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Revisión bibliográfica sobre la enfermedad de Alzheimer. Historia. Etiología. Físiopatogenia. Tratamiento.
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Diploma de Especialización
Salud Mental y Psiquiatría
LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Participante: JAVIER ANDRES RIVAS LENTI
Modalidad de estudio: A distancia
Fecha de entrega: 24 de junio de 2014
e-mail: [email protected]
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RESUMEN
La enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia en el mundo, afecta
principalmente a la población anciana. Se trata de una enfermedad neurodegenerativa
caracterizada por el deterioro de la memoria y otros dominios cognitivos, que llega a
afectar el desenvolvimiento cotidiano de quien la padece. Fue descrita por primera vez
hace poco más de un siglo por el psiquiatra alemán Alois Alzheimer, quien detalló los
hallazgos anatomopatológicos propios de la misma. Dentro del estudio etiopatogénico de
la enfermedad, se ha puesto en manifiesto el papel fundamental que juegan el péptido β-
amiloide y la proteína tau. Actualmente no se cuenta con un tratamiento que revierta la
enfermedad, pero existen fármacos que retrasan su progreso y controlan los síntomas.
Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer, trastornos neurocognitivos, demencia,
inhibidores de la acetilcolinesterasa, memantina.
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INTRODUCCIÓN
Con los diversos avances científicos y el mayor acceso a la salud que se dispone en la actualidad,
el mundo se enfrenta a una situación cada vez más evidente: el envejecimiento de la población.
Esta situación plantea nuevos retos en múltiples áreas; políticas de estado, reconsideración de la
edad de jubilación, redistribución de recursos económicos, nuevas estrategias de salud, etc.
Actualmente, debido a esta modificación de la expectativa de vida, los profesionales de la salud,
independientemente del área específica en la que nos desempeñemos, nos enfrentamos
cotidianamente con situaciones y patologías que antes resultaban poco frecuentes.
Las patologías crónicas degenerativas, en este caso particular, las neurodegenerativas son
particularmente relevantes en este contexto, ya que la edad es el principal factor de riesgo no
modificable para desarrollarlas. Los trastornos neurocognitivos adquieren cada vez mayor
importancia debido a que son la principal causa de discapacidad en el anciano, con todo el
impacto familiar, social, sanitario y económico que esto implica.
Realizar una revisión bibliográfica sobre la enfermedad de Alzheimer es algo que no pierde
vigencia debido a que la prevalencia de trastornos neurocognitivos es cada vez mayor y ésta
enfermedad es la principal causa de los mismos.
Durante la mayor parte del siglo XX, los conocimientos sobre la enfermedad de Alzheimer, se
limitaban a los descritos por el psiquiatra alemán epónimo: un cuadro clínico caracterizado por un
deterioro cognitivo de inicio insidioso y cursos progresivo, deterioro de la memoria junto con
síntomas neuropsiquiátricos, y cuyo examen anatomopatológico se caracterizaba por la presencia
de placas seniles y ovillos neurofibrilares.
No fue hasta la segunda mitad del siglo pasado, especialmente, las últimas tres décadas, cuando
comenzó a conocerse más sobre esta enfermedad, su variada etiología, los fenómenos
bioquímicos y fisiopatológicos que la desencadenan y, posteriormente, las posibles opciones
terapéuticas.
La presente revisión abarca diversos temas relacionados con esta enfermedad; desde la
clasificación actual de los trastornos neurocognitivos, datos epidemiológicos, etipatogenia hasta
las nuevas perspectivas de tratamiento.
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Capítulo I: Trastornos neurocognitivos
El término trastorno neurocognitivo engloba una serie de procesos que cursan con el deterioro de
una o más funciones cognitivas superiores, entre las que encuentran la memoria, la orientación, la
percepción, el lenguaje, el pensamiento, el cálculo y la capacidad para resolver problemas.
El trastorno neurocognitivo tiene una forma de presentación muy heterogénea. En ocasiones se
presenta como el deterioro de una sola función, mientras que en otros casos lo hace en forma de
deterioro de múltiples funciones. Puede aparecer de forma aguda o insidiosa, puede ser reversible
o irreversible. Según el grado de afectación que tenga sobre la vida de quien lo padece, puede
clasificarse en trastorno neurocognitivo leve y trastorno neurocognitivo mayor.
De acuerdo a la forma de presentación y al curso de la alteración, se pueden dividir en síndrome
confusional, también conocido como Delirium y trastornos neurocognitivos (leves y mayores). El
síndrome confusional se caracteriza por presentar alteración de la atención y del estado de
conciencia; estas alteraciones aparecen en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días)
y representan un cambio significativo respecto al estado previo del paciente. Su gravedad tiende a
fluctuar a lo largo del día. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se observan
evidencias de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica,
una intoxicación o la abstinencia por una sus rancia, una exposición a una toxina o se debe a
múltiples etiologías. Generalmente, una vez corregida la causa de fondo, el cuadro se resuelve y
el paciente retoma su estado previo.
Tabla 1-1. Comparación entre el síndrome confusional y los trastornos neurocognitivos degenerativos.
Adaptado de Sánchez Pérez M. Guía Esencial de Psicogeriatría. 2011. Madrid: Médica Panamericana.
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TRASTORNO NEUROCOGNITIVO LEVE
El trastorno neurocognitivo leve es un síndrome definido como una disminución de la función
cognitiva mayor de la esperada para la edad y nivel educativo de un individuo, pero que no
interfiere de forma significativa en las actividades de la vida diaria.
Para diagnosticar un trastorno neurocognitivo leve es necesario que el paciente o sus familiares
refieran quejas sobre su estado cognitivo y haber experimentado un deterioro en el último año.
Este deterioro debe evidenciarse mediante la evaluación clínica (deterioro de la memoria o de otra
función cognitiva) y no debe repercutir significativamente en el desempeño de actividades de la
vida diaria, aunque el paciente puede manifestar que presenta dificultades en relación al
desarrollo de actividades diarias complejas. Quedan excluidos de este diagnóstico los pacientes
con demencia, quienes presentan deficiencias cognitivas múltiples y de una gravedad tal que
ejercen un efecto sustancial en el desarrollo de las actividades diarias. En la tabla 1-2 se muestran
los criterios diagnósticos del trastorno neurocognitivo leve.
