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Modulo Trauma
Dr. Antonio A. Vargas
Dra. Ma. Andrea Castillo
Tutor:
Dr. A. Nicaragua
Cirugia-Laparoscopia
Junio 2012
Trauma de Torax
Las lesiones torácicas constituyendirectamente de un 20-25% de las muertespor trauma y los traumas torácicos o suscomplicaciones son un factor contribuyenteen 25% de estas muertes.
Cavidad Toracica
Anatomia
• Espacio definido por:– Esternón anterior– Vértebras torácicas posteriores– Costillas laterales– Diafragma inferior
• “Pared torácica”: compuesta por las costillas, el esternón, las vértebras torácicas entrelazadas con los músculos intercostales
• El diafragma es el “suelo” de la cavidad torácica
REGIONES ANATOMICAS
• CARA ANTERIOR:
• Medioesternal
• Esternal
• Paraesternal
• Medioclavicular
• Supraclavicular
• Infraclavicular
• Pectoral o mamaria
• Submamaria
• Subcostal
Torax
• Pulmón derecho
• Pulmón izquierdo
• Mediastino
– Corazón
– Aorta y grandes vasos
– Esófago
– Tráquea
– Timo
Cavidad Pleural
Los pulmones están
rodeados de un fino tejido
llamado pleura, una
membrana continua
formada por dos partes:
– Pleura parietal: junto a la
pared torácica
– Pleura visceral: cubre el
pulmón (a veces se la
llama pleura pulmonar)
Fisiologia Pleural
Normalmente, las dos membranas están separadas solo por un
fluido pleural que hace de lubricante
Este fluido reduce la fricción, permitiendo que la pleura se deslice fácilmente durante la respiración
• El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se
refiere a él como “espacio potencial”)
• Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural
mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse
y contraerse
• Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox.
-8cmH20 (inferior a la atmosférica)
• Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox.
-4cmH20
Cantidad fluido pleural normal:
aprox. 25mL por pulmón
Fisica de los Gases
Si dos zonas a diferente presión se comunican, elgas se moverá desde la zona de mayor presiónhacia la zona de menor presión
En la atmósfera, este movimiento es la causa delviento cuando un sistema de altas presiones seacerca a uno de bajas presiones
Presiones
La presión intrapulmonar aumenta y disminuye con larespiración
La presión al final de la espiración se iguala a la presión
atmosférica (por definición = 0 cmH₂O)
La presión intrapleural también fluctua con la respiración ~ 4
cmH₂O menos que la presión intrapulmonar
La diferencia de presión a lo largo de la pared alveolar genera lafuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a lapared torácica
Cuando el sistema de presiones se rompe...
Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión de -4cmH20 que normalmente mantiene el pulmón junto a la pared torácica desaparece y el pulmón tiende a colapsar
Presión intra-pulmonar: -4cmH20
Presión intra-pleural: -8cmH20
Lesiones Torácicas
• Son frecuentes después de traumatismos cerrados
y penetrantes
• Responsables del 20-25% de Mortalidad por
trauma.
• Muchas son intrahospitalarias y pueden prevenirse
con diagnostico y tratamiento tempranos
• Frecuentemente en px politraumatizados
GENERALIDADES
25% De muertes por
trauma .
85% Manejo no
quirúrgico.
10 a 15% Toracotomía.
MORTALIDAD
TEMPRANA 3
HORAS
Obstrucción de la vía aérea, problemas ventilatorios
Hemorragias incontrolables
Taponamiento cardiaco.
TARDIA
Traumatismos contusos
Complicaciones respiratorias.
Infecciones
Lesiones no diagnosticadas.
CLASIFICACIÓN• Según mecanismo
• Abierto
• Cerrado
• Según la severidad
• Amenaza la vida
• Paciente estable
• Según localización
• Pared torácica
• Pleura
• Pulmón
• Grandes vasos
FISIOPATOLOGIA
1. Hipoxemia
• Alteración de la relación V/Q:
• Contusión pulmonar
• Hematomas
• Colapso alveolar
• Cambios de la presión intratorácica(hemotórax/neumotórax)
• Hipovolemia
2. Hipercapnia
• Mala ventilación
• cambios de la presión intratorácica
• Alteración de la conciencia
3. Acidosis
• Mala perfusión de los tejidos
• Acumulación intracelular de ácido láctico.
