TECNICA PARA LA RTUP

1.- Checar en el expediente: Laboratorios, Tipo Sanguíneo, Valoración Preanestésica, Tacto rectal y Síntomas.2.- Checar disponibilidad de Glicina.3.- Acomodar Reloj o asegurarse de tener un reloj que funcione a la vista del cirujano en todo momento. Una manera sencilla y accesible a todo mundo es colgar el propio reloj de pulsera del cirujano de una de las lámparas quirúrgicas sobre el paciente, para que esté a la vista del cirujano en todo momento.4.- Checar la hora de la colocación de la anestesia.5.- Colocar al paciente en posición de litotomía.6.- Lavar al paciente y Realizar Tacto Rectal, este paso lo debe hacer quien vaya a operar al paciente.7.- Dilatación: En general es conveniente dilatar a todos los pacientes para mejor seguridad de la uretra. Introduciendo los dilatadores hasta la vejiga, de forma directa y sin girarlos.

8.- Introducción de la camisa del resectoscopio con el obturador puesto y hasta la vejiga.

9.- Realizar cistoscopia. Especial énfasis en la posición de los meatos, presencia de pseudodiverticulos, litos o tumores vesicales no diagnosticados previamente.

10.- Técnica de la resección:

a) Recordar que lo primero que debe de hacer el cirujano antes de comenzar la Resección es VER EL RELOJ. En este procedimiento el tomar conciencia del tiempo transcurrido en cirugía es de primerísima importancia para el bienestar del paciente. Si es posible es muy conveniente poner un cronómetro a la vista del cirujano para cuantificar con exactitud el tiempo de resección.

Imaginar la próstata como si fuese una habitación a la cual entramos, a través de la uretra como se muestra en la figura: En donde “T” es el techo, “P” es el piso, “D” es la pared lateral derecha, “I” es la pared lateral Izquierda, “A” es el ápex.

b) El Orden de la resección será el siguiente:

1.- Lóbulo intravesical, de derecha a Izquierda (del paciente). En la imagen representado con “IV”. 2.- Piso (desde el cuello hasta el Veromontanum), de derecha a izquierda (del paciente). En la imagen representado con “P”. 3.- Lóbulo izquierdo, de abajo hacia arriba, en la imagen representado con “I”. 4.- Lóbulo Derecho, de abajo hacia arriba, en la imagen representado con “D”.

5.- Techo, de derecha a izquierda (del paciente). En la imagen representado con “T”.Todas las secciones se harán con la técnica de “rebajado”.

Es conveniente repartir el tiempo de una manera equilibrada, de modo que no se excedan los 60 minutos de tiempo de resección, se pueden asignar los tiempos de la siguiente manera:

1.- Piso y Lóbulo intravesical: 7 minutos2.- Lóbulo Izquierdo: 15 minutos.3.- Lóbulo derecho: 15 minutos.4.- Techo: 7 minutos.5.- Evacuación de Fragmentos: 10 minutos.6.- Coagulación y revisión final: 5 minutos.

A terminar cada sección de la resección debe controlarse el tiempo (ver el reloj).

Técnica de “Rebajado”:

El tejido se resecará en el orden que indican las flechas de la imagen, en cada sección de la próstata, cortando desde el plano más superficial (uretral) hasta el más profundo (capsular).

La fulguración de los vasos se realizará al terminar cada sector, y siempre hasta ver la capsula prostática, el fulgurar vasos que no estén en la capsula prostática, es decir vasos que están en el tejido adenomatoso, suele ser una pérdida de tiempo, ya que ese tejido se tendrá que cortar más adelante y nuevamente volverá a sangrar. Se puede coagular algún vaso que tenga mucho flujo e impida la visibilidad, aunque no se haya terminado la resección de un sector de la próstata, o aunque no se vea la capsula todavía, pero esto debe ser excepcional.

La coagulación de los vasos debe ser selectiva, es decir, se deben buscar los vasos que están sangrando y coagularlos directamente de uno en uno. El “barrido” de la capsula o tejido prostático con el asa activa con corriente de coagulación, en general no funciona para proporcionar una hemostasia adecuada y puede representar una pérdida de tiempo, no lo recomiendo.

Ubicación frecuente del Veromontanum durante la cirugía, con la finalidad de no perder la orientación espacial durante el procedimiento.