Tabla 1-2. Criterios para la identificación del trastorno neurocognitivo leve. A. Evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de
rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en: 1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico,
porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva. 2. Un deterioro moderado del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por
un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las actividades cotidianas (por ejemplo, conserva las actividades instrumentales de la vida diaria, como pagar facturas o seguir los tratamientos, pero necesita hacer un mayor esfuerzo, o recurrir a estrategias de compensación o adaptación).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
Tomado de DSM – 5. 2013 La prevalencia de deterioro cognitivo leve en la población mayor de 65 años es muy variable
según los diferentes estudios, aunque se situaría en torno al 18%. El porcentaje de pacientes con
deterioro cognitivo leve que evolucionan hacia una demencia oscila entre un 10 y un 15%. Se ha
observado que es más frecuente esta evolución en aquellos en los que la memoria está afectada,
en los que se asocia más de un déficit en los que éste es más grave.
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TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR
El trastorno neurocognitivo mayor, también conocido como demencia, es un síndrome
caracterizado por un progresivo deterioro de múltiples funciones cognitivas que determina una
incapacidad para mantener las ocupaciones del individuo y su actividad social.
Los siguientes aspectos son claves en la definición de demencia:
1. Es un síndrome clínico con una gran variedad de síntomas, siento el deterioro cognitivo el
hecho esencial del que deriva la mayoría de las consecuencias. Éste afecta a más de un
área de la cognición. Así, a la característica pérdida de memoria se asocian problemas
para comprender y/o expresarse (afasia), reconocer objetos o personas (agnosia), realizar
actividades (apraxia), o en las funciones ejecutivas (pensamiento abstracto, juicio,
capacidad para razonar, resolver problemas, planificar, iniciar, secuencia y calcular). En
demencias progresivas, las dificultades al principio sólo se observan en algunas funciones;
posteriormente, será más evidente la globalidad del deterioro cognitivo que refleja la
existencia de una lesión cerebral difusa. Secundariamente al deterioro cognitivo y a la falta
de adaptación, no sólo del paciente sino también de las personas cercanas y el ambiente,
son frecuentes el cambio de temperamento, la pérdida de control emocional y los
comportamientos incorrectos. A su vez aparecerán problemas físicos y funcionales de
diversa índole, directa o indirectamente relacionados con la enfermedad.
2. El deterioro cognitivo no es consecuencia de un síndrome confusional agudo o delirium u
otras causas que ocasionan inatención, como sucede en contextos de gran estrés
psicológico, bajo nivel de conciencia o enfermedad médica grave.
3. Es un trastorno adquirido a lo largo de la vida, lo que supone que el deterioro cognitivo
sucede respecto a un nivel previo, diferenciándose así del retraso mental.
4. Como resultado del deterioro cognitivo, la capacidad funcional y las habilidades sociales,
laborales u ocupacionales se ven afectadas de forma significativa, convirtiéndose en parte
esencial de la sintomatología.
En cuanto a la epidemiología, es excepcional antes de los 45 años y poco frecuente hasta los 60,
pero a partir de ésta edad, tanto su incidencia como prevalencia aumentan de forma exponencial.
Estudios realizados en España estiman una incidencia media anual del 1,2% entre los 65 y 69
años, del 4,5% entre los 75 y los 79 años, del 14% entre los 85 y los 89 años, y del 24,5% entre
los 90 y 94 años.
Dos revisiones sistemáticas de estudios de incidencia de demencia realizados desde 1994 hasta
el 2000, demostraron tasas de prevalencia que fluctúan de 4.2% en Canadá, hasta 14.5% en
España; mientras que muchos estudios de países europeos, Japón y de USA, indican que las
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tasas de prevalencia reportadas van de 5.5% a 9.0% para individuos mayores de 65 años de
edad1, 2.
El análisis de 8 estudios de cohorte basados en población3 realizados en Latinoamérica (Brasil,
Cuba, Chile, Perú y Venezuela), demostró que la prevalencia general de demencia en el adulto
mayor es similar y en algunos casos, superior, a la prevalencia reportada por muchos estudios y
meta-análisis de países desarrollados.
La tasa de prevalencia global de dichos estudios latinoamericanos es de 7.1%. Si bien es cierto,
existe una considerable diferencia entre la prevalencia de demencia, que van del 2% en un
estudio brasileño4 a 13% en el estudio venezolano5, esta misma fluctuación se observa en los
estudios realizados en países europeos6; diferencias que pueden ser atribuidas a los diferentes
criterios utilizados para el diagnóstico de demencia; se debe resaltar el hecho que por lo menos 3
estudios latinoamericanos3, 7 usaron las mismas pruebas de tamizaje para el diagnóstico de
demencia, y el estudio de Llibre8 y otros colaboradores utiliza una entrevista estructurada
uniforme.
En centros de cuidados continuados la prevalencia es mucho mayor, con un 50 a 80% de sujetos
con algún grado de deterioro cognitivo.
Figura 1-1. Población con demencia en el mundo.
Tomado de Abbott, A., Dementia: A problem of our age. Nature 2011; 475: S2-S4
En un estudio realizado en el Cercado de Lima se halló una prevalencia de Demencia del 6.85%,
siendo la enfermedad de Alzheimer (56%) el diagnóstico más frecuente7.
8
Se estima que la prevalencia de demencia se duplica cada 5 años a partir de los 65 años de edad.
La prevalencia se dispara en las residencias asistidas (50 a 80% de los residentes).
El diagnóstico de la demencia es exclusivamente clínico y se pasa en la historia clínica, la
exploración física y la evaluación neuropsicológica. Las características esenciales para el
diagnóstico de una demencia incluyen el deterioro de múltiples funciones cognitivas; la gravedad
del deterioro debe ser suficiente como para interferir en el funcionamiento diario y suponer una
merma en el grado previo de funcionamiento. En la tabla 1-3 se muestran los criterios diagnósticos
de la demencia.
