion, la stabilit s'amliore, d'autant plus que les forces de compression augmentent. La rpartition des contraintes sur les diffrents compartiments dpend de l'axe du membre. En appui bipodal, les pressions sont rparties sur les deux compartiments du genou. L'interligne articulaire est peu prs perpendiculaire l'axe du membre (centre de la tte fmorale, centre du genou et centre de la cheville, sont aligns). A la marche, il y a une succession d'appuis unipodaux, pendant lesquels le genou subit d'importantes contraintes internes (ou en varus). En appui unipodal, la ligne de gravit passant par le milieu du corps et le milieu du centre du genou, passe largement en dedans du centre du genou. Il y a donc des contraintes considrables en varus, qui sont quilibres par de puissants haubans musculaires (fascia-lata et la bandelette iliotibiale ainsi que les fessiers et par l'appareil ligamentaire externe). Les pressions fmoro-tibiales internes sont considrables et expliquent les lsions de surcharge de ce compartiment interne. La conformation en varus prdispose la pathologie dgnrative du ct interne du genou en favorisant les lsions du mnisque interne et des cartilages fmoro-tibiaux (ainsi que la surcharge pondrale). Plus de 60 % des sujets prsentent une conformation en varus (discret ou marqu). La conformation en valgus protge plutt le compartiment interne. Un valgus trs important fait subir une surcharge au compartiment externe du genou. D'autres facteurs agissent dfavorablement sur le compartiment fmoro-tibial, comme la distension des ligaments, qui modifie le contrle de la stabilit priphrique, mais aussi le contrle des rotations. Le rle de l'articulation fmoro-patellaire est aussi trs important. On sait que les latralisations de la rotule ou subluxations fmoro-patellaires, contribuent une mauvaise transmission des pressions fmoro-tibiales internes.

    PALPATION DU GENOU - ANATOMIE DE SURFACE

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    La palpation du compartiment interne du genou explore systmatiquement tous les repres perceptibles : le rebord du plateau tibial et l'interligne interne, o l'on palpe le mur du mnisque interne, de l'avant vers l'arrire Palper la face interne du plateau tibial o s'insre le ligament interne et o passent les muscles de la patte d'oie. Le rebord condylien interne est palp de l'avant vers l'arrire, sa courbure est rgulire et il est bien peru sous la peau.

    Sur le condyle, il y a une saillie o l'on palpe l'insertion suprieure du ligament interne. En arrire, on peut palper le tubercule du 3me adducteur. Palpation de la tubrosit tibiale antrieure, toujours saillante, parfois trs volumineuse dans l'apophysite ou ostochondrose d'Osgood-Schlatter. Palpation du tendon rotulien (douleurs dans les tendinites chez les sportifs et dans les syndromes rotuliens). On peut reprer, par la palpation, le tubercule de Gerdy, puis le plateau tibial externe. Palper le rebord du condyle fmoral externe, depuis l'interligne fmoro-patellaire jusqu' la partie postrieure de l'interligne fmoro-tibial. On sent bien le mur mniscal externe.

    La tte du pron fait une saillie bien perceptible. On peut parfois trouver une mobilit anormale du pron. Enfin, le condyle externe est situ un peu au-dessus de l'interligne, au-dessus et en avant de la tte du pron, on palpe l'insertion conjointe du ligament externe et du tendon du muscle poplit.

    Le nerf sciatique poplit externe cravate le col du pron et il peut tre atteint lors de traumatismes directs de cette rgion ou lors de ruptures ligamentaires externes. Le tendon du biceps est volumineux, il est parfois le sige de tendinite, il peut tre arrach de la tte du pron dans les entorses externes. On peut palper la bandelette ilio-tibiale ou bandelette de Maissiat, plus antrieure que le biceps, elle sattache sur le tubercule de Gerdy. Palper le creux poplit entre les tendons du semi-tendinosus et du semi-membranosus en dedans, le biceps latralement, en bas les jumeaux. On peroit le pouls poplit en profondeur, genou flchi. Le creux poplit est souvent occup par un kyste poplit dans lart