Upload
thl
View
215
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapaturmien ehkäisyn yksikkö
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 1
Koulutusaineiston sisältö
1. Johdanto, tausta, tavoitteet ja suojeltavat arvot siirry
2. Turvallisuutta ohjaava lainsäädäntö
3. Onnettomuuksista oppiminen ja tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista
4. Tilastotietoa
5. Paloturvallisuus riskienhallinnan osana
6. Sähköpalot, tekstiilien paloturvallisuus, kemikaalit paloissa
7. Paloturvallisuuden hyvät käytännöt
8. Lähdeluettelo ja yhteystiedot
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 2
Diasarjojen rakenne ja merkinnät
• Jokaisen osan alussa on kerrottu tavoitteet. Tavoitteiden jälkeen on osan asiasisältö. Osan lopussa on pohdittavaksi -dia, jossa on vinkkejä ja kysymyksiä, joiden tavoitteena on helpottaa asioiden sisäistämistä ja soveltamista.
• Symboli tekstissä kehottaa pysähtymään ja pohtimaan.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 3
• Materiaalin teossa käytetyt lähteet on mainittu. Lähdeviite löytyy
dian muistiinpano-osasta ja siitä muistutetaan tekstissä tähdellä*.
Lähdeluettelo löytyy käyttäjän ohjeista.
Pohdinnan paikka
Aineisto
• Aineisto on tarkoitettu koko sosiaali- ja terveystoimen palveluketjulle: tilaajalle, palvelun tuottajalle, henkilöstölle, asiakkaalle / potilaalle ja tämän omaisille
• Sisältö on moniammatillisen yhteistyön tuotos, THL kiittää kaikkia yhteistyökumppaneita asiantuntijakommenteista!
• Aineisto on tuotettu Palosuojelurahaston ja sisäministeriön tuella ja maksutta saatavissa THL:n verkkosivuilta osoitteesta http://www.thl.fi/step
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 4
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 5
Palaute:
Step-hanke(at)thl.fi
§/€
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 6
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Johdanto
1
Koulutusaineiston tausta
• Yhteiskunnassa on käynnissä sosiaali- ja terveystoimen palveluiden järjestämisen muutostila:
– Laitoshoidon sijaan ollaan siirtymässä kodinomaisten / pienten palveluyksiköiden ja kotiin annettavien palveluiden lisäämiseen
– Vastuu pelastus- ja poistumisturvallisuudesta on toiminnanharjoittajalla. Vastuu edellyttää palvelun tarjoajalta omaa osaamista ja lainsäädäntö korostaa omavalvontaa. Pelastuslaitos ei pysty valvomaan kaikkia toimipaikkoja.
• Aineiston painopisteiden valinnat perustuvat tutkittuun tietoon, joka on saatu käymällä läpi hankkeen aikana toteutettujen kyselyiden aineistoja, pelastuslaitosten keräämiä palontutkintatietoja (Pronto-tietoja) ja mm. Onnettomuustutkintakeskuksen palontutkintatietoja.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 7
Koulutusaineiston tavoitteet
• Parantaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasturvallisuutta, asumisturvallisuutta sekä henkilöstön työturvallisuutta
• Edistää sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön paloturvallisuusosaamista
• Tarjota tietoa
– paloista hoitolaitoksissa ja hoiva- ja asumispalveluissa
– riskeistä ja riskienhallinnasta
– kehitystarpeesta ja hyvistä käytännöistä
• Antaa valmiuksia omatoimiseen varautumiseen ja turvallisuuden parantamiseen
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 8
Lähtökohta
• Lähtökohtana on kokonaisturvallisuustavoite*, suojeltavat arvot ja tutkimustieto
– Kokonaisturvallisuus sisältää asiakas- ja potilasturvallisuuden ja toiminnan kaikkien osa-alueiden turvallisuuden
– Paloturvallisuus sivuaa kaikkia kokonaisturvallisuuden osa-alueita
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 9
• Asiakas- ja potilasturvallisuus
• Henkilöturvallisuus
• Työturvallisuus
• Rikosturvallisuus
• Tietoturvallisuus
• Kiinteistö- ja toimitilaturvallisuus
• Tuotannon ja toiminnan turvallisuus
• Pelastustoiminta
• Ympäristöturvallisuus
• Varautuminen ja valmiussuunnittelu
Paloturvallisuus kokonaisturvallisuuden osana
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 10
P
A
L
O
T
U
R
V
A
L
L
I
S
U
U
S
Suojeltavat arvot
Henkilöturvallisuus
• Ihminen
– Asiakas / potilas
– Omaiset
– Henkilökunta
– Satunnaiset ulkopuoliset henkilöt
Elämä ja terveys vrs. itsemääräämisoikeus
Muu kokonaisturvallisuus
• Tilat ja tavarat
• Talous
• Työ ja työpaikka
• Työturvallisuus
• Palvelutoiminta ja sen jatkuvuus
• Ympäristön turvallisuus
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 11
Imago /
maine
Ajatuksia turvallisuudesta*
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 12
”Turvallisuusasiat ovat
erittäin tärkeitä.”
”Henkilökunta kiinnittää huomiota riskeihin
ja viestittää niistä esimiehelle. Yhteistyö
palo-pelastusviranomaisten kanssa sujuu
hyvin.”
…”henkilökunnalla eikä nykyään
esimiehelläkään ole aikaa tarpeeksi
tällaisiin asioihin. Kaikki voimavarat menee
asiakastyöhön, mitoitus ei riitä
turvallisuuteen! ”
”Lisätietoa kaikista
ohjeistuksista ja säädöksistä
olisi hyvä saada.”
”Vaikea vastata joihinkin,
kun hoito on ulkoistettu.”
Sosiaali- ja terveydenhuollon toimipaikoissa 2013 toteutettu kysely
Pohdi
• Pohdi, mitkä alla olevista tekijöistä ohjaavat voimakkaimmin omaa työtäsi / organisaatiosi turvallisuustoimintaa
– Vastuullisuus ja arkijärki
– Inhimillisten menetysten välttämisen tarve
– Lainsäädäntö
– Sanktioiden pelko
– Taloudelliset tekijät, €uro konsulttina?
• Onko omien arvojesi / toimipaikkasi arvojen välillä ristiriitaa?
• Miten sovittaa yhteen turvallisuus ja itsemääräämisoikeus?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 13
Pohdinnan paikka
Pohdi
Kertaa kokonaisturvallisuuden mallin osa-alueet (dia 10)
• Arvioi, miten se laajentaa käsitystäsi potilasturvallisuudesta*
• Mitkä kokonaisturvallisuuden osa-alueet ovat omassa työssäsi / toimipaikassasi jo otettu hyvin huomioon, missä on kehittämistä?
• Pohdi, jääkö omassa työssäsi jokin kokonaisturvallisuusmallin osa-alue paitsioon
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 14
Pohdinnan paikka
Pohdi
Pelastuslaitosten toiminta on riskiperusteista. Tämän vuoksi sosiaali- ja terveystoimen toimijoiden oma osaaminen on entistä tärkeämpää.
• Miten olet itse / oma toimipaikkasi on varautunut pelastustoimen toiminnassa tapahtuvaan ja odotettavissa olevaan muutokseen?
• Jos et ole varautunut, miten voisit varautua?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 15
Pohdinnan paikka
§/€
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 16
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Turvallisuutta ohjaava lainsäädäntö
2
Osan tavoite
• Tarjota tiivis yhteenveto sosiaali- ja terveysalan toimipaikkojen ja tuetun asumisen paloturvallisuutta ohjaavasta keskeisestä lainsäädännöstä ja ohjeistuksesta
• Tarjota valmiit linkit* ajantasaiseen lainsäädäntöön tutustumista varten
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 17
Sisältö
• Terveydenhuoltolaki 1326/2010
• STM:n asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta 341/2011
• Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (Vanhuspalvelulaki)
980/2012
• Pelastuslaki 379/2011
• Valtioneuvoston asetus pelastustoimesta 407/2011
• Vn asetus poistumisturvallisuusselvityksestä 292/2014
• Työturvallisuuslaki 738/2002
• Maankäyttö ja rakennuslaki 132/1999
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 18
Lainsäädäntö edellyttää osaamista ja
varautumista - molemmat tukevat turvallisuutta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 19
SOTE-toimijoiden
osaaminen ja
toimenpiteet
Muu lainsäädäntö
Pelastuslaki
Pelastustoimen
osaaminen ja
toimenpiteet
Terveydenhuoltolaki 1326/2010
• Terveydenhuoltolain tavoitteena on terveyden edistäminen.
• Tapaturmien ennaltaehkäisy on oleellinen osa terveyden edistämistä
• Laki sisältää turvallisuuden kannalta kolme keskeistä näkökulmaa
– 3 § Tapaturmien ennaltaehkäisy
– 5 § Henkilökunnan koulutusvelvollisuus
– 8§ Laatu ja potilasturvallisuus
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 20
Terveydenhuoltolaki 1326/2010 3 § 1 kohta
Tapaturmien ennaltaehkäisy
• Terveyden edistämisellä tarkoitetaan yksilöön, väestöön, yhteisöihin ja elinympäristöön kohdistuvaa toimintaa, jonka tavoitteena on terveyden, työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen sekä terveyden taustatekijöihin vaikuttaminen, sairauksien, tapaturmien ja muiden terveysongelmien ehkäiseminen ja mielenterveyden vahvistaminen sekä väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen sekä suunnitelmallista voimavarojen kohdentamista terveyttä edistävällä tavalla.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 21
Terveydenhuoltolaki 1326/2010 5 §
Täydennyskoulutusvelvoite
• Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että terveydenhuollon henkilöstö, mukaan lukien sen yksityisen palveluntuottajan palveluksessa oleva henkilöstö, jolta kunta tai kuntayhtymä hankkii palveluja, osallistuu riittävästi terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 22
Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 8
Laatu ja potilasturvallisuus
• Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita
• Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua
• Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
• Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa
• L 1326/2010 8 §:n mukainen suunnitelma on laadittava, jalkautettava ja toteutettava, lisäksi siitä pitää tiedottaa
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 23
Asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta 341/2011
• Suunnitelman on sisällettävä
– Täytäntöönpanon vastuuhenkilöt, toimijat ja edellytykset
– Johtamisen periaatteet, käytännöt, arvot ja menettelytavat
– Menettelytavat toiminnan kehittämiseksi
– Henkilöstön perehdyttäminen, koulutus ja ohjaustavat
– Palautemenetelmät potilaasta / potilaalle ja omaisille
– Laadunhallinta-asiakirjat
– Turvallisuus- ja laatuongelmien / riskien tunnistaminen ja hallinta, ilmoittaminen, raportointi ja korjaustoimenpiteiden menettelytavat
– Yhteistyö
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 24
Vanhuspalvelulaki 980/2012
• Järjestämisvelvollisuus 7 ja 12 §
– Kunnan on järjestettävä ikääntyneen väestön sosiaalipalvelut sellaisina kuin kunnan ikääntyneen väestön hyvinvointi, sosiaalinen turvallisuus ja toimintakyky edellyttävät, mukaan lukien mm. onnettomuuksien ehkäisyyn tähtäävä ohjaus.
• Ilmoitusvelvollisuus terveyden ja turvallisuuden vaarantavista tekijöistä 25 §
– Jos olet saanut tiedon sosiaali- tai terveydenhuollon tarpeessa olevasta iäkkäästä henkilöstä, joka on ilmeisen kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan, asiasta on salassapitosäännösten estämättä viipymättä ilmoitettava sosiaalihuollosta vastaavalle viranomaiselle.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 25
Vanhuspalvelulaki 980/2012, 20 §
Henkilöstö ja koulutus
• Toimintayksikössä on oltava henkilöstö, jonka määrä, koulutus ja tehtävärakenne vastaavat toimintayksikön palveluja saavien iäkkäiden henkilöiden määrää ja heidän toimintakykynsä edellyttämää palvelun tarvetta ja joka turvaa heille laadukkaat palvelut.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 26
Pelastuslaki 379/2011
• Asettaa velvoitteita yksittäisille ihmisille, toiminnan harjoittajalle, kiinteistön ylläpitäjälle ja pelastuslaitokselle
• Edellyttää ennakoivaa suunnittelua turvallisuuden ja poistumisturvallisuuden varmistamiseksi
• Sisältää ilmoitusvelvollisuuden: turvallisuuden vaarantavasta tekijästä on ilmoitettava viranomaiselle
• Ilmoitusvelvollisuutta pitää noudattaa vaitiolovelvollisuuden sitä estämättä
• Edellyttää toimijoiden yhteistyötä turvallisuuden varmistamiseksi
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 27
Pelastuslaki 379/2011, luku 3
Toiminnanharjoittajan velvollisuudet
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 28
Toiminnanharjoittajan, rakennuksen omistajan ja haltijan on
• Huolehdittava omatoimisesta varautumisesta
• Laadittava pelastussuunnitelma ja poistumisturvallisuus-selvitys
• Huolehdittava rakennusten palo- ja poistumisturvallisuudesta
• Varustettava tilat palovaroittimilla tai muilla vastaavilla laitteilla
• Pidettävä pelastustoimintaan liittyvät laitteet kunnossa
• Pidettävä uloskäytävät, kulkureitit ja pelastustiet esteettöminä
Asuminen, toiminta, pelastautuminen ja pelastaminen pitää olla mahdollista ja turvallista
Pelastuslaki 379/2011, 15 §
Pelastussuunnitelma
Rakennuksen haltija tekee pelastussuunnitelman yhteistyössä hoitolaitoksen, tai palvelu- tai tukiasumisen toiminnanharjoittajan kanssa. Vastuu on toiminnanharjoittajalla.
• Pelastussuunnitelmassa on oltava selostus
– vaarojen ja riskien arvioinnin johtopäätelmistä;
– rakennuksen ja toiminnassa käytettävien tilojen turvallisuusjärjestelyistä;
– asukkaille ja muille henkilöille annettavista ohjeista onnettomuuksien ehkäisemiseksi sekä onnettomuus- ja vaaratilanteissa toimimiseksi;
– mahdollisista muista kohteen omatoimiseen varautumiseen liittyvistä toimenpiteistä
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 29
Asetus pelastustoimesta 407/2011
Tarkentaa pelastussuunnitelman laatimisvelvollisuutta, pelastussuunnitelman sisältöä ja eri osapuolten tehtäviä
• Pelastussuunnitelmassa on otettava huomioon myös kohteen tavanomaisesta poikkeava käyttö ja tilapäinen käyttötavan muutos
• Velvoittaa varautumaan poikkeusoloihin
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 30
Pelastuslaki 379/2011, 18 – 19 §
Poistumisturvallisuusselvitys ja
varautuminen
• Hoitolaitoksissa ja palvelu- ja tukiasunnoissa tms. tiloissa, joissa asuvien toimintakyky on tavanomaista huonompi (palvelu- ja tukiasuminen), toiminnanharjoittajan on etukäteen huolehdittava, että asukkaat ja hoidettavat henkilöt voivat poistua turvallisesti tulipalossa tai muussa vaaratilanteessa itsenäisesti tai avustettuina
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 31
Pelastuslaki 379/2011, 19 §
Poistumisturvallisuusselvitys
• Laadittava aina ennen toiminnan aloittamista
• Päivitettävä toiminnan muuttuessa olennaisesti, kuitenkin viimeistään kolmen vuoden välein
– Pelastuslaki tuli voimaan 1.7.2011, päivitys viimeistään 2014
• Toimitettava alueen pelastusviranomaiselle pelastuslain 20 § 1 mom. mukaisen arvion tekemiseksi ja tiedoksi rakennusvalvontaviranomaiselle (kts. 19§ 3 mom)
• Sisällölle asetetut vaatimukset on lueteltu Vn asetuksessa poistumisturvallisuusselvityksestä 292/2014
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 32
Pelastuslaki 379/2011, 18 – 19 §
Poistumisturvallisuusselvitys ja
varautuminen
• Toiminnanharjoittajan on laadittava selvitys siitä, miten rakennuksen tai tilan käyttötapa ja henkilöiden rajoittunut, heikentynyt tai poikkeava toimintakyky sekä muut poistumisturvallisuuteen vaikuttavat tekijät otetaan huomioon tulipaloihin ja muihin vaaratilanteisiin varautumisessa ja poistumisjärjestelyissä
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 33
Pelastuslaki 379/2011
Velvoitteet ja sanktiot
• Lain mukaan jokaisen on oltava huolellinen tulipalon, onnettomuuden tai muun vaaran tai vahingon välttämiseksi (4 §)
• Pelastuslain velvoitteiden laiminlyönnistä voidaan määrätä uhkasakko, teettämisuhka, sakko tai muu näitä ankarampi rangaistus, pelastuslaki (105 ja 106 §)
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 34
Työturvallisuuslaki 738/2002
• Työnantajalla on velvollisuus huolehtia työntekijän turvallisuudesta ja terveydestä
– Työn vaarat on selvitettävä ja arvioitava: Jos työnantajalla ei ole riittävää osaamista, on käytettävä asiantuntijaa
– Henkilöstön perehdytys ja ohjaus- / opetusvelvollisuus vaarojen tunnistamiseksi, estämiseksi tai vähentämiseksi
• Työntekijän velvollisuus huolehtia omasta ja muiden työntekijöiden turvallisuudesta
– Työntekijän on ilmoitettava työssä toteamistaan vaaroista
– Työstä pidättäytymisen mahdollisuus jos työstä aiheutuu vaaraa hengelle tai terveydelle
• Työnantajalla ja työntekijöillä on yhteistoimintavelvollisuus
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 35
Työturvallisuuslaki 738/2002
Soveltamisala
• Lakia sovelletaan sekä julkisella että yksityisellä sektorilla
• Laki koskee paitsi perinteisiä työpaikkoja myös
– vuokratyötä (3 §)
– vapaaehtoistyötä (55 §)
– yhteisiä työpaikkoja (49 – 51 §, 54 §)
• Muista yhteistyövelvoite yhteisillä työpaikoilla!
