Salon b 14 kasim 09.00 10.15 ati̇lla ramazanoğlu

Sepsis ve Septik Şokta Beslenme

Prof. Dr. Atilla RamazanoğluAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADYoğun Bakım Bilim Dalı

Giriş

• Hastanede yatan hastaların % 30-50 malnütrisyonlu Baccaro F, JPEN 2007

• Malnütriyon hastane masraflarını ve uzun süreli mortaliteyi arttırıyor Norman K, Clin Nutr 2008

• Yoğun bakımlarda yatan hastaların yarısından fazlası ilk iki haftada yetersiz besleniyor

Cahill NE, Crit Care Med 2010

Giriş

• Yoğun bakımdan çıkan ağır sepsisli hastaların %40 dan fazlası ilk 6 ay içinde ölüyor

Weycker D, Crit Care Med2003

• Ölüm nedenleri,katabolizma vücut kas kütlesinin kaybı, yetersiz fiziksel aktivite, güçsüzlük ve mobilize olmaya takatin olmaması

Kaplan V, Arch Internal Med 2003

• Yoğun bakım sonrası fiziksel fonksiyonlardaki önemli düşüş 5 yıl veya daha uzun sürüyor

Herridge MS, N Engl J Med 2011

Acute Skeletal MuscleWasting in Critical Illness

• Entübasyon >48 saat, YB> 7 gün hastalar• Kas kaybı “Muscle rectus femoris cross-sectional

area (CSA)” 1, 3, 7, ve 10. gün seri ultrason, histolojik ve biyokimyasal ölçümü

• Kas kaybı ilk haftada hızlı• Multi organ yetersizliğinde kas kaybı tek organ

yetersizliği olanlara göre daha fazla• Hastalara verilen protein arttıkça kas yıkımı da

arttırıyor

ENERJİ GEREKSİNİMİ (kcal/kg/gün) 10-20-30 (metabolizmaya göre)

UYGULAMA Erken-enteral tercih edilir

KARBONHİDRAT (glikoz; g/kg/gün) 2-5 (≈%50-70 NPE)

YAĞ (g/kg/gün)0.5-1.5(≈30-50 NPE)

PROTEİN (g/kg/gün) 1-1.5

İMMUNNUTRİSYON Endikasyonu yok

HECKER M.et al Anasthesist 2012

SEPSİS HASTALARINDA BESLENME REJİMİ

Kalori Gereksinimi

Engellenemez glikoz üretimi

Aşırı Beslenme

GÜÇSÜZLÜKHAREKETSİZLİKZOR WEANİNG

PNÖMONİBASI YARASI

GECİKMİŞ YARA İYİLEŞMESİ

HİPERGLİSEMİYAĞLANMA

ATEŞZOR WEANİNG

ENFEKSİYON

İDEAL

ENERJİ

AZ BESLENME AŞIRI BESLENME

Sepsis ve Hipoglisemi

• Septik hastalarda sepsisin ağırlığından bağımsız olarak hipoglisemi riski daha fazla

Krinsley JS, Crit Care Med 2007

• Sürekli renal replasman ve kombine inotrop ve vazopressor tedavisi kritik hipoglisemi için bir risk faktörü

Reiner M Waeschle; Critical Care 2008

Hangi Yolla Beslenme?

• Hastanın yoğun bakımda resusitasyonu ve hemodinamik stabilizasyonu sağlandıktan sonra ilk 24–48 saat içinde EN başlanır

McClave SA, Parenter Enteral Nutr. 2009

• Enteral nutrientlerin intestinal stimulasyonu bağırsak bütünlüğünün sürdürülmesine yardım eder ve translokasyonu azaltır

Hadfield RJ, Am J Respir Crit Care Med 1995

• •


• Kritik hastalarda ve özellikle septik hastalarda beslenme yolunun ne ölçüde klinik sonuçları etkileyeceği hala tartışmalıdır

Heyland DK,Crit CareMed 2005

• Bir beslenme yolunun diğer bir beslenme yoluna üstünlüğü mortalite olarak gösterilememiştir Ama enteral nutrisyon morbiditeyi azaltır ve yoğun bakım ve hastanede kalış süresini kısaltır

Gramlich L, Nutrition 2004


• Ağır sepsis ve septik şoklu hastalarda intestinal permeabilite de artma ve motilite de azalma gibi GI bozukluklar sık görülür

Stechmiller JK, Crit Care 1997

• Mekanik ventilasyonda, GI/intraabdominal hastalıklarda veya septik şokta enteral yolla nutrisyon desteği daha az uygulanır

Jolliet P, Intensive Care Med 1998


• Enteral nutrisyon <12.5mcg/dk noradrenalin veya ekivalen dozlarda vazopressor alan hastalarda nisbeten iyi tolere edilir

Mancl EE, JPEN 2012

• Almanya’daki yoğun bakımlarda yatan ağır sepsis ve septik şoklu hastalar tercihen parenteral veya karışık nutrisyonla beslenmektedir Parenteral nutrisyon ölüm riskini arttırmaktadır

Elke G, Crit Care Med 2008


• EPaNIC Trial; Parenteral nutrisyonun geç başlaması erken başlaması ile karşılaştırıldığında daha hızlı iyileşmeye, daha az enfeksiyona ve hastane masrafına yol açar

Casaer MP, NEJM 2011

Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138

Early PN Trial

Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138

Method

Uluslararası, 31 merkezRCT (stratified yaş/BMI)

N = 137210/2006 – 05/2011

OutcomeSeconder outcome parametresi• Yaşam kalitesi (RAND-36, ECOG)• Organ yetersizliği• Infeksiyon oranı• Ventilasyon süresi• YB/hastane kalış süresi• Vücut kompozisyonu