Tabla 1-3. Criterios para la identificación de la demencia. A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de
rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en: 1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico,
porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva. 2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por
un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos interfieren en la capacidad de independencia en las actividades cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
Tomado de DSM – 5. 2013 La demencia puede estar causada por diversas entidades. La más frecuente (60-70%) es la
enfermedad de Alzheimer. Mientras que esta enfermedad se caracteriza por un inicio insidioso y
un curso progresivo, la demencia vascular, que es la segunda causa más frecuente (15-20%),
presenta un curso más rápido y desigual. Existe un 10-15% adicional de casos en los que se
presentan de forma simultánea ambos tipos de demencia. Otros tipos frecuentes de demencia son
la demencia frontotemporal, la demencia por enfermedad de Parkinson y la demencia por cuerpos
de Lewy.
Aunque el deterioro cognitivo suele tener un carácter progresivo e irreversible, no siempre es así.
Hay demencias estáticas que no progresan una vez controlada la causa, como la traumática o la
ocasionada por el alcohol. Otras son potencialmente reversibles, como las secundarias a
fármacos o trastornos electrolíticos. No existe pleno acuerdo sobre el criterio diagnóstico de
cronicidad de la demencia, si bien es razonable que se exija, como propone la Organización
9
Mundial de la Salud, la presencia de sintomatología durante un mínimo de seis meses antes de
establecer con certeza el diagnóstico.
10
Capítulo II: La enfermedad de Alzheimer HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Alois Alzheimer nació en Marktbreit, Alemania, el 14 de junio de 1864. Fue a la escuela en
Aschaffenburg y estudió en las universidades de Berlín, Tubinga y Wurzburgo. Alzheimer hizo su
mayor avance en el área de la histopatología en la clínica de Kraepelin en Munich. Kraepelin
fomentó la idea de que las enfermedades psiquiátricas tienen una causa biológica. El enfoque de
Kraepelin a la enfermedad mental era obviamente influyente sobre el Alzheimer, y como
consecuencia, la enfermedad de Alzheimer ha contribuido de manera significativa al estudio de la
parálisis general de los pacientes psiquiátricos, aterosclerosis cerebral, los daños causados por el
alcoholismo y las infecciones sifilíticas agudas del cerebro9.
Figura 2-1. Alois Alzheimer.
Tomado de A Small, D. H. and Cappai, R. Alois Alzheimer and Alzheimer's disease: a centennial perspective. Journal of Neurochemistry. 2006; 99: 708–710.
11
En una reunión científica de psiquiatras alemanes celebrada en la ciudad de Tubinga en 1906,
Alois Alzheimer presentó el estudio cerebral post-mortem perteneciente a una paciente,
denominada Augusta Deter, que cinco año antes, y a la edad de 51 años, había ingresado al
Hospital Psiquiátrico de Frankfurt donde trabajaba Alzheimer. Al principio se creyó que
representaba una forma relativamente rara de demencia presenil, “demencia presenil progresiva”.
La paciente había sufrido una rápida pérdida de memoria, desorientación, sintomatología
neuropsiquiátrica diversa (apatía, celotipia, conductas disruptivas, agresividad, etc.) Falleció
cuatro años después de su ingreso, en una situación de incomunicación con el entorno,
inmovilidad completa, doble incontinencia y complicaciones asociadas9.
Figura 2-2. Augusta Deter.
Tomado de Auguste Deter. Wikipedia The Free Encyclopedia. Disponible en: http://en.wikipedia.org/wiki/Auguste_Deter
El estudio post-mortem reveló atrofia cerebral, notable patología neurofibrilar y depósitos
inusuales en la corteza cerebral, hechos aún hoy reconocidos como típicos de la enfermedad de
Alzheimer. En el año 1907, Alzheimer publica su trabajo “Über eine eigenartige Erkrankung der
Hirnrinde” (Acerca de una enfermedad peculiar de la corteza cerebral) en la “Allgemeine
Zeitschrift für Psychiatrie und psychisch-gerichtliche Medizin” (Revista General de la psiquiatría y
12
la medicina psico-forense). Tras la publicación de sus hallazgos, se consideró la neuropatología
descrita como sustrato de la demencia presenil. A partir de 1910 pasó a denominarse enfermedad
de Alzheimer, a propuesta de Emil Kraepelin, psiquiatra e histopatólogo defensor de la teoría
biológica de la enfermedad mental y maestro de Alois Alzheimer10.
Aceptando el concepto defendido por Kraepling de que la demencia senil era una exageración del
proceso normal de envejecimiento, caracterizada por atrofia cerebral y pobre circulación,
Alzheimer ya avanzó la posibilidad de que hubiera pocas diferencias en los hallazgos
neuropatológicos de la demencia presenil y la demencia senil9. La unificación de los términos
demencia presenil y senil tuvo lugar en la década de 1960, gracias a los trabajos clásicos de Roth,
Tomlinson y Blessed10 y la correlación entre hallazgos neuropatológicos y deterioro cognitivo11.
En 1978, Katzman y colaboradores insisten en lo importante de no distinguir entre demencia senil
y presenil y de englobar los trastornos clínicos y patológicos propios de esta entidad en una sola
enfermedad, independientemente de la edad.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Alzheimer comienza de manera habitual a edad avanzada, en general luego de
los 60 años (en el 90% de los casos), aunque excepcionalmente puede comenzar antes, incluso a
los 30 años.
Existen numerosos trabajos sobre la prevalencia de la enfermedad, aunque la comparación entre
ellos se ve obstaculizada por problemas de tipo metodológico. Por ejemplo, dado que esta
enfermedad se inicia gradualmente a lo largo de varios años y el momento de inicio es difícil de
situar con precisión, las cifras de prevalencia pueden variar de estudio a estudio dependiendo de
la proporción de formas leves incluidas en ellos. Otro factor importante de variabilidad es la
inclusión o no en la muestra de estudio de los ancianos residentes en instituciones, entre los que
la prevalencia de demencia es mucho mayor. También puede influir el empleo de diferentes
sistemas de cribado y diagnóstico.
