De la resección transuretral a la ablación de la próstata

TribunaMédica62 (2): 69 - 80, 1996

De la resección transuretral

a la ablación de la próstatacon rayos láserAlfonso Latiff M.O.

Vice-Presidente de la Sociedad Internacional de Urología.

LoS avances en la tecnologíadel láser en los últimos 20años han creado un nuevo yfascinante campo en la in-

vestigación y en la terapéutica médi-ca. Estos poderosos rayos de luzcoherente monocromática, son ca-paces de producir una variedad deefectos físicos y biológicos en la cé-lula viva. Por razón de los efectostérmicos que pueden ocurrir cuando

la intensa energía del rayo láser esabsorbida y transformada en calor,algunos láser pueden ser utilizadospara destruir los tejidos por vaporiza-ción ycoagulación. Estas son las basespara la utilización del Nd:YagLáser enurología. Aun cuando el láser está ga-nando popularidad, su papel completoen la medicina apenas se comienza acomprender y apreciar. La experienciaes todavía limitada y muchas pregun-

Figura 1La energía del láser depende de la longitud de onda, la amplitud y la frecuencia.

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DE LA RESECCION TRANSURETRAL...

magnético el láser puedeencontrarse entre las on-das largas, las ondas demenor energía en el ex-tremo infrarrojo, o entrelas ondas cortas de mayorenergía (rayos Xy ultravio-leta). Por ejemplo, las on-das continuas del láserde dióxido de carbono(10.600 nm), tienen ca-racterísticas que las hacendeseables para ciertas apli-caciones, mientras que elexcimer láser tiene ondascortas, de alta energía (100a 400 nm) con propieda-des también únicas deacuerdo a su longitud deonda. El ideal sería tenerun láser adaptable a lo lar-go del espectro electro-

magnético y con diferentes pode-res, pero hasta ahora no existe(figura 1).

FigtiJra2La energía del láser es monocromática, a diferencia de las ondas de luz visible delespectro electromagnético.

tas esperan respuesta, pero es yaevidente que esta arma poderosaes el comienzo de una historiaque convertirá al láser en uno delos más significativos avances dela cirugía (1).

El Nd:Yag Láser tiene una lon-gitud de onda de 1060 nm cerca-na a la porción infrarroja del es-pectro electromagnético. Es po-bremente absorbida por el aguay por esta razón puede atravesarun medio líquido. Cuando el rayoencuentra un tejido, un 30% de laenergía es reflejada pero la ma-yor parte se absorbe y penetra enel tejido. Este proceso resulta enabsorción de la energía en unaamplia zona. La conversión encalor y coagulación del tejido uni-formemente es una zona cónicadebajo de la superficie.

La capacidad del Nd:Yag Láserpara penetrar el tejido y producir

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coagulación a una profundidadde 1 ó 2 cm, es la razón por la cualse utiliza en la destrucción detumores. Adiferencia del láser dedióxido de carbono, cuya energíaes enteramente absorbida en elimpacto, el Yag Láser no es unbuen instrumento cortante, pro-duce poca carbonización y vapo-rización en la superficie. Otrapropiedad de su longitud de ondaes que puede ser transmitida através de una fibra de cuarzo flexi-ble y es así como se utilizan enguías flexibles una variedad deendoscopios rígidos y flexibles ocon instrumentos para utilizar encirugía abierta (2).

Los principios teóricos del pro-ceso del láser fueron descritospor primera vez por Einstein en1917, pero sólo en1950 la teoríase puso en práctica. El láser pue-de ser descrito como una onda deenergía; en el espectro electro-

La luz del láser tiene tres carac-terísticas únicas: monocromática,direccional y coherente.

Monocromaticidad significa quela luz del láser tiene una longitudde onda particular, o mejor, unestrecho rango de longitud deonda. Si la longitud de onda de laenergía está en el rango visible,es correcto lIamarla luz de láser ytendrá el color correspondiente asu longitud de onda particular. Laluz blanca normal de una fuentecomo una lámpara contiene elespectro entero de longitud deonda del espectro visible. Cuan-do la luz pasa a través de unprisma, las longitudes de ondaindividuales se separan produ-ciendo los colores característicosdel arco iris; cuando la energía de

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un láser pasa a través de un pris-ma, sólo una onda o un color esvisible, a causa de la selecta distri-bución de la longitud de onda (fi-gura 2).

