KLINIČKA NEGA OBOLELIH OD BRUCELOZE

- Dejan Živanović, dipl. med., spec. kliničke nege –

1. Uvod

Bruceloza (Mediteranska ili Malteška groznica) je zarazno oboljenje akutnog, subakutnog ili

hroničnog toka, prouzrokovano bakterijama iz roda Brucella. Od ove zarazne bolesti oboljevaju

uglavnom domaće životinje, ali se infekcija može preneti i na čoveka upotrebom nekuvanog

mleka zaraženih životinja ili mlečnih proizvoda, kao i direktnim kontaktom sa zaraženom

stokom, njihovim sekretima, ekskretima ili tkivima, te respiratornim putem, preko prašine

kontaminirane zaraženim mlekom, urinom ili postpartalnim biološkim materijalom zaraženih

životinja.

Klinička slika bruceloze i tok bolesti direktno zavise od bakterijskog soja koji je prouzrokovao

infekciju. Najteži oblik bruceloze kod ljudi izaziva Brucella melitensis, dok Brucella suis i

Brucella abortus izazivaju u većini slučajeva srednje težak ili lakši oblik bolesti. Klinički,

bruceloza se u akutnoj fazi karakteriše izraženim nespecifičnim opštim znacima i simptomima

infekcije, dok se u hroničnoj fazi oboljenja javljaju specifični simptomi koji nastaju kao posledica

oštećenja različitih organa i tkiva, praćeni naizmeničnim porastom telesne temperature.

Bruceloza je danas u najvećem broju slučajeva profesionalno oboljenje koje se sporadično javlja

– do infekcije brucelama najčešće dolazi kod osoba koje profesionalno imaju kontakt sa

zaraženom stokom ili njihovim produktima (stočari, veterinari, mesari). Iako se bruceloza češće

javlja kod odraslih, radno sposobnih muškaraca, polna pripadnost nema objektivnog značaja za

nastanak infekcije, već je uglavnom posledica veće izloženosti mogućim izvorima infekcije.

Imajući u vidu da je izlučivanje mikroorganizama najintezivnije tokom partusa domaćih

životinja, bruceloza najčešće ima sezonski karakter, naročito ako su izvor zaraze ovce i koze.

Zahvaljujući veterinarskim merama prevencije, bruceloza je u mnogim zemljama danas

iskorenjena bolest, ali procedure prevencije i zaštite i dalje ne gube na značaju, budući da ova

zoonoza može izazvati brojne posledice, od kojih neke mogu i ozbiljno ugroziti život obolele

osobe ili prouzrokovati trajni invaliditet.

2. Kliničke karakteristike bruceloze

Bruceloza (Malteška ili mediteranska groznica, febris undulans), je zoonoza čije su dominantne

kliničke manifestacije bolesti malaksalost, intermitentna telesna temperatura, adenopatija,

intenzivno znojenje, uz pojavu srčanih disritmija i splenomegalije.

2. 1 Etiologija

Brucele su gram negativni intracelularni bacili. Njihov ćelijski zid sadrži lipopolisaharidni

kompleks, endotoksin koji ima glavnu ulogu u patogenezi akutne bruceloze. Rod Brucella sastoji

se od šest vrsta, od kojih su četiri patogene za čoveka, i to:

Brucella melitensis, čiji su primarni domaćini koze i ovce,

Brucella suis, čiji su primarni domaćini svinje,

Brucella abortus, čiji su primarni domaćini krave i konji i

Brucella canis, čiji su primarni domaćini psi.

2. 2 Epidemiološke karakteristike

Rezervoar brucela u prirodi su domaće životinje. Najviše ih ima u mlečnim žlezdama, gravidnom

uterus i placenti zaraženih životinja. Zaražene životinje svojim mlekom i drugim sekretima i

ekskretima izlučuju brucele mesecima, a u nekim slučajevima čak i godinama u spoljašnju

sredinu, u kojoj mogu preživeti veoma dugo, budući da spadaju u red najotpornijih

mikroorganizama. Do infekcije čoveka brucelama može doći na sledeće načine:

direktnim kontaktom sa zaraženom životinjom,

alimentamim putem, upotrebom nekuvanog mleka i mlečnih proizvoda (najčešće) i

aerogenim putem (retko).