Algunos estudios realizados en Latinoamérica muestran prevalencia de 6.7% en Perú, 8% en
Venezuela, 11.5% en Argentina y 5.3% en Brasil12. Cabe destacar que entre estos estudios
existen diferencias metodológicas y los puntos de corte en cuanto a la edad difieren, por lo que
son difícilmente comparables.
A pesar de lo antes mencionado, existe un alto grado de acuerdo en que la prevalencia global
para la población mayor de 65 años se halla entre el 6 y el 8%, cifra que se duplica cada 5 años a
partir de dicha edad; por lo tanto, mas del 30% de la población mayor de 85 años estaría afectada.
13
Tabla 2-1. Prevalencia por 100 habitantes de la EA con relación al género.
Tomado de Ruiz de Sánchez, C, Nariño, D, Muñoz Cerón, JF. Epidemiología y carga de la Enfermedad de Alzheimer. Acta Neurológica Colombiana. 2010; 26: Sup (3:1):87-94. Se cuenta con mucho menos estudios de incidencia, pero puede establecerse en el 0,6% entre los
65 y los 70 años, para aumentar hasta el 3,5% entre los 80 y los 85 años13.
Según el Reporte Mundial de Alzheimer del 2013, el perfil mundial de dependencia esta
cambiando, principalmente por el envejecimiento de la población. Entre el 2010 y el 2050, el
número total de personas dependientes en el mundo casi se duplicará, pasando de 349 millones a
613 millones, pero el número de adultos mayores que requieran atención y cuidados estará
cercano a triplicarse, pasando de 101 a 277 millones. El aumento de adultos mayores
dependientes será particularmente dramático en los países en vías de desarrollo.
De acuerdo a los cálculos proyectados en el Reporte Mundial de Alzheimer del 2009, en el 2020 y
2040 la prevalencia en mayores de 60 años será de 4.1 y 9.1% para la región latinoamericana
evidenciando un aumento significativo si comparamos con las cifras estimadas en 2001, 1.8%.
Este incremento se espera, con un mayor impacto en países en vías de desarrollo frente a países
desarrollados14.
Los cuidados continuados para los adultos mayores, están enfocados principalmente en el
cuidado de las personas con demencia. Las demencias y los trastornos neurocognitivos son, de
lejos, los principales contribuyentes, junto con las enfermedades crónicas, a la discapacidad y la
dependencia y, en países desarrollados, a la transición de los adultos mayores a centros de
cuidados continuados. Alrededor de la mitad de las personas con demencia requieren cuidados
personalizados (y el resto desarrollará esas necesidades con el tiempo). Aproximadamente la
mitad de las personas que requieren cuidados personalizados tienen demencia, mientras que el
80% de los adultos mayores en centro de cuidados continuados tienen demencia.
14
Tabla 2-2. Prevalencia de dependencia, y tasa de dependencia, por grupos de países y años, en base a las categorías de discapacidad del Estudio Mundial de Carga de Enfermedad.
Tomado del Reporte Mundial de Alzheimer del 2013. Disponible en www.alz.co.uk/research/world-report-2013 Los factores de riesgo bien establecidos para la enfermedad de Alzheimer son la edad, el genotipo
Apo-E-ε4 y la presencia de historia familiar de demencia. Los individuos con antecedentes de
demencia en un familiar de primer grado pueden presentar un riesgo relativo 2,5 veces superior de
padecer la enfermedad que los que no lo tienen, y éste puede aumentar hasta el 3,5 en caso de
que existan dos familiares afectados. Otros factores de riesgo en estudio son el sexo femenino, el
nivel educativo, la historia familiar de síndrome de Down y los antecedentes de traumatismo
cefálico, hipotiroidismo, epilepsia y depresión. Existe una evidencia creciente de que la
enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular comparten una seria de factores de riesgo (por
ejemplo, hipertensión arterial, diabetes), aunque no están bien esclarecidos los mecanismos
patogénicos subyacentes. También se ha especulado con factores dietéticos (por ejemplo, déficit
vitamínicos) y ambientales (por ejemplo, el consumo de tabaco, efecto patógeno de la exposición
a aluminio y a zinc, etc.), pero sin resultados concluyentes hasta el momento. En cuanto a factores
protectores, los más estudiados son el consume de sustancias antioxidantes (por ejemplo,
vitamina E), fármacos antiinflamatorios y estrógenos, pero no existen conclusiones que permitan
adoptar estrategias preventivas al respecto.
15
Tabla 2-3. Factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer. Sociodemográficos - Edad avanzada. - Sexo femenino. Familiares y genéticos - Historia familiar: el riesgo aumenta hasta 3.5 veces si dos familiares de primer grado
están afectados. - Mutaciones en los cromosomas 1,14 y 21. - Genotipo ApoE4. - Síndrome de Down. - Reserva cognitiva premórbida: bajo nivel educativo e intelectual. Historia médica - Lesiones craneales. - Factores de riesgo cerebrovascular: hipertensión, diabetes, homocisteinemia, fibrilación
auricular, accidente cerebrovascular agudo e hipercolesterolemia. - Depresión. Tomado de Sánchez Pérez M. Guía Esencial de Psicogeriatría. 2011. Madrid: Médica Panamericana.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La demencia se manifiesta por cuatro tipos de síntomas fundamentales: cognitivos, psiquiátricos,
neurológicos y funcionales. Según la enfermedad que cause la demencia, estos síntomas
presentan patrones típicos o bien pueden aparecer otras manifestaciones clínicas. En la
enfermedad de Alzheimer, los síntomas evolucionan típicamente de forma progresiva, de manera
que no puede señalarse inequívocamente el comienzo de la enfermedad.