La luz de láser es direccional.La direccionalidad o colimaciónsignifica que la energía de láser esliberada en un rayo altamente con-centrado, con mínimas cantida-des de dispersión. Por ejemplo, laluz emitida por una bombilla no esdireccionaL se dispersa y por esarazón ilumina su entorno. En con-traste, la luz de láser sólo iluminaun punto pequeño, casi del mismotamaño de la fuente de luz. Ladispersión del láser es tan peque-ña que un rayo apuntado a la lunasolo iluminaría un círculo de aproxi-madamente media milla de diá-metro en la superficie de la luna.Las características direccionales de

la energía de láser son importan-tes en la capacidad de controlarprecisamente su uso. Cualquier

cantidad de divergencia de laenergía del láser resulta en unadisminución exponencial de lacantidad de energía liberada enel tejido (figura 3).

La tercera propiedad de laenergía de láser es la coherencia.De acuerdo con la teoría de laradiación electromagnética, laforma de la onda de energía delláser puede caracterizarse deacuerdo con la longitud de onda,la amplitud y la frecuencia.. Am-plitud es la altura de la onda,longitud es la distancia entre dospicos sucesivos de las ondas, yfrecuencia es la inversa de la lon-

gitud de onda con la velocidad dela luz (300.000 km por segundo).Las ondas de luz emitidas poruna bombilla son incoherentesen cuanto tienen diferentes am-plitudes, diferentes frecuen-cias y no están alineadas espa-cialmente en picos y valles de lasondas láser. La energía de láser

Figura 3La energía del láser es direccional, no se irradia en todas las direccionescomo la luz visible.


es coherente porque las amplitu-des, las frecuencias y la distribu-ción temporal de los picos y valleses la misma (1) (figura 4).

La resección transuretralde la próstata

Aun cuando es incues-

.

tionablemente eficaz enel alivio de la obstruc-ción urinaria en la ma-

yoría de los hombres tratados, laresección transuretral de la prós-tata (RTUP) no deja de tener mor-bilidad. Un estudio comparativode la Asociación Urológica Ameri-cana ha reportado un 18% demorbilidad post-operatoria inme-diata en un estudio de 3885 pa-cientes a quienes se les practicóresección transuretral, porcenta-je que se ha mantenido estableen las tres últimas décadas. Esta

morbilidad incluye 0.4% que re-quiere transfusión de sangre, 2%que experimenta excesiva absor-ción de los líquidos de irrigación,síndrome de la resección transu-

retraL el cual puede producir con-fusión, náuseas, hipertensión,convulsiones y coma. Entre 1 y2% experimentan eventos mio-cárdicos tales como arritmias oinfarto del miocardio. En este

mismo grupo de pacientes se hanpresentado secuelas tardías queincluyen contractura del cuellovesical o estrechez uretra!, que seha presentado en el 5% de lospacientes, y moderada (1.2%) osevera (0.5%) incontinencia uri-naria de esfuerzo producida enun número pequeño de pacien-tes pero significativo.

Más de un 90% experimentaneyaculación retrógrada. La mor-

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Figura 4Las ondas de luz láser son coherentes (cada cresta y cada onda son sincrónicas).

bilidad potencial de la RTUP hallevado a muchos pacientes a evi-tar la cirugía para la hipertrofiabenigna de la próstata (HBP), apesar de tener síntomas obstruc-tivos significativos. Presionadospor la demanda de pacientes ypor la evidencia de complicacio-nes en la cirugía, la comunidadurológica ha buscado alternativasde tratamiento, tanto médicascomo quirúrgicas, para el trata-miento de la HBP sintomática. Laaspiración de las nuevas terapiasdebe combinar la eficacia del es-tandard de oro, la RTUP, con unamenor morbilidad (3, 4).