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 36
Maankäyttö ja rakennuslaki 132/1999
Paloturvallisuus 117 b §
• Rakennus on suunniteltava ja rakennettava ja rakennuksen muutos- ja korjaustyöt tehtävä sekä rakennuksen mahdollinen käyttötarkoituksen muutos toteutettava siten, että rakennus täyttää siihen yleisesti ennakoitavissa olevat kuormitus- ja käyttötarkoituksen mukaiset sekä tekniset vaatimukset
• Rakentamisessa on käytettävä paloturvallisuuden kannalta soveltuvia rakennustuotteita ja teknisiä laitteistoja
• Rakennuksesta on voitava palon sattuessa pelastautua tai pelastaa: Ota huomioon myös pelastushenkilöstön turvallisuus
• Lupaviranomainen (kunnan rakennusvalvontaviranomainen) voi edellyttää laadittavaksi turvallisuusselvityksen vaativasta kohteesta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 37
Huomaa
• Lainsäädäntö ohjaa potilas- / asiakas- ja henkilöturvallisuutta paitsi hyvän, laadukkaan ja turvallisen hoidon, myös
– työturvallisuuden
– toiminnan ja
– toimitilojen turvallisuuden näkökulmasta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 38
Muu ohjaus
• Riskienhallinta ja turvallisuussuunnittelu – Opas sosiaali- ja terveydenhuollon johdolle ja turvallisuusasiantuntijoille. STM:n julkaisuja 2011:15
• Terveydenhuollon laitosturvallisuuden kehittäminen. STM:n selvityksiä 2009:59
• Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja -strategian toimeenpanon tueksi
• Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä - Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 - 2013
• Potilasturvallisuus THL:n verkkosivuilla
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 39
Katso myös
• Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeus. STM raportteja ja muistioita 2014:14
• Työsuojelu Suomessa. STM:n esitteitä 2012:2
• Suomen rakentamismääräyskokoelma
– E1 Rakennusten paloturvallisuus: Määräykset ja ohjeet 2011
– E9 Kattilahuoneiden ja polttoainevarastojen paloturvallisuus: Ohjeet 2005
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 40
Koulutusvelvollisuus
Erityisesti vanhustenhuollossa, päihdehuollossa ja mielenterveyskuntoutujien sekä vammaisten henkilöiden asumispalveluissa tulee henkilökunta kouluttaa tuntemaan pelastuslain vaatimukset, jotka koskevat
• ilmoitusvelvollisuutta ilmeisestä palovaarasta tai onnettomuusriskistä
• poistumisturvallisuusselvityksiä
• ohjeita onnettomuuksien ehkäisemiseksi sekä onnettomuus- ja vaaratilanteissa toimimiseksi sekä
• henkilökunnan omatoimisen varautumisen tietoja ja taitoja
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 41
Pohdi
Pohdi lainsäädännön asettamia velvollisuuksia: vaitiolovelvollisuutta ja ilmoitusvelvollisuutta:
• Oletko joutunut tilanteeseen, jossa olet pohtinut ilmoitusvelvollisuuden ja vaitiolovelvollisuuden mahdollista ristiriitaa?
• Minkälaisissa tilanteissa kokisit ilmoittamisen vaikeaksi?
• Onko työpaikallasi painotettu ilmoitusvelvollisuutta?
• Onko tiedonkulussa ollut ongelmia?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 42
Pohdinnan paikka
Pohdi
Poistumisturvallisuusselvitys pitää päivittää aina toiminnan oleellisesti muuttuessa, kuitenkin viimeistään kolmen vuoden välein
• Onko toimipaikassasi tehty poistumisturvallisuusselvitys?
• Oletko perehtynyt siihen / Olitko mukana sitä tekemässä?
• Vastaako sen sisältö todellista toimintaa ja asiakkaiden / potilaiden toimintakykyä?
• Onko selvitys päivitetty ja toimitettu pelastusviranomaisille?
• Onko suunnitelman toimivuus testattu vai pitäisikö sitä kehittää?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 43
Pohdinnan paikka
Pohdi ja selvitä
• Kiinteistön rakenteellinen turvallisuus on varmistettu rakentamismääräyksillä. Mikäli kiinteistön käyttötarkoitus kuitenkin muuttuu, voi rakenteellinen paloturvallisuus olla riittämätön.
• Onko työpaikkasi kiinteistö suunniteltu siihen käyttöön, mihin sitä todellisuudessa käytetään?
• Jos todellinen käyttötarkoitus on vaativampi kuin alkuperäinen käyttötarkoitus, millä toimenpiteillä paloturvallisuus on varmistettu?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 44
? Pohdinnan
paikka
§/€
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 45
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Onnettomuuksista oppiminen ja
tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista
3
Osan tavoite
• Tavoitteena onnettomuuksista oppimisen periaatteen* sisäistäminen ja hyvien lähdeaineistojen käyttöön ohjaaminen
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 46
Osan sisältö
• Onnettomuuksista oppimisen ja jatkuvan parantamisen periaate
• Tapausesimerkkejä riskien
tunnistamiseksi ja oman toiminnan
kehittämiseksi
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 47
Onnettomuuksista oppiminen
• Keskeinen turvallisuuden parantamisen työkalu on onnettomuuksista, sattuneista vaaratilanteista tai läheltä piti -tilanteista oppiminen. Oppimisessa etsitään syytekijöitä ja turvallisuuden parannusehdotuksia, ei syyllisiä.
• Oppimisessa voidaan käyttää aineistona omassa toiminnassa ja omalla toimialalla sattuneita tapauksia, mutta myös muilla toimialoilla sattuneiden tapausten tietoja
• Hyviä oppimisen lähteitä ovat tutkintaraportit, joissa on todettu sekä vaaratilanteen syyt että turvallisuussuositukset / turvallisuuden parannusehdotukset
• Esimerkkeinä Onnettomuustutkintakeskuksen raportit* http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/ muut onnettomuudet
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 48
Onnettomuuksista oppiminen Periaatteet
• Onnettomuutta tai läheltä piti -tilannetta arvioidaan moniammatillisesti useista näkökulmista
• Arvioinnissa etsitään syitä ja turvallisuuden parannusehdotuksia, ei syyllisiä
• Tutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, välittömät riskitekijät, välilliset riskit, onnettomuuden seurauksia pahentaneet tekijät – ja seurauksia lieventäneet tekijät
• Todetaan toimenpiteet, joiden avulla vaaroja ja vastaavan onnettomuuden riskiä, todennäköisyyttä ja / tai seurauksien vakavuutta voidaan pienentää
• Ryhdytään turvallisuutta parantaviin toimenpiteisiin
• Seurataan toimenpiteiden vaikuttavuutta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 49
Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuus
Jatkuvan parantamisen kehä
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 50
Lähtötilanne /
Vaaratilanne tai
onnettomuus
Tapaustietojen
tutkinta ja
syytekijöiden
selvittäminen
Turvallisuuden parannus-
ehdotusten tekeminen
Ehdotusten toimeenpano ja vaikutusten
seuranta
Uusi tilanne, jossa entistä
parempi turvallisuus-
taso
Analogia
Onnettomuuksista oppimisen ja turvallisuuden jatkuvan parantamisen kehällä on selkeä yhdenmukaisuus, verrattavuus tai vastaavuus useiden muiden toimintamallien tai järjestelmien kanssa:
• Laatujärjestelmä, jatkuvan parantamisen toimintamalli
• Potilasturvallisuuden jatkuva parantaminen
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 51
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 52
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapausesimerkkejä hoitolaitospaloista
Tapausesimerkit
Aineistossa on viisi esimerkkitapausta tulipaloista, jotka kaikki ovat sattuneet tyypillisessä sosiaali- tai terveystoimen toimintaympäristössä. Vastaavat palot ovat mahdollisia myös muissa laitoksissa.
• Iso terveydenhuollon yksikkö
– Evakuointiin johtanut sairaalapalo
– Potilaan sytyttämä sairaalapalo
• Liikuntarajoitteisten henkilöiden asuminen
– Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa
• Päihdeongelmaisten henkilöiden asuminen
– Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo
– Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 53
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 54
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapausesimerkki
Evakuointiin johtanut sairaalapalo
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Tapahtuma
• Palo syttyi käytävän alaslasketun katon yläpuolisessa tilassa hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksikön kuumennuttua
• Palo kuumensi koteloidussa tilassa kulkeneiden happi- ja paineilmaputkistojen liitokset, ne sulivat ja aukesivat, jolloin tilaan pääsi lisää happea, joka voimisti paloa
• Tulipalo levisi ylempään kerrokseen sähkökaapeleiden läpiviennin kautta
• Savu levisi nopeasti koko rakennukseen hissikuilun, porraskäytävien, ilmanvaihdon ja läpivientien kautta
• Rakennuksesta evakuoitiin 176 potilasta ja 56 henkilökuntaan kuuluvaa
• Katso Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2011Y
Katso myös videotallenne http://www.youtube.com/watch?v=En8OgFemvMc
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 55
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Vahingot
• Ei kirjattuja potilasvahinkoja
• Kolme hoitajaa kuljetettiin tarkistettavaksi savulle altistumisen vuoksi. Savulle altistui yhteensä 196 henkilöä.
• Rakennus kärsi mittavat vahingot. Osa toimitiloista tuhoutui täysin, osa kärsi mm. savu- ja nokivahingoista
– Ensiapupoliklinikan itäpää toisessa kerroksessa ja päivystys-laboratorion käytävä kolmannessa kerroksessa tuhoutuivat täysin
– Lisäksi sairaalan tilat kärsivät eriasteisista savu- ja nokivahingoista
– Sairaalalaitteita tuhoutui käyttökelvottomiksi
Sairaalan toiminta häiriintyi
• Palo aiheutti 17,5 miljoonan euron taloudelliset vahingot
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 56
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Riskitekijät
• Hoitajakutsujärjestelmän liitäntäyksikkö ylikuumeni oikosulun vuoksi ja sytytti palon
• Samassa tilassa oli happiputki, jossa oli ollut vuotoa jo ennen paloa, palo vahingoitti happiputkia edelleen ja palo voimistui
• Palo-osastointi ei toiminut: sähkökaapeleiden läpiviennit olivat jääneet tiivistämättä ei todellista palokatkoa ja palo pääsi leviämään seuraavaan kerrokseen läpivientien kautta
• Rakennus on rakennettu 1938 ja siihen oli tehty useita korjauksia vuosien aikana. Muutostöissä oli luotettu urakoitsijoiden tekevän palo-osastojen läpiviennit huolellisesti.
• Kunnossapito oli reaktiivista, perustui korjaamiseen
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 57
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Muita huomioita
• Aiemmin sairaalassa oli ollut useita erheellisiä palohälytyksiä, jonka vuoksi henkilökunnan ensioletus oli virhehälytys
• Palon ja sen sijainnin havaitseminen viivästyi. Osastolla ei ollut paloinfonäyttöä, joka olisi ilmaissut palon täsmäsijainnin
• Palon seurauksena ovien sähköinen lukitus häiriintyi, ovet lukkiutuivat ja ne piti avata mekaanisella avaimella
• Pelastuslaitoksella ei ollut sairaalasta kohdekorttia, eikä avaimia ennen kuin sairaalan henkilökunta lainasi niitä
• Sairaalassa ei ollut käytettävissä pelastautumishuppuja
• Sairaalassa oli käytössä automaattinen paloilmoitin, ei automaattista sammutusjärjestelmää
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 58
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Turvallisuussuositukset
• Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla rakenteellisen turvallisuuden ennakoiva kunnossapito-ohjelma
– Ohjelmassa tulisi huomioida muun muassa, että palokatkot, sähkö- ja kaasujärjestelmät sekä poistumisteiden ja hissikuilujen ylipaineistusautomatiikka ovat asianmukaiset
– Ohjelmaa tulisi toteuttaa ja seurata säännöllisesti
• Sähkötarkastuksissa havaittujen puutteiden asianmukaisen korjaamisen valvontaa tulisi kehittää
• Hoito- ja huoltolaitoksilla tulisi olla käytettävissään toimiva järjestelmä johdon ja henkilökunnan hälyttämiseen sekä sisäiseen tiedottamiseen
• Automaattisen sammutusjärjestelmän käyttöönotto laitoksissa
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 59
Evakuointiin johtanut sairaalapalo B1/2011Y
Onni onnettomuudessa
• Palo sattui henkilökunnan vuoronvaihdon aikaan, jolloin paikalla oli poikkeuksellisen hyvä miehitys evakuointia varten
• Palon syttyessä osastolla oli poikkeuksellisen vähän potilaita
• Välitön evakuointi onnistui hyvin
• Hoitohenkilökunta toimi pelastussuunnitelman mukaisesti evakuoidessaan potilaat ensin toiseen palo-osastoon ja sulkiessaan sen jälkeen palo-ovet ja muut väliovet
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 60
Tapahtumaketju
A-sairaalan
ensiapupoliklinikalla
(2. krs) oli yöllä vain
2 potilasta ja
henkilökuntaa 17.
Säädökset,
määräykset ja ohjeet
Sairaanhoitopiiri
Pelastustoimi
Sairaala
Henkilökunta
Potilaat
Tekniikka ja
olosuhteet
Poliklinikalle tuotiin
aamuyöllä kolmas
potilas. Potilaspaikan
valmistelun
yhteydessä
hoitajakutsujärjestel-
mään tuli vika, joka
poistettiin.
Paikalle tuli
henkilökuntaa
selvittämään
epäselvää tilannetta.
Talotekniikassa oli
toimintahäiriöitä,
mikä kertoo palon
etenemisestä.
Sisäpuhelinjärjestelmä
lähetti aiheettoman
apua-kutsun
turvaorganisaatiolle.
Paloilmoittimen
savuilmaisin reagoi ja
palokello alkoi soida.
Hätäkeskus hälytti
automaattihälytyksen
mukaisen vasteen.
Hoitaja havaitsi savua.
Ensiapupoliklinikan
evakuointi aloitettiin ja
käytävän rautalanka-
lasiovet suljettiin.
Katonrajasta tuli kaksi
kipinäsuihkua. Savu
täytti poliklinikan.
Pelastuslaitos
sammutti palon.
Potilasmäärä koko
rakennuksessa
vaihtelee osin
ennakoimattomasti.
Osa
hoitohenkilökun-
nasta luuli
palohälytystä
aluksi hissin
hälytykseksi.
Ylemmissä
kerroksissa
epätietoisuus
kesti kauemmin.
Palo levisi vielä 3.
kerroksen
päivystyslaborator
ioon. Savua levisi
koko
rakennukseen.
Rakennus
evakuoitiin pl.
teho-osasto.
Vakavia
henkilövahinkoja ei
tullut. Aineelliset
vahingot olivat
mittavat.
Evakuoitujen
potilaiden hoito
järjestettiin
onnistuneesti.
Suurin osa
automaattihä-
lytyksistä on
erheellisiä,
mikä vaikuttaa
vastesuunnit-
teluun. Alas lasketun katon
yläpuolella oli palo.
Vikoja oli ollut
aikaisemminkin.
Palo syttyi teknisen
tutkinnan perusteella
hoitajakutsujärjes-
telmän liitäntä-
yksiköstä. Sen
mahdollisti tilaan
vuotanut happi.
Palo oli
vuotaneen hapen
ja paineilman
vuoksi voimakas
ja levisi nopeasti.
Savualueen
rajalla olleen
parioven yläpuoli
ei ollut savutiivis.
Henkilö-
kunnan
toiminta
oli ripeää.
Palokatkoissa oli
puutteita. Savua levisi
myös ilmanvaihdon,
hissikuilujen ja ulkoa
ikkunoiden kautta.