En cuanto a los síntomas cognitivos, destacan la pérdida de memoria, los trastornos del lenguaje y
las alteraciones de las funciones ejecutivas (por ejemplo, capacidad de planificación y
coordinación de las funciones intelectuales).
Por lo que respecta a los síntomas psiquiátricos, son frecuentes la depresión, los síntomas
psicóticos (delirios, alucinaciones, identificaciones falsas), la agitación psicomotriz y las
alteraciones del sueño. Estos síntomas determinan la sobrecarga del cuidador y la necesidad de
atención sanitaria. Los síntomas psiquiátricos están presenten en el 50% de los pacientes
ambulatorios con enfermedad de Alzheimer y en el 75% de los pacientes ingresados en centros
de cuidados continuados.
Tabla 2-4. Trastornos psiquiátricos en la enfermedad de Alzheimer.
Tomado de Sánchez Pérez M. Guía Esencial de Psicogeriatría. 2011. Madrid: Médica Panamericana.
16
Los síntomas funcionales hacen referencia, en primer lugar, a la realización de actividades
instrumentales y avanzadas de la vida diaria, que requieren un funcionamiento intelectual más
preservado, como hacer la compra, o conducir. Posteriormente se ven afectadas las actividades
básicas de la vida diaria (alimentarse, vestirse, higiene personal, etc.).
Los síntomas neurológicos son mínimos hasta fases avanzadas de la enfermedad.
Tabla 2-5. Características clínicas evolutivas de la enfermedad de Alzheimer.
Tomado de Sánchez Pérez M. Guía Esencial de Psicogeriatría. 2011. Madrid: Médica Panamericana.
17
NEUROPATOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA
Histopatología y anátomopatología
De modo didáctico, la anatomopatología de la enfermedad de Alzheimer se puede dividir en tres
grandes apartados: a. Lesiones derivadas de la acumulación de sustancias (péptido β-amiloide,
proteína tau), b. Lesiones por pérdida (destrucción neuronal, sináptica, etc.) y, c. Procesos
reactivos (inflamación, astrocitosis, neurogénesis).
Lesiones por acumulación
Estas lesiones están derivadas, principalmente por el depósito extracelular de péptido β-amiloide y
el intracelular de proteína tau hiperfosforilada. Ambas sustancias se encuentran en condiciones
normales en el organismo, caracterizándose en la enfermedad de Alzheimer por adoptar
estructuras fibrilares anormales y poco solubles.
El acúmulo de péptido β-amiloide se produce por un desequilibrio entre su producción y aclaración
cerebral, y constituye el hecho fundamental de la hipótesis amiloide, la más ampliamente
aceptada en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer15. El péptido β-amiloide se produce
por ruptura de una proteína transmembrana precursora, la proteína precursora de amiloide (APP).
La división de la proteína precursora de amiloide es realizada por el complejo enzimático
proteolítico de las secretasas. En condiciones habituales, la acción proteolítica de la alfasecretasa
sobre la proteína precursora de amiloide produce péptidos no tóxicos ni amiloidogénicos. La
acción de las beta y gammasecretasas determinan la producción de diversas especies de β-
amiloide, incluyendo β-amiloide de 40 aminoácidos predominante y β-amiloide de 42 aminoácidos
tóxico. Mutaciones en el gen de la proteína precursora de amiloide y en los genes de presenilina 1
y 2, condicionan una sobreproducción total de péptido β-amiloide y una proporción β-amiloide 42 /
β-amiloide 40 aumentada, hechos fundamentales en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz
y base genética16, 17. El péptido β-amiloide puede ser degradado por múltiples enzimas, entre las
que destacan la neprisilina y la enzima degradadora de insulina. El aclaración del parénquima
cerebral se produce a través del fluido intersticial y el espacio perivascular de Virchow-Robin, que
se comporta como un vaso linfático. El péptido β-amiloide interactúa con lipo y glucoproteínas
para atravesar la barrera hemato-encefálica. Existe también un flujo de amiloide desde la sangre
al parénquima cerebral mediado por el receptor de productos finales de la glicación (RAGE).
Problemas con el aclaración cerebral de péptido β-amiloide y su transporte a través de la barrera
18
hemato-encefálica, parecen jugar un papel importante en muchos casos de enfermedad de
Alzheimer esporádica17.
Figura 2-3. Placa de β-amiloide en preparación post-mortem de tejido cerebral de un paciente con enfermedad de Alzheimer.
Tomado de Anatomía patológica de la EA. Disponible en: http://www.janssen.es/alzehimer-patologia
Aún cando existen diferentes formas de depósitos cerebrales de β-amiloide (difusos, estrellados,
focales), la lesión considerada típica de la enfermedad de Alzheimer es la denominada placa
neurítica, madura o clásica. En ella se distingue un núcleo central constituido por péptido β-
amiloide, predominantemente de 42 aminoácidos, formas fibrilares, neuritas distróficas,
macrófagos, restos celulares diversos, etc. Alrededor se dispone una corona formada por
componentes astrocitarios y neuríticos. Junto a esta lesión fundamental, existen también
depósitos vasculares amiloideos (angiopatía amiloidea) que condicionan pequeños infartos
corticales y microhemorragias, muy destacados en casos hereditarios severos ligados a
mutaciones del gen de la proteína precursora de amiloide, y prácticamente constantes en algún
grado en la histopatología de la enfermedad de Alzheimer. También se debate la posibilidad de la
existencia de depositos intraneuronales de péptido β-amiloide y su posible significado.
19
Figura 2-4. Hipótesis amiloidogénica (cascada amiloide).