El neodimium Yag Láser

El neodimium yag (Ytrium-aluminum-garnet)láser, es una fuente deláser quirúrgico con

amplio uso en muchas salas decirugía y su aplicación se extien-de a varias especialidades. Entrelos láser quirúrgicos existentes el

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Nd:Yag Láser tiene ciertas venta-jas potenciales para la reseccióntransuretral en la HBP. Este tipode láser posee la mayor capaci-dad de penetración tisular de to-dos los láser disponibles y esselectivamente absorbido por lasproteínas de los tejidos para pro-ducir necrosis terminal profunday ablación resultante del tejido,características necesarias si espreciso remover cantidades sig-nificativas de éste.

En el proceso de ablación de lapróstata necrosada por coagula-ción, en lugar de cortar a travésdel tejido, los vasos de la próstatay en particular los senos venososprostáticos no son abiertos, eli-minando no sólo una hemorragiaque puede ser importante, sino laabsorción de los líquidos de irri-gación. La posibilidad de liberarla energía del Nd:Yag láser a tra-vés de finas y flexibles fibras, per-mite su adaptación a la aplicaciónendoscópica.

Por lo demás, la longitudde onda del Nd:Yag permi-te su paso a través del aguay de la sangre con mínimadisminución de su energía,con lo cual se adapta a lasnecesidades de trabajar enmedios con orina y con lí-quidos de irrigación.

Parecía natural que ellá-ser debía ser explorado enla prostatectomía transure-traI. Los sistemas de libera-ción de rayos láser consis-ten en fibras de cuarzo quepueden calificarse como dedisparo puntiforme. Enotras palabras, el cirujanopodría dirigir el rayo láser

siguiendo el eje de la fibra sola-mente y este rayo, delgado y fino,podría ser aplicado a un área muypequeña. Este procedimiento eraútil para pintar una superficie pe-queña y obtener la ablación de unpapiloma vesicaI. Para el trata-miento de un volumen significati-vo de tejido de la HBP,este siste-ma le permitiría al cirujano tratarun área muy pequeña cada vez yla ablación de considerable canti-dad de tejido se convertiría en unproceso largo y tedioso (5).

La fibra con reflector enángulo recto

Esta fibra consiste en unafibra de cuarzo, están-dar, flexible, de 600micrones, con un disco

reflector colocado en su extremo.La dimensión máxima del discoreflector es de 2.5 mm o 7.5 F, locual permite su paso fácil a travésde un canal de trabajo de uncistoscopio 21F. Eldisco reflector



produce un ángulo recto de ener-gía láser para permitir su aplica-ción en forma perpendicular al ejede la fibra y tiene además la pro-piedad de disparar el rayo en for-ma cónica con un arco de distribu-ción de 30%, lo que permite tratarun área relativamente grande detejido en cada sitio donde se pro-yecte la acción del rayo láser. Estenuevo sistema hace posible al ci-rujano endoscópico, usar un cis-toscopio No. 21F bajo visión direc-ta, trabajar dentro de la uretraprostática yaplicar un rayo de ener-gíaNd:YagLáser directamente den-tro del parénquima prostático, per-pendicular al eje de trabajo del cis-toscopioytratar áreas relativamentegrandes de tejido prostático en cadaaplicación (figura5).

Johnson y asociados realiza-ron en el MD Anderson CancerCenter el primer estudio defactibilidacl con este tipo de fibra

utilizando un modelo canino yreportaron sus resultados en1991. Este trabajo piloto de-mostró la formación de un grandefecto que se podía crear den-tro del tejido prostático, sin efec-tos adversos y sin riesgo deperforación (6) (figura 6).

Técnica de la ablación dela próstata con rayos láser

La técnica operatoriapara la ablación de lapróstata con láser se hadesarrollado durante

más de un año de uso clínico,intluenciada por la investigaciónbásica refinando la dosimetríaen los laboratorios con animales.La mayoría de los casos han sidorealizados con anestesia regio-nal, pero la anestesia general estambién usada; los pacientesexperimentan dolor durante el

Figura 5El reflector de la fibra permite dispersar la energía en forma cónica.