Ilmanvaihdon
pysäyttämisessä ja
savunpoistossa oli
ongelmia.
Palo-osastointi teho-
osastolle piti. Hapen
virtausta ei katkaistu
happivuodon,
happeen kytkettyjen
potilaiden ja
paloalueen
aiheuttaman
epäselvän
kokonaistilanteen
takia.
Sairaalassa ei ollut
kattavaa
sähkölaitteiston
huolto- ja
kunnossapito-
ohjelmaa, vaikka
Tukes oli
huomauttanut
asiasta kahdesti.
Sairaalan
turvallisuuden
hallinnassa oli
puutteita.
Muutoksia läpivienteihin tehdään
sairaalassa usein.
Rakentamismääräysten
edellyttämää järjestelyä
palokatkoista huolehtimiseksi ei
ollut.
Säädösten (sähkö ja
rakentaminen)
noudattaminen ja niiden
valvonta ei toimi.
Palotarkastuksissa ei
ollut havaittu puutteita
palokatkoissa.
Kaasuputkiverkolle ei
ollut eikä vaadittu
teknistä
kunnonvalvontaa.
Sairaaloiden
tavanomaisille
kaasuputkiverkoille ei
ole teknisiä vaatimuksia.
Menettelyä
onnettomuustilanteesta
informoimiseksi muille
osastoille ei ollut.
Tilanteen johtaminen
koko sairaalan osalta
käynnistyi hitaasti.
Sairaalapalo voi aiheuttaa
vaativan evakuointi-
tilanteen, jonka vuoksi
voimavaroja tulisi hälyttää
aina etupainotteisesti.
Ilmanvaihdon ja hapen
helposta
ohjattavuudesta ja
savunpoistosta
onnettomuustilanteessa
ei ollut huolehdittu.
Kaasuputkistot olivat
lähekkäin samassa
tilassa sähkölaitteiden ja
-kaapeleiden kanssa.
Rakennuksen evakuointiin johtanut sairaalapalo Turussa 2.9.2011
B1/2011Y: Lähde Onnettomuustutkintakeskus 2012
Pohdi
• Pohdi omia kokemuksiasi
• Onko oman toimipaikkasi kunnossapito
– ennakoivaa (proaktiivista) vai
– vikoja korjaavaa (reaktiivista)?
• Jos käytätte toimipisteessä happea, seurataanko / ennakoidaanko mahdollisia vuotoja happipitoisuusmittarilla?
Muista että ennakoiva kunnossapito lisää turvallisuutta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 62
Pohdinnan paikka
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 63
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapausesimerkki
Potilaan sytyttämä sairaalapalo
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Tapahtuma
• Palo syttyi käytävällä olleessa vaatenaulakossa ja levisi osastolle. Osastolla oli palon sattuessa 18 potilasta.
• Hoitajat yrittivät sammuttaa paloa
• Hoitajat onnistuivat siirtämään osan potilaista turvaan
• Palokunta pelasti loput potilaat ja sammutti palon
• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2007Y
• Simulointiraportti (13 Mt)
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 64
Rekonstruktiokuva: VTT 2008
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Vahingot
• Palossa loukkaantui 18 henkilöä
• Mielisairaalan akuuttipsykiatrian osasto tuhoutui tulipalossa
• Onnettomuustutkintakeskuksen raportin mukaan palon arvioitiin aiheuttaneen 500 000 euron vahingot. Sairaanhoitopiirille koituneet lopulliset taloudelliset vahingot ovat tätä selvästi suuremmat.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 65
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Syyt / riskitekijät
• Palon syttymissyynä oli potilaan tahallinen teko
– Sytyttelytaipumus tiedettiin, tieto ei ollut välittynyt osastolle
• Osaston keskikäytävällä oli avoin vaatenaulakkokaappi, jonka aiheuttamaa paloriskiä ei oltu aiemmin tunnistettu
• Kaapissa oli ulkoiluvaatteita, jotka syttyivät helposti palamaan ja muodostivat samalla myrkyllisiä palokaasuja
• Olosuhteet muuttuivat alkusammutuksen aikana 2-3 minuutissa vaarallisiksi, savu pääsi leviämään käytävään ja potilashuoneisiin ja haittasi potilaiden evakuointia
• Palon sammutus olisi onnistunut pikapalopostilla, mutta käyttöä ei yritetty: ei harjoiteltu, olisi ollut hidasta
• Tiloissa ei ollut automaattista sammutusjärjestelmää
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 66
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Palon kehittymisen rekonstruktio
Palo 1 minuutin jälkeen Palo 5 minuutin jälkeen
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 67
Kuvat: VTT
Katso myös simulaatiovideo savun leviämisestä käytävällä
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Turvallisuussuositukset
• Potilaslainsäädännön kehittäminen turvallisuuden lisäämiseksi
• Hoito- ja huoltolaitosten riskienhallinnan ohjeiston laatiminen
• Hoito- ja huoltolaitosten suojaaminen automaattisella sammutusjärjestelmällä
• Kohdekohtaisten kokonaisvasteiden laatiminen
• Ulkovaatteiden säilytyksen paloturvallisuuden parantaminen
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 68
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Turvallisuustoimenpiteet
• Uusitaan sairaalan turvallisuusorganisaatio / -johtamisjärjestelmä ja palokoulutusjärjestelmä
• Uusitaan henkilöhälytys- ja paloilmoitinjärjestelmä, sekä lukitus- ja avainjärjestelmä
• Parannetaan palo-osastointia, ilmanvaihtoa ja savunpoistoa ja lisätään palo-ovia
• Toteutetaan turvallisuus- ja alkusammutuskoulutuksia ja osastokohtaiset evakuointiharjoitukset
• Päivitetään poistumisturvallisuusselvitys
• Rakennetaan automaattinen sammutusjärjestelmä
• Otetaan palvelukseen turvamies/vartija
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 69
Potilaan sytyttämä sairaalapalo B1/2007Y
Onni onnettomuudessa
• Vaikka tilanne kehittyi nopeasti vaaralliseksi, henkilökunta onnistui evakuoimaan useita potilaita ja palokunta onnistui pelastamaan loput potilaat
– Palo havaittiin nopeasti syttymisen jälkeen
– Palokunta sai automaattisen palohälytyksen
– Sammutusyritys ja evakuointi aloitettiin viivytyksettä
• Vaatteet paloivat nopeasti: Palon intensiivinen vaihe oli lyhyt, koska palokuorma oli vähäinen
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 70
Kuva: Pirkanmaan pelastuslaitos
Pohdi
Osa tulipaloista osa on tahallaan sytytettyjä. Pohdi, miten ennaltaehkäistä tahallista sytyttämistä.
• Onko tahallisuuteen varauduttu?
• Kulkeeko tieto asiakkaan / potilaan sytyttelytaipumuksesta?
• Onko tilat arvioitu tahallisen sytyttämisen varalta?
• Onko asiakkaalla / potilaalla tulentekovälineet? Jos on, voidaanko ne ottaa pois?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 72
Pohdinnan paikka
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 73
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Esimerkki: Asuntopalo
eläkeläisten asuinkerrostalossa
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Tapahtuma
• Kolmannen kerroksen yksiössä asunut iäkäs nainen huomasi asunnossaan tulipalon alun, hän lähti rollaattorin avulla ulos asunnosta ja tuupertui käytävälle
• Savu levisi auki jääneestä ovesta käytävälle ja palo-osastoinnin epätiiviyden vuoksi edelleen muualle rakennukseen
• Käytävän toisessa päässä asunut nainen havahtui käytävältä kuuluneeseen palovaroittimen ääneen, avasi asuntonsa oven, myös hän lähti rollaattorilla käytävälle ja tuupertui savuun
• Toisen rapun asukas havaitsi tulipalon ja ilmoitti siitä hätäkeskukseen, pelastuslaitoksen yksikkö pelasti uhrit ja sammutti tulipalon
• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti D1/2010Y
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 74
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Vahingot
• Viisi asukasta joutui sairaalahoitoon:
– Molemmat käytävälle tulleet naiset loukkaantuivat vakavasti, lisäksi kolme muuta asukasta toimitettiin sairaalaan
• Talosta evakuoitiin 13 asukasta
• Kerrostalon yksiö irtaimistoineen tuhoutui täysin
• Useaan asuntoon tuli savuvahinkoja
• Talossa oli 73 huoneistoa ja 80 asukasta, heistä kymmenen jouduttiin sijoittamaan tilapäisasuntoon remontin ajaksi
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 75
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Syyt / Riskitekijät
• Ilmeinen syttymissyy oli tupakointi vuodesohvalla
• Sisäiset käytävät, uloskäytävät, kerrokset ja huoneistot olivat kukin oma palo-osastonsa. Tuuletusventtiilien vuoksi sisäisten käytävien palo-osastointi oli kuitenkin epätiivis.
• Huoneistot ja käytävät oli varustettu vain palovaroittimilla evakuointiin tarkoitettu henkilökunta ei saanut tietoa palosta
• Käytävän palovaroittimien ääni kuului myös asuntoihin, joissa ei ollut savua. Varoitusääneen reagoitiin epätarkoituksen-mukaisesti poistumalla turvallisesta tilasta savuiseen käytävään
• Puutteelliset savunpoistojärjestelyt vaikeuttivat pelastustoimintaa
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 76
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Riskitekijät
• Asukkaat olivat iäkkäitä (keski-ikä 79 vuotta), suurella osalla asukkaista oli alentunut toimintakyky ja liikkuminen edellytti apuvälineiden käyttöä
• Rakennuksen paloturvallisuustaso ei vastannut asukkaiden toimintakykyä
• Rakennuksen evakuoinnissa annettuja poistumisohjeita ymmärrettiin väärin, eikä evakuoiduille ollut saattajia. Tämän seurauksen osa evakuoiduista katosi pelastajilta hetkeksi. Muutoin evakuointi sujui suunnitellun mukaisesti.
• Henkilökunta ei osallistunut pelastustoimiin
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 77
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Keskeistä
• Asuminen perustui vuokrasuhteeseen, mutta asunnot olivat käytännössä palveluasuntoja
– Rakennusluvan mukaisesti rakennus on asuinkerrostalo
– Vuokraustoimintaa ylläpitäneen organisaation ehtojen mukaan vuokra-asuntoa hakevien pitää tulla toimeen ilman jatkuvaa valvontaa ja hoivaa
– Käytännössä osalla asukkaista toimintakyky ja omatoimisen poistumisen edellytykset olivat alentuneet
• Asukkaiden kunto huomioon ottaen talo oli vaativa kohde
• Automaattinen paloilmoitin olisi nopeuttanut pelastustoimien aloittamista, automaattinen sammutuslaitteisto olisi vähentänyt vahinkoja
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 78
Asuntopalo eläkeläisten asuinkerrostalossa D1/2010Y
Toimenpide-ehdotukset
• Rakennusluvan mukaisesta käyttötarkoituksesta riippumatta toiminnanharjoittaja tekee poistumisturvallisuusselvityksen ja vastaa sen vaatimista toimenpiteistä aina kun kyseessä on henkilöturvallisuuden kannalta vaativa kohde (Pelastuslaki)
• Pelastuslaitosten tulisi huomioida hälytysohjeissaan henkilöturvallisuuden kannalta vaativien kohteiden erityispiirteet evakuoinnin näkökulmasta
• Evakuointisuunnitelmia ja -käytäntöjä pitää kehittää
• Mahdollista evakuointia varten pitää olla evakuointiohjeet ja varmistaa tiedonkulku myös sosiaalipäivystykseen
• Erityiskohteiden hälytystiedon kulku pitää varmistaa sekä hätäkeskukseen että toiminnanharjoittajalle
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 79
Pohdi
• Saatko itse / oma organisaatiosi välittömästi tiedon mahdollisista tulipaloista tai muista vaaratilanteista
• Miten tiedonkulku on varmistettu?
• Oletko / onko organisaatiosi antanut asiakkaille / potilaille turvallisuuskoulutusta?
• Tietääkö asiakas / potilas, minkälaisissa tilanteissa on turvallisempaa jäädä asuntoon kuin poistua sieltä?
• Miten asiakasta voi kouluttaa?*
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 80
Pohdinnan paikka
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 81
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapausesimerkki: Asumiskäyttöön
muutetun koulurakennuksen palo
Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y
Tapahtuma
• Asumiskäyttöön muutetun vanhan koulurakennuksen alakerran asunnossa syttyi tulipalo
• Ala- ja yläkerran asunnoissa oli palon syttyessä yhteensä neljä henkilöä, jotka kaikki olivat nauttineet alkoholia
• Yksi miehistä haki avuksi talonmiehen, joka yritti sammuttaa paloa käsisammuttimen avulla
• Lähistöllä ollut henkilö huomasi palon ja ilmoitti siitä hätäkeskukseen
• Palokunnan saapuessa rakennuksen toinen pääty oli liekeissä. Sammutuksen aloittamisesta huolimatta palo levisi yläpohjaan, eikä rakennukseen voitu enää mennä sisälle
• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti D1/2003Y
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 82
Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y
Vahingot
• Palossa menehtyi kolme henkilöä. Uhrien kuolinsyynä oli häkämyrkytys
• Puurakenteinen rakennus tuhoutui täysin
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 83
Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y
Syyt / Riskitekijät
• Asukkaiden toimintakyky oli alkoholin käytön vuoksi alentunut
• Tulipalon syttymissyy ei selvinnyt, mahdollisia syttymissyitä ovat sähköjohtojen tai -laitteiden syttyminen, tupakointi, muu tulenkäsittely tai tahallinen sytyttäminen
– Talon sähköjärjestelmä oli vanha ja asunnossa oli useita sähkölaitteita
– Kaikki syttymishetkellä paikalla olleet olivat tupakoivia
• Talo oli vanha puurakenteinen talo
• Talossa ei ollut palo-osastointeja
• Palovaroittimen olemassaolosta ei ole tietoa
• Palotarkastus oli tehty viimeksi 12 vuotta aiemmin
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 84
Muuta
• Sosiaalitoimi oli vuokrannut asunnot kahdelle henkilölle
• Asunnoissa ei ollut varsinaisia turvajärjestelyitä (käsisammutin oli talonmiehen asunnossa, joka sijaitsi rakennuksen toisessa päädyssä)
• Rakennuksen sammuttamiseen käytetty vesi jouduttiin ajamaan noin kolmen kilometrin päässä olleesta laskuojasta.
• Sammutusveden saannissa tuli vedenajosta johtuen pieni katko
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 85
Asumiskäyttöön muutetun koulurakennuksen palo D1/2003Y
Turvallisuussuositukset
• Ihmisten asuinolosuhteiden on oltava sellaiset, että kenenkään ei tarvitse kuolla tai loukkaantua vakavasti tulipalossa
• Ihmisten asumiseen liittyviä päätöksiä tehtäessä muun muassa kuntien ja asumispalveluja tarjoavien järjestöjen, yhdistysten ja säätiöiden tulisi ottaa huomioon paloturvallisuusriskit ja arvioida, millainen turvallisuustaso on hyväksyttävä
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 86
Päättäjien vastuu
• Paloturvallisuuskysymykset tulee ottaa huomioon jo asumisen suunnittelun alkuvaiheessa. Tällöin päätöksiä on vielä mahdollista muuttaa ja suunnitella, millä keinoin asukkaan turvallisuus saadaan hyväksyttävälle tasolle.
• Toisinaan entistä asumistapaa ei paloturvallisuusriskin vuoksi voi enää jatkaa, vaan asukkaan on joko muutettava turvallisempaan asuntoon tai asunnossa on tehtävä teknisiä tai muita paloturvallisuutta edistäviä parannuksia.
• Asumiseen liittyvät päätökset ovat merkittäviä: Ihmisten asumiseen liittyviin päätöksiin liittyy myös vastuu turvallisuudesta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 87
Ennaltaehkäisy
• Asiakkaan kunnon huomioon ottaminen asuttamispäätöksissä
• Asunnon rakenteellinen turvallisuus / paloturvallisuus
– Tarvittaessa asunnon paloturvallisuuden parantaminen
– Muista myös poistumisturvallisuuden varmistaminen
• Palon syttymisen välttäminen
– Paloturvalliset kalusteet, tekstiilit, tuhkakuppi, ulkona tupakointi
• Palovaroittimen käyttö, jotta asukas huomaa alkavan palon mahdollisimman nopeasti
• Nopea palotiedon välittäminen pelastuslaitokselle
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 88
Pohdi
• Kuolemaan johtaneissa tulipaloissa osallisen menehtyminen johtuu usein siitä, että asukas ei tulipalon syttyessä pysty, ymmärrä tai halua toimia tilanteen edellyttämällä tavalla, eikä poistua asunnosta / tilasta riittävän nopeasti. Pohdi miksi.