Primer outcome parametresi• 60-gün mortalite

Early PN Trial

Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138

Alınma kriterleri

Dışlama kriterleri• Multimorbid hastalar• Yaşam şansı < 24 saat• CI parenteral nutrisyon

YB-kalış > 48 saat

Girişim

• Erken parenteral nutrition (44 min; CI 36-55 dak.)• Standard beslenme ( EN, PN) (2,8 gün; CI 2,3-3,4)

Early PN Trial

1376 hasta

1372 randomize

686 erken parenteral nutrisyon

686 standard beslenme

680 değerlendirildi 678 değerlendiridi

Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138

Early PN Trial

Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138

Early PN Trial

Energy/patient Enteral/parenteral nutrition

Doig GS; JAMA 2013; 309: 2130-2138

Early parenteral nutrisyon :• 60-mortalite hızını azaltmıyor• Enfeksiyon oranını azaltmıyor• YB/hastane yatış süresini azaltmıyor

Early parenteral nutrisyon :• Meknik ventilasyon süresini azaltıyor

Early PN Trial

Harvey SE; NEJM 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1409860

Calories Trial


Calories Trial

Method

Çok merkezli (33), ulusalRCT

N = 2400

OutcomeSekonder Outcome• Infeksiyonlar• Organ desteği• YB ventilasyon süresi• YB/hastane/90gün/1 yıl mortalite

Primer Outcome• 30 gün mortalite


Calories Trial

Kabul kriterleri

Dışlama kriterleri • Ø Enteral or parenteral feeding• Son 7 günde nutrisyon desteği almak• Gastrostomi/jejunostomili hastalar

Girişim• 36 saat içinde başlayan 5 gün

parenteral veya enteral nutrisyon• Enerji hedefi 25 kcal/kg• 48-72 saat içinde hedefe ulaşma

• Planlanmamış YB yatışı• 48 saat> nutrisyon desteği• 72 saat> YB kalış öngörüsü

11,108 hasta

2400 randomize

1200 enteral grup1200 parenteral grup

1188 primer outcome değerlendirmesi

1195 primer outcome değerlendirmesi


Calories Trial


Calories Trial


Calories Trial

Erişkin kritik hastalarda erken nutrisyon desteğinin yolu 30 günlük mortaliteyi değiştirmiyor

Supplemental parenteral nutrition

Heidegger P; Lancet 2013; 381: 385-93


Method

Ulusal, 2 merkezRCT

N = 305

OutcomeSecunder outcome• Antibiotikler• Antibiotiksiz gün sayısı• Mortalite• YB/hastane kalış süresi• Mekanik ventilasyon süresi

Primer outcome• 8-28 gün arası nosokomiyal

infeksiyonlar



Alınma kriterleri

Dışlama kriterleri• Parenteral nutrition• GI-disfonksiyon; ileus

• 3 YB gününde enerji hedefinin < 60% kalması

• YB kalış > 5 gün

Girişim• Enteral nutrisyon• Suplemental parenteral nutrisyon



2556 hasta

305 randomize

152 enteral nutrisyon153 suplemental parenteral nutrisyon

153 değerlendirildi 152 değerlendirildi






Prop

ortio

n w

ithou

t nos

ocom

ial i

nfec

tion

• Bireysel olarak optimize edilen ve 4.günde başlayan SPN nosokomiyal infeksiyon hızını azaltıyor

• Suplemental parenteral nutrisyon yetersiz enteral beslenen hastalarda iyi bir strateji olarak göz önünde bulundurulmalıdır


Glutamin-Supplementation

Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97


Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97

MethodUluslararası, 40 merkez 2 by 2 factorial design

N = 1223

OutcomeSekonder outcome• Organ yetersizliği• Infeksiyon oranı• YB/hastane yatış süresi• Mechanik ventilatilasyon süresi• 6 aylık mortalite hızı

Primer outcome• 28-day mortalite hızı


Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97

Alınma kriterleri

Dışlama kriterlerı• YB kalış < 24 h• Yaşam şansı < 48 h• CI enteral nutrisyon

• YB kabulünde mekanik ventilasyon• ≥ 2 organ yetersizliği

Girişim

• 0,35 g/kg Glutamine enteral parenteral

• Placebo• 500µg Selen I.V. artı enteral: 300µg

Selen, 20 mg Zinc, 10 mg Beta Caroten, 500 mg Vitamin E, 1500mg Vitamin C


Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97

5633 hasta

1223 randomize

302 Plasebo 303 Glutamin 308 Anti-Oxidant

310 her ikisi

302 değerlendirildi





Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97

Sur

viva

l pro

pabi

lity

Days after randomisation

Glutamine


Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97

Sur

viva

l pro

pabi

lity

Days after randomisation

Antioxidants

Glutamine-Supplementation

Heyland D; NEJM 2013; 368: 1489-97

• Multi organ yetersizlikli kritik hastalarda erken dönemde glutamin verilmesi mortaliteyi arttırıyor

• Antioxidant supplementasyonun bir tedavi yararı yok

SONUÇ• Enteral nutrisyona bir kontraendikasyon yoksa ilk

24-48 saat içinde başlanmalı• Kalori gibi protein hedefi de önemli• Aşırı beslenmeden kaçınmak için kritik hastalığın

erken döneminde endojen glikoz üretimini aklında tutulmalı

• Enteral nutrisyonla kalori hedefine ulaşılamıyorsa ek parenteral beslenmeye başlanmalı

• Erken immunnütrisyon önerilmiyor

Health & Medicine

Salon b 14 kasim 09.00 10.15 ati̇lla ramazanoğlu