En las figuras siguientes se representa la resección del lóbulo izquierdo esquemáticamente con la finalidad de que el alumno se dé una idea de cómo debe realizarse la técnica, resecando de manera uniforme, desde el plano superficial (uretral), hasta el plano profundo (capsular) sin crear colgajos de tejido, que luego suelen ser difíciles de manejar y prolongan el tiempo de la cirugía.

Figura 1 Figura 2 Figura 3

Figura 4 Figura 5 Figura 6

Posición de las manos del cirujano en el equipo:

Mano derecha: Siempre tiene el control del instrumento, tomándolo firmemente de la palanca y agarradera del elemento de trabajo. La mano derecha no debe soltar el elemento de trabajo, salvo para evacuar, o bien para cambiar a la posición 4 de resección, cosa que solo se hará para resecar o fulgurar en el techo.

Mano Izquierda: control secundario del instrumental, su función principal es mantener la endocámara en posición vertical en todo momento, hay que tener especial cuidado de ¡NO EJERCER FUERZA SOBRE LA ENDOCAMARA! La endocámara NO es un mango del instrumento, y tratar de controlar el instrumento o ejercer fuerza sobre la endocámara puede resultar en ruptura lente y del elemento de trabajo. Tener mucho cuidado con este aspecto. Una función secundaria de la mano izquierda es abrir y cerrar las llaves de paso de glicina y de drenaje de salida de líquido, así como abrir el seguro que sujeta al elemento de trabajo, para sacarlo cuando se hace la evacuación de fragmentos.

Posiciones correctas de las manos durante la Resección Transuretral:

Posición 1 Posición 2

Posición 3 Posición 4

Uso de las posiciones de resección:

Posición 1: para resección y fulguración del piso.Posición 2: para resección y fulguración del lóbulo izquierdo.Posición 3: para la resección y fulguración del lóbulo derecho.Posición 4: para resección y fulguración del techo.

En cualquier posición la mano izquierda es la que controla la apertura y cierre de las llaves de paso de líquido.

El uso del pedal de corte y coagulación puede ser con cualquier pie, según la preferencia del cirujano, pero es conveniente saber manejarlo de ambos lados.

Posición correcta de las manos durante la evacuación de fragmentos prostáticos:

La mano derecha del cirujano toma la boca de vidrio del evacuador que conecta con la perilla, entre los dedos índice y pulgar; y con los dedos medio, anular y meñique toma la perilla sujetándola contra la palma de la mano. La presión de la perilla se realiza con los tres dedos mencionados contra la palma de la mano.La mano izquierda del cirujano toma la camisa del resectoscopio para fijarla y controla su posición respecto al cuello de la vejiga.

11.- Coagulación general: Una vez concluida la resección de todos los cuadrantes se realizará una búsqueda de vasos sangrantes por cuadrante, y se fulgurarán los más posibles.

12.- Evacuación de fragmentos: Una vez concluida la resección y la coagulación general de vasos se evacuaran los fragmentos con el evacuador de Ellik:

a) Permitir el vaciamiento vesical completo a través de la camisa del resectoscopio.b) Conectar el evacuador de Ellik al equipo, completamente lleno y sin burbujas de aire.c) Llenar la vejiga a replesión moderada, aproximadamente con unos 250 a 300 ml de líquido, y cerrar la llave de entrada. La llave de salida debió haber sido cerrada previamente.d) Colocar la punta de la camisa de resección al nivel del cuello vesical, y apuntando ligeramente hacia el piso vesical.e) Activar el mecanismo de bombeo del evacuador, permitiendo que los fragmentos evacuados se asienten en la esfera inferior del evacuador.f) Retirar el evacuador e introducir nuevamente el elemento de trabajo, para revisar si hay más fragmentos dentro de la vejiga, al mismo tiempo que se prepara nuevamente el evacuador por parte del personal de enfermería o ayudante quirúrgico.g) repetir estos pasos hasta asegurarse de que no quedan fragmentos prostático en el interior vesical.

13.- Fulguración final de vasos: una vez concluida la evacuación debe revisarse nuevamente el lóculo prostático por secciones en busca de vasos sangrantes, ya que la presión ejercida por el evacuador de Ellik y los movimientos del resectoscopio, pueden abrir nuevamente vasos. Al final de este paso se debe disminuir considerablemente el flujo de líquido de irrigación, y tratar de buscar vasos de pequeño calibre que no son visibles a mayor flujo, para coagularlos. Finalmente se debe de observar el lóculo prostático con la vejiga llena y el flujo de irrigación totalmente cerrado para valorar que ya no haya sangrado activo arterial.