• Selviytymismahdollisuudet voivat olla huonontuneet muun muassa päihteiden, fyysisten ja psyykkisten sairauksien, lääkityksen tai korkean iän mukanaan tuoman heikentyneen toimintakyvyn vuoksi. Myös pienet lapset ovat tulipalotilanteessa muiden avun varassa
• Oletko itse / onko omassa organisaatiossasi otettu realistisesti huomioon asiakkaan / potilaan toimintakyky ja sen vaikutus poistumismahdollisuuteen?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 89
Pohdinnan paikka
Pohdi
• Erityisryhmät tarvitsevat turvallisen asunnon
• Onko oman kiinteistösi / toimipaikkasi toimitilat paloturvalliset?
• Otetaanko tuettua asumista suunniteltaessa ja sitä koskevassa päätöksenteossa huomioon turvallisuus?
• Onko omatoiminen varautuminen asianmukainen ja riittävä?
• Onko tiloissa / asunnoissa lakisääteiset palovaroittimet?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 90
Pohdinnan paikka
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 91
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tapausesimerkki: Tukiasuntona
käytetyn rintamamiestalon palo
Käsitteet
Tukiasuminen
• Tukiasunnot on tarkoitettu lähes itsenäiseen asumiseen kykeneville sekä erilaisille asunnottomien ryhmille
Rintamamiestalo
• Yhden perheen käyttöön 1950-luvulla rakennettu puolitoistakerroksinen purueristeinen puurakenteinen talo. Talon huoneilta tai porraskäytävältä ei edellytetty palo-osastointia.
• Tästä tapauksessa rintamamiestalosta oli remontoitu neljä tukiasuntoa, joihin oli sijoitettu päihdeongelmaisia asiakkaita
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 92
Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y
Tapahtuma
• Tukiasumiseen käytetyssä vanhassa omakotitalossa syttyi tulipalo aamuyöllä.
• Rakennuksessa oli palon syttyessä neljä vuokralaista ja kuusi vierasta
• Kaikki olivat nauttineet alkoholia edellisiltana ja palon syttymishetkellä tiettävästi nukkumassa
• Palo syttyi porrashuoneessa. Osa talossa olleista havahtui, ehti pelastautua ja hälyttää apua
• Pelastuslaitosten yksiköiden tullessa talo oli liekeissä ja sammutustyöt ja jälkivartiointi kestivät pitkään
• Onnettomuustutkintakeskuksen raportti B1/2008Y
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 93
26.6.2015 Tarja Ojala 94 Kuva: Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos
Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y
Vahingot
• Palossa menehtyi viisi ihmistä
• Yksi henkilö loukkaantui vakavasti ja neljä lievästi
• Palossa menetti asuntonsa neljä henkilöä
• Talo paloi korjauskelvottomaksi
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 95
Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y
Riskitekijät
• Palo syttyi talon keskellä sijainneessa porraskäytävässä aamuyöllä
• Rakennuksen paloturvallisuus oli huono ja tuli levisi purueristeisessä puutalossa nopeasti
• Poistumismahdollisuudet olivat huonot: toimintakyvyltään normaalienkin ihmisten pelastautuminen olisi voinut olla mahdotonta.
• Henkilövahinkoja pahensi se että rakennuksessa olleiden toimintakyky oli alentunut
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 96
Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y
Erityistä
• Kaupunki oli hankkinut ja remontoinut talon päihdeongelmaisten tukiasunnoksi. Käyttötarkoitus oli viranomaisten tiedossa, mutta kiinteistörekisterin tietoja ei oltu päivitetty. Uusi käyttötarkoitus olisi edellyttänyt mm. porraskäytävän palo-osastointia.
• Ei poistumisturvallisuusselvitystä
• Talon nimessä / paikantamisessa ja sammutusveden saannissa oli ongelmia
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 97
Tukiasuntona käytetyn rintamamiestalon palo B1/2008Y
Turvallisuussuositukset
• Päihdeongelmaisten tukiasunnot pitäisi tarkistaa ja niiden tilannetta seurata säännöllisesti
• Paloturvallisuudeltaan ongelmalliset kohteet tulisi asettaa käyttökieltoon tai niihin tulisi tehdä tarvittavat turvallisuusparannukset.
• Eri viranomaisten järjestelmiin kertyvä tieto turvallisuuspuutteista pitäisi voida välittää muille viranomaisille siten, että tieto tallentuu ja velvoittaa reagoimaan tarvittavalla tavalla
• Kiireellistä toimintaa edellyttävien pelastustehtävien välittämiseen käytettävien järjestelmien vastuu pitää olla yhdellä viranomaisella ja että järjestelmien luotettavuuden arviointiin olisi järjestelmälliset menettelyt
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 98
Tapauksissa esiin tulleita ongelmia
• Osa kiinteistöistä on suunniteltu muuhun käyttöön, kuten tavanomaiseen asumiseen, eikä rakennuksen rakenteellinen paloturvallisuus ole riittävä, kuten tässä ja seuraavassa tapausesimerkissä
• Viranomaisvalvonta ei tavoita kaikkia kohteita, kuten tukiasuntoja, vrt. tukiasuntona käytetyn koulun ja omakotitalon palot
• Erityisongelmia ja kohonnut riski asiakas- / potilasryhmäkohtaisesti: tupakoijat, päihdeongelmaiset, sairaat, muistisairaat, liikuntarajoitteiset ja henkilöt, joilla on toimintakykyä alentava lääkitys
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 99
Tapausesimerkit ja onnettomuuksista oppiminen
Pohdi
• Miten onnettomuustilanteet, saati läheltä piti -tilanteet ja vaaratilanteet raportoidaan ja käsitellään omassa työssäsi:
– Miten tapaukset raportoidaan?
– Kuka tapauksia käsittelee, miten ja miten nopeasti?
– Johtavatko tapaukset perusteltuihin toimenpiteisiin?
– Minkälaisella aikataululla muutokset toteutetaan?
– Kuka hoitaa?
– Etsitäänkö syytekijöitä vai syyllisiä?
– Onko prosessissa / oppimisessa kehitettävää?
• Kulkeeko tieto vaaratilanteista ruohonjuuritasolta esimiehille ja organisaation ylimpään johtoon?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 100
Pohdinnan paikka
Pohdi
• Kuinka nopeasti omassa toimipaikassasi pystytään evakuoimaan asiakkaat / potilaat?
• Miten asia on testattu?
• Milloin olette harjoitelleet viimeksi?
• Mitä opittiin?
• Mitä muutettiin?
• Kiinnititkö kotiin annettavissa palveluissa huomiota paloturvallisuuteen?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 101
Pohdinnan paikka
Pohdi
• Onko oman toimintasi turvallisuusriskit tunnistettu?
• Mitä ovat keskeiset turvallisuusriskit?
• Onko oman toimintasi piirissä kiinteistö / kiinteistöjä, joiden sosiaali- tai terveystoimen käyttötarkoitus tai riskit eivät ole viranomaisten tiedossa?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 102
Pohdinnan paikka
Muistathan, että
• Pelastuslaki edellyttää (L 379/2011, 18 - 19 §), että henkilöturvallisuuden kannalta vaativiin kohteisiin, joissa paloturvallisuuden riskit johtuvat tilojen käyttötavasta ja henkilöiden rajoitetusta tai alentuneesta toimintakyvystä, tulee laatia poistumisturvallisuusselvitys
• Vastaava määräys on myös Suomen rakentamismääräyskokoelman rakennusten paloturvallisuutta käsittelevässä osassa E1
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 103
§/€
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 104
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tilastotietoja
4
Osan tavoite
• Antaa yleiskuva erilaisten palojen, syttymissyiden ja suojaustekniikan tavanomaisuudesta laitoshoidossa, tuetussa asumisessa ja kotiin annettavissa palveluissa
• Herättää huomaamaan
– potentiaaliset riskit
– tilastoinnissa ja tutkimuksissa esiin tulleet ongelmat
– tilastoinnin heikkoudet
• Tilastotietoa voidaan hyödyntää riskienarvioinnissa ja onnettomuuksista oppimisessa
• Tilastotietojen kautta saatu tieto on tapausesimerkkien ohella hyvä turvallisuusjohtamisen ja riskienarvioinnin työkalu
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 105
Sisältö
• Osan tavoite
• Tilastotietojen lähteet ja seuranta
• Hoitolaitospalot Pronto-tietokannassa
– Yleistä
– Laitostyyppiluettelo ja palojen määrä laitostyypeittäin
– Kehityssuunta
– Syttymissyyt
– Aiheuttajan ikä
– Hoitolaitoksissa käytössä ollut turvatekniikka
• Laitosluokittelun ulkopuolelle jäävät palot
• Pohdittavaksi
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 106
Tilastotietojen lähteet ja seuranta
• Pelastustoimen resurssi ja onnettomuustilasto PRONTO ja vuositilastot, Pelastusopisto
– sisältää sekä palot että palovaarat
• Palokuolematilastot, SPEK
• Kuolemansyyt, Tilastokeskus
• Tapaturmatilastot, THL
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 107
Hoitolaitospalot: Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*
Tilastotietoja hoitolaitospaloista
• Suomessa sattuu keskimäärin 6000 rakennuspaloa vuodessa
• Näistä noin 225 on hoitolaitospaloja (~ 4 % rakennuspaloista)
• Huomaa, että
– mikä tahansa paloista voisi kehittyä koulutusaineistossa kuvattujen tapausesimerkkien kaltaiseksi onnettomuudeksi
– Tilastoitu hoitolaitospalojen määrä ei sisällä kaikkia tapauksia: Osa sosiaali- ja terveystoimen asiakkaista asuu kotona tai kodinomaisissa olosuhteissa, joita laitosluokittelu ei tunnista. Turvallisuus on kuitenkin yhtä tärkeä, olipa asiakas laitoksessa tai kotiin annettavien palveluiden piirissä.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 108
Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*
Hoitolaitospalot laitostyypin mukaan
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 109
Laitostyyppi 2009 2010 2011 2012 2013 Yht.ka /
vuosi%
Vanhainkoti 68 72 49 42 50 281 56 25
Muu huoltolaitosrakennus 44 46 28 36 28 182 36 16
Terveyskeskus 18 18 19 29 26 110 22 10
Muu sairaala 13 23 21 23 18 98 20 9
Lasten päiväkoti 20 15 19 23 13 90 18 8
Muu terveydenhuoltorakennus 14 15 12 12 18 71 14 6
Keskussairaala 9 14 8 12 15 58 12 5
Muualla luokittelematon
sosiaalitoimen rakennus5 2 13 19 18 57 11 5
Terveydenhuollon erityislaitos 14 11 12 13 6 56 11 5
Vankila 7 13 13 8 11 52 10 5
Kehitysvammaisten hoitolaitos 12 12 10 8 4 46 9 4
Lasten- tai koulukoti 7 4 4 5 2 22 4 2
Yhteensä 231 245 208 230 209 1123 225 100
Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*
Menetykset hoitolaitospaloissa
• Keskiarvo vuosina 2009 – 2013 sattuneista laitospaloista:
– Yksi palokuolema / vuosi
– Noin 25 loukkaantunutta / vuosi
• Merkittävät taloudelliset menetykset
– tulipaloissa loukkaantuneiden hoitokulut
– palojen aiheuttamat toiminnan keskeytykset ja aineelliset menetykset
• Kirjattujen seurausten ulkopuolelle jäävät
– Sairauspoissaolot, potilasvahingot, ympäristövahingot ja muut välilliset vahingot
– Laitosten toiminnan häiriöt, keskeytyksen vaikutukset ja kulut
– Inhimilliset kärsimykset ja turvallisuudentunteen alentuminen
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 110
Hoitolaitospalot: Pronto 2009 – 2013*
Syttymissyyt toiminnan mukaan
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 111
Aiheuttajat:
• 2/3 ihmisen toiminta
• 1/3 koneen tai laitteen vika
• Luonnontapahtuma tai palovaarallinen aine marginaalisia aiheuttajia
Kaikki syttymissyyt (n=1123)
Ruuan- laitto
(valvoma- ton /
valvottu) 29 %
Tekninen vika /
kone- tai sähkölaite
29 %
Tupakointi, tulenteko- välineet, kynttilät
mm. 14 %
Tahallaan sytytetty
palo 8 %
Koneen tai
laitteen väärä käyttö
6 %
Tulityö 2 % Muut syyt
12 %
Hoitolaitospalot: Pronto 2009 – 2013*
Arvio tulipalon tahallisuudesta
• Tuottamuk-sellisuus sisältää huolimatto- muuden ja varomatto- muuden
Kaikki syttymissyyt (n=1123)
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 112
Tahallinen 15 %
Tuotta- muksellinen
19 %
Vahinko tai tahaton
28 %
Ei voida arvioida
3 %
Tietoa ei ole kysytty tai
kirjattu 35 %
Hoitolaitospalot: Pronto 2009 – 2013*
Aiheuttajan ikä
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 113
Aiheuttajan ikä 2009 2010 2011 2012 2013 Yht. % ka/v**
Alle 7 vuotta* 1 1 0 0 0 2 0,3 0,3
7-14 vuotta* 5 2 2 5 1 15 2,1 1,9
15-17 vuotta* 2 4 2 3 0 11 1,5 3,7
18-24 vuotta* 5 5 8 9 4 31 4,3 4,4
25-64 vuotta 51 53 44 41 38 227 31,1 5,7
65-74 vuotta 34 27 17 16 18 112 15,4 11,2
Yli 74 vuotta 36 43 27 34 23 163 22,4 ***
Ei voida arvioida 37 27 28 31 45 168 23,0
Yhteensä 171 162 128 139 129 729 100,0
*** Suhdelukua ei voida laskea.
aiheutettujen tulipalojen määrän vuodessa / ikävuosi. Esim. alle 7 vuotta: 2 paloa / 6 ikävuotta = 0,3 /vuosi
*Ikärajoissa on ylä- ja alaiän tilastoinnissa tapahtunut muutos ja määrä on muutoksen vuoksi suuntaa antava.
** Koska luokat eivät ole tasaväliset, on vertailun helpottamiseksi laskettu suhdeluku, joka ilmaisee keskimäärin
Hoitolaitospalot: Pronto 2009 – 2013*
Todettuja rakennusteknisiä ongelmia
• Hoitolaitoksissa käytössä olevan turvatekniikan puutteet
– Osa kiinteistöistä ilman palovaroitinta tai varoitinjärjestelmää
– Automaattisia sammutuslaitteistoja käytössä vain viidesosassa
• Palo-osastoinnin puutteet, väljät läpiviennit tms., tai osastoinnin puuttuminen
– Noin 2 % hoitolaitospaloista (22 tapausta vuosina 2009 – 2013) palo-osastointi ei pitänyt (vrt. sairaalapalo)
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 114
Hoitolaitospalot: Pronto 2009 – 2013*
Turvatekniikka palokohteissa
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 115
%
Turvatekniikan yleisyys 2013 STEP- kyselytutkimuksen mukaan*
• Hoitolaitospaloissa kirjattu sprinklereiden osuus oli alle 20 %
• STEP-kyselyyn vastanneiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden toimipaikoista sprinkleri oli 45-74 prosentilla (linkki STEP-tutkimusraporttiin* )
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 116
Kiinteistöjen
varustaminen
Laitoshoito
Julk. / yksit.
Asumispalvelut
Julk. / yksit.
Palovaroitin 93 % 94 % 93 % 92 %
Paloilmoitin 100 % 92 % 98 % 89 %
Sprinkleri 65 % 45 % 74 % 63 %
Pronto-tiedot vuosilta 2009 - 2013
Pohdi
Laitospalojen trendi on laskeva, poikkeuksina terveyskeskukset ja ”muualla luokittelemattomat sosiaalitoimen rakennukset”
• Mitä tapahtuu terveyskeskuksissa?
• Kuvaako muualla luokittelemattomat sosiaalitoimen rakennukset paloturvallisuuden kehitystä, palvelun tilaamisen ja tuottamisen politiikan muutosta, vai jotain muuta?
• Jos luokittelemattomien, muuhun käyttöön suunniteltujen rakennusten käyttö yleistyy laitospaikkojen vähentämisen seurauksena, mitä tapahtuu paloturvallisuudelle?
• Pohdi tilastoitujen ja tutkimustietojen oikeellisuutta.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 117
Pohdinnan paikka
Pohdi
Tulipalojen syttymissyissä erotetaan tahalliset, tuottamukselliset ja vahingot
• Mikä erottaa tahallisuuden, tuottamuksellisuuden ja vahingon?