Ulazna vrata infekcije su služokoža gastrointestinalnog trakta, koža, konjunktive i, retko,

služokoža respiratornog trakta. Bruceloza se javlja kao profesionalna bolest stočara,

zemljoradnika, veterinara, mesara i laboratorijskih radnika.

Slika 1 – Izvori infekcije i rizična izloženost kod bruceloze (izvor: www.vet.gov.ba)

2. 3 Patogeneza oboljenja

Brucele su intracelularni paraziti ćelija imunološkog sistema, retikuloendotelijalnih ćelija limfnih

žlezda, kostne srži, jetre, slezine i drugih organa. Oboljenje klinički prolazi kroz tri faze koje se

mogu jasno razlikovati.

Prva faza bolesti je retko prisutna: na mestu ulaska uzročnika, na koži ili sluzokoži, javlja se laka

zapaljenska reakcija praćena regionalnom limfadenopatijom.

Druga faza bolesti (faza generalizacije infekcije) karakteriše se prodorom brucele u krvotok i

kolonizacijom različitih organa, najčešće slezine, jetre, kostne srži, limfnih žlezda i bubrega.

Brucele se mogu lokalizovati i u drugim organima i tkivima: testisu, jajniku, moždanim

ovojnicama, endokardu ili kostima.

Kada brucele koje su izbegle fagocitozu u limfnim žlezdama prodru u krvotok, dolazi do pojave

tranzitorne bakterijemije. Aktivacijom monocita i makrofaga jedan broj intracelulamih brucela

biva uništen, i tom prilikom se oslobađa endotoksin iz ćelijskog zida koji je odgovoran za pojavu

kliničkih simptoma i znakova akutne bruceloze.

U zahvaćenim organima nastaju granulomi koji se sastoje od mononukleamih i epiteloidnih ćelija

i eozinofila, u čijoj sredini se nalazi nekrotično tkivo i gigantske ćelije tipa Langerhans (nekada

bruceloza uslovljava izraženiju nekrozu tkiva, pa se stvaraju apscesi u jetri, slezini i koštanom

tkivu kičmenog stuba). Granulomi se održavaju više od 30 dana, a nakon toga u fazi reparacije se

jednim delom pretvaraju u fibrozno tkivo.

Treća faza (subakutna i hronična bruceloza) predstavlja fazu trajne lokalizacije infekcije.

Obzirom da se brucele množe i preživljavaju u fagocitima i drugim retikuloendotelijalnim

ćelijama u kojima su zaštićene od dejstva antitela i antibiotika, veoma lako i često može doći do

razvoja hronične manifestacije oboljenja. Suštinski, ukoliko u prethodnoj fazi sve brucele ne

budu uništene, one opet prodiru u cirkulaciju, naseljavajući organe i dovodeći u njima do

sekundarne infekcije (apscediranje), koje se klinički manifestuje pojavom komplikacija i

alergijskih reakcija u već senzibilisanom organizmu.

Slika 2 – Najčešći put infekcije brucelom (izvor: www.vet.gov.ba)

2. 4 Klinička slika bruceloze kod ljudi

Inkubacija kod bruceloze značajno varira od slučaja do slučaja i u proseku iznosi 2 -3 nedelje;

međutim, može proteći i 6 - 9 meseci od infekcije do trenutka pojave prvih kliničkih

manifestacija bolesti. Početak bruceloze je najčešće nagao, sa izraženim znacima opšte

intoksikacije. Kod obolelih je prisutna izrazita malaksalost, jaka glavobolja, groznica i drhtavica

koje prethode porastu telesne temperature. Ukoliko se bolest ne prepozna i ne preduzme hitno

lečenje, bruceloza može dovesti i do pojave hemoragičnog sindroma sa letalnim ishodom.

Međutim, klinička manifestacija bruceloze ponekad može imati i postepen tok, sa pojavom

nespecifičnih simptoma kao što su umor, glavobolja, bol i slabost u mišićima i zglobovima,

bezvoljnost i smanjena radna sposobnost, usled osećaja slabosti koja se javlja već kod neznatnog

fizičkog napora. U ovom slučaju, povišenje telesne temperature se javlja tek nakon nekoliko dana

od početka bolesti. Način na koji će se ispoljiti bruceloza je prvenstveno determinisan sojem

brucela koje su izazvale infekciju. Brucela melitensis je najvirulentnija, a zatim slede Brucela

suis i Brucela abortus.

