View
137
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Casuistiek van osteoporosepoli
Citation preview
CASUSBESPREKING
Dr. H.P. Sleeboom
29 november 2013
Met betrekking tot deze bespreking geen disclosures
CASUS 1
Vrouw 24 jaar
Balletdanseres
Stressfractuur
CASUS 2
Vrouw net 16 jaar
Auto-intoxicatie
Extreem lage BMI
BEIDEN AMENORROE
DIFFERENTIAAL DIAGENOSE AMENORROE
PRIMAIR – SECUNDAIR
VERLATE PUBERTEIT
Verlate puberteit: geen puberteitsverschijnselen op leeftijd van 13 jaar.
Primaire amenorroe: geen menarche op leeftijd van 16 jaar.
(95-98% menarche op leeftijd van 15 jaar of jonger).
– Hillard: J Ped Endocrinol Metab 2003
– Gordon: The Menstrual Cycle and Adolescent Health 2008
– Emans: Pediatric and Adolescent Gynecology 2012
Definitie amenorroe
Afwezigheid van > 3 opeenvolgende cycli.
Oligomenorroe: cyclusduur > 35 dagen.
Na 1 jaar na menarche cyclusduur meestal < 45 dagen.
Emans: Pediatric and Adolescent Gynecology 2012
Differentiaal diagnose van
amenorroe / menstruatiestoornissen
Congenitale anomalie: uterus, vagina, cervix
Centraal zenuwstelsel
– Hypogonadotropisch hypogonadisme (FSH en LH < normaal)
Ovaria
– Hypergonadotropisch hypogonadisme (hoog FSH en LH)
Schildklier
Bijnieren
CASUS 1
Balletdanseres
Is BMD meting zinvol?
En als zij geen fractuur zou hebben doorgemaakt?
BMD METING BIJ PREMENO- PAUZALE VROUWEN
Laag energetische fractuur
Ziekten met lage botmassa of botverlies
– Oestrogeendeficiëntie
– COPD
– Cystic fibrosis
– Hyperparathyreoïdie
– RA
– IBD
– Coeliakie
VERVOLG BMD
Medicatie
– Glucocorticoïden
– Depot-progesteron
– LHRH agonisten
– Tamoxifen
– Anti-epileptica
Als behandeling wordt overwogen / vervolgen van behandeling
CASUS 1
Lage BMI
Z-score -2,2
FEMALE ATHLETE TRIAD
Disordered eating (15-62%)
Amenorrhea (3-66%)
Osteoporosis (onbekend)
American College of Sports Medicine 1992
Nattiv: Med Sci Sports Exerc 2007
Torstveit: Med Sci Sports Exerc 2005
COBB: Med Sci Sports Exerc 2003
Bij amenorroe hebben balletdanseressen niet alleen een verhoogd risico op stressfracturen, maar ook op scoliose.
Frusztajer: Am J Clin Nutr 1990
WAT IS DE KANS OP EEN TWEEDE STRESSFRACTUUR?
Bij 2312 vrouwelijke dienstplichtigen (26,1 + 5,8 jaar) met een stressfractuur trad bij 1630 (70,5%) een nieuwe stressfractuur op.
Friedl: Military Med 1992
ODDS RATIO VOOR STRESSFRACTUREN BIJ VROUWEN JONGER DAN 25 JAAR
Amenorroe (6 maanden-geen menstruatie) 2,24
Roken 1,96
Blank / Aziatisch 1,78
Positieve familie-anamnese 1,66
Friedl: Military Med 1992
CASUS 2
Anorexia nervosa
VRAGEN
BMD bij anorexia nervosa
Botturnover bij anorexia nervosa
Lumbale wervelkolom BMD 25% beneden normale populatie.
Met name verlies van trabeculair bot, maar ook van corticaal bot.
Mazess : Am J Clin Nutr 1990
Bachrach: Pediatrics 1990
Gordon: J Pediatr 2002
Kenmerkend is de verminderde botaanmaak.
Verminderde botturnover bij jonge tieners.
Verminderde aanmaak en verhoogde afbraak bij oudere tieners.
Bachrach: Pediatrics 1990
Gordon: J Pediatrics 2002
WELKE BEVINDINGEN IN HET BEENMERG?
Axiaal en perifeer toegenomen vetinfiltratie.
Mesenchymale cellen differentiëren tot adipocyten in plaats van osteoblasten.
HORMOONPROFIEL PREDISPONEERT TOT:
Verminderde botvorming
Verhoogde botresorptie
Verhoogde vetinfiltratie in het beenmerg
(verlaagde oestrogeen, androgeen, insulin-like growth factor I en leptinespiegels en verhoogde adiponectine, ghreline en cortisolspiegels)
Gordon: Pediatrics 1990
Misra: Nat Rev Ednocrinol 2012
BEHANDELING?
Multidisciplinair
Gewichtstoename
Calcium en Vitamine D
MEDICAMENTEUS
CASUS 1
Nieuwe stressfractuur
Afgekeurd
Kwam aan in gewicht
Menstruatie herstelde zich
Z-score na 2 jaar –1,9
Mag ik zwanger worden?
MAAR NATUURLIJK
Invloed zwangerschap op BMD?
Invloed lactatie op BMD?
Zwangerschap: niet goed bekend.
Lactatie: daling 3-10% eerste 3 tot 6 maanden,
zowel wervelkolom als heup.
Herstel na stoppen lactatie.
Herstel kan meer dan 18 maanden duren.
Aantal zwangerschappen en/of lactatie lijkt geen rol te spelen bij postmenopauzale osteoporose.