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procedimiento con láser y los in-tentos empleando sólo sedaciónintravenosa han resultado infruc-tuosos. Leach, en la Universidadde California, ha realizado variasablaciones con láser utilizando in-filtración extensa pl' jenda yperiprostática con lidocaína/bupivicaína y combinada con se-dación intravenosa.

El equipo usado para el proce-dimiento es mínimo: un cistosco-pio No. 21F, con lente foroblicuode 30°, una fuentE:: de Yag Láserque acepte conectar SMA905 dela fibra y un reloj cronómetro paracronometrar el tiempo de aplica-ción del láser. Es responsabilidaddel cirujano asegurarse de que lasprecauciones para el uso de lásersean observadas.

El cirujano, todas las personasdentro de la sala de cirugía y elpaciente, deben tener adecuada

protección de los ojos, de-signada específicamentepara rayos Yag Láser. Lasventanas de la sala deqenser cubiertas, las puertas deacceso cerradas, y colocaravisos informando que unprocedimiento con láser sehalla en proceso. El Nd:YagLáser puede producir se-rias quemaduras en los te-jidos, causar daños irrepa-rables en la retina y produ-cir ignición en materialesde papel y tela. Estos even-tos son muy raros, pero laprecaución es indispensa-ble.Antes de llevar a cabo laintervención se debe medir

el antígeno prostático espe-cífico. que debe tener valo-res inferiores a 4mg/mL.

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Se hace una valoración de laanatomía prostática con mediciónde la uretra prostática y del cuellode la vejiga al veru montanum. Eldiámetro efectivo de la ablaciónde la próstata, creado por la fibra,es de 20 mm. Así pués, las aplica-ciones del láser deben colocarsea 2 cm de intervalo a lo largo de lauretra. La extensión de la hiper-trofia del lóbulo mediano debeser valorada y las aplicaciones deláser calculadas de acuerdo conlas áreas.

La fibra de láser viene en em-paque estéril, con una longitud denueve pies y trae un carretel plás-tico para comodidad de su mane-jo, el cual debe hacerse con grancuidado por la fragilidad. Elequi-po de láser debe colocarse enmodo continuo, entre 40 ó 60watios, de acuerdo con la técnica.El extremo de la fibra con su re-

flector en el extremo es pasadopor el canal de trabajo del cistos-copio y avanzado hasta la uretraprostática. La fibra tiene un dis-positivo plástico que se ajustasobre ella y permite al cirujanouna toma firme sobre la fibra paraorientar la carilla reflectora de losrayos en la posición deseada.

El rayo láser de Nd:Yagse en-cuentra en el espectro infrarrojo ypor tal razón es invisible alojohumano. Debido a ésto las fibrasestán equipadas con un rayo dehelium-neon, visible, que sirve derayo indicador para dirigir la apli-cación del rayo láser.

El líquido de irrigación es aguaestéril a temperatura ambiente,ya que no hay absorción por espa-cios venosos. La irrigación man-tiene la temperatura del extremoen donde la aleación de oro de la

Figura 6Efecto producido por el láser en una próstata de un modelo canino.

carilla refleja los rayos láser y portanto debe mantenerse en flujocontinuo. Entre una y otra aplica-ción de láser la vejiga debe serevacuada, aprovechando para lim-piar la fibra y el disco del reflector.

En algunos pacientes con muybaja capacidad vesical o con veji-gas contraídas puede ser necesa-rio colocar un catéter suprapúbi-co, para asegurar el flujo de aquadurante la aplicación del rayo lá-ser. Para obtener el efecto desea-do de máxima ablación de tejidopor el láser, cada aplicación debeser continua en un punto fijo porespacio de 60 a 90 segundos.Láser con intensidad de 40 a 60watios ha sido utilizado con éxitoen las pruebas clínicas.

