TERAPIJAteških zapaljenja mekih

tkivai intra-abdominalnih

infekcija- prikaz klini kih studija č

tigeciklina -

Prim dr sci Mom ilo Stošič ć

hirurg, subspecijalista abdominalne

hirurgije

Hirurško odeljenje, Vranje

Definicije

•Bakterijemija: Bakterije cirkulišu krvotokom

•Sepsa (septikemija): Infekcija + sistemski odgovor

•Teška sepsa: Sepsa + disfunkcija organa

•Septički šok: Teška sepsa + Hipotenzija

Faktori rizika za bakterijemiju

•Popravka zuba•Endoskopske procedure•Infekcije urinarnog trakta (kateter, postoperativno)•Crevne infekcije (posebno posle operacije)

•Hronične bolesti•Nedonoščad i stare osobe

Slom prirodne odbrane krvi

•Bakterije ulaze u krvotok brže nego li se uklanjaju

•Bakterije se razmnožavaju u krvotoku.

Imunološka odbrana krvi

Infekcije - podela

• Po etiologiji:• Egzogena• Endogena

• Perforacija netraumatska

• Perforacija traumatska

• Razvoj oportunisničke infekcije

• Po lokalizaciji:• Mesto operacije (SSI)• Koža i meka tkiva

Jedinica intenzivne nege(JIN):

Urinarni kateterCVKPeriferne venske linijePulmonalne (respirator)-

VAP

postopp.

trauma

Procesi koji se odigravaju u septikemiji

1. Patologija fokusa

2. Efekti endotoksina (lipopolisaharidi) Vazodilatitacija ili konstrikcija, gubitak endotelijalnog integriteta; hipotenzija; prelazak tečnosti iz intravaskularnog prostora; ishemija tkiva; renalna disfunkcija3. Efekti egzotoksina Stafilokokni i streptokokni mogu da prouzrokuju raš, toksini i gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija izaziva nekrozu tkiva, bakterijemija Clostridium perfringens-a je ponekad udružena sa teškom hemolizom izazvanom toksinima

Procesi koji se odigravaju u septikemiji - II4. Efekti inflamatornog odgovora SIRSAktivacija komplementa, aktivacija kinina,aktivacija trombocita, temperatura i drhtavica,

5. Metastatska infekcija Mozak meningitis →Srca endokarditis→Kosti osteomielitis→Zglobovi artritis→Jetra absces→Pluća empijem→

Iz prezentacije: Antibiotska rezistencija - strah ili izazov?

Neki mikroorganizmi opstaju i pored napretka medicine jer...

je sve više bolesnika sa oslabljenim imunim sistemom (HIV, kancer, diabetes, autoimune bolesti...)

Daleko više se koriste venske linije, respiratori, masivno koriš enje ćantibiotika..., tkz. kolateralna šteta AB..

Uslovi nastanka intrahospitalne infekcije

Neki mikroorganizmi opstaju i pored napretka medicine...

Rezistencija !!!

ILI

Rezistencija nastaje….

•Akumulacijom prirodno rezistentnih bakterija (sojeva)

•Širenjem rezistentnih gena izmedju bakterija (transformacija-DNK, transdukcija-virusima bakteriofagi, konjugacija-polno)

•Selekcija mutacijom, ponekad i u toku terapije

•Širenjem rezistentnih sojeva izmedju bolesnika

Pojam multirezistencije Pojam multirezistencije √ Iz prezentacije: Stoši M, Stoši . Novine u rezistenciji ć ć Čantibiiotika, 2006

Mutacijom do rezistencije…

•Mutacija bilo kog gena se dešava u 1 eliji / 10ć 7

•Rezistencija koja se dobija mutacijom se selekcioniše

•Preko no i, jedna elija ć ćmože dati 109 progena

•Selektivno delovanje terapije dovodi do katastrofe...