14.- Colocación de la sonda: Se coloca una sonda de 3 vías calibre 20 a 24, en general el 22 es el preferido, cerciorándose de que la punta de la sonda se encuentre en el interior vesical, y se infla el globo con más de 40 ml, en general 50 o 60 ml.

15.- Hemostasia de los vasos venosos por tracción: En general los vasos venosos no se pueden coagular ya que no se ven tan claramente como los arteriales, debido a la presión del liquido de irrigación la cual hace que no sangren, sino que absorban líquido. La manera de controlar el sangrado venoso es mediante tracción de la sonda que está introducida con el globo inflado dentro de la vejiga, al traccionar la sonda, el globo comprime el lóculo prostático y coapta los vasos sanguíneos venosos. Para asegurarnos de que la hemostasia esta completa antes de terminar la cirugía, debemos realizar 3 sencillas pruebas en un tiempo máximo de 7 a 10 minutos.

Primera prueba:

1.- Traccionar la sonda de manera firme y sostenida con la mano izquierda del cirujano.2.- Tomar conciencia del tiempo3.-Permitir el vaciamiento vesical completo.4.-Introducir agua estéril con una jeringa asepto, la cantidad equivalente a una perilla de la jeringa, y permitir el drenaje espontaneo del agua a través de la sonda, sin aspirar.5.- Valorar la coloración del agua que está saliendo de la sonda, y esperar hasta que tenga un color de rosa claro a completamente claro. La prueba se considera finalizada hasta que se obtenga este color y en un tiempo máximo de 7 minutos, si no se obtiene el color deseado, no se puede pasar a la siguiente prueba, y lo correcto será volver a introducir el resectoscopio, para buscar vasos arteriales y realizar hemostasia complementaria.

Segunda prueba:1.- Con la sonda traccionada, amarrar una gasa a la sonda, justo antes del meato, con el objetivo de que la gasta mantenga la tracción de la sonda, pero solo del meato hacia adentro. 2.- Liberar la tensión en el resto de la sonda.3.- Irrigar con agua estéril y observar la coloración del líquido que sale.4.- La prueba se considera concluida sólo hasta observar un color rosa claro o completamente claro.5.- El tiempo máximo que tenemos para completar los 3 pasos es de 7 a 10 minutos en total, si no se completan las 3 pruebas en este tiempo, habrá que introducir nuevamente el resectoscopio y revisar en busca de vasos sangrantes.

Tercera prueba:1.- Colocar la cistoclisis a goteo continuo conectada a la vía de entrada de irrigación de la sonda.2.- Observar la salida del liquido que proviene de la vejiga exclusivamente con la irrigación colocada previamente, sin introducir liquido con la jeringa asepto.3.- Debe observarse salida de líquido rosa claro, o completamente claro, para considerar la prueba finalizada. Si no se observa esto, debe revisarse nuevamente el lóculo prostático con el resectoscopio.

OTRAS CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA.

Nunca será excesivo el recordar que en este procedimiento, tomar conciencia del tiempo es fundamental para el bienestar del paciente. El tiempo máximo permitido de resección son 60 minutos, es posible prolongarlo hasta un máximo de 90 minutos, pero no es recomendable hacerlo deliberadamente, ya que ese tiempo de 30 minutos más, debemos reservarlo para casos en que la hemostasia no pueda ser completada en el tiempo límite, y que al terminar los 60

minutos, aún haya sangrado activo; o bien, casos en los que posterior a la colocación de la sonda, y realización de las pruebas finales haya aún sangrado activo.

Si la resección no pudo completarse en el tiempo límite, debe hacerse hemostasia, colocar sonda, y terminar hasta ahí el procedimiento por el momento. Se podrá realizar otro segundo procedimiento de resección en otra ocasión, si fuese necesario.

La presencia de tejido residual al final de la cirugía se valora con la vejiga llena, colocando el resectoscopio a nivel del veromontanum, y observando hacia el frente.

El responsable del control del tiempo en la cirugía es el Cirujano, y no el anestesiólogo.

Todo el procedimiento se realiza con el Cirujano SENTADO en un banco, desde la dilatación hasta la colocación de la sonda. No es necesario ni conveniente estarse levantando del banco.

La absorción de líquidos se calcula a 20 ml/minuto, desde el inicio del corte y hasta la colocación de la sonda.El cálculo del sangrado aproximado es de 15 ml/gramo de tejido resecado. O bien de 2.6 a 4.6 ml por minuto de tiempo de resección.

DR LUIS EDUARDO LARA VILCHIS