• Elevación de la tensión del CO2
EXAMEN FISICO• Presencia de hipotensión , taquicardia, cianosis
• Agitación, diaforesis, disnea
• Distensión de venas del cuello
• Retracciones costales o supraclaviculares
• Asimetría o movimientos paradójicos
• Localización de Heridas
• Heridas aspirativas
• Enfisema subcutáneo
EXAMEN FÍSICO
Auscultación:
• Complicada en ambiente de Emergencias
• Baja sensibilidad. Alta especificidad
• Anomalías en la ventilación no indican realizar RX de
tórax, sino INTERVENCION
• Examen normal no excluye alteraciones incipientes.
DIAGNÓSTICO
RADIOLOGICO
RADIOGRAFIA DE
TÓRAX• Es el estudio más valioso en la evaluación del trauma
• Se realiza en condicione sub-óptimas
• Valorar:
• Hemotórax
• Neumotórax
• Infiltrados pulmonares
• Posición de TET (si se intubó)
• Ensanchamiento o desplazamiento mediastinal
• Situación de los diafragmas
• Lesiones esqueléticas
TAC
• Más sensible que RX para detectar neumotórax, colecciones
líquidas e infiltrados.
• Más específica para valorar lesiones aórticas y mediastinales.
• Menos sensible para FX costales
• Repercusión terapéutica en 20-30% de los casos
• Considerar costo, inversión de tiempo y exposición a Contraste.
• Útil en evaluación de pacientes estables, con traumas de alta
energía y RX de tórax normal o con leve alteración
Ultrasonografía
Útil para diagnóstico de neumotórax y hemotórax.
RECORDAR QUE:• Lesiones torácicas tienen potencial de matar
rápidamente
• Precisión diagnóstica conlleva retraso en
tratamiento.
• RX con anomalías “impresionantes”
sugieren pobre diagnóstico clínico
• Entre más espectacular, menos indicada
estaba.
• Tecnología tiene limitaciones
LESIONES RÁPIDAMENTE
LETALES
1. Neumotórax a tensión
2. Neumotórax abierto
3. Tórax inestable asociado a insuf.
Respiratoria
4. Taponamiento cardíaco
5. Hemotórax masivo.
Deben reconocerse de inmediato:
NEUMOTÓRAX
• Presencia de aire en lacavidad pleural
• > 80% en heridaspenetrantes
• 15-50% en traumatismoscerrados
• En el 65% de los casosde neumotórax,asociados a hemotorax.
CLASIFICACION
1. No penetrantes:
a. Fractura de una costilla
b. Desgarro del pulmon por desaceleracion
c. Lesion de alveolos por aplastamiento.
d. Aumento de la presion intratoracica.
2. Lesiones penetrantes
NEUMOTORAX
• El aire proviene de:
a. Parenquima pulmonar.
b. Arbol traqueobronquial.
c. Esofago
d. Organos intraabdominales.
e. Del exterior a travez de la pared toracica.
f. Combinacion de estas fuentes.
GRADOS DE NEUMOTORAX
TRATAMIENTO
NEUMOTÓRAX PEQUEÑO (< 20%) NOSINTOMÁTICO
• No requiere Tubo de tórax (excepción ancianos quepueden ser sintomático)
• Hospitalizar y monitorizar clínica y radiológicamentepor 48 hs
• Si no progresa o disminuye se da de alta con nuevaevaluación 2 días después.
En caso de anestesia general Presión positiva Tubo tórax Todo neumotórax debe ser tratado con sonda pleural por riego
Neumotorax a Tensión
TRATAMIENTO
• OBJETIVOS: Extracción del airere expansión pulmonar.
• OBSERVACION.
• TORACOCENTESIS POR ASPIRACION CON AGUJA.
• TORACOSTOMIA
• CIRUGIA: Toracotomía postero lateral.
1. En fistulas bronco pleurales.
Neumotórax a tensión
• Ocurre cuando en la herida ejerce un
efecto de válvula que permite la entrada de
aire a la cavidad pleural durante inspiración
pero impide la salida del mismo.
• La presión aumenta gradualmente en
hemitórax afectado.
DIAGNOSTICO
• Ansiedad.
• Dolor torácico.
• Dificultad respiratoria.
• Desviación de la tráquea y ápex cardiaco.
• Ingurgitación yugular.
• Ausencia unilateral del murmullo vesicular.
• Timpánico a la percusión.