Tomado de Agüera Ortiz, L. Psiquiatría Geriátrica. 2006. Barcelona: Masson. Adaptado de Selkoe, 2000. La proteína tau tiene como misión fundamental estabilizar la estructura microtubular de la
neurona. En la enfermedad de Alzheimer sufre un proceso de hiperfosforilación y agregación en
forma de filamentos helicoidales pareados que conduce a la pérdida de la arquitectura
microtubular, formación de depósitos y muerte neuronal18. El proceso de fosforilación está
mediado por el equilibrio entre quinasas y fosfatasas, y está siendo explorado como posible diana
terapéutica. Los depósitos de tau son intracelulares y se pueden encontrar en el cuerpo neuronal,
constituyendo los típicos ovillos neurofibrilares de la enfermedad de Alzheimer, así como en las
dendritas en formas de neurofilamentos y, finalmente enriqueciendo los productos axonales
neuríticos que forman parte de la corona de la placa neurítica.
20
Figura 2-5. Esquema de la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer en el que la proteína tau juega un papel central
Tomado de Patogenia de la EA. Disponible en: http://www.janssen.es/alzehimer-patologia
La interrelación entre los depósitos β-amiloides y la proteína tau permanece por aclarar. Las
hipótesis más generalizadas postulan que la hiperfosforilación de tau y su acumulación en forma
de ovillos neurofibrilares es consecuencia de la patología amiloide, sin embargo, hay autores que
defienden que, en casos esporádicos de enfermedad de Alzheimer, la taupatía podría ser el hecho
inicial19. Recientemente se discute si la hiperfosforilación de la proteína tau, más que tener un
efecto tóxico celular, no sería más bien un producto final consecuencia de la enfermedad (al igual
que las placas seniles) 20.
Otra hipótesis considera que a aparición de ovillos neurofibrilares obedece a un mecanismo
adaptativo y protector frente al estrés oxidativo celular21.
Otros depósitos menos frecuentes y específicos de la enfermedad de Alzheimer, son los granos
argirófilos, gránulos persomáticos y cuerpos de Hirano19.
Lesiones por pérdida
Microscópicamente, la atrofia cerebral es un hecho característico de la enfermedad de Alzheimer.
Afecta, fundamentalmente, a las zonas donde la patología por tau es predominante y existe mayor
pérdida neuronal (corteza entorrina, hipocampo, amigdala). La pérdida neuronal cortical está
sujeta a una gran variabilidad individual, parece estar en relación a la densidad de ovillos
neurofibrilares y afecta selectivamente a núcleos y zonas determinadas (bulbo olfatorio, amigdala,
núcleo basal de Meynert, etc.).
21
La pérdida de sinapsis podría constituir la vía final común de la patología tipo Alzheimer. Su
número total disminuye con el tiempo en esta enfermedad. La destrucción neuronal y pérdida
sináptica de núcleos específicos determina los déficits de neurotransmisores responsables de la
sintomatología de la enfermedad. Junto al déficit colinérgico, considerado fundamental, se
encuentra también disminución de norepinefrina y serotonina.
La sustancia blanca contiene los axones de las neuronas que degeneran en la enfermedad de
Alzheimer, por lo que la atrofia de la misma se correlaciona con la de la de la sustancia gris. La
existencia de angiopatía amiloidea severa puede correlacionarse con leucoencefalopatía,
traduciendo los efectos sinérgicos de degeneración e isquemia.
Figura 2-6. Cambios cerebrales y neuronales en la enfermedad de Alzheimer.
Adaptado de How the Brain and Nerve Cells Change During Alzheimer's Disease. PakMed. Disponible en: http://pakmed.net/academic/age/alz/alz031.htm
22
Lesiones reactivas
Entre las lesiones reactivas, destacan los componentes inflamatorios incluidos en la placa senil
(microglía activada, citoquinas proinflamatorias, factores del complemento, etc.). No esta claro si
la inflamación juega un papel tóxico o protector en la enfermedad de Alzheimer. También se
observa un aumento de astrositos fibrosos que parece estar en relación con la cantidad de
depósitos β-amiloides y ovillos neurofibrilares. Se discute la aparición de fenómenos
regenerativos. Parecen detectarse signos de neurogénesis en la zona paraventricular y giro
dentado del adulto; en la enfermedad de Alzheimer se encuentran incrementados los marcadores
de este proceso. Las nuevas neuronas generadas no serían funcionalmente activas22.
Figura 2-7. Cascada inflamatoria mediada por la glía.
Tomado de Patogenia de la EA. Disponible en: http://www.janssen.es/alzehimer-patologia
Etiopatogenia La etipatogenia de la enfermedad de Alzheimer se considera un proceso heterogéneo
condicionado por factores genéticos y/o ambientales. Entre los diferentes mecanismos que
parecen jugar un papel importante en la patología de la enfermedad, destacan la sobreproducción
y acumulación de amiloide, y la hiperfosforilación de la proteína tau, junto a procesos como
mecanismos de apoptosis, estrés oxidativo, inflamación, factores tóxicos, vasculares, etc. La
hipótesis amiloide y la patología de tau asociada, es la generalmente aceptada como mecanismo
patogénico fundamental. Sin embargo, se discute si el depósito de estas sustancias es causa o
consecuencia de la enfermedad.
La enfermedad de Alzheimer puede tener un inicio precoz (antes de los 60 años). Ocurre en el 6 a
7% de los casos, y en el 13% de ellos es posible encontrar una clara transmisión genética
autonómica dominante. Hasta el momento se conocen tres mutaciones genéticas que pueden
23
condicionar estas formas precoces. El primero de los genes identificados fue el de la proteína
precursora de amiloide (APP), localizado en el cromosoma 21. Mutaciones en dicho gen
condicionan una mayor actividad de la beta y gamma secretasas sobre la normal de las alfa
secretasas. El resultado es una sobreproducción de fragmentos β-amiloides tóxicos e insolubles
que se agregan y se depositan formando placas seniles. Los pacientes con síndrome de Down
presentan una doble copia del cromosoma 21, por lo que los pacientes con síndrome de Down
que vivan hasta los 40 ó 50 años tendrán más riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer23.