Se produce así una ablación detejido en un volumen significativocon un diámetro de 2 cm desde el

punto de aplicación. El usodiscontinuo del rayo o el movi-miento continuo de la fibra a lolargo de la uretra prostáticaproducirá menos ablación detejido y potencialmente un tra-tamiento ineficaz. Por tal mo-tivo es importante asegurar unbuen flujo de irrigación y unaposición adecuada de la fibraantes de cada aplicación.

Elsiguiente paso para obte-nerun tratamiento eficaz y unaablación con éxito es el cubri-miento de un área suficientepara eliminar el tejido obs-tructivo. Se debe emplear unatécnica de cuatro cuadrantes,con aplicaciones a las 2, a las4, a las 8 y a las 10 en sentidode las manecillas del reloj (fi-gura 7).

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Figura 7Diagrama de cuatro cuadrantes para tratamiento de los lóbulos laterales.

tiende a contraerse y las si-guientes son más fáciles.Por último, si a pesar deestas medidas el contactoes muy difícil de evitar, unligero movimiento vibrato-rio de la fibra, no más de 1a 2 mm de oscilación lon-gitudinal, combinado conun buen flujo de irrigación,puede evitar que los teji-dos se adhieran a la carilladel reflector. Una fibra debeser suficiente para el trata-miento de una próstata.

El lóbulo mediano puedeser tratado al principio o alfinal del procedimiento. Sies grande y obstruye el flujode irrigación es preferibletratarlo primero. Para un

pequeño lóbulo mediano una solaaplicación en la 6 de las maneci-llas del reloj, puede ser suficiente.Para lóbulos más grandes, dosaplicaciones, en las 5 y las 7, sonnecesarias. Para lóbulos media-nos muy grandes, tres aplicacio-nes, en las 5,6 Y7 son adecuadas.De nuevo deben estar a una dis-tancia de 15 a 20 mm (figuras 9 y10).

Para glándulas de longitud de lauretra mayor de 2.5 cm y hasta 4cm, un segundo set de cuatro apli-caciones se realiza a 2 cm del

anterior, manteniéndose alejadodel veru montanum. Para glándu-las muy grandes, este sistema de .

los 4 cuadrantes debe repetirsetantas veces como sea necesario alo largo de la uretra prostática, uncuadrante por cada 2 cm de prós-tata (figura 8). En dichas glándulasel diámetro anteroposterior puedeser considerable y una aplicación alas 3 y a las 9, agregada a lasanteriores, puede ser razonablepara cubrir el tejido. Es precisocontrolar con mucho cuidado laposición del veru montanum. Elsentido de las aplicaciones, distalo proximal, es útil para asegurarun buen flujo y por ello en ocasio-nes es necesario atacar primero ellóbulo mediano.

Después de cada aplicación con-tinua de láser es preciso evacuar la

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vejiga y limpiar la fibra. La acu-mulación de partículas de tejidoen la superficie dorada del reflec-tor puede determinar un sobre-calentamiento del metal y que-madura del reflector, con pérdi-da de la eficiencia y eventual-mente fundición del extremo dela fibra. Por eso, el contacto delreflector con el tejido hay queevitarlo. El reflector debe colo-carsecerca de la mucosa, pero sedebe mantener un plano de dis-tancia mínima por el cual fluya elagua, siendo dificilmantener estadistancia en caso de próstatasmuy obstructivas. Almover el picodel cistoscopio más cercano alextremo de la fibra, se puedeayudar a mantener el tejido aleja-do de la fibra.

Las primeras aplicaciones per-miten abrir un poco el caminopara que el flujo de irrigación semantenga. Después de las pri-meras aplicaciones la próstata

Con cada aplicación el cirujanoobserva que el tejido se tornablanquecino, así como vaporiza-ción del tejido y formación de crá-ter. El tejido puede aparecercarbonizado. Estos efectos super-ficiales no están relacionados conla profundidad de la ablación de-seada y requerida para el alivio dela obstrucción. Excesiva carboni-zación puede bloquear la pene-tración del rayo láser.