• Enfisema subcutáneo.
• Cianosis tardía.
• Elevación del hemitorax en el lado de la lesión.
TRATAMIENTO
DESCOMPRESION INMEDIATA
TUBO DE TORAX
Aguja en 2
espacio
intercostal con
línea medio
clavicular
2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Descompresión Torácica
NEUMOTORAX ABIERTO
Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida
abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea,
produciendo una rápida igualación de las presiones entre la
pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer
una presión negativa en el tórax con colapso del
pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.
Cuando hay herida de la
traquea
Herida del bronquio principal
Defecto grande en el parenquima
pulmonar
El aire que entra por la tráquea y los
bronquios prefiere salir por el orificio
traumático , ya que este le ofrece menos
resistencia , lo cual se facilita por el efecto de
succión o presión negativa que hace el tórax
cuando se expande.
•Oclusión
parcial y
luego…
TRATAMIENTO• Inicialmente se cubre la herida con un vendaje
asegurando solo 3 de los 4 bordes.
• Tto definitivo es cerrar la lesión e insertar un tubo
torácico en una área distante a la herida.
• GRANDES DEFECTOS:
1. Desprendimiento del diafragma con nueva fijacion
2. Malla de polipropileno
3. Colgajos musculocutaneos o cutaneos
4. Reseccion de costillas con toracoplastias.
HEMOTORAXLa presencia de sangre en el
espacio pleural .
Puede ser secundaria a:
Lesión parénquima pulmonar
Lesión vasos hiliopulmonar
Lesión cardiaca
Lesion Grandes Vasos
Vasos Intercostales
Arteria ToracicoInterna
DIAGNOSTICO
El Hemotorax puede ser
cuantificado con bastante
aproximación a través de la placa PA
de Tórax y ultrasonido.
HEMOTORAXDIAGNÓSTICO:
• Clínica principalmente hipoventilación basal
• Rayos X de pie o sentado o en decúbito lateral con rayo horizontal.
• En la placa PA de Rayos X:
• Menos de 200 cc: No se visualizan
• 200 cc: se pierde ángulo costofrénico.
• 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.
• 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
• Líquido en la cavidad pleural se demuestra por la línea de Damauseau.
• En asociación con Neumotorax hay un nivel hidroaéreo.
HEMOTORAXTRATAMIENTO:
• Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio
• Monitorización con Rayos X
• Restaurar la volemia
• Evacuar Hemotorax Tubo de gran calibre ( 36- 40 French
)
*Se Pd Utilizar la sangre obtenida para autotransfusión.
• Conectar tubo a un sistema de succión (continua o intermitente)
para riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo.
HEMOTORAXHEMOTORAX COAGULADO
• Lleva a
1. Colapso pulmonar
2. Empiema
3. Fibrotorax.
• El 5 - 15% de los Hemotorax
se coagulan.
Tratamiento:
1. Recolocar sonda pleural
2. Toracoscopia
3. Toracotomía de limpieza
Hemotórax Masivo
• Drenaje inicial >1500 ml .
• Drenaje persistente >200cc hora x 4 horas.
• Hemotórax creciente en RX
• Hipotensión persistente a pesar de tto.
adecuado, tras descartar otras fuentes
• Descompensación tras resucitación inicial
sin otra causa evidente
Indicaciones para Toracostomía
Cerrada
• Hemoneumotórax
• Enfisema subcutáneo que será sometido a ventilacion
con presión positiva
• Multiples FX costales en px que se ventilara con
presión positiva
• Neumotórax>20%
• HPAF en tórax
• Heridas aspirativas
TORACOSTOMIA
• Se utilizan para extraer aire o líquidos de la cavidad
pleural con el fin de establecer la presión
intrapleural negativa y lograr la reexpansión
completa del pulmón.
• Limpie el tórax con antiséptico
• Anestesia local a piel y periostio
• Incisión transversal y diseque con un objeto romo
• Puncionar con pinza pleura parietal y luego manual
• Pinza en la parte proximal del tubo
• Busque la presencia de vapor dentro del tubo
• Conecte a sello de agua
• Fije el tubo
• Tome Radiografía
COMPLICACIONES
• Hemorragia.
• Laceración pulmonar.
• Colocación intraabdominal.
• Colocación subcutánea.
• Edema de pulmón .
• Obstrucción del tubo.
• Enfisema subcutáneo.
• Celulitis.