Temperaturna krivulja kod bruceloze je undulantnog tipa - jutarnja temperatura je normalna ili

lako povišena, do porasta dolazi u popodnevnim satima, a pik od 39 - 40°C dostiže u toku noći.

Nakon toga nastaje pad temperature uz profuzno znojenje bolesnika. Ovakvo kretanje

temperature se ponavlja svakodnevno i traje i do 30 dana; febrilne faze se smenjuju sa nešto

kraćim afebrilnim periodima. Upečatljiv simptom bruceloze je profuzno noćno znojenje koje je

prisutno i u afebrilnom periodu, a znoj obolelog ima zadah trule slame. Profuzno znojenje koje ne

prati porast telesne temperature je patognomoničan simptom bruceloze.

Za brucelozu je karakteristična i pojava bolova u mišićima i zglobovima sa periartikulamim

otokom, kao i uporan bol u cervikalnom i lumbosakralnom delu kičmenog stuba. Prisutna je

cervikalna i ingvinalna limfadenopatija i splenomegalija, ređe hepatomegalija. Od

gastrointestinalnalnih simptoma su gotovo kod svih obolelih manje ili više prisutni anoreksija,

abdominalni bol, mučnina, gađenje, povraćanje, opstipacija ili dijareja, kao i gubitak u telesnoj

težini koji u pojedinim slučajevima može biti i značajan. Može nastati i gnojni splenitis sa

brojnim granulomima i apscesima koji kasnije fibroziraju i kalcifikuju, zatim pankreatitis,

holecistitis i peritonitis. Nespecifični reaktivni hepatitis karakterišu povišene aktivnosti

serumskih transaminaza i alkalne fosfataze sa posledičnom fibrozom jetre. Granulomi u jetri

mogu da supuriraju i stvore apscese (B. suis i B. melitensis). Laboratorijski, zapaža se leukopenija

sa limfocitozom, dok je sedimentacija eritrocita umereno ubrzana.

Bruceloza se klinički manifestuje i pojavom specifične simptomatologije od strane centralnog

nervnog sistema – kod bolesnika se javlja depresija, razdražljivost, nesanica, grubi tremor prstiju

i jezika. U retkim slučajevima mediteranska groznica se može manifestovati i kliničkom slikom

seroznog meningoencefalitisa (neurobruceloza), encefalitisa, mijelitisa, epiduralnih i moždanih

apscesa, koji uvek imaju lošu prognozu.

Oboljenje genitourinarnog trakta manifestuje se kao orhitis, intersticijalni

glomerulo(pijelo)nefritis, IgA nefropatija ili samo kao tzv. sterilna piurija. Kod žena se može

razviti cervicitis, salpingitis, adneksitis i pelvični apsces. Za sada nema sigurnih dokaza da

bruceloza može dovesti do pobačaja kod gravidnih pacijentkinja.

Ukoliko je infekcija uzročnicima bruceloze nastala respiratornim putem, najčešće nastaju

inflamatorne bolesti respiratornog sistema, naročito plućnog parenhima i pleure, koja se ispo-

ljavaju kao bronhopneumonija, intersticijalni pneumonitis, hilarna adenopatija, efuzija i/ili

empijem pleure.

Slika 3 – Kliničke manifestacije bruceloze (izvor: www.clinicalgate.com)

Oftalmološke manifestacije bruceloze se ispoljavaju kao hronični iridociklitis, optički neuritis ili

uveitis, koje se, kao i kožne, smatraju posledicama imunoloških reakcija. Sva navedena stanja se

mogu javiti kao primarne manifestacije bruceloze, ili kao posledica nepravovremenog

preduzimanja lečenja.

Faza generalizacije infekcije može trajati nedeljama i mesecima. Nakon ove faze nastaje faza

lokalizacije, kada dolazi do pojave hroničnih promena, uglavnom od strane jednog organa ili

organskog sistema, kao i pojave simptoma od strane zahvaćenog organa. Ređe, infekcijom može

biti zahvaćeno i više organa ili organskih sistema, što se manifestuje pojavom različitih

komplikacija oboljenja.

