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TRAUMA DE TORAXJORGE RUIZ MUÑOZ
JUAN GUILLERMO RUIZ ESTRADALAURA SALINAS MEJIA
VIII CIRUGIAUNILIBRE 2010
SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.
TRAUMA DE TÓRAX
•Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo
TRAUMA
LESIONES TORACICAS
SERVICIO DE URGENCIAS
http://hipocrates.tripod.com/apuntes/trauma_de_torax.htm
TRAUMA DE TÓRAX
TRAUMA CERRADO (CONTUSO)
Resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.
TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE)
Corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal.
ABIERTO O PENETRANTE1) Son el resultado de heridas punzocortantes y
por arma de fuego2) Dependiendo de la intensidad y magnitud se
manifiestan en minutos a horas 3) el Dx raramente es un problema
CERRADO O CONTUSO4) Las heridas no se evidencian fácilmente, y es
posible que no aparezcan en su peor forma si no hasta 48 a 72 h
5) El Dx a veces resulta ser complicado por la que se presenta similar a otras alteraciones.
TRAUMA MATTOX Y FELICIANO
FISIOPATOLOGIA
TRAUMA
HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS
Hipovolemia
Alteración V/Q
Mala ventilaciónDisminució
nconciencia
Hipoperfusion acumulo
de acido láctico
elevación CO2
MANEJO INICIAL
REVISION PRIMARIA: • A: Vía aérea con control de la columna
cervical.• B: Ventilación y oxigenación (breathing).• C: Tratamiento del shock y control de la
hemorragia.• D: Rápida valoración neurológica.• E: Exposición total del paciente con
control de la hipotermia.
TRAUMA MATOX Y FELICIANO
TRAUMA DE TÓRAXCondiciones que amenazan la vida
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax Inestable
Hemotorax masivo
Taponamiento Cardiaco
LESIONES DE PLEURA Y PULMON
LAS LESIONES DE PLEURA Y PULMON CAUSAN ALTERACIONES FISIOLOGICAS POR MEDIO DE 3 MECANISMOS
1) Problemas del espacio pleural que interfieren con la función pulmonar
2) Hemorragia de la pared torácica o del propio pulmón
3) Trastornos parenquimatosos pulmonares que interfieren con la capacidad del pulmón para ventilar e intercambiar oxigeno y bióxido de carbono
REVISION SECUNDARIA • Valoración completa del paciente mediante
Examen Físico completo, búsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar:
• 1)neumotórax simple• 2)hemotórax, • 3)contusión pulmonar• 4)lesiones del árbol traqueobronquial• 5)trauma cardiaco cerrado• 6)ruptura traumática de la aorta• 7)lesión traumática del diafragma • 8)heridas transmediastinales.
HEMOTORAXLa presencia de sangre en el espacio
pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a:
Lesión parénquima pulmonar
Lesión vasos hilio pulmonar
Lesión cardiaca
Lesión grandes vasos
Vasos intercostales
Arteria torácica interna
HEMOTORAX MASIVO
Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural, su principal causa es por lesión del hilio pulmonar o vasos sistémicos de la reja costal.
disnea
Inconsiente o agitado
taquicardiaMatidez a la percusion
Inestabilidad hemodinamica
• Menos de 200 cc: No se visualizan
• 200 cc: se pierde al ángulo costofrénico.
• 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.
• 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
• La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo.
El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía.
DIAGNOSTICO Al contrario de Neumotorax
donde la medida de su tamaño es subjetiva, el Hemotorax puede ser cuantificado con bastante aproximación a través de la placa PA de Rayos X de Tórax
Rx. tórax Opacidades
Hemotórax
HemotóraxToracotomia
• Drenaje inicial >1500 ml (20 ml/kg)• Drenaje persistente >500 ml/h (7 ml/kgxh)• Hemotórax creciente en RX• Hipotensión persistente a pesar de tto.
adecuado, tras descartar otras fuentes• Descompensación tras resucitación inicial sin
otra causa evidente
Tto Hemotorax
M anejo C oservador
Grado 1
R x 6h rs.N o rm al= sa lida
S i nu evo d erram e o to racocentes is> 500cc T oracostom ía
Toracocentesis
Grado 2
Toracotom ía
Grado 3
Hem otórax
NEUMOTORAX
El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el
espacio pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar.
