Paciente de 72 años, AP HTA, prostatectomíaabierta 8 días antes, sin complicaciones.

Consulta por retención urinaria, lo encuentransomnoliento, con palidez mucocutánea marcada,globo vesical, pasan sonda vesical #24 sin lograrevacuar vejiga, realizan ecografía que muestrahidroureteronefrosis bilateral con coágulos envejiga. Por hemoglobina de 6.3 trasfunden 2unidades de GRE. Es llevado entonces acistoscopia BAG:

Se induce con propofol 70mg iv, lidocaina60mg iv, rocuronio 20mg iv, dexametasona4mg iv, midazolam 5mg iv, fentanyl 250mcg iv

Se utiliza: Cistoirrigación continua conglicina 1,5%, 30000cc intraoperatorios. Nocomplicaciones evidentes. Se dejacistoirrigación continua con solución salinanormal a 125cc/hora.

Despertar prolongado, aproximadamenteuna hora luego de retirar anestésicosinhalados y a pesar de revertir posiblerelajación residual con neostigmine 2mg +atropina 0.5mg, también se administrónaloxona 0.1mg IV.

Se logra extubar, sin embargo continuósomnoliento con gases pH 7.19, CO2 44,PO2 96, HCO3 16, BE -10, Na 103 K 3,8 Cl81 Ca 0,88 por lo cual deciden traslado aUCI para vigilancia ventilatoria y correcciónde desorden hidroelectrolítico.

FELIPE VÁSQUEZ JIMÉNEZRESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

UNIVERSIDAD CES

HISTORIA:◦ Intoxicación hídrica: 1922 Wier: Convulsiones y

alteraciones del estado de conciencia

Definición:◦ Intoxicación por agua iatrogénica que lleva a

hiponatremia dilucional◦ Asociada a múltiples procedimientos endoscópicos

en los cuales se usa irrigación en alta cantidad: Tumores de vejiga, resección de próstata, cistoscopia diagnóstica, nefrolitotomía percutánea, artroscopias, procedimientos endoscópicos ginecológicos múltiples

Incidencia: 0.8 al 1.4%.

Mortalidad: leve – moderada: 0.2 al 0.8%, Severa: 25%

Sx TURP severo = Na < 100mEq/L

Cuadro clínico:◦ Inicio a los 15min de iniciada la RTU hasta las 24h

POP

◦ Cambios en SNC, Cardiovascular y Metabólicos

◦ Depende del líquido de irrigación, del paciente y de la técnica quirúrgica

Otros síntomas:◦ Primeros síntomas: Nauseas, vómito, Prurito y dolor

urente en cuello y cara

◦ Luego: Letargia o agitación + cefalea, fasciculaciones y convulsiones (hiperNa, hiperglucemia e hiperamonemia: Glicina)

◦ Posteriormente: Hipotensión, bradicardia y distención abdominal (Hipertensión abdominal)

◦ Coma, Muerte

- También puede haber síntomas visuales desde fotopsias hasta ceguera

FISIOPATOLOGÍA◦ Sobrecarga hídrica: Absorción por los sinusoides venosos

de la próstata

◦ La absorción de 1Lt de Glicina en una hora = 8-10mEq/L

◦ Absorción de 200ml/min de líquido: HTA, Edema pulmonar, etc

◦ HipoNa:

Hiposomlaridad intravascular, paso de liquido al espacio extravascular edema cerebral

Síntomas dependen de: Velocidad y cantidad

◦ Hiperamonemia: Glicina se metaboliza vía deaminaciónoxidativa CO2 + amonio + Serina + glyoxylato

Factores de riesgo:

- Edad

- Tamaño prostático: >45g: incidencia: 1.5% vs 0.8%

- El tamaño de los sinusoides expuestos

- La cantidad de irrigación usada (absorción 30cc/min)

- Duración de la irrigación

- Múltiples procedimientos

LIQUIDOS PARA IRRIGARLiquido ideal: isotónico, no hemolítico, inerte, no tóxico, fácil de esterilizar y económico

Glicina: - Aminoácido no esencial. Concentración: 1.5%- Metabolizado en el hígado a amonio- Hipotónico: 220mmol/L- Cardiodepresor, puede producir: inversión de la onda T- Absorción >500ml duplica el riesgo de IAM- Disminuye neurotransmisión de retina al cerebro: alteraciones visuales- Produce falla renal en diferentes grados: Hiperoxaluria(metabolismo oxalato y glicolato)

Solución de Cytal: - Sorbitol 2.7% y Manitol 0.54%

- Hiposmolar: 178mmol/L

- No electrolítica

- Se depura rápidamente

- Muy costosa

- Sorbitol metabolismo: Fructosa + glucosa (contraindicado en falla hepática)

Salino fisiológico:- Altera coagulación

- Solo se puede usar con bipolar. Disipa la corriente eléctrica

MANEJO- Alta sospecha- Manejo multidisciplinario y TEMPRANO (impacto en

mortalidad)- Precaución con pacientes ancianos, falla renal, falla

hepática- Monitoreo:

- Cantidad de liquido infundido, Gasto urinario, PVC?, Medición de etanol exhalado?