Mutant nastajeslu ajnoč

Antibioticiubijajusenzitivneelijeć

Rezistentnimutanti seumnožavaju

Rezistencija je jako stabilna

•Evolucija selekcioniše mehanizme koji omogućavaju opstanak prilagodljivijih bakterija

•Faktori rezistencije i bakterije se medjusobno razvijaju: napredak u eradikaciji je minimalan

•Geni odgovorni za rezistenciju na zastarele antibiotike su često odgovorni i za rezistenciju na antibiotike u punoj upotrebi

Rezistenciju je teško iskoreniti…

•20% sojeva E. coli je još uvek rezistentno na streptomycin iako se minimalno koristi gotovo 40 godina

•Prelazak sa co-trimoxazole na trimethoprim nije bilo udruženo sa opadanjem rezistencije na sulfo-preparate, iako je koriš enje prvog opalo za ć97% u periodu od 1991.-1999. Chiew i sar, 1998; Enne i sar, 2000

Najčešće rezistente bakterije

• Penicillinasa produkujući mikrobi• Staphilococcus aureus (MRSA, VISA, GISA)• Koagulaza-negativni stafilokokus• Koagulaza-pozitivni stafilokokus• Streptococcus viridans et pneumoniae…• Pseudomonas • Enterobacteriaceae – e.coli, proteus, klebsiela• Acinetobacter baumannii• β-lakatamaza produkujući mikrobi• Karbapenemaza produkujući mikrobi• NjuDelhi metalo-beta-laktamaza mikrobi

Najčešći prouzrokovači bakterijemije i septikemije

1. Staphylococci i streptococci• Prisutni u bolnici i opštoj populaciji

2.  Enterobacteriaceae (MDR) – E.colli, Proteus..

• Obično bolnička infekcija

3. Anaerobna i aerobna oportunistička infekcija

• Obično bolnička

4. Bakterijemije u opštoj populaciji• Neisseria meningitidis, Haemophilus spp., Listeria monocytogenes

Fokus bakterijemije S.Aureus

Svi sl. IE Bez IE Isklju eni Mesto infekcije (n=103) (n=26) n=77) č (n=109)

----------------------------------------------------------------------------------------------

Infekcija dubokih tkiva 28 7 21 35Vaskularni kateter 69 16 53

40Nozokomijalno 61 17 44

68Iz opšte populacije 38 8 30

36Pomo u ku i 4 1 3 ć ć

4

Fowler et al. JACC. 1997; 30: 1072.

Kako kontrolisati rezistenciju

•Manja upotreba antibiotika

•Upotreba do izle enjač

•Prevencija ukrštene infekcije

•Uvo enje novih antibiotikađ

Lečenje infekcije

INFEKCIJAA

ntib

iotic

i

Hiru

rgija

Inten

zivna n

ega

OPTIMALNATERAPIJA

An

tibio

tici

- Pronalazak antibiotika je jedan od najkorisnijih u istoriji čovečanstva !

- Jedan od najvećih rizika po čovečanstvo je masovni razvoj rezistencije i nedelovanje antibiotika: opasnost „ravna terorizmu“ opasnost „ravna terorizmu“

«Iако katastrofa nije neizbežna mi smo ti koji bi trebalo da preduzmemo mere da bi se zaštitrili za budućnost - SADA."

David LivermoreDavid Livermore,2012.,2012.

Dileme

Zašto tražimo nov antibiotik ?Da li je to dovoljan korak ?

•Izbor i monitoring antibiotika•Intrahospitalna infekcija i rezistencija

CILJ

TygacilMIC

Antibiot

Infekcija

IntraIntra-h-hospitalospitalinfekcijainfekcija

Indikacije

Rezistenc.