Se clasifica en: IATROGENICO, TRAUMATICO Y ESPONTANEO
NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO
• Por maniobras diagnosticas o terapéuticas
• Catéter central
• Biopsia pleural
• Toracocentesis
• PAAF.
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
• Presencia o no de Herida penetrante.
• Cursa con hemorragias.
• Fx. Costal.
• Ruptura de tráquea o esófago.
• Herida en tórax abierta.
• Barotrauma
NEUMOTÓRAX ESPONTANEO
• Primario: Bulla enfisematosa subpleural.
• Secundario: asociado a patologías pulmonares
• (TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas, Neoplasias Primarias)
NEUMOTORAX A TENSION
• El Neumotorax a Tensión se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida.
Que da lugar a una acumulación de aire en el espacio pleural hasta llevarlo a una gran presión positiva, lo que lleva a un colapso total del pulmón.
• Desviación de la tráquea.
• Dificultad respiratoria
• Hipoventilacion unilateral
• Ingurgitación yugular.
• hiperresonancia a la percusión
CLINICA
TRATAMIENTO
DESCOMPRESION INMEDIATA TUBO DE TORAX
Aguja en 2 espacio
intercostal con línea
medio clavicular
2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Descompresión Torácica
NEUMOTORAX ABIERTO
• Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.
Cuando hay herida de la
traquea
Herida del bronquio principal
Defecto grande en el
parenquima pulmonar
El aire que entra por la tráquea y los bronquios prefiere salir por el orificio traumático , ya que este le ofrece menos resistencia , lo cual se facilita por el efecto de succión o presión negativa que hace el tórax cuando se expande.
TRATAMIENTO
Definitivo: reexpandir el pulmón, asegurar la oxigenación lo mejor
posible, la administración cuidadosa de líquidos y analgesia para mejorar la
ventilación.
Ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y la reanimación con líquidos endovenosos.
NEP• Ruptura de blebs (colecciones
de aire <2cm en la pleura visceral.)
• H: 20-40 años
• Altos, delgados, consumidores de tabaco, longilineos.
• Dolor en punta de costado, intenso, punzante, inicio agudo y duración variable. Disminución de Mov del tórax, hiperresonancia, frémito disminuido, disminución o ausencia de M.V en hemitorax comprometido
BULLA VISUALIZADA POR TORACOSCOPIA.
Neumotórax Espontaneo Primario
Dx:• Rx: AP y Lateral
(espiración Forzada)
Ausencia de Trama Vascular
Presencia de Línea Pleural
Colapso Pulmonar• Toracocentesis• TAC
NOMOGRAMA DE HARVEY
> De 25%= TORACOSTOMIA
Fig. 2. Neumotórax completo en el pulmón izquierdo.
INDICE O CUANTIFICACION PRACTICA
Fig. 3. Neumotórax total en el pulmón derecho
INDICE O CUANTIFICACION PRACTICA
Tto de NEPPaciente estable con neumotórax
pequeño (<25%):
observación por 6 horas
repite la radiografía del
tórax, y si permanece
asintomático
salida
Paciente estable o inestable con neumotórax
grande (>25%):
SIEMPRE drenajepleural
fibrobroncoscopia
Videotoracoscopia o toracotomía
Neumotórax Espontaneo Secundario
• Más frecuente en épocas más avanzadas de la vida.
• Condición potencialmente letal, debido a la asociación de patología parenquimatosa pulmonar difusa.
• La disnea siempre está presente y por lo general es más severa.