• Miten estät erilaisista inhimillisistä syistä syttyneitä paloja?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 118
Pohdinnan paikka
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 119
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tietoa laitostilastojen ulkopuolelta
Arvio hoitolaitoksissa ja palvelu- ja
tukiasunnoissa sattuneista paloista
• Tilastotiedot antavat yleiskuvan paloista luokitelluissa laitoksissa
• Hoitolaitospalojen tilastoinnin ulkopuolelle jää kuitenkin joukko sosiaali- ja terveystoimen toimipaikkoja, tuettu asuminen ja kotiin annettavat palvelut. Näissä sattuneita paloja on tutkittu vuosilta 2012 ja 2013 tehdyissä erillisissä selvityksissä (Sten 2013; Sten 2014*):
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 120
Hoitolaitoksissa ja palvelu- ja
tukiasunnoissa sattuneet palot
• Hoitolaitoksiksi luokiteltujen toimipaikkojen paloissa kuolee keskimäärin yksi henkilö vuodessa
– 2012 laitoksissa säästyttiin palokuolemilta
• Vuosilta 2012 ja 2013 tehtyjen selvitysten (Sten 2013; 2014*) mukaan hoitolaitoksissa, palvelu- ja tukiasumisessa / kotiin annettavissa palveluissa sattui kuitenkin 10 palokuolemaa, näistä yhdeksän sattui laitosten ulkopuolella, palvelu- ja tukiasumisessa
– 2012 sattui 6 palokuolemaa, kaikki muussa kuin laitoshoidossa
– 2013 sattui neljä palokuolemaa, näistä kolme muussa kuin laitoshoidossa, yksi hoitolaitoksessa sattuneessa palossa
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 121
Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja (Sten 2012; 2013*)
Palokuolemat asuntotyypin mukaan
• Tuetun asumisen ja kotiin annettavien palveluiden asiakkaan kuolemaan johtaneissa tapauksissa palopaikka on asiakkaan oma koti. Syttymispaikka tavallisimmin olohuone tai keittiö.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 122
Palokuolemat 2012 2013
Rivitalo 2 2
Kerrostalo 2 1
Pientalo 1 0
Muu 1 0
Yhteensä 6 3
Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja (Sten 2012; 2013*)
Todetut syttymissyyt ja riskitekijät
• Tavanomaisimpana syttymissyynä oli asukkaan tupakointi
• Tupakoinnin ohella syttymissyy liittyi tulentekovälineisiin: mm. kynttilät
• Yksittäisissä paloissa mukana myös kemikaalit / palavat nesteet: nestekaasu / kiukaan sytyttämien bensan avulla
• Tapauksille tyypillisenä riskitekijänä oli uhrin toimintakyvyn lasku, joka vaikeutti palotilanteessa poistumista
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 123
Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja (Sten 2012; 2013*)
Palokuolemien ja vammojen tausta
• Tyypillistä niukka varautuminen
– Ei poistumisturvallisuusselvitystä
– Ei palovaroitinta, paristo puuttuu tai toiminnasta ei tietoa
– Ei henkilökuntaa paikalla (tuettu asuminen tai kotipalvelut)
• Uhrien alentunut toimintakyky
– Liikuntarajoite, päihteet, muistisairaudet
• Palon nopeus
– Vaikka henkilökunta oli paikalla ja kuuli hälytyksen, uhria ei ehditty pelastaa: 2012 yksi kuolema, yksi vakava loukkaantuminen
– Automaattinen sammutuslaitteisto oli käytössä yhdessä tapauksessa: uhri säilyi hengissä, mutta loukkaantui vakavasti
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 124
Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja (Sten 2012*)
Keskeinen huomio
• ”Kun henkilön toimintakyky on alentunut niin, ettei hän kykene poistumaan syttyneestä asunnosta 2-3 minuutin kuluessa palon syttymisestä, niin on käytännössä sama, mihin vuorokauden aikaan palo tapahtuu. Vaikka kohde olisi varustettu automaattisella paloilmoittimella ja kohteessa olisi henkilökuntaa paikalla, niin poistumisturvallisuus ei välttämättä ole Pelastuslain vaatimusten mukainen. Vaikka automaattinen paloilmoitin havaitsee palon nopeasti ja ilmoittaa siitä välittömästi henkilökunnalle, niin työntekijä ei siitäkään huolimatta välttämättä ehdi riittävän nopeasti syttyneeseen tilaan pystyäkseen sammuttamaan palon ja pelastamaan henkilön.” (Sten 2013)
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 125
Pohdinnan paikka
Pohdi
• Pohdi tilastojen perusteella eri hoitolaitostyypeissä sattuneiden palojen määrien eroja ja niiden syitä
– Miksi tulipaloja on vanhainkodeissa enemmän kuin muissa laitostyypeissä?
• Millä tavoin pystyt hyödyntämään tilastotietoja oman toimipaikkasi turvallisuuden parantamisessa?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 126
Pohdinnan paikka
Pohdi
Kaksi kolmasosaa laitospaloista on ihmisten aiheuttamia. Riskiryhminä ovat mm. päihdeongelmaiset tai muistisairaat henkilöt
• Millä toimenpiteillä pienennät ihmisten aiheuttaman palon riskiä, jos kyseessä on vahingon mahdollisuus, tuottamuksellisuus, tahallisuus tai suoranainen sytyttelytaipumus. Kirjaa toimenpiteet ja hyödynnä niitä järjestelmällisesti.
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 127
Pohdinnan paikka
§/€
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 128
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Paloturvallisuus riskienhallinnan osana
5
Tavoite
• Tavoitteena on antaa riskienhallinnan perustiedot ja hyviä linkkejä yleisesti käytettyihin riskienhallinnan lähteisiin
• Avata riskiajattelua
– yleisesti
– erityisesti paloturvallisuuteen liittyvien riskien osalta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 129
Sisältö
• Riskienhallinnan yleistä tietoa
• Riskienhallinnan hyviä lähteitä ja linkkejä
• Riskienarviointiin liittyviä tulipalojen erityisominaisuuksia
– Palon nopeus
– Tulipalojen vaikutusten laajuus
– Palokaasujen aiheuttamat riskit
– Liekkivammat
• Pohdinta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 130
Riskienhallinta turvallisuuden työkaluna
• Ihmisen toiminta voi olla tulipalon syttymisen syytekijä, mutta palojen torjunnassa yksilönäkökulma ei tuo riittävää turvallisuutta
• Yksilölähtöisen ajattelun rinnalle tarvitaan
– järjestelmäajattelua
– teknisiä turvallisuusratkaisuja
– turvallisuuskulttuurin kehittämistä
– riskienhallintaa
– riittävää osaamista
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 131
Riskienhallinta
• ”Riskienhallinnalla tarkoitetaan kaikkea toimintaa riskien ja niistä aiheutuvien vahinkojen vähentämiseksi. Riskienhallinta on työtä yrityksen toiminnan jatkuvuuden, asiakkaiden ja henkilöstön hyvinvoinnin turvaamiseksi. Riskienhallinta on tilanteiden arviointia, suunnittelua ja käytännön tekoja, johon osallistuu kukin henkilöstön jäsen omassa roolissaan. Hyvä riskienhallinta on luonteeltaan ennakoivaa, tietoista, suunnitelmallista ja järjestelmällistä.”
(www.pk-rh.fi*)
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 132
Riskienhallinnan hyviä tietolähteitä*
• Yleistietoa riskienhallinnasta
– PK-RH-sivusto http://www.pk-rh.fi/
– Työsuojeluhallinto http://www.tyosuojelu.fi/fi/riskienarviointi
– ISO 31000 Riskienhallintastandardi (maksullinen aineisto)
• Sosiaali- ja terveystoimen riskienhallinta
– Riskienhallinta ja turvallisuussuunnittelu. Opas sosiaali- ja
terveydenhuollon johdolle ja turvallisuusasiantuntijoille. STM.
Julkaisuja 2011:15
– Terveydenhuollon laitosturvallisuuden kehittäminen.
Työryhmämuistio. STM selvityksiä 2009:59
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 133
Tapahtuman todennäköisyyttä, seurauksia, riskin siedettävyyttä ja hallintaa arvioitaessa käydään läpi
• Strategia, toiminnan tavoitteet, uhat ja mahdollisuudet
• Suunnittelu, ennakointi, varautuminen
• Toimintatavat
• Rakenteelliset ratkaisut
• Tekniset laitteet
• Asiakkaiden / potilaiden toimintakyky, sairaudet yms.
• Henkilöstön osaaminen ja oikea toiminta
• Riskienhallintaratkaisujen toimivuuden arviointi ja testaus
• Valvonta ja seuranta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 134
Muista näkökulmaero
Arvioi riskiä eri näkökulmista
• Tilaaja
• Tuottaja
• Henkilöstö
• Asiakas / asukas
• Asiakkaan / asukkaan omainen
• Yksilö, toimipaikka, toimiala, yhteiskunta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 135
Paloturvallisuus riskienhallinnan osana
• Pelastuslaki ja korkealaatuinen hoito ja palvelu edellyttävät sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioilta varautumista, yhteistyötä viranomaisten kanssa, sekä asianmukaista suunnittelua ja toimenpiteitä
• Vastuu on toimivalla johdolla. Johdon työkaluina ovat turvallisuusjohtamisen työkalut, riskien arviointi ja mm. onnettomuuksista ja läheltä piti –tilanteista oppiminen.
• Riskienarviointi on hyvä turvallisuusjohtamisen väline ja luonnollinen osa turvallisuuden jatkuvaa parantamista
• Riskienarviointi on jatkuva prosessi
• Onnettomuuksien, läheltä piti –tilanteiden ja muutosten jälkeen on perusteltua arvioida korjaustoimenpiteiden vaikutukset ja tarvittaessa lisätä tai muuttaa toimenpiteitä
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 136
Riskienarvioinnin yleinen periaate
Riski
=
Toden-näköisyys
x
Seurausten vakavuus
Seuraukset /
todennäköisyys Vähäinen Haitallinen Vakava
Epä-
todennäköinen
Merkityksetön
riski
Siedettävä
riski
Kohtalainen
riski
Mahdollinen Siedettävä
riski
Kohtalainen
riski
Merkittävä
riski
Todennäköinen Kohtalainen
riski
Merkittävä
riski
Sietämätön
riski
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 137
Riskin tunnistaminen ja arviointi ohjaavat toimenpiteitä ja niiden priorisointia.
Sietämättömiin riskeihin puututaan välittömästi, merkittäviin riskeihin nopeasti.
Tulipalon nopeus luo uuden ulottuvuuden riskienhallintaan!
1 2 3
2
3
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 138
Riskienhallinnan yleisesti käytetty malli
on kaksiulotteinen: Riski on tapahtuman
todennäköisyys x seurausten vakavuus
Tulipaloissa on otettava
huomioon myös palon
kehittymisen nopeus*
Paloriski on suurentunut, jos
• asiakkaan / potilaan toimintakyky on alentunut, iän, sairauden, vamman, lääkityksen tai esim. päihteiden käytön vuoksi
• tiloissa on potentiaalisia syttymislähteitä (tulentekovälineet, sähkölaitteet, kemikaalit)
• tilojen paloturvallisuus on heikko (rakennustekniset ratkaisut)
• tiloissa on helposti syttyviä materiaaleja tai kemikaaleja
• Koska palojen kehittyminen voi olla hyvin nopeaa ja vaikutukset laajat, turvallisuus perustuu ennakointiin: riskien arviointiin, riskien tunnistamiseen ja tunnustamiseen ja asiamukaiseen varautumiseen
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 139
Huomaa lisäksi
• Asiakkaalla / potilaalla ei ole välttämättä valmiuksia oman tilansa tai riskien arviointiin
– Jatketaan totuttuja tapoja, jotka henkilön oman toimintakyvyn alentuessa eivät enää ole turvallisia
– Heikentynyt arviointikyky
– Heikentynyt sairauden tunto
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 140
Jäävuorimalli
Tilastoaineisto antaa tietoa vain sattuneista vahingoista.
Toimipaikoissa sattuu myös läheltä piti ja vähäisempiä vaaratilanteita. Näitä ei aina kirjata minnekään. Myös näiden tapausten kautta saatava tieto kannattaa hyödyntää ja ottaa huomioon riskienarvioinnissa.
Kuvio: pk-rh.fi/riskienhallintaprosessi mukaan*
Isot vahingot
Pienet vahingot
Läheltä piti -tilanteet
Vaaroja ja vaaratilanteita
Ongelmia, vikoja ja virheitä
Huonosti hoidettuja asioita
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 141
Riskienhallinta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 142
€
• Riskienhallinta voidaan kokea ehkäisevän työn ja mahdollisten
vahinkojen aiheuttamien kustannusten tasapainotteluna.
• Riskien tunnistaminen on kuitenkin omiaan varmistamaan paitsi
turvallisuutta, myös toiminnan laatua ja jatkuvuutta.
• Turvallisuustoimenpiteiden siirtäminen kulujen leikkaamiseksi ja
lyhyen aikavälin tuloksen maksimoimiseksi voi olla iso riski.
Tulipalojen riskien arvioinnissa muistettavaa
Paloriskien vahinkojen arviointi
• Tulipalojen riskejä arvioitaessa on otettava huomioon, että paloissa henkilövahinkoja aiheuttaa sekä kuumat ja myrkylliset palokaasut että liekit
• Aineellisia vahinkoja aiheutuu sekä palosta että savusta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 143
Tulipalojen riskien arvioinnissa muistettavaa
Henkilövahinkoja palokaasuista
• Tulipaloissa menehtyy noin 80 henkilöä vuodessa
• Tavanomaisin palokuoleman syy on palokaasujen hengittäminen, arviolta 50 - 65 % palokuolemista*
• Palokaasut
– voivat olla erittäin kuumia,
– sisältävät myrkyllisiä yhdisteitä, jotka ovat hengenvaarallisia *
– peittävät nopeasti näkyvyyden ja vaikeuttavat pelastautumista ja pelastamista
• Palokaasuilta voidaan tilapäisesti (15-30 min) suojautua pelastautumishupun avulla, hätätilassa hengityksen voi suojata myös kostutetulla kankaalla
– Mikä pelastautumishuppu?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 144
Tulipalojen riskien arvioinnissa muistettavaa
Henkilövahingot ja liekkivammat
• Vuosittain noin 300 henkilöä saa tulipaloissa liekkivammoja, osa vakavimpia vammoja saaneista menehtyy
• Valtaosa (80 %) sairaalahoitoon joutuneiden vammoista on palovammoja, muilla palokaasumyrkytys
• Liekkivammojen hoito vaatii merkittäviä resursseja, hoito voi kestää pitkään ja hoitokulut voivat olla hintavia
• Liekkivammojen sairaalahoidosta koituu yhteiskunnalle vuosittain noin 5 – 6 miljoonan euron lasku
– Lisätietoa tulipalojen terveyskustannuksista
– Katso myös video liekkivamman kallis tehohoito
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 145
Ota riskien arvioinnissa huomioon tulipalojen vaikutusten laajuus
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 146
S = suora vaikutus V = välillinen vaikutus
Vaikutus-
kohde
Asiakas
/ potilas
Asiakkaan
/ potilaan
omaiset
Työn-
tekijät
Laitos /
hoito-
paikka
Koko
toimiala
Tilaaja /
yhteis-
kunta
Henkilöt
Tavarat
Toimitilat
Toiminta ja
talous
Jatkuvuus
Imago
Suora vaikutus? Välillinen vaikutus?
Pohdinnan paikka!
Entä jos
• Tiedetään tai ennakoidaan seurausten vakavuus, mutta ei tapahtuman todennäköisyyttä?
• Tapahtuman todennäköisyyttä ei useinkaan tiedetä, joten arvioinnissa on usein kyse seurausten siedettävyyden arvioinnista
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 147
Pohdinnan paikka
Pohdi
• Millä paloriskiä ja seurausten vakavuutta mitataan?
– Menehtyneet, vammautuneet
– Vammojen hoitokulut, sairauspäivät, työkyvyttömyys
– Ansiomenetykset
– Irtaimiston, koneiden, laitteiden ja kiinteistöjen vahingot
– Toiminnan keskeytys
– Turvallisuus / turvallisuuden tunne?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 148
Pohdinnan paikka
Pohdi
• Onko asiakkaan / potilaan näkemys omasta toimintakyvystään realistinen?