Top 10 fakta o antibioticima i antibiotskoj rezistanciji Novembar 2012. (David Livermore, ekspert za antibiotsku rezistenciju)

• Antibiotici su revolucionisali medicinu• Antibiotici nose seme sopstvenog uništenja• Neki antibiotici već nisu korisni zbog rezistencije• Nove antibiotike je teško pronaći i licencirati• Moramo da pokušamo da usporimo selekciju i širenje

rezistencije• Već smo imali uspeha• Plima rata protiv rezistencije radi protiv nas iako smo dobili

neke bitke• Mi sada koristimo naše rezervne antibiotike• Neki od preostalih rezevnih antibiotika koje lekari nisu bili

primorani da koriste su toksični ili nisu efikasni• Moramo odgovoriti na nove izazove!

Public Health England, 2012

Razvoj i implementacija dobro planiranih programa za

upotrebu antibiotika, praćenje bolničkih infekcija i

antibakterijske rezistencije.

Centers for Controled and Prevention (CDC). www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/dafault.htm

Potreba za Potreba za “antibiotic “antibiotic stewardship” je kljustewardship” je ključnačna!!!!!!

Pitanja:

1. Izbor tima za preporuke i odobravanje upotrebe AB, van leadershipa2. Uloga infektologa: Evropa vs. SAD3. Uloga mikrobiologa i pravilnog izbora Petrijevih šolja4. Uloga kliničkog farmakologa, kliničkog epidemiloga i farmaceuta5. Antibiotska profilaksa - hirurška i profilaksa u JIN

Vodič antibiotske terapije – struktura:

•UVOD•Antibiotik – dejstvo in vitro i in vivo•Bakterije – osetljive po I, II liniji dejstva sa osvrtom na rezistenciju, MIC, AUC

•Razmatranja po zapaljenju pojedinih organa, regija, bolesti – preporuke za empirijsku terapiju i profilaktičku terapiju

•Ko i kada odobrava lek – stepen potrebnih „dozvola“

• Beta-lactamski antibiotici• Penicilini• Cephalosporini• Slični antibiotici

• Aminoglycosidi• Streptomycin• Neomycin• Kanamycin• Gentamicin

• Tetracyclini• Tigeciklin☺

• Sulfonamidi• Quinoloni

• Cinoxacin• Ciprofloxacin (Cipro)• Enoxacin

• Polypeptidi• Bacitracin

• Glycopeptidi and lipopeptidi• Vancomycin• Teicoplanin

An

tib

ioti

ci

Novi antibiotici od 2000.

Anti-gram-pozitivni• Streptogramini (kvinupristin/dalfupristin)

• Oxazolidinoni (linezolid)• Daptomycin• Glycopeptidi (teicoplanin)• Cephalosporini IV i Vgen. (Cefpirom, Cefepim)

• (Everninomicin)

• Quinolones

Širokog spektra•Glycyl-cyclini(tetraciklinima)•Carbapenemi(meropenem)

Respiratorni•Makrolidi, Azalidi,

Ketolidi•Quinoloni

Smanjenje propisivanja ABmože smanjiti rezistenciju…

•Za 50% smanjenje upotrebe makrolida u Finskoj dovelo je do smanjenja rezistencije S. pyogenes na makrolide sa 17 % na 8%

•Za 12.7% je redukovana upotreba antibiotika na Islandu - sledila je redukcija penicillin-rezistentih sojeva S. Pneumonie od 20% na 15%

Da bi se AB duže koristio…

Potrebno:Optimalno doziranje i dužina terapijeAntibiotik koji prouzrokuje minimalni poreme aj normalne floreć

Antibiotik e biti u upotrebi zavisno od ćAntibiotik e biti u upotrebi zavisno od ćpodataka kretanja rezistencije podataka kretanja rezistencije u lokalnoj u lokalnoj sredinisredini

Pažnja: Antibiotici mogu da omogu e rast ćrezistentnih mutanata

4D – Joseph i Rodvold definicija

Preveniranje infekcije

Preveniranje infekcije (profilaksa) smanjuje potrošnju antibiotika, onemogu ava razvoj selektivne rezistencijeć