2. 5 Komplikacije bruceloze

Bruceloza najčešće ima umeren klinički tok, i, ukoliko se pravovremeno terapijski deluje, ne

ostavlja značajne posledice po zdravlje obolele osobe. Pa ipak, upravo zbog činjenice da je retko

oboljenje, bruceloza mnogo puta ostaje neprepoznata, što odlaže primenu terapije i dovodi do

pojave brojnih komplikacija usled migracije brucele i kolonizacije različitih tkivnih struktura i

organa. Osim toga, od velikog značaja za eventualnu pojavu komplikacija je i vrsta bakterijskog

soja koja je prouzrokovala infekciju, imunološki potencijali obolele osobe, i sam klinički tok

infekcije. Najčešće komplikacije bruceloze su sledeće:

retikuloendotelijalni sistem (RES) - uvećanje slezine, limfnih žlezda i jetre, te formiranje

apscesa u ovim tkivima i organima;

osteoartikulami sistem - nastaju gnojne upale zglobova i kostiju, a najčešće je zahvaćen

skočni zglob, koleno, zglob kuka, ramena i ručni zglob, kao i femur, tibia, humerus i

lumbo - sakralni pršljenovi;

nervni sistem - neurobruceloza se najčešće manifestuje kliničkom slikom hroničnog

meningoencefalitisa, mijelitisa, pareza i paraliza; česta je pojava depresije,

pseudopsihotičnih i psihotičnih stanja;

kardiovaskularni sistem - miokarditis i endokarditis, pretežno lokalizovan na aortnoj

valvuli, može prouzrokovati srčanu dekompenzaciju i smrtni ishod;

genitourinami trakt - orhitis, epididimitis, intersticijalni nefritis, pijelonefritis;

respiratorni sistem - apscesi, empijem, bronhopneumonija;

gastrointestinalni trakt - dispepsija, povraćanje, anoreksija, gastritis, opstipacija ili

dijareja;

hematopoezni sistem - anemija, leukopenija, trombocitopenija, pancitopenija;

koža - skarlatinifommi, morbiliformni raš, petehije, purpura, erythema nodosum.

2. 6 Sestrinske intervencije u dijagnostici bruceloze

Sumnja na brucelozu se postavlja na osnovu dobro uzete iscrpne anamneze, u kojoj najvažniju

ulogu imaju epidemiološki podaci od značaja za ovo oboljenje. Definitivni dokaz infekcije je

izolacija mikroorganizma iz krvi, kostne srži, limfnih žlezda ili granuloma. Međutim, najveći broj

slučajeva dijagnostikuje se serološki, standardnim testom aglutinacije u epruveti (Wright - ova

reakcija), dok su brzi testovi aglutinacije (Rose Bengal i BAB) pogodni za izvođenje skrining

testova.

Slika 4 – Postupci u dijagnostici bruceloze (izvor: www.medchrome.com)

Osim seroloških analiza, kod sumnje na brucelozu je neophodno uzeti uzorke krvi za

hemokulturu; za izolovanje može biti potrebno i do 7 dana, tako da laboratoriju unapred treba

obavestiti o postojanju sumnje na brucelozu. Serume iz akutnog stadijuma i stadijuma

rekonvalescencije treba uzeti u razmaku od 3 sedmice. Četvorostruki porast titra ili titar koji u

akutnoj fazi bolesti iznosi 1:160 ili više, smatra se pouzdanim dijagnostičkim znakom, naročito

ako u anamnezi postoji podatak o izlaganju mogućem izvoru infekcije uz manifestni specifični

klinički nalaz.

Kada postoji sumnja na brucelozu, diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir trbušni tifus,

paratifus, influenca, malarija, kala – azar i Morbus Hodgkin. Diferencijalna dijagnoza bruceloze

nije jednostavna. U akutnoj fazi bolesti opšti simptomi, uz povišenu temperaturu, limfadenitis,

hepatosplenomegaliju sa leukopenijom u kojoj dominiraju limfociti, mogu ličiti na razne druge

infektivne i neinfektivne bolesti. U diferencijalnoj dijagnozi lokalizovanog bruceloznog

zapaljenja organa i sistema organa, moraju se razmotriti brojni drugi etiološki faktori koji

uzrokuju ista ili slična oboljenja.