• Tunnistaako asiakas / potilas oman elinympäristönsä keskeiset turvallisuusriskit?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 149
Pohdinnan paikka
§/€
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 150
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Sähköpalot, tekstiilien paloturvallisuus
ja kemikaalit paloissa
6
Tavoite
• Tarjota tietoa
– sähkölaitteiden ja sähkön
– tekstiilien sekä
– kemikaalien
ominaisuuksista ja niiden aiheuttamista lisäriskeistä tulipaloissa
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 151
Sisältö
• Sähköpalot
– Sähköpalojen syitä ja erityisominaisuuksia
– Tavanomaisimmat sähköpalojen aiheuttajat
– Tapausesimerkkejä
• Tekstiilien paloturvallisuus
– Vaatimukset
– Materiaalikohtaista tietoa
– Tekstiilien palosuojaus
• Kemikaalit paloissa
– Hyviä tietolähteitä
• Pohdittavia asioita
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 152
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 153
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Sähköpalot
Sähköpalot
Sähköpaloiksi nimitetään paitsi sähköjärjestelmien ja -laitteiden paloja, myös sähkölaitteen käytössä syntyneitä tulipaloja
Sähköpalot voivat johtua
• suunnittelu- tai valmistusvirheistä
• asennusvirheistä
• laitteen tai järjestelmän kulumisesta
• kunnossapidon puutteista
• erheellisestä, väärästä, huolimattomasta käytöstä tai
• suunnitellusta poikkeavasta käytöstä*
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 154
Sähköpalojen erityisominaisuudet
• Sähköpalojen aiheuttamat palokaasut voivat olla erittäin vaarallisia / myrkyllisiä
• Sähköpaloja aiheuttaviin tilanteisiin liittyy myös sähköiskun vaara
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 155
Sähköpalot laitoksissa*
• Pronto-tietokantaan kirjatuista laitospaloista lähes kolmasosa on koneista tai laitteista tai näiden vioista johtuneita paloja
• Koneisiin ja laitteisiin liittyvät palot syntyivät sähkö- tai teknisten laitteiden asennuksen, vian, häiriön tai huollon laiminlyönnin seurauksena tai palo johtuu kiinteän sähköasennuksen ylikuumentumisesta
• Näiden lisäksi sähköpaloja syntyy sähkölaitteen virheellisestä käytöstä
• Tyypillisiä virheellisestä tai huolimattomasta käytöstä johtuvia sähköpaloja ovat lieteen, uuniin tai mikroaaltouuniin liittyvät sähköpalot, etenkin ruuanlaittoon liittyvät palot
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 156
Pronto-tietokanta laitospalot 2009 – 2012*
Palon aiheuttaneet koneet ja laitteet
KONE TAI LAITE Ka. / vuosi %
Liesi, uuni tai mikroaaltouuni* 63 45
Valaisin 20 14
Muu kone tai laite 12 8
Sähköverkoston jakokeskus,
muu osa, pistorasia tai painike 11 8
Astian- tai pyykinpesukone 5 3
Muut sähkölaitteet* 29 21
Yhteensä 139 100
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 157
*Sis. Myös laitteen virheellinen käyttö.
** Ilmastointilaite, kiuas, kylmälaite, kahvin- tai vedenkeitin, pyykinkuivauskone,
lämmityslaite, atk-laite, televisio, muut kodinkoneet, sähköjohdot, kaapeloinnit mm.
Varaudu myös sähköiskuihin!
• Esimerkkejä hoitotyössä saaduista sähköiskuista:
– Sairaanhoitajan potilassängystä saama sähköisku
– Sähköisku hoitopöydän liitosjohdosta
• Lisää sähköiskuihin ja sähköpaloihin liittyviä tapausesimerkkejä Tukesin verkkosivuilla VARO-rekisterissä http://varo.tukes.fi/
– hakusanoilla sähköisku tai sähköpalo
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 158
Tyypillinen tapausesimerkki
Erehdys tai unohdus
• Asukas säilytti sähkölieden takalevyillä tavaroita
• Ruuanlaiton yhteydessä hän laittoi kattilan etulevylle, mutta kytki epähuomiossa virran takalevylle ja poistui hetkeksi keittiöstä
• Levy kuumeni, sillä olleet tavarat syttyivät palamaan ja palo levisi liesituulettimeen
• Asukas sai lieviä palovammoja, keittiö tuhoutui ja palo aiheutti savuvahinkoja koko asunnolle
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 159
TO
Kuva: Tarja Ojala
Tyypillinen tapausesimerkki
Riskitekijät
• Keittiössä oli vain vähän laskutilaa, jonka vuoksi asukas säilytti ruuanlaittoon liittyviä tavaroita nelilevyisen sähkölieden takimmaisilla levyillä
• Vanha kiinteistö ja keittiökoneet: lieden levy lämpeni hitaasti, asukas tiesi sen ja poistui kiehumista odotellessaan keittiöstä toiseen huoneeseen tekemään muita askareita.
• Rasvoittunut liesituuletin ja hormi: Kun liedellä olleet tavarat syttyivät, liekki sytytti liesituulettimen ja hormin rasvan ja palo voimistui nopeasti hallitsemattomaksi
• Perinteisen sähkölieden tekniikka
• Ei tietoa palovaroittimesta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 160
Tapausesimerkki 2*
Kuolemaan johtanut sähköpalo
• Palo sai alkunsa kerrostalon 2. kerroksessa sähköjohdon pistorasian kohdalta
• Naapurit huomasivat parvekkeelle levinneen tulipalon. Joku kävi kehottamassa asukkaita poistumaan asunnoistaan. Palomiehet neuvoivat asukkaita pysymään asunnoissaan turvassa, etteivät nämä tulisi savuiseen rappukäytävään, koska savu on myrkyllistä ja voi tainnuttaa.
• Tulipalossa kuoli yksi henkilö. Onnettomuushuoneistoa lukuun ottamatta muihin asuntoihin ei tullut vahinkoja palosta tai sammutusvedestä
• Osaan asuntoja pääsi savun hajua
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 161
Sähköpalo 2
Onnettomuuden syyt / riskitekijät
• Onnettomuuden todennäköisenä syynä oli kuumentunut jatkojohto, joka sytytti ympärillä olevat lehtipinot palamaan
• Asunnossa oli palovaroitin, mutta se ei ollut toimintakunnossa
• Tapaus Tukesin verkkosivuilla Varo-rekisterissä
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 162
Tapausesimerkki 3
”Sähköpalo” tuetussa asumisessa
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 163
Kuva Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos
Tapausesimerkki 3
Palon aiheuttajana oli rollaattorin kahva
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 164
Kuva Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos
Pohdi
Valtaosa sähköpaloista voitaisiin välttää oikealla suunnittelulla, laitteiden käytöllä, säännöllisellä huollolla, asianmukaisella kunnossapidolla ja sähkötarkastuksella
• Onko organisaatiossasi seurattu asiakkaiden tai potilaiden sähkölaitteiden käyttöön liittyviä riskejä? Mitä niiden vähentämiseksi on tehty?
• Onko sähkölaitteiden kunnossapito ennakoitu ja järjestyksessä?
• Reagoiko organisaatiosi huoltotarpeeseen ennakoivasti ja laitteiden vikaantumiseen välittömästi?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 165
Pohdinnan paikka
Pohdi
Tavallisin sähkölaitteesta syntyvän palon aiheuttaja on lieden virheellinen käyttö säilytystilana tai levyn unohtaminen päälle
• Seurataanko sähkölieden käyttöä laskutilana asiakkaan luona kotikäynneillä? Entä omissa sosiaalitiloissa?
• Jos huomaat, että liedellä säilytetään palavaa materiaalia, poistatko tavarat säännönmukaisesti ja muistutat niiden aiheuttamasta palovaarasta?
• Miten ruuanlaitossa sattuvaan virran unohtamiseen on varauduttu?
• Onko uutta liettä hankittaessa päätöksenteon painopiste halvassa hankintahinnassa vai turvallisuudessa?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 166
€
Pohdinnan paikka
Testaa
• Tunnistatko ylikuumentuneen sähkölaitteen hajun?
• Miten toimit?
– Onko toimintamalli suunniteltu?
– Onko toimintamalli harjoiteltu?
– Minkälainen viive reagoinnissa on siedettävä, jotta turvallisuus ei vielä vaarannu?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 167
Pohdinnan paikka
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 168
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Tekstiilien paloturvallisuus
Lähtökohdat
• Tekstiilien paloturvallisuus on toiminnanharjoittajan vastuulla
• Tekstiilien paloturvallisuusvaatimukset vaihtelevat käyttökohteen mukaan
• Julkisille tiloille suositus paloturvallisista materiaaleista
– Rakennustietosäätiön ohje RT 08-11098 (SIT 08-610087, KH 60 00509) Sisusteiden paloturvallisuus, julkiset tilat, 2012
• Kuluttajakäytössä lähtökohtana on, että huonekalut tai patjat eivät saa syttyä palavasta tupakasta (Lähtökohtana kuluttajaturvallisuus). Asetus 743/1990 ja 57/1991
– Ei kata vanhoja eikä päällystettyjä huonekaluja eikä sisustustekstiilejä kuten peittoja, lakanoita, verhoja
• Kuluttajavaatteiden paloturvallisuusvaatimukset puuttuvat
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 169
Tekstiilien paloturvallisuus • Syttymisherkkyys: vaikeasti syttyvä, sammuu itsestään SL1 /
tavanomaisesti syttyvä SL2 / herkästi syttyvä SL3
• Tulen leviäminen tekstiilissä: ei ylläpidä palamista vaan sammuu / jatkaa palamista / tuli leviää nopeasti tekstiilirakenteessa
• Sulaminen: tekstiili sulaa, mutta sulaneet osat sammuvat / sulanut osa palaa / sulanut osa palaa ja tiputtaa sulaa palavaa ainesta
• Sammuminen: materiaali ei ylläpidä palamista vaan sammuu itsestään / jatkaa palamista, kunnes materiaali on kokonaan palanut
• Palokaasut: palokaasut ovat myrkyllisiä, ne heikentävät nopeasti näkyvyyttä ja haittaavat pelastautumista
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 170
Ei vain syttyminen tai palaminen!
• Tekstiilin paloturvallisuus ei muodostu pelkästä syttymis- tai palamisominaisuudesta, vaan myös palavan tekstiilin kehittämistä palokaasuista ja lämmöntuotosta
• Myös syttymisen ja palamisen näkökulmasta paloturvallinen tekstiili voi tulipalossa tuottaa paljon lämpöä, savua ja myrkyllisiä palokaasuja
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 171
Tekstiilien paloturvallisuuteen vaikuttavat
Tekstiilien paloturvallisuuteen vaikuttavat materiaali, rakenne, toiminta ja olosuhteet
• Rakenne:
– Ilmava / ohut kangas syttyy herkemmin kuin tiivis / paksu
– Vanutäytteiset rakenteet voivat palaa voimakkaasti
– Nukkapintaiset kankaat syttyvät helpommin kuin sileät
• Pystysuuntaiset tekstiilit (esim. verhot) palavat helpommin / helpommin kuin vaakatasossa olevat tekstiilit
• Kankaan viimeistely voi vaikuttaa syttymiseen (+ / -)
• Kuivat tekstiilit palavat helpommin kuin kosteat
• Väljät vaatteet palavat (päällä) nopeammin kuin tyköistuvat
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 172
Tekstiilimateriaaleissa on eroja
• Tekstiilien palo-ominaisuudet pitää tiedostaa
• Valinnalla voidaan vaikuttaa paloturvallisuuteen
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 173
Helposti
syttyvät,
palavat tai
sulavat
tekstiili-
materiaalit
Luonnostaan
paloturvalliset
tekstiili-
materiaalit
Palosuojatut
tekstiilit
Tavanomaisten tekstiiliraaka-aineiden palo-ominaisuuksia*
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 174
Raaka-aine Syttyminen Palamisnopeus ja
sulaminen
Puuvilla, pellava,
modaali, viskoosi
Ohuena helposti
syttyviä
Palaa herkästi, kytee, ei
sula
Polyamidi Syttyvä Sulaa
Polyesteri Syttyvä* Sulaa, räiskyy
Polyakryyli Herkästi syttyvä Palaa voimakkaasti, sulaa,
räiskyy
Modakryyli Vaikeasti syttyvä Ei sula
Klorokuidut Vaikeasti syttyviä Itsestään sammuvia
Villa, silkki, nahka,
untuvat, höyhenet
Vaikeasti syttyviä Itsestään sammuvia
Lasikuidut Eivät syty
Haasteita
• Puhtaiden raaka-aineiden (esim. 100 % villa) palokäyttäytyminen tiedetään, mutta jo tekstiilin viimeistely voi muuttaa palo-ominaisuuksia
• Sekoitekankaiden (esim. 50 % villa / 50 % akryyli) ja yhdistettyjen materiaalien tai rakenteiden palo-ominaisuuksia voi olla vaikea ennakoida
– Kuituseokset: villa on paloturvallinen, mutta entä villa + akryyli?
– Kerrosrakenteet esim. untuva turvallinen, mutta entä untuvatyyny, jossa on puuvilla- tai puuvilla/polyesteripäällinen tai -tyynyliina?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 175
Palava vai paloturvallinen tekstiili?
• Valtaosa tavanomaisista tekstiilikuiduista on helposti syttyviä ja suuri osa myös nopeasti palavia
• Osa kuiduista (mm. villa) on luonnostaan paloturvallisia: ne ovat vaikeasti syttyviä eivät ylläpidä palamista
– Luonnostaan paloturvallisten tekstiilimateriaalien paloturvallisuusominaisuus on pysyvä, se ei heikkene käytön, pesun tai kulumisen myötä, mutta viimeistysaineet ja likaantuminen voivat muuttaa ne herkemmin syttyviksi
• Tekstiili voi olla palosuojattu, jolloin paloturvallisuus perustuu tekstiilikuidun kemialliseen rakenteeseen tai viimeistelyyn
– Palosuojaviimeisteltyjen tekstiilien paloturvallisuus voi heiketä käytön ja mm. pesujen seurauksena. Lika voi heikentää tekstiilin paloturvallisuutta!
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 176
Tekstiilien palosuojaus
• Palosuojauksella parannetaan tekstiilimateriaalin paloturvallisuutta, mutta suojaus voi heikentää tekstiiliä ja lisätä palokaasujen määrää ja myrkyllisyyttä
• Palosuojatut tekstiilit eivät ole palamattomia: suojaus vähentää syttymisherkkyyttä ja palonleviämiskykyä
• Palosuojattujen tekstiilien terveyshaittoja ei tunneta, mutta palosuoja-aineet voivat olla terveydelle haitallisia*: Yksittäisiä palosuoja-aineita on asetettu käyttökieltoon niiden aiheuttamien ympäristö- ja terveyshaittojen vuoksi**
• Lisätietoa palosuojatuista tekstiileistä
• Lisätietoa sisusteiden paloturvallisuudesta
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 177
Tekstiilien palo-ominaisuudet
Käytön mukaan: huonekalut
• Kuluttajille myytäville (uusille) pehmustetuille istuinhuonekaluille ja patjoille on paloturvallisuusvaatimukset (asetukset). Pehmustetut istuinhuonekalut tai patjat eivät saa syttyä palavasta savukkeesta, mutta voivat syttyä liekistä.
• Muille kuluttajakäytössä oleville sisustustuotteille ei ole paloturvallisuusvaatimuksia
• Ota huomioon
– Mahdolliset palavat puuosat, palavat ja sulavat muoviosat
– Vanhat, likaiset, verhoillut tai irtopäällisellä päällystetyt kalusteet voivat syttyä / palaa helposti, paloturvallisuus riippuu verhoilumateriaalista!
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 178
Tekstiilien palo-ominaisuudet
Käytön mukaan
• Peitot, tyynyt, lakanat, verhot
– Puuvillaa, pellavaa tai tekokuituja
– Palo-ominaisuudet raaka-aineen mukaan
• Vaatetus
– Sulavat, helposti syttyvät vaatteet voivat olla vaarallisia
– Vanutäytteiset kerrosrakenteet (toppavaatteet) voivat olla vaarallisia, jos päälliskangas on helposti syttyvä ja vanu tai vuorikangas palavaa tai sulavaa materiaalia. Lämpöä vapautuu paljon ja sula aines voi tarttua ihoon. Sulava tekstiilimateriaali voi olla erittäin kuumaa ja aiheuttaa vakavia palovammoja.
– Joissakin vaatteissa voi olla varoitusmerkintä avotulesta (mm. Keep away from fire), useimmiten merkintää ei ole
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 179
Esimerkki varoitusmerkinnästä
26.6.2015 STEP-hanke 2015 180
Sulava tekstiili aiheuttaa vakavat vammat
• Tähän diaan on tarkoitus lisätä valokuva henkilön päälle sulaneen tekstiilin aiheuttamasta palovammasta
• Eettinen keskustelu asiasta on kesken
• Kuvan tavoitteena on konkretisoida tekokuitujen vaaroja
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 181
Tekstiilien paloturvallisuus
Käyttäjään ja tilanteeseen liittyvät riskit
Riskiryhmät
• Lapset, ikääntyneet
• Tupakoijat ja tupakoivat päihteiden käyttäjät
Tilanteet
• Avotulen teko
• Tupakointi
• Grillaus
• Ruuanlaitto
• Puulämmitys
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 182
Tekstiilien paloturvallisuus Yleislinjaus
• Julkisten tilojen sisusteiden paloturvallisuudesta on olemassa Rakennustietosäätiön ohje RT 08-11098 (SIT 08-610087, KH 60 00509) Sisusteiden paloturvallisuus, julkiset tilat, 2012
• Julkisten tilojen sisusteiden paloturvallisuudelle ei ole vähimmäisvaatimuksia, vaan asia on toiminnanharjoittajan omalla vastuulla*
• Toiminnanharjoittajan on arvioitava mitä paloturvallisuusriskejä toimintaan sisältyy ja miten riskejä pystytään hallitsemaan.** Palotarkastus tukee tätä toimintaa.