Tto NESPaciente estable con neumotórax pequeño
(<25%):
ambiente hospitalario, sometidos a observación
admón. de oxígeno y colocación de drenaje
pleural
salida
Paciente estable o inestable con
neumotórax grande (>25%):
SIEMPRE drenajepleural
valorar persistencia del colapso pulmonar y la presencia de escapes
aéreos
SI Cx Videotoracoscopia o
toracotomía
NO Cx Pleurodesis química antes de retirar drenaje pleural
Traumatismos del tóraxMétodos diagnósticos
Rx. tórax Imágenes aéreas
Neumotórax
TRAUMA
CARDIACO
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
TRAUMA DE TÓRAXTAPONAMIENTO CARDÍACO
Ocupación aguda de la cavidad
pericárdica, debida a trauma cardíaco
penetrante o cerrado.
El resultado inmediato es
hipotensión si el grado de
compresión cardíaca es significativa.
La pericardiocentesis
con aguja puede ser como una maniobra
temporal para descomprimir
parcialmente la cavidad pericárdica.
El mejor abordaje terapéutico es la
cirugía definitiva, si se considera la
existencia de una herida cardíaca.
PATOFISIOLOGÌAACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO
COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA
DERECHA
DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO
DEL VOLUMEN SISTOLICO
DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA
DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO
GASTO CARDIACO
HIPOTENSION
ACIDOSIS METABOLICA
ISQUEMIA MIOCARDICA
HIPOTENSIÓNRUIDOS
CARDIACOS VELADOS
DISTENCIÓN DE LAS VENAS DEL
CUELLO
TRIADA DE BECK
TAPONAMIENTO CARDIACO
SOLO PRESENTE DE 10 -40 %
OTROS SIGNOS: •ELEVACION DE AL PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL CUELLO•CIANOSIS EN CABEZA Y CUELLO•PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A 10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)
TRAUMA DE TÓRAX
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
TRAUMA DE TÓRAXMANEJO
Evalúe A, B, C
Descarte 5 lesiones que amenazan la
vida
Obstrucción de la vía
aérea
IntubaciónCricotiroidoto
mía
Neumotórax a tensión
ToracostomíaAguja/Tubo
Hemotórax
Tubo de toracostomía
Neumotórax abierto
Apósito semioclusivo
Tubo de toracostomía
Taponamiento cardíaco
Pericardiocentesis
Ventana subxifoidea
Esternotomía mediana o
toracotomía
TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL
Fractura de tres o mas arcos costales en mas de un punto, da como resultado que una parte de la pared torácica, generalmente anterior o lateral, realice un movimiento incoordinado con el resto.
Accidente de tránsitoMortalidad de 6 – 50%Mortalidad asociada a la lesión toracopulmonar es menor.
• Dolor toracico (↑ respiración, tos y compresion directa)
• Respiracion entrecortada y superficial
• taquipnea, hipotension, cianosis, movimiento asincrónico de la pared durante la respiración.
TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL
Tratamiento• Drenaje pleural en presencia de neumotórax, hemotórax.
• Reposición de liquido (evitar sobrecarga)
Analgesia mediante bloqueo nervioso intercostal (metadona 4-6mg cada 6-8hs o fentanes 50mcg/hora en perfusión)
• sonda nasotraqueal• Oxigeno. PaO2 mayor de 60mmHg (ambiente) o
mayor 80mmHg (O2 suplementario)
• Indicaciones de la intubación orotraqueal y ventilación mecánica:• Frecuencia respiratoria mayor de 30x• PaO2 menor de 60mmHg con cualquier aporte de O2• PaCO2 mayor de 50mmHg• Shock, lesión neurológica.
• Indicaciones para la practica de una traqueostomia:• Fractura grave maxilofacial• Obstrucion de la via aerea superior que requiera unacceso mas distal a la
misma.• Ventilacion mecanica de mas de tres semanas de duracion.
• Indicaciones para la fijación quirúrgica del tórax inestable:• Inestabilidad severa de una parte extensa del torax• Necesidad quirurgica (lesion órganos intratoracicos) reparación simultanea• Dolor severo (fracturas)
– Factores de peor pronostico
TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL
Tratamiento
TORACOSTOMIA
Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.
Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.
Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.
Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente.
TORACOSTOMIA
GRACIAS!