Los otros dos genes involucrados en las formas familiares precoces de la enfermedad de
Alzheimer son los que codifican la presenilina 1 (PS1), localizado en el cromosoma 14 y la
presenilina 2 (PS2) en el cromosoma 1. Ambos genes están involucrados en el complejo de las
gamma secretasas y sus mutaciones condicionan una actividad excesiva de ésta, con la
sobreproducción y acúmulo de β-amiloide. La mayoría de las mutaciones identificadas en familias
con enfermedad de Alzheimer precoz corresponden al gen de la presenilina 1 (30 – 70%).
La enfermedad de Alzheimer esporádica de inicio tardío, forma habitual de la enfermedad, no
tienen un condicionante genético único. Existe consenso en considerarla un proceso heterogéneo
donde influyen factores genéticos (gen de la apolipoproteína E-ApoE, gen del receptor I Sortilin-
SORL-I) y ambientales adquiridos durante la vida. Los factores genéticos aumentan la
probabilidad de padecer la enfermedad, pero no garantizan su desarrollo, así como la ausencia de
éstos tampoco significa que no se pueda padecerla.
La Apo E se ha confirmado como factor de riesgo en numerosos estudios poblacionales24. Existen
tres formas alélicas de ApoE (E2, E3 y E4), de las cuales la E4 es la que confiere riesgo de
padecer la enfermedad de Alzheimer. La transmisión hereditaria del genotipo ApoE4 se asocia
con un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer a una edad más temprana, incrementándose
aún más este riesgo cuando son dos los genes ApoE4 expresados. La presencia, sin embargo,
del alelo ApoE4 no significa necesariamente que se vaya a desarrollar la enfermedad de
Alzheimer25, 26.
En un estudio de 42 familias con EA de comienzo tardío, se estimó un aumento del 20% al 90%
respecto al riesgo de la enfermedad así como una disminución de la edad media (de los 84 a los
68 años) en el momento de su inicio a medida que el número de alelos ApoE4 se incrementaba27.
Este riesgo es mayor en mujeres28. Se desconoce exactamente el mecanismo mediante el cual el
gen codificador de la ApoE ejerce esta acción, relacionada con el diferente efecto de las diversas
isoformas en la producción y agregación de β-amiloide. Parece tener también un papel en la
hiperfosforilación de tau, inflamación y neuroplasticidad17.
24
Los resultados de varios estudios han demostrado la presencia de ApoE4 y PS1 en las placas de
beta-amiloide29, 30.
Figura 2-8. Factores genéticos asociados a la enfermedad de Alzheimer.
Tomado de Patogenia de la EA. Disponible en: http://www.janssen.es/alzehimer-patologia
25
Capítulo III: Diagnóstico y tratamiento EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Resulta importante realizar un diagnóstico temprano del síndrome demencial, ya que esto permite
el tratamiento de las entidades coexistentes, la planificación del proceso de tratamiento y de
apoyo psicosocial, contando con la opinión del paciente, y el inicio del tratamiento sintomático.
El diagnóstico de demencia sigue siendo eminentemente clínico. Para ello, son de gran utilidad
los criterios diagnósticos sistematizados y más extendidos en la comunidad científica: DSM-5
(APA 3013), CIE-10 (OMS 1992) y los criterios NINCDS – ADRDA (McKhan G, 1984). (Ver tabla
3-1)
A pesar de que existe un amplio consenso en recomendar realizar el diagnóstico atendiendo a
alguno de los criterios estandarizados, lo cierto es que el hecho de que existan distintos criterios
diagnósticos para la misma patología dificulta, en muchas ocasiones, tanto las consideraciones
generales como particulares de la misma (epidemiología, incapacidad, etc.). Al margen de las
discordancias, todos los criterios parecen coincidir en algunos puntos clave sobre los que debe
basarse el diagnóstico de demencia: 1) afectación de la memoria y otras esferas cognitivas en otro
tiempo no afectadas; 2) repercusión en el ámbito laboral y/o social; y 3) que el cuadro no se
produzca solo en estados de alteración de conciencia.
Se debe tener en cuenta que el criterio de inicio insidioso, si bien puede dar soporte al diagnóstico
de enfermedad de Alzheimer, no es un criterio absoluto.
La demencia puede ser razonablemente diagnosticada a través de la evaluación clínica, una
evaluación cognitiva, pruebas de laboratorio básicas y pruebas de neuroimagen (TAC o RMN).
Para casos de mayor dificultad diagnóstica se puede emplear la valoración neuropsicológica
compleja, pruebas de neuroimagen funcional (SPECT, PET, RMN funcional) y otras pruebas
auxiliares (electroencefalograma, estudio de líquido cefalorraquídeo).
Conceptualmente, el diagnóstico del síndrome demencial tiene los siguientes componentes:
1. Diagnóstico de la presencia de deterioro cognitivo.
2. Caracterización clínica del deterioro cognitivo como demencia.
3. Diagnóstico presuntivo de la forma de demencia.
4. Grado de repercusión funcional, social y familiar.
26
Para valorar estos componentes resulta útil aplicar un protocolo diagnóstico que comprenda los
siguientes puntos básicos:
a. Anamnesis e historia clínica, incorporando la información aportada por un informante
fidedigno.
b. Exploración física y neurológica.
c. Exploración del estado mental que comprenda la exploración neuropsicológica.
d. Pruebas complementarias.
Tabla 3-1. Criterios Diagnósticos para la enfermedad de Alzheimer.
Adaptado de Gil Gregorio P. Tratado de Neuropsicogeriatría. 2010. Madrid: Ergon. / DSM – 5. 2013
27
Normalmente, la sospecha se despierta ante la pérdida de memoria o afectación de otras
funciones cognitivas que afectan al funcionamiento habitual. Frecuentemente, se emplean algunos
instrumentos breves para objetivar inicialmente la importancia del déficit cognitivo. Entre ellos
destaca por su difusión el Mini Mental State Examination, aunque se trata de una prueba
demasiado sesgada por el nivel sociocultural y excesivamente larga en determinados entornos
clínicos, como Atención Primaria, por lo que recientemente se han propuesto otras con buenas
propiedades psicométricas, como el Test de los 7 minutos, el Memory Impairment Screen o el
Saint Louis University Mental State Examination.