• Tekstiilien paloturvallisuus on otettava huomioon sekä toimintaa suunniteltaessa, hankinnoissa että koko toiminnan harjoittamisen ajan
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 183
Paloturvallisuus
Pukeutumisessa ja sisustuksessa
• Valitse sisustukseen vaikeasti syttyvät materiaalit
• Valitse pukineisiin vaikeasti syttyvät ja itsestään sammuvat materiaalit (sekä henkilökunta että asiakas)
• Kerrospukeutumisessa kiinnitä huomio sekä ihoa vasten olevaan kerrokseen että pintakerrokseen, pintakerros on alttiina syttymiselle, ihoa vasten oleva kerros voi suojata palo- ja sulamisvammoilta
– Nahkatakki tai villakankainen pukine suojaa tehokkaasti
– Alusasuissa luonnonkuidut turvallisempia
– Tarkista vaatteiden materiaali
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 184
Pukeutumisen paloturvallisuus
• Villa, nahka (huonekalut, takit) ja untuvat (tyynyt, peitot, takkien täyte) yleensä turvallisia, huom. päällisen materiaali vaikuttaa myös oleellisesti syttymiseen ja palo-ominaisuuksiin
• Kerrospukeutumisella mahdollisuus parantaa paloturvallisuutta, puuvillainen tai villainen alus- tai väliasu voi suojata ihoa palavalta ja sulavalta materiaalilta palossa
• Sulavasta materiaalista tehdyt alusvaatteet ja paljasta ihoa vasten olevat tekokuitupukineet voivat palossa aiheuttaa vakavia palovammoja!
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 185
Paloturvallisuutta voidaan testata
• Paloturvallisuudesta ei ole merkintää tekstiilituotteissa, mutta sitä voidaan testauttaa* tai testata
• Tekstiiliraaka-aineiden palotestausvideo*
– Yksittäisenä lankana
– Kangaspalana
• Jos testaat, muista paloturvallisuus
– Palamaton alusta
– Pieni kuitumäärä / kangaspala
– Käytä kynttilää ja pinsettejä, varo nopeaa leimahtamista ja palossa mahdollisesti kipinöiviä tai sulavia tekokuituja
– Muista palokaasujen vaarallisuus, huolehdi kaasujen poistosta!
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 186
Pohdi
Oletko kiinnittänyt huomion tulipalojen syttymisen ennaltaehkäisyyn?
• Asiakkaan pukeutumiseen / pukinemateriaaleihin
• Liina- ja sänkyvaatteisiin
• Sisustustekstiileihin
• Huonekaluihin ja niiden päällysmateriaaliin
• Mahdolliseen avotuleen
• Tulentekovälineisiin
• Tekstiilien laatuun ja määrään
• Entä muuhun turhaan palokuormaan kuten lehdet, roskat, pakkausjäte, muovit?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 187
Pohdinnan paikka
Pohdi
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 188
• Pohdi kuvan tapausesimerkin kautta asunnon, asukkaan ja hänen naapuriensa paloturvallisuutta
• Entä kotipalvelun henkilöstön ja pelastajien työturvallisuus palon sattuessa?
• Pohdi mitä teet.
Kuva: Pirkanmaan pelastuslaitos
Pohdi
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 189
Pohdinnan paikka
• Pohdi kuvan tapausesimerkin kautta asunnon, asukkaan ja hänen naapuriensa paloturvallisuutta
• Entä kotipalvelun henkilöstön ja pelastajien työturvallisuus palon sattuessa?
• Pohdi mitä teet.
Kuva: Pirkanmaan pelastuslaitos
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 190
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Kemikaalit paloissa
Lähtökohdat
• Kemikaalit voivat olla samalla kertaa
– hyödyllisiä / välttämättömiä
– haitallisia tai jopa vaarallisia ja pahentaa tulipalon seurauksia
• Tutustu aina kemikaalin käyttöturvallisuustiedotteeseen ja varaudu vaaroihin
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 191
Esimerkki
Välttämätön, vaarallinen happi
• Elimistölle välttämätön, hoitotyössä tavanomainen ja hyödyllinen, mutta samalla myös vaarallinen
– Happikanyyli ja tupakka ovat huono yhdistelmä
• Happipitoisuuden noustessa palavat materiaalit syttyvät helpommin ja palavat voimakkaammin:
– Ilman normaali happipitoisuus on 21 %. Jos happipitoisuus on 24 %, palamisnopeus on kaksinkertainen (siis vain +3 prosenttiyksikköä). Jos happipitoisuus on 40 %, palamisnopeus kymmenkertaistuu ja palon sammuttaminen on mahdotonta.
• Lääkehappea käytettäessä huoneilman / tilojen happipitoisuutta voidaan seurata happipitoisuusmittarilla
• Lisätietoa hapen turvallisesta säilytyksestä ja käytöstä Tukes
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 192
Tietoa kemikaaleista
Kemikaalien aiheuttamien riskienarvioinnissa ja minimoinnissa voi käyttää useita vaihtoehtoisia työkaluja tai tietokantoja:
• Käyttöturvallisuustiedotteet (valmistaja / myyjä / lähettäjä)
• KETU-rekisteri, Kemikaali- ja turvallisuusvirasto Tukes
• Onnettomuuden vaaraa aiheuttavat aineet -turvallisuusohjeet eli OVA-ohjeet, Työterveyslaitos TTL
• Kansainväliset kemikaalikortit, TTL
• Kemikaalivihi (TTL)
• TOKEVA 2012, Pelastusopisto
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 193
Käyttöturvallisuustiedotteet
• Tutustu käyttöturvallisuustiedotteeseen jo ennen kemikaalin käyttöönottoa
• Kemikaalin valmistajan, maahantuojan, jakelijan tai muun toiminnanharjoittajan, joka vastaa kemikaalin markkinoille saattamisesta, on laadittava ammattikäyttöön tarkoitetusta kemikaalista käyttöturvallisuustiedote ja toimitettava se kemikaalin vastaanottajalle ja Kemikaali- ja turvallisuusvirastolle
• Jos käyttöturvallisuustiedotetta ei ole katso Tukesin KETU-rekisteri http://www.ketu.fi/ tai joku muu edellä mainituista lähteistä
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 194
KETU-rekisteri
• Käyttöturvallisuustiedotteet on kerätty Tukesin ylläpitämään KETU-rekisteriin
• Rekisteri on hyödyllinen tietolähde vaaroja ennakoitaessa, tai jos kemikaalista ei ole käytettävissä asianmukaista käyttöturvallisuustiedotetta
• Rekisterissä on julkinen ja viranomaisosa. Julkisen osan tiedot ovat kaikkien saatavilla maksutta.
• Avoin haku perustuu kauppanimeen tai valmistajan nimeen
• Tunnisteena CAS-numero (Chemical Abstract Service)
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 195
OVA-ohjeet
• OVA-ohjeet sisältävät noin 120 yleisimmin käytetyn vaarallisen aineen turvallisuustiedot suomeksi
• Haku YK-numerolla (UN) tai nimellä
– YK-numero on aineen kansainvälinen nelinumeroinen numerokoodi, joka yksilöi aineen
– Numerot ovat välillä 0004 - 3468
– Esim. happi 1072 - tai 1073
Katso OVA-ohjeet: http://www.ttl.fi/ova/
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 196
Kansainväliset kemikaalikortit
• Noin 1600 aineen turvallisuustiedot suomeksi
• Sisältää vaarallisen aineen keskeiset vaara ja torjuntatiedot
• Haku
– Nimellä
– YK-numerolla
– ICSC-numerolla tai
– CAS-numerolla mm.
• Katso kansainväliset kemikaalikortit: http://kappa.ttl.fi/kemikaalikortit/
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 197
Kemikaalivihi
• Työterveyslaitoksen uusi käyttöliittymä, josta löytyy yleistietoa kemikaaleista
• Testejä
• Yleistietoa
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 198
TOKEVA-ohjeet
• Pelastustoimen ohjeistus toimintaohjeet kemikaalien ja muiden vaarallisten aineiden aiheuttamien vaarojen torjuntaan
• Avoin versio vapaasti haettavissa Pelastusopiston verkkosivuilta
• Helppotajuista tietoa kemikaalien aiheuttamien vaarojen torjuntaan
• Sisältää myös OVA-ohjeet ja kansainväliset kemikaalikortit
• Haku nimellä tai nimen osalla, YK-numerolla, vaaranumerolla, symbolilla tai lipukkeella
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 199
Tutustu aineen ominaisuuksiin
• Ei ole väliä, mitä työkalua käytät, kunhan osaat: eri työkalut täydentävät toisiaan, keskeisimpien aineiden osalta niissä on luonnollisesti yhtäläisyyksiä ja päällekkäisyyksiä
• Käytä olemassa olevaa tietoa paloturvallisuuden ja kokonaisturvallisuuden parantamiseksi
• Tutustu aineen ominaisuuksiin aina mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Siis etukäteen, jo ennen vaarallisen aineen toimitusta ja käyttöönottoa.
• Arvioi aineen aiheuttamat riskit ja varaudu niihin
• Varmista, että kemikaalit on otettu huomioon myös pelastussuunnitelmassa ja poistumisturvallisuusselvityksessä
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 200
Erityisosaamista edellyttävät
Räjähdysvaaralliset tilat, ATEX (Ex)
• Hoitolaitoksissa voi olla nesteen, kaasun tai pölyn vuoksi räjähdysvaarallisia ATEX (aiemmin Ex) –tiloja
• Tiloissa pitää käyttää ATEX-luokiteltuja koneita, laitteita ja varusteita, myös pukineita ja jalkineita
• Suojauksen tavoitteena on estää kipinät, jotka voisivat sytyttää räjähdysvaarallisen tilan palamaan
• Räjähdysvaaralliset tilat edellyttävät aina erityisosaamista, lisätietoja räjähdysvaarallisista tiloista:
Tukes
TTL
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 201
Pohdi
• Oletko tietoinen toimipaikkasi kemikaaleista, niiden palo-ominaisuuksista ja mahdollisista lisäriskeistä tulipalon yhteydessä?
• Onko toimipaikassasi
– Toimintaohjeet kemikaalivuotojen varalta?
– toimintaohjeet kemikaalien käsittelystä tulipalon varalta?
• Mitä työkalua työpaikallasi / itse käytät kemikaalivaarojen torjuntaan?
• Onko koko henkilökunta tietoinen käytössä olevasta työkalusta? Käytetäänkö tietoa varautumiseen?
• Onko myös pelastuslaitos tietoinen tieto toimipaikallasi käytettävistä kemikaaleista?
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 202
Pohdinnan paikka
§/€
26.6.2015 THL STEP-hanke 2012-2016 203
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Paloturvallisuuden hyvät käytännöt
7
Osan tavoite ja sisältö
• Tarjota
– muistilista hyvistä käytännöistä
– valmiita linkkejä
– yleisiä periaatteita
– toimijakohtaisia hyviä käytäntöjä
– konkreettisia työkaluja turvallisuuden parantamiseksi
26.6.2015 STEP-hanke 2014 204
Turvallisuutta voidaan parantaa
• Määrätietoisella turvallisuusjohtamisella
• Lainsäädännön mukaisella, turvallisuushakuisella ja vastuullisella toiminnalla ja yhteistyöllä
• Toiminnan hyvällä suunnittelulla
• Vaaratilanteiden analysoinnilla ja jatkuvalla parantamisella
• Syttymismahdollisuuksien ja palokuorman minimoinnilla
• Varautumisella
• Rakenteellisilla ratkaisuilla
• Teknisillä ja toimintaan liittyvillä ratkaisuilla
• Koulutuksella
26.6.2015 STEP-hanke 2014 205
Määrätietoinen turvallisuusjohtaminen
• Turvallisuusjohtaminen ja -toimenpiteet ovat osa normaalia jokapäiväistä toimintaa
• Turvallisuusjohtamisessa otetaan huomioon sekä kiinteistön, toimitilojen, toiminnan, toimijoiden, asiakkaan / potilaan ja ulkopuolisten toimijoiden ja henkilöiden tuottamat riskit
• Turvallisuusjohtaminen ja vastuu jaetaan tarpeeksi monen henkilön harteille. Turvallisuus on yhteistyötä, johon otetaan mukaan toiminnan kaikki osapuolet, myös työntekijä ja asiakas ja tämän läheiset, sekä tarvittaessa ulkopuolisia asiantuntijoita.
• Toimenpiteet resursoidaan ja aikataulutetaan ja niiden toteutumista seurataan
26.6.2015 STEP-hanke 2014 206
Lainsäädäntö ja hyvä suunnittelu
• Ota huomioon lainsäädännön vaatimukset
– Pelastuslaki
– Asetus poistumisturvallisuusselvityksestä
• Ota toiminnan suunnittelussa huomioon paitsi lainsäädännön vaatimukset myös ihmisten heikkoudet
• Hyödynnä eri osapuolten osaamista
• Hyödynnä viranomaisyhteistyötä
• Suunnittele toiminta proaktiiviseksi ei reaktiiviseksi
26.6.2015 STEP-hanke 2014 207
Riskien arviointi ja hallinta
• Pidä huolta riskienarvioinnista ja riskienhallinnasta
• Kehitä jatkuvasti omavalvontaa
• Hyödynnä viranomaisvalvonta, kysy jos et tiedä
– Palotarkastus, sähkötarkastus
• Seuraa vahinkoja ja poikkeamia ja opi niistä, korjaa toimintatavat / poista vaarat välittömästi
• Opi paitsi omista, myös muille sattuneista vahingoista ja läheltä piti -tilanteista
• Varmista kehittämisen toimenpiteet, resurssit, rahoitus aikataulu, toteutus, seuranta ja tiedonkulku
• Hanki ja pidä yllä riittävä osaaminen: kouluttaudu ja kouluta
26.6.2015 STEP-hanke 2014 208
Rakenteelliset ja tekniset ratkaisut
• Tiedosta paloturvallisuusluokitus ja tee rakenteelliset ratkaisut turvallisuutta tukevaksi
• Hyödynnä teknisiä ratkaisuja
– Paloilmaisimet ja palovaroittimet
– Sammuttimet, kiinteät ja siirrettävät sammutusjärjestelmät
– Liedet, uusi tekniikka, induktio- ja keraamiset liedet, liesivahti
• Pidä huolta rakenteellisten ratkaisujen pysyvyydestä ja toimivuudesta myös muutos- ja korjaustilanteissa
– Muista palokatkot
• Teknisistä ratkaisuista riippumatta PIDÄ huolta osaamisesta!
26.6.2015 STEP-hanke 2014 209
Toimintatavat
• Varautuminen
• Syttymisriskin ja palokuorman minimointi
– Tekstiilit, paperit, kartonkijäte, jätteiden sijoittaminen
• Opasteet
• Valvonta ja kulunvalvonta
• Sammutusvälineistö
• Riittävä henkilökunta
• Säännöllinen koulutus, turvallisuusosaaminen ja harjoittelu
• Turvallisuutta ei voi rakentaa yhden kortin varaan!
26.6.2015 STEP-hanke 2014 210
Roolit
• Turvallisuus on yhteinen asia. Sen varmistamiseksi tarvitaan jokaisen osapuolen - tilaajan, palvelun tuottajan, kiinteistön omistajan / haltijan, työntekijän ja asiakkaan / potilaan - omaa toimintaa ja kitkatonta yhteistyötä
• Roolista riippumatta pitää muistaa sekä työturvallisuuslain että pelastuslain asettama ilmoitusvelvollisuus
• JOS huomaat vakavan vaaran, muista että ilmoitusvelvollisuus ohittaa vaitiolovelvollisuuden!
26.6.2015 STEP-hanke 2014 211
Tilaaja
• Ota huomioon palveluiden kilpailutuksessa ja ostossa sekä kokonaisturvallisuus että paloturvallisuus sen osana
• Kouluta toimijat / kannusta turvallisuusosaamiseen
• Ota huomioon*
– Riskienhallinta ja turvallisuussuunnittelu – Opas sosiaali- ja terveydenhuollon johdolle ja turvallisuusasiantuntijoille. STM:n julkaisuja 2011:15
– Terveydenhuollon laitosturvallisuuden kehittäminen. STM:n selvityksiä 2009:59
– Turvallisuussuunnitteluopas sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille STM:n julkaisuja 2005:13 (soveltuvin osin)
26.6.2015 STEP-hanke 2014 212
Palvelun tuottaja
• Kuten tilaaja +
• Varaudu vaaroihin, tee realistiset suunnitelmat
– Pelastussuunnitelma ja poistumisturvallisuusselvitys
– Ota huomioon asiakkaiden / potilaiden todellinen toimintakyky
– Muista myös toimintakyvyn muutokset!