– Pranje ruku, kontrola higijene, kontrola prisutnih osoba u sali, propisana odeća

– Uvodjenje “rezervnih” antibiotika i stručnih diskusija

– Izolacija i karantin inficiranih bolesnika, i kontaminiranih)

Novi antibiotici mogu da eradiciraju rezistentne bakterije na stare:

•Amikacin je eradicirao gentamicin-rezistentni enterobacter (Betts i sar. 1984)

•Smanjenja upotrebe cephalosporina za 80%, zamenom sa imipenem-om, dovelo je do smanjenja za 44% rezistentnih sojeva klebsiellae na cefalosporine (Rahal i sar. 1997.)

•Promena sa ceftazidima na piperacillin/tazobactama je uklonila enterococci iz hematoloških odeljenja (Bradley i sar. 1999.)

Početni tretman

•1. Registrovati simptome (uzeti uzorke pusa, fokusa infekcije ili krvi)

•2. Inicijalna “slepa” terapija (empirijska)•3. Sagledati lab-rezultate (AB)•4. Izmeniti tretman

Specifični tretman

•Gram-pozitivnih infekcija•Stafilokokne septikemije•Streptokokne septikemije•Gram-negativne septikemije•Anerobne infekcije•Mešovite•MDR infekcije

Deo: Tigeciklin

2013-2014.

Infekcije kože i mekih tkiva - SSTi

Stošić M, 2013

Tygacil indikacije

Intra-abdominalna infekcija

Stošić M, Stojković M, 2013

Tygacil indikacije

Koliko su česte intraabdominalne infekcije u JIN?

Vincent JL, et al: JAMA 2009; 302:2323-2329

Iz prezentacije Gligorijević M.

Preporuke

Eliminiše se u 80% nepromenjen,u 69% kroz bilijarne puteve, 33% urinom

Kvalitet dokaza i preporuke

Analiza studije:

•734 ispitanika:U komplikovanim IAI sa više uzročnika i rezistencijom sa uspehom je korišćen u 348 ispitanika u kombinaciji sa:

-Cefalosporinima 3. i 4. generacije (Nemačka)

-Aminoglikozidima (Francuska)-Fluorokinolonima (Španija 1 i 2.)

• Mata analiza 14 studija sa 7400 ispitanika – nema lošijih Mata analiza 14 studija sa 7400 ispitanika – nema lošijih rezultata u odnosu na slične antibiotikerezultata u odnosu na slične antibiotike

Rezultat studije: uspešnost u eradikaciji nosokomijalnih gram– infekcija!

Jedan od mnogih in vitro ispitivanja delovanja Tigeciklina

Među Gram-negativnih bakterija 100% Escherichia coli izolata(uključujući i produkujuće proširenog spektra β-laktamaza – ESBL)su tigecycline-osjetljivi; dok je oko 10% od Enterobacter cloacae iKlebsiella pneumoniae izolata bilo otporno. Na temelju rezultata ovog istraživanja, tigecycline može predstavljati odgovarajuću opciju za empirijsko lečenje bakterijskih mešovitih infekcija, uključujući i za empirijsko lečenje bakterijskih mešovitih infekcija, uključujući i multirezistentne mikrobe na koje se sumnja.multirezistentne mikrobe na koje se sumnja.

Naša iskustva:

•Lečeno 4 bolesnika:- Sa dijabetičkom flegmonom Sa dijabetičkom flegmonom -1, alergičan na peniciline, na Internom odeljenju ordinirana terapija od strane hirurga

- Sa intra-abdominalnom infekcijom Sa intra-abdominalnom infekcijom – 3 bolesnika: 2 lokalizovani apscesi posle intervencije, 1 peritonitis – SA USPEHOM

- Nije bilo registrovanih neželjenih pojava

Tigeciklin nije čarobni štapić, ali pomaže…Tigeciklin nije čarobni štapić, ali pomaže…kad je najtežekad je najteže

Hvala!