2. 7 Klinička nega i lečenje obolelih od bruceloze

Bruceloza podleže obaveznoj prijavi zaraznog oboljenja. Preporuka je da se svi oblici bruceloze

leče hospitalno, osim veoma blagih manifestacija koje se mogu lečiti i u kućnim uslovima,

ukoliko postoje potrebni uslovi za lečenje zaraznog bolesnika. Bolesnici sa teškim oblicima

bruceloze, neurobrucelozom i komplikacijama koje mogu neposredno ugroziti život obolelog se

hospitalizuju u jedinicama intenzivne nege, u ustanovi za lečenje infektivnih bolesti.

Iako se bruceloza retko može preneti sa obolele na zdravu osobu, preporuka je da se bolesnici

tokom izolacije hospitalizuju, čime se sprečava svaka mogućnost prenošenja zaraze, ma koliko

ona mala bila, ali i sprečava nastanak sekundarnih komplikacija usled već postojeće

imunokompromitovanosti. Bolesnici se izoluju u zasebnim sobama koje treba da budu sa

negativnim pritiskom (ukoliko u bolnici postoji veštačka ventilacija ili je negativni pritisak

načinjen mehaničkom manipulacijom vazduha). Ukoliko zdravstvene ustanove ne mogu ovo da

obezbede, soba za izolaciju treba da se nalazi u posebnom krilu zgrade, odnosno da je odvojena

od prostora gde se nalaze drugi bolesnici, a da se ventilacija vrši otvaranjem prozora, s tim da

vrata moraju biti stalno zatvorena. Ukoliko nema mogućnosti za izolaciju bolesnika u zasebnoj

sobi, vrši se kohortna izolacija, tj. više obolelih sa potvrđenom dijagnozom bruceloze izoluje se u

jednoj sobi. Rastojanje između kreveta u kohortnoj izolaciji mora biti veće od 1 m, uz prostornu

separaciju pomoću paravana. Infektivni otpad, kao i sekrete i ekskrete bolesnika koji u sebi

sadrže prouzrokovače bolesti, treba odlagati na propisan način, određen od strane ustanove;

posebno je značajno pravilno pranje i dezinfekcija ruku zdravstvenog osoblja, čime se vrši

prevencija širenja uzročnika infekcije i smanjuje mogućnost infekcije osoblja koje neguje obolele

od bruceloze. Nošenje zaštitne opreme, naročito rukavica i maske je obavezno tokom

sprovođenja procedura zdravstvene nege kod obolelog.

Klinička nega je usmerena na ublažavanje postojećih subjektivnih i objektivnih simptoma kod

obolelih i sprečavanje nastanka komplikacija. Plan zdravstvene nege treba da obuhvati:

mirovanje bolesnika u postelji – preporučuje se mirovanje u akutnoj fazi oboljenja, čime

se sprečava dodatno iscrpljivanje organizma i stvaranje povoljnih uslova za nastanak

komplikacija i napredovanja bolesti;

brigu o ličnoj higijeni bolesnika – oboleli od bruceloze se izrazito znoje, zbog čega je

izuzetno važno održavati telesnu higijenu bolesnika; pacijente treba podsticati na tuširanje

mlakom vodom 2 – 3 puta u toku dana, dok kod teških oblika bruceloze medicinska sestra

preuzima kompletnu brigu o bolesnikovoj higijeni;

primenu ordinirane terapije – lečenje bruceloze zavisi od lokalizacije infekcije, a izbor

antibiotika od njihove sposobnosti prolaska kroz hematoencefalnu barijeru i prodiranja u

zglobne strukture ili kosti - obično se kombinuju dva ili tri antibiotika; za terapiju

bruceloze preporučuje se doksiciklin u dozi 200 mg dnevno uz rifampicin (600 - 900 mg

dnevno), tokom 6 nedelja; kod dece se preporučuje primena rifampicina 20 mg /kg/24h u

toku 6 nedelja, uz istovremenu primenu sulfonamida u toku 3 nedelje, a takođe se može