Un interesante efecto es el lla-mado efecto «popcorn». El rayo

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láser Nd:Yag tiende a pene-trar la mucosa uretral y serabsorbido, y calentar los te-jidos profundos antes de lavaporización de la mucosa.Si los tejidos se vaporizanprimero y se expanden for-mando vapor, se produceuna erupción en la mucosacon un pop audible y palpa-ble. Excepcionalmente pro-yecta algún fragmento detejido sobre el reflector deoro que requiera la limpiezade este antes de proseguir.Alterminar el procedimien-to se inspecciona la uretrapara descartar áreas de teji-do que no hayan sido ade-cuadamente cubiertas. Sepueden observar pequeñosvasos sanguíneos que san-gran a causa del pico del cistosco-pio que traumatiza la superficiede la mucosa. Estos vasos pue-den ser coagulados con peque-ñas aplicaciones de 5 a 7 segun-dos. Se deja colocado un catéter16F (5 cc). No se requiere irriga-Ción.

El paciente recibe una dosisparenteral preoperatoria y mástarde 2 ó 3 días la de un antibióti-co oral. Para pacientes con culti-vos de orina positivos, el antibió-tico debe extenderse en formaapropiada y ajustada de acuerdocon la sensibilidad de los gérme-nes. Los pacientes salen del hos-pital con el catéter colocado per-manentemente durante. 7 días yregresan para que les sea retirado.

En pacientes con historia deretención completa de orina pro-longada, imposibilidad para eva-cuar la vejiga, al retirar el catéter

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Figura 8Diagrama de la aplicación a lo largo de la uretra prostática.

preoperatoriamente éste se debedejar por 1 a 3 semanas parapermitir una cierta necrosis detejido. Muchos de tales pacientestienen una pobre función deldetrusor ysu recuperación es másprolongada después de cualquierprocedimiento para aliviar su obs-trucción urinaria.

Inmediatamente después de laprostatectomía con láser, todoslos pacientes presentan una faseaguda de edema prostático, quealcanza su mayor nivel a las 18horas, requiriéndose de cateteris-mo hasta que la inflamación ceda.

En algunas ocasiones, cuandose retira el catéter, el paciente noexperimenta una franca mejoría.Esta es una marcada diferenciacon la experiencia de la mayoríade los casos de RTUP,en la cualtodo el tejido es resecado. Lacompensación por la eliminación

de la morbilidad, asociada con laRTUP, es que tanto el urólogocOmo el paciente estén prepara-dos para esperar varias semanasantes de que una significativa ne-crosis del tejido tenga efecto yuna mejoría de la micción' seaapreciable. Por esta razón, el pa-ciente requiere una educaciónsobre el procedimiento.

Aun después de haber mejora-do su micción al retirar el catéter,la mayoría de los pacientes conti-núa mejorando durante los si-guientes 2 a 4 meses y aún másallá, indicando la necrosis progre-siva del tejido. Algunos observa-dores cuidadosos han notado unaapariencia turbia de la orina, locual es causado por materialproteináceo suspendido en la ori-na. Esto puede durar varias se-manas. Algunos notan partículasmuy pequeñas, suspendidas en laorina, algo similar a las arenillas



que notan los pacientes despuésde litrotripsia extracorpórea. Muyrara vez se han apreciado frag-mentos de tejido prostáticonecrótico.

.Aun cuando no se ha presenta-do hemorragia significativa duran-te el período postoperatorio, algu-nos pacientes notan pequeñashematurias iniciales o terminales.Estas posibilidades deben ser des-critas a los pacientes antes delprocedimiento. Los niveles de APEse han elevado hasta diez vecesdespués de la ablación de la prós-tata con rayos láser. El pico de laelevación ocurre a las 18 horaspostoperatorias, seguido de unadeclinación gradual en el curso devarias semanas para volver a nive-les normales. En la mitad de lospacientes los niveles han bajado alos normales en 3 meses y el 90%en 6 meses. El nivel del APEesparalelo a la patofisiología de lainjuria térmica producida por elláser (S, 7,8,9, 10).