• Valvo turvallisuutta, kehitä aina kun on tarvetta
• Seuraa muutosta
– Jatkuvasti / säännönmukaisesti / määräajoin seurattavat asiat
– Turvallisuuskävelyt
• Seuraa ja ohjaa määrätietoisesti turvallisuuskulttuuria
• Kouluta ja kannusta koulutukseen ja turvallisuusosaamiseen
26.6.2015 STEP-hanke 2014 213
Kiinteistön omistaja / haltija
• Ota huomioon pelastuslaki
• Toiminnanharjoittajan ja kiinteistön omistajan / haltijan yhteistyövelvoite
• Varaudu
• Pidä kulkutiet ja hätäpoistumistiet avoinna ja asianmukaisesti merkittyinä
• Huolehdi alkusammutuskaluston ajantasaisuudesta ja riittävyydestä
• Huolehdi turvallisuustason säilymisestä myös kunnossapitotöiden yhteydessä
26.6.2015 STEP-hanke 2014 214
Työntekijä
• Ota turvallisuus luonnolliseksi osaksi omaa työtäsi ja keskustelunaiheeksi asiakkaan kanssa
• Jos epäilet turvallisuuden vaarantuvan, sano välittömästi / ilmoita lähiesimiehelle, tarvittaessa suoraan viranomaiselle / pelastuslaitokselle
• Jos olet epävarma, kysy / ilmoita
– Parempi liian aikaisin kuin liian myöhään
• Osallistu turvallisuuskoulutukseen aktiivisesti
• Kerää tietoa myös oma-aloitteisesti
26.6.2015 STEP-hanke 2014 215
Asiakas / potilas / omaiset / läheiset
• Kiinnitä huomio turvallisuuteen ja ota turvallisuus luonnolliseksi keskustelunaiheeksi
• Puhu, kysy tai huomauta, jos olet huolissasi jostain turvallisuusasiasta
• Osallistu voimavarojen mukaan harjoituksiin ja koulutukseen
26.6.2015 STEP-hanke 2014 216
Yhdessä
• Harjoitelkaa, kehittäkää, tiedottakaa
– Hyvä ja rakentava turvallisuusasioiden käsittelyn toimintatapa
– Poikkeamailmoituksen tai vaaraepäilyn ilmoittamistapa
• Käykää jokainen ilmoitus läpi asiallisesti
• Arvioikaa, mikälaiseen muutokseen on tarve
• Tehkää toteuttamispäätös, aikataulu ja määritelkää toimeenpanija
• Varmistakaa, että asia tulee tehtyä
• Seuratkaa muutoksen vaikutusta
• Kiittäkää ilmoittajaa
26.6.2015 STEP-hanke 2014 217
Työkaluja
• Rakenteellinen turvallisuus
• Pelastussuunnitelma ja poistumisturvallisuus-selvitys
• Opasteet
• Palovaroittimet ja -ilmoittimet
• Sammuttimet
• Sammutusjärjestelmät
• Lukitukset ja kulunseuranta
26.6.2015 STEP-hanke 2014 218
Koulutus, osaaminen ja yhteistyö
Tee pelastussuunnitelma ja
poistumisturvallisuusselvitys
• Lähtökohtina
– Pelastuslaki
– Asetus poistumisturvallisuus-selvityksestä
• Tarkista suunnitelmat aina toiminnan muuttuessa, päivitä viimeistään kolmen vuoden välein
• Ota huomioon potilaiden / asiakkaiden toimintakyvyn mahdollinen muutos
• Olemassa olevia ohjeita / oppaita ja mallipohjia saa
– Omalta aluepelastuslaitokselta ja sen verkkosivuilta
– Suomen pelastusalan keskusjärjestöltä SPEK
26.6.2015 STEP-hanke 2014 219
Opastaminen ja varoittaminen
• Yleiset turvallisuusohjeet / toimintaohjeet
• Poistumisreittien opastus ja valaistus
– Asetus 805/2005
– Tukes: Poistumisvalaistus ja merkinnät
– Ohje: Rakennusten turvamerkit SPEK 22
Opastus pitää näkyä ja toimia myös hämärässä / pimeässä
• Palovaroittimet
– Sijoittaminen ja kunnossapito Asetus 239/2009
• Sammuttimet
– Tarkastus ja huolto Asetus 917/2005
26.6.2015 STEP-hanke 2014 220
Opastaminen ja varoittaminen
• Yleiset turvallisuusohjeet / toimintaohjeet
• Poistumisreittien opastus ja valaistus
– Asetus 805/2005
– Rakennustieto: Kiinteistön opasteet
– Rakennusten turvamerkit SPEK 22
Opastus pitää näkyä ja toimia myös hämärässä / pimeässä
• Palovaroittimet
– Sijoittaminen ja kunnossapito Asetus 239/2009
• Sammuttimet
– Tarkastus ja huolto Asetus 917/2005
26.6.2015 STEP-hanke 2014 221
Rakenteellinen turvallisuus
• Varmista käyttötarkoituksen mukainen rakenteellinen turvallisuus
– JOS todellinen käyttö on vaativampaa kuin suunniteltu käyttö, pitää rakenteellisen turvallisuuden riittävyys varmistaa ja tarvittaessa sitä pitää parantaa
• Pidä huolta rakenteellisen turvallisuuden säilymisestä myös muutostöiden ja kunnossapidon yhteydessä
26.6.2015 STEP-hanke 2014 222
Sammutusjärjestelmä
• Voi olla kiinteä tai siirrettävä (huone tai asuntokohtainen)
• Automaattisen sammutusjärjestelmän / sprinklerin asentamisesta huolimatta huolehdi henkilökunnan riittävästä mitoituksesta ja paloturvallisuusosaamisesta!
• Katso video* sammutusjärjestelmän toiminnasta
26.6.2015 STEP-hanke 2014 223
Avaa kaappi ja harjoittele!
26.6.2015 STEP-hanke 2014 224
• Muista riittävän iso sammutin
• Muista sammuttimen huolto määräajoin
• Tarkista, että pikapalopostiin tulee vettä
• Harjoittele pikapalopostin käyttöä
Kuva: Tarja Ojala
Turvallisuuskävely
• Turvallisuuskävely on hyvä keino arvioida esimerkiksi poistumisturvallisuusselvityksen ja pelastussuunnitelman toimivuutta
• Käytä turvallisuuskävelyä paitsi henkilökunnan myös asiakkaiden / potilaiden opastamiseen, ota asiakas mukaan!
• Toteuta turvallisuuskävely rauhallisesti, jotta se ei aiheuta ahdistusta tai hätääntymistä
• Toista turvallisuuskävely säännöllisesti, jotta se sisäistetään
• Päivitä ja toista turvallisuuskävely aina, kun kulkuväylät tai muut kulkujärjestelyt tai olosuhteet muuttuvat pysyvästi tai tilapäisesti esim. remontin vuoksi!
26.6.2015 STEP-hanke 2014 225
Turvallisuuskävely
• Suunnittele turvallisuuskävely, tee tarkistuslista, toteuta kävely ja arvioi sitä, kehitä edelleen
• Kävele ja käy läpi konkreettisesti kaikki turvallisuuteen ja poistumisturvallisuuteen liittyvät asiat
– Palo-osastointi, lähimmät ja myös vaihtoehtoiset poistumistiet
– Sammutusvälineet
– Opasteet ja valaistus (myös sähkökatkoksen aikana)
– Kokoontumispaikka
– Harjoittele turvallisuuskävelyllä myös potentiaalisia tilanteita
– Harjoittele myös epätyypilliseen aikaan / sähköt sammutettuna
• Päivitä turvallisuuskävelymalli, jos huomaat kehittämistarvetta
Turvallisuuskävelyn tarkistuslistaesimerkki SPEK
26.6.2015 STEP-hanke 2014 226
Toiminnan turvallisuus
• Minimoi syttymislähteet
• Minimoi palokuorma
– Sälytä helposti syttyvää / palava materiaali asianmukaisissa säilytystiloissa
• Valitse huonosti syttyviä / palavia materiaaleja
• Pidä käytävät ja rappukäytävät esteettöminä ja tyhjinä
– Poista välittömästi käytäviin tai rappuun jätetyt tavarat
– Tiedota esteettömyyden turvallisuusmerkityksestä
• Katso, ettei rakennuksen seinustalle / lastauslaiturille kerry palavaa materiaalia
• Sijoita jäteastiat riittävän etäälle rakennuksista ja lukitse astiat
26.6.2015 STEP-hanke 2014 227
Palokuorma
• Valitse paloturvallisia pintamateriaaleja ja heikosti syttyviä ja palavia sisustusmateriaaleja
• Minimoi tekstiilien ja muun palonaran materiaalin määrä. Poista tarpeettomat tekstiilit, paperi ja kartonki tiloista.
• Sijoita ylimääräinen varastoitava / säilytettävä palonarka materiaali suljettuun tilaan
• Muista Pelastuslaki 379/2011, 9 §
– Helposti syttyvää materiaalia tai muuta tavaraa ei saa säilyttää myöskään ullakolla, kellarissa, rakennuksen alla tai välittömässä läheisyydessä niin, että siitä aiheutuu tulipalon syttymisen tai leviämisen vaaraa tai että tulipalon sammuttaminen vaikeutuu.
26.6.2015 STEP-hanke 2014 228
Lukitus ja avaimet
• Estä lukituksella tarpeeton liikkuminen ja asiattomien sisällepääsy
– Alue, rakennus, yksittäinen tila, säilytystila
• Tarkista että lukitus toimii oikein myös poikkeusoloissa, kuten tulipalon tai sähkökatkoksen sattuessa
• Tarkista onko pelastuslaitosta varten varattu avaimet paikallaan avainsäilössä ja ovatko ne ajantasaiset
• Varmista vara-avainten sijainti välittömässä läheisyydessä
• Jos lukituksella rajoitetaan asiakkaiden ulospääsyä, varmista että poistuminen on mahdollista hätätilanteessa
• Varmista, että hätäpoistumistiet ovat avoimet ja ovet pystytään avaamaan vaivatta poistumista varten
26.6.2015 STEP-hanke 2014 229
Sähköturvallisuus
• Sähkötarkastus
• Palotarkastus
• Ja niiden edellyttämät toimenpiteet
• Muista, että kiinteitä sähköasennuksia saa tehdä vain asianmukaisen pätevyyden omaava henkilö!
Käy läpi sähköturvallisuuden perusohjeet
• Sähköturvallisuuden edistämiskeskuksen verkkosivuilta
Lisätietoa sähköturvallisuussäädöksistä ja -turvallisuudesta
• Työsuojeluhallinnon verkkosivulta
• Tukesin verkkosivuilta
26.6.2015 STEP-hanke 2014 230
Liedet
• Keraaminen tai induktioliesi on perinteistä liettä turvallisempi
– Keraamisen lieden lämpenevä levy näkyy punaisena ja levyn päälle unohtaminen on helppo huomata jopa etäältä (vrt. perinteisen lieden levyt)
– Induktiolieden levy ei lämpene, mikäli sillä ei ole keittoastiaa
• Jos käytössä on perinteinen liesi, sen voi varustaa ajastimella tai liesivahdilla
• Liesivahdissa on automaattinen lämpötilan valvonta ja virran katkaisu. Lisäksi se on ”kierrätettävä” ja voidaan siirtää asukkaalta / asiakkaalta toiselle.
• Katso Liesiturvalaitevertailu STEKin verkkosivuilta
26.6.2015 THL STEP-hanke 2014 231
Pohdi lieden turvallisuutta
26.6.2015 STEP-hanke 2014 232
Kuvat: Tarja Ojala
Tahallisten palojen ennaltaehkäisy
Paloturvallisuuden tavanomaisten turvallisuustoimenpiteiden lisäksi
• Pidä huoli riittävästä valaistuksesta ja valvonnasta, mukaan lukien kameravalvonta
• Estä ja rajaa asiaton kulku lukituksella
• Jos henkilöllä on sytyttelytaipumus, tunnista / tiedosta / ole tiedon tasalla ja ennakoi
• Minimoi palokuorma
• Valvo / varmista, ettei sytyttelytaipumuksen omaavalla henkilöllä ole tulentekovälineitä
26.6.2015 STEP-hanke 2014 233
Kemikaalit
• Minimoi kemikaalien määrä
• Varaudu olemassa olevien kemikaalien aiheuttamiin vaaroihin
• Muista kemikaalit myös pelastussuunnitelmassa ja poistumisturvallisuusselvityksessä, pelastusharjoituksissa ja koulutuksessa
• Opettele symbolit ja jokin vaihtoehtoisista työkaluista, josta saat tietoa aineen aiheuttamista vaaroista ja torjuntatoimenpiteistä
• Ohjeita varastointiin Tukes
26.6.2015 STEP-hanke 2014 234
Tunnista kemikaalien vaarat Katso purkkien merkinnät
• Käsidesi
• Ponnekaasupakkaukset, kuten deodorantit ja ilmanraikasteet!
26.6.2015 STEP-hanke 2014 235
Varaudu ja tiedosta turvalaitteiden sijainti ja toiminta
26.6.2015 STEP-hanke 2014 236
Tulipalojen ennaltaehkäisy
• Palon syttyminen ja palaminen edellyttää syttymislähdettä, palavaa materiaalia, happea ja lämpöä
• Syttymisen taustalla on usein ihmisen toimintaa tai teknisen laitteen vikaantumista
• Puuttumalla mihinkä tahansa näistä osatekijöistä - tai tärkeysjärjestyksessä useampaan / mahdollisimman moneen - paloja voidaan ennaltaehkäistä ja niiden seuraukset minimoida
26.6.2015 STEP-hanke 2014 237
Turvallisuuden parantaminen
• Sosiaali- ja terveystoimen paloturvallisuuden ongelmat näkyvät sekä tilastotiedoissa, tapausesimerkeissä että lainsäädännön, mm. pelastuslain perusteluissa
• Paloturvallisuutta voidaan parantaa määrätietoisella turvallisuusjohtamisella
• Turvallisuus edellyttää yksikön sisällä kaikkien toimijoiden yhteistyötä: johdosta jokaiseen työntekijään ja asiakkaaseen / potilaaseen
• Ulkoisessa yhteistyössä palvelun tilaajan, toimittajan ja pelastuslaitoksen välinen avoin yhteistyö on välttämätöntä
26.6.2015 THL STEP-hanke 2014 238
Lisäksi
• Pidä huolta yhteystietojen ajantasaisuudesta
• Kuka teillä on turvallisuuden vastuuhenkilö?
– Perinteisessä potilas-/ asiakasturvallisuudessa
– Paloturvallisuudessa
– Tapaturmissa
– Muussa turvallisuudessa
• Ovatko vastuuhenkilön yhteystiedot tiedossa ja myös hätätilanteessa helposti saatavissa
• Entä onko seurantajärjestelmä työkalu, vai ohjaako seurantajärjestelmä toimintaanne? Vrt. Saario 2014 http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-44-9379-9
26.6.2015 STEP-hanke 2014 239
Pohdinnan paikka
Pohdittavaksi
26.6.2015 STEP-hanke 2014 240
Pohdinnan paikka
§/€
26.6.2015 THL STEP-hanke 2014 241
Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja
tuetussa asumisessa
Lähdeluettelo ja yhteystiedot
8
Keskeiset käsitteet
Aineistossa käytetyt keskeiset käsitteet on koottu valmisteilla olevaan käyttäjän oppaaseen. Käsiteluettelossa on selostettu
• Palovaroitin
• Paloilmoitin
• Pelastussuunnitelma
• Poistumisturvallisuusselvitys
• Pronto-tietokanta Pelastustoimen onnettomuus- ja resurssitilasto
• STEP
• Toiminnanharjoittaja (Pelastuslain tarkoittama)
26.6.2015 STEP-hanke 2014 242
Käytetyt lähteet
• Koulutusaineistossa käytetyt lähteet on mainittu kunkin dian muistiinpano-osassa ja diasarjan liitetyssä käyttäjän oppaassa
• Lähteestä muistutetaan tekstissä tähdellä *
26.6.2015 STEP-hanke 2014 243
Yhteystiedot ja palaute
Paloturvallisuus sosiaali- ja terveystoimessa -hankkeen verkkosivut
• http://www.thl.fi/step
Palaute ja kehitysehdotukset
• Step-hanke(at)thl.fi
26.6.2015 STEP-hanke 2014 244
STEP-hanke
26.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 245