primeniti i lečenje sulfonamidima u toku 3 nedelje uz gentamicin samo nedelju dana;

brucelozni endokarditis treba lečiti kombinacijom streptomicina, rifampicina i

doksiciklina, a neurobrucelozu cefalosporinima III generacije u kombinaciji sa

rifampicinom tokom nekoliko meseci (6 - 9), a uz obaveznu primjenu kortikosteroida; u

slučaju recidiva preporučuje se kombinacija doksiciklina i streptomicina (ili gentamicina);

rifampicin je lek izbora u lečenju bruceloze kod trudnica;

praćenje i registraciju promena u vrednostima telesne temperature tokom 24 sata (kod

akutne forme oboljenja);

brigu o ishrani – ishrana obolelih od bruceloze treba da bude hiperproteinska i

hipervitaminska; obroci treba da budu češći, umereno začinjeni i količinski manji, čime se

sprečava pogoršanje već postojećih gastrointestinalnih tegoba;

rehidrataciju bolesnika – u akutnoj fazi bolesti bolesnik se izuzetno mnogo znoji, zbog

čega se preporučuje parenteralna nadoknada tečnosti i elektrolita (fiziološki rastvor

kuhinjske soli, Hartmanov rastvor id r.), a prema vrednostima laboratorijskih analiza krvi

i uputstvu ordinirajućeg lekara;

primenu procedura i lekova za snižavanje telesne temperature – povišenu temperaturu

treba sniziti kada ona dostigne vrednost od 38,5°C, i to primenom tuširanja mlakom

vodom, alkoholnih frikcija, ili analgoantipiretika prema nalogu ordinirajućeg lekara;

kupiranje bola – kod postojanja jakog mišićno-koštanog bola, naročito u području

kičmenog stuba, može biti potrebna primena parenteralne analgezije;

poboljšanje psihičkog stanja bolesnika – sa bolesnikom treba ostvariti pozitivnu terapijsku

komunikaciju koja će povoljno uticati na njegovo psihičko i emocionalno stanje, kao i

ukupan tok bolesti;

primenu zdravstveno vaspitnih intervencija za usvajanje znanja o načinima sprečavanja

nastanka bruceloze (pranje ruku, nošenje zaštitne opreme tokom rada sa životinjama,

termička obrada hrane i pasterizacija mleka);

primenu drugih intervencija zdravstvene nege na osnovu procene stanja i utvrđenih

aktuelnih potreba za zdravstvenom negom.

3. Zaključak

Bruceloza je tipična profesionalna zoonoza, koja najčešće nastaje direktnim kontaktom čoveka sa

zaraženim životinjama putem povreda na koži. Najznačajniji način infekcije kod čoveka u

enzootičnim krajevima je upotreba kontaminiranog nepasterizovanog mleka i mlečnih proizvoda.

Infekcije brucelama se obično javljaju sporadično ili u vidu manjih epidemija. U prevenciji

bruceloze najveći značaj imaju vakcinacija i uništavanje obolelih domaćih životinja, kao i

zdravstveno vaspitni rad i edukacija osoba koje u profesionalnoj delatnosti ili domaćinstvu dolaze

u neposredni kontakt sa životinjama koje mogu potencijalno biti zaražene brucelom. Efikasno

sprečavanje prenošenja uzročnika bolesti postiže se jednostavnom upotrebom zaštitnih odela i

rukavica prilikom rada sa stokom ili drugim životinjama, ali i pored toga bruceloza sporadično

predstavlja značajan javnozdravstveni problem u društvenim zajednicama u kojima je stočarstvo

jedna od primarnih privrednih delatnosti.

Literatura

1. Kosanović – Ćetković D. Akutne infektivne bolesti. Beograd: Gutenbergova galaksija;

2001.

2. Begovac J, Božinović D, Lisić M. Infektologija. Zagreb: Profil; 2008.

3. Cvetnić Ž. Bakterijske i gljivične zoonoze. Zagreb: Medicinska naklada; 2013.

4. MSD priručnik dijagnostike i terapije: Bruceloza. Split: Placebo; 2014.

5. Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: Visoka zdravstvena škola

strukovnih studija u Beogradu; 2002.