Resultados clínicos

e ostello yasociados, enAustralia, realizaronlos primeros procedi-mientos de prostatec-

tomía con láser usando la fibracon reflector en ángulo recto enhumanos. Reportaron su expe-riencia incial en 1992. No sepresentaron efectos adversos yen particular no hubo perforacio-nes de la próstata ni incontinen-cia urinaria. Este grupo inicial depacientes tuvo una mejoría signi-ficativa de los síntomas y en me-nor extensión en los flujos urina-rios (7).

Varios centros en los EUtraba-jan en este procedimiento contres propósitos:

1. Confirmar la seguridad deeste procedimiento en númerosgrandes de pacientes.

2. Examinar la eficacia de lafibra con reflector en ángulo

Figura 9Diagrama de tratamiento del lóbulo mediano.

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recto, en especial en relación conel estándar de oro de la RTUP.

3. Desarrollar una técnica qui-rúrgica óptima para la aplicaciónde Nd:Yag Láser en la práctica dela prostatectomía transuretral porláser. En la Universidad deStanford, como parte del estudiomulticéntrico, más de 100 pacien-tes han sido tratados con esteprocedimiento.

No se han encontrado efectosadversos debidos al procedi-miento.

Específicamente ningún pa-ciente ha requerido transfusión,no se han producido perforacio-nes o extravasación, no se ha iden-tificado absorción de líquido sig-nificativa, y en ningún caso se haproducido incontinencia de orinapostoperatoria. En este procedi-miento no se abren los senosneurosos; el efecto se logra pornecrosis de coagulación. Por estarazón se han podido tratar cincopacientes que recibían dosis com-pletas de warfarina por algunascondiciones cardiovasculares. Nose hizo ningún cambio preopera-torio en la warfarina que recibíany la prostatectomía con láser fuerealizada sin ninguna hemorragiasignificativa intraoperatoria ypostoperatoria.

En el grupo inicial de Stanfordse utilizó un termómetro rectal,para controlar la temperatura dela mucosa de la pared rectal ante-rior directamente colocada sobreel aspecto posterior de la prósta-ta. No se encontró elevación sig-nificativa de la temperatura rectal,aun durante la aplicación de lásercontra el aspecto posterior de lapróstata.

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Figura 10Diagrama de tratamiento de un gran lóbulo mediano intravesical.

Lamorbilidad aguda de la pros-tatectomía con láser es significa-tivamente menor que aquella aso-ciada a la RTUP. A menudo laseguridad del procedimiento esmuy importante; debe demostrar-se también la eficacia en el aliviode la obstrucción urinaria paraque pueda asumir un papel signi-ficativo en el tratamiento de laHBP. Hay una significativa mejo-ría en los flujos urinarios. Estamejoría objetiva de las tasas deflujo, 140% sobre los valorespreoperatorios, no es diferentede la obtenida en una cohorterandomizada de pacientes some-tidos a la RTUP.Los residuos uri-narios postoperatorios tambiénmejoran ostensiblemente con laprostatectomía por láser. Estasmedidas objetivas son útiles en lavaloración de la eficacia del trata-miento, pero el alivio de los sínto-

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mas es la medida con base en lacual el paciente juzga el éxito.

Si se utiliza la escala de sínto-mas diseñado por la AUAparamedir o valorar los síntomas de laHBP, los pacientes tratados conláser experimentaron mejoría sig-nificativa a los 3 meses postope-ratorios, iguales a los obtenidoscon la RTUP.Yaha pasado un añopara los primeros pacientes trata-dos con láser y los resultados hanperdurado.

En la mayoría de los pacientesla eyaculación anterógrada ha sidopreservada. Se ha encontrado unaincidencia de sólo 15 a 20% deeyaculación retrógrada despuésdel procedimiento con láser. Hayuna diferencia significativa con el90 a 95% de incidencia de eyacu-lación retrógrada en la RTUP. No

se han reportado casos de disfun-ción eréctil después de la abla-ción de la próstata con láser (5).

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