CASUS 3
Vrouw 50 jaar
Hypoparathyreoïdie
– Dihydrotachysterol 0,4 mg/dag
– Calciumcarbonaat 3 gr/dag
– Hydrochloorthiazide
OPNAME IN VERBAND MET HYPERCALCIAEMIE EN ACUTE
NIERINSUFFICIENTIE BIJ GASTRO-ENTERITIS
LABORATORIUMONDERZOEK
Calcium* 6,16 mmol/l
Fosfaat 0,98 mmol/l
Creatinine 234 µmol/l
Alk. Fosfatase 231 U/l
gGT 54 U/l
PTH < 0,13 pmol/l
* gecorrigeerd
BEHANDELING?
Stop medicatie
NaCl-infuus
APD 60 mg
LABORATORIUMONDERZOEK DAG 8
Calcium 2,07 mmol/l
Creatinine 119 µmol/l
ONTSLAG MET OUDE MEDICATIE
Na 5 dagen heropname in verband met klinische hypocalciaemie
LABORATORIUMONDERZOEK
Calcium* 1,53 mmol/l
Fosfaat 1,41 mmol/l
Creatinine 101 µmol/l
Alk. Fosfatase 566 U/l
PTH < 0,13 pmol/l
* gecorrigeerd
BEHANDELING?
Calciumglubionaat2160 mg/dag iv
Calciumcarbonaat 4500 mg/dag po
Dihydrotachysterol 0,8 mg/dag po
Na 3 weken calciumglubionaat gestaakt
Bij ontslag: calcium 2,23 mmol/l
R/ Calciumcarbonaat 6000 mg/dag
Alfacalcidol 0,50 µgr/dag
CASUS 4
R/ Zoladex en Androcur
CalciChew/D3 1 dd 1 gr/800E
Creatinine 63 µmol/l
Calcium 2,15 mmol/l
AF 1090 U/l
PSA 814 µg/l
56 jarige man: castratieresistent prostaatcarcinoom
Op 3 april 2012 Denosumab 60 mg als osteoporosebehandeling.
11 april 2012 opname: spierkrampen, tintelingen.
Calcium 1.39 mmol/l
AF 1815 U/l
25-OH Vit D 40 nmol/l
β-Crosslaps 0.490 ng/ml (< 0.700)
P1NP 920 ng/ml (< 59)
BEHANDELING
Calciuminfuus 22 gr/dd, 6 gr Calcium oraal en Vitamine D
Na 37 dagen Calcium genormaliseerd
AF 1100 U/l (1090)
PSA 250 µg/l (814)
CASUS 5
Vrouw 81 jaar
Gemetastaseerd mammacarcinoom
Hormonaal uitbehandeld
Ernstige osteoporose
R/ CalciChew/D3 1 gr/800E per dag
Risedroninezuur 35 mg per week
Calcium 2.46 mmol/l
AF 695 U/l
β-Crosslaps 2280 ng/ml
P1NP 952 ng/ml
LABORATORIUMONDERZOEK
HUISARTS VERANDERDE DE MEDICATIE
Risedroninezuur stop
Zoledroninezuur 5 mg iv
OPNAME HYPOCALCIAEMIE
Calcium 1,41 mmol/l
Alkalische fosfatase 342 U/l
DISCUSSIE
DIHYDROTACHYSTEROL
Opgeslagen in vet, lever, huid, spier en bot.
Duurt 2 maanden voor fysiologisch effect voorbij is.
VOORKEUR ALFACALCIDOL BIJ HYPOPARATHYREOIDIE
CASUS 6
Man 60 jaar
Lage rugpijn, geen trauma
X Wervelkolom: thoracale 11 ingezakt
DXA
L2 –L4L2 –L4
Femur totaalFemur totaal
T-score -3,4T-score -3,4
Z-score -2,9Z-score -2,9
T-score -1,2 T-score -1,2
Z-score -0,8Z-score -0,8
Bloedonderzoek osteoporosescreening geheel normaal
Verwezen naar osteoporosepolikliniek
ANAMNESE
voorgeschiedenis blanco
oude gegevens 1982: een dag opgenomen in verband met anafylactische reactie na wespensteek
BEENMERGBIOPSIE
Mestcelinfiltratie met meer dan 25% spoelvormige configuratie
DIAGNOSE
Systemische mastocytose (indolente vorm)
BEHANDELING
Bisfosfonaat
Epipen als profylaxe voor anafylactische reactie
MASTOCYTOSE
Abnormale groei en ophoping van
neoplastische mestcellen in een of meer
orgaansystemen
WHO CRITERIA
Multifocale mestcelinfiltratie van > 15 mestcellen (major criterium)
> 25 % spoelvormige of atypische mestcellen (minor criterium)
Serumtryptase is meestal verhoogd, maar kan ook verhoogd zijn zonder dat systemische mastocytose aanwezig is
Urine histamine metabolieten
- N-methylhistamine (MH)
- N-methylimidazole azijnzuur (MIMA)
SYMPTOMEN
jeuk
flushes
gastrointestinale verschijnselen
hoofdpijn
algehele malaise
osteoporose
syncope
anafylaxie
INFILTRATIE IN ORGANEN
huidafwijkingen (urticaria pigmentosa)
pancytopenie
orgaanvergroting
Osteoporotische en osteosclerotische
botafwijkingen vooral in axiale skelet
en uiteinden lange beenderen
INCIDENTIE
Incidentie mastocytose bij osteoporose
waarschijnlijk rond de 1%
THERAPIE
Geen curatieve therapie