- Prevención:- Posición: Horizontal o Fowler: Disminuir presión de absorción:

Trendelemburg: 2.5cmH2O presión necesaria para iniciar absorción. Horizontal: 12.5cmH2O

- Tiempo de Cx: Aunque la absorción inicia inmediatamente se recomienda cx < 60min (incidencia: 2% al 0.7%)

MANEJO:- Prevención:

- Altura de la irrigación: Óptima 60cm por encima del paciente. Por cada 10cm > dos veces el riesgo.

- Vasopresina: Administración intraprostáticatransrectal: 10U en 10cc de S.S

- Irrigación a bajas presiones: Siempre presiones < 20cmH2O

- Bipolar: Usa salino fisiológico, por lo que elimina riesgo de TURP

- Prostatectomía laser: Existe con luz verde (vaporización selectiva) menor absorción del líquido de irrigación.

- Terminar procedimiento al absorberse >1500cc de Glicina

TRATAMIENTO:

- Detección temprana de los síntomas: Intraoperatoria = Realizar control del sangrado y terminar cirugía.

- Soporte ventilatorio con FiO2 alta.

- BZD si hay convulsiones

- Síntomas leves (nauseas, vomito, agitación) = Suspender cirugía y realizar vigilancia y manejo de soporte

- Bradicardia: Atropina, Hipotensión: Vasopresores y Calcio.

- Hiponatremia severa (<110mEq/L)= S.S 3%. (recomiendan: 1000ml/12h): Disminuye edema cerebral, expande volumen efectivo.

- Concentraciones Na<100mEq/L = Alto riesgo de muerte

TRATAMIENTO:- HipoNatremia:

• Hiponatremia leve: ................130-134 mmol/L• Hiponatremia moderada: ......110-130 mmol/L• Hiponatremia grave: ..................< 110 mmol/LFórmula para calcular el exceso de agua libre:- Exceso de agua libre = ACT - [(natremia medida/natremia deseada) x ACT] Ej: Paciente 70 kg, natremia medida 115 mmol/L, natremia deseada140 mmol/L: Exceso de agua libre: 0.6 x 70 kg - [ (115/140) x 0.6 x 70 ] = 8 L- Déficit de Na+ [mmol] = ACT x (natremia de referencia - natremiamedida)Ej: Mujer 60 kg, natremia medida 110 mmol/L; natremia de referencia 130 mmol/L: Déficit de sodio = 0.5 x 60 kg x (130-110) = 600 mmolNa+

Velocidad de corrección de la hiponatremia y natremiade referencia

- Hiponatremia aguda, sintomática:

Corrección de la natremia máxima:

Velocidad: 1 - 3 mmol/L/h durante las 3-4 primeras horas o hasta la desaparición de los síntomas.

- Natremia de referencia inicial: ~ 115- 120 mmol/L.

- Tras alcanzar este valor, reducir la velocidad de reposición a 4-6 mmol/L/24 h.

Tratamiento:

- Convulsiones: Manejo de la HipoNa y corregir Mg+ BZD

- Diuréticos:- Furosemida: Solo cuando el edema pulmonar sea el

que tiene en riesgo la vida del paciente. (Empeora la HipoNa y la hipotensión).

- Alteraciones visuales: Generalmente resuelven a los 85min (V1/2 de la Glicina)

Anestesia:

- General = regional (mortalidad )- Cualquier inductor y mantenimiento es igual

- OJO: Hipotensión y bradicardia. Súbita: Ruptura?

- Regional: (75% en EU)- Permite identificación temprana del Sx de TURP

- Disminuye el riesgo de edema pulmonar

- Podría aumentar la absorción de la Glicina por la vasodilatación.

- Nivel: T10

CONCULSIONES

- Sospecharlo al montar cualquier cirugía que requiere altas irrigaciones en espacios cerrados (Ancianos +hipotensión + bradicardia súbitas en el intraoperatorio)

- Detectarlo y tratarlo tempranamente (suspender cirugía)

- Mortalidad hasta del 25%

- Regional preferible a general

CONCLUSIONES

- Puede ser causa de despertar tardío

- Manejo de soporte

- Diuréticos de ASA

- Severo (Na<110 + síntomas) SS al 3% (14amp + 250cc S.S 0.9%) 3 bolos de100cc

- Alteraciones visuales deben mejorar en <2 H

- Vasopresina profiláctica intraprostatica?