La exploración psicopatológica debe ajustarse al nivel cognitivo del sujeto; conforme se estudia
a pacientes en estadio avanzado cobran más importancia la observación directa sobre el relato del
paciente. Por ejemplo, en el caso de los síntomas depresivos que acompañan con frecuencia a la
enfermedad de Alzheimer o a la demencia vascular, es importante valorar la aparición de
episodios de llanto, irritabilidad, insomnio, pérdida de apetito y de peso, deterioro funcional y
abandono de actividades placenteras. En cuanto a los síntomas psicóticos, los más característicos
son las alucinaciones, especialmente de tipo visual, y las ideas delirantes de tipo paranoide, con
frecuencia, poco estructuradas. También son frecuentes las identificaciones falsas. El instrumento
más difundido para la evaluación de los trastornos psiquiátricos en las demencias es el Inventario
Neuropsiquiátrico. Para el estudio cognitivo pueden emplearse instrumentos estandarizados, entre
los que destacan la Prueba de Exploración Cambridge Revisada para la Valoración de los
Trastornos Mentales en la Vejez (CAMDEX-R) y la Escala de Valoración de la Enfermedad de
Alzheimer (ADAS).
La exploración física debe estar orientada al diagnóstico de enfermedades somáticas que
puedan causar o agravar el deterioro cognitivo, y en ella se debe descartar la presencia de
Síndrome Confusional. Una parte ineludible de la misma es la exploración neurológica, aunque en
la enfermedad de Alzheimer resulta poco significativa hasta fases avanzadas de la enfermedad.
Es habitual que esta exploración se acompañe con una serie de pruebas complementarias que
permitan objetivar el estado de salud física del paciente y ayuden a precisar el tipo de demencia
(Ver tabla 3-2). En años recientes, se ha intensificado la búsqueda de biomarcadores para las
formas más frecuentes de demencia, orientados, especialmente, a facilitar el diagnóstico precoz
y/o valorar la progresión de la enfermedad, y por lo tanto, la eficacia de los tratamientos.
Actualmente, la prueba más fidedigna para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es la
determinación simultánea en líquido cefalorraquídeo de las concentraciones del péptido Aβ42
(disminuido en la enfermedad de Alzheimer) y de la proteína tau total y fosforilada, que se
encuentra aumentada, con lo que se consigue una especificidad y sensibilidad superiores al 90%
en el diagnóstico de la enfermedad.
28
Tabla 3-2. Exploraciones complementarias en el diagnóstico de demencia. Determinaciones habituales:
- Laboratorio: Hemograma completo, VSG, electrolitos (sodio, potasio, calcio), glucemia,
colesterol, triglicéridos, albúmina, urea, creatinina, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas (imprescindible TSH), vitamina B12 y ácido fólico.
Análisis de orina. - Radiografía de tórax. - Electrocardiograma (si se considera un tratamiento con inhibidores de la
acetilcolinesterasa). Determinaciones adicionales, según la sospecha diagnóstica:
- Pruebas de VIH, estudio de líquido cefalorraquídeo, pruebas de sífilis, electroencefalograma (sospecha de epilepsia o encefalopatía).
Neuroimagen: - TAC (atrofia; exclusión de tumores intracraneales, infarto o hemorragia
cerebral, hematoma subdural o extradural, hidrocefalia a presión normal). - RMN (sensible para detectar signos sutiles de enfermedad cerebrovascular, o
atrofia en zonas específicas, por ejemplo, hipocampo). - SPECT o PET (valorar metabolismo focal, por ejemplo demencia por cuerpos
de Lewy, demencia frontotemporal) Adaptado de Sánchez Pérez M. Guía Esencial de Psicogeriatría. 2011. Madrid: Médica Panamericana.
Las pruebas de neuroimagen ofrecen en la actualidad un valor complementario para el
diagnóstico del síndrome demencial, aunque tienen un potencial enorme como biomarcador,
todavía en fase de investigación. En la enfermedad de Alzheimer, las técnicas de tipo estructural
(tomografía computarizada o resonancia magnética) pueden ser normales o mostrar síntomas de
atrofia cerebral, especialmente del lóbulo temporal medio, hipocampo y corteza entorrinal. La
atrofia del lóbulo temporal medio se detecta en el 70 – 95% de los casos, dependiendo de la
gravedad de la enfermedad. Las técnicas más sofisticadas de medición de atrofia, ya sea por
medios cualitativos o computarizados, solo son posibles con la resonancia magnética y alcanzan
una especificidad y sensibilidad superiores al 85% con respecto al envejecimiento normal o a otras
formas de demencia, como la demencia vascular. Las técnicas funcionales (tomografía
computarizada de emisión monofotónica «SPECT» y tomografía por emisión de positrones)
muestran en la enfermedad de Alzheimer una disminución característica de la actividad cerebral a
nivel temporoparietal bilateral y cingulado posterior, medida a través de la disminución del flujo
sanguíneo o del consumo de glucosa, con una afectación frecuente del lóbulo frontal, sobre todo,
en estadios avanzados de la enfermedad.
29
Tabla 3-3. Indicaciones para la realización de una prueba de neuroimagen cerebral en una paciente con demencia. - Edad < 60 años. - Deterioro cognitivo y/o funcional rápido (Por ejemplo, 1 – 2 meses). - Demencia de corta evolución (< 2 años). - Traumatismo craneal reciente y significativo. - Historia previa de cáncer, especialmente de un tipo o una localización
asociada con metástasis cerebrales. - Uso de anticoagulantes o historia de trastornos de la coagulación. - Historia precoz de incontinencia urinaria y alteración de la marcha en el
curso de la demencia (como ocurre en la hidrocefalia normotensa). - Síntomas neurológicos no explicados, tales como trastornos motores,
epilepsia o cefalea intensa. - Presencia de signos recientes que denoten afectación cerebral
localizada (Por ejemplo, Hemiparesia, reflejo de Babinski). - Presentación clínica inusual o con síntomas cognitivos o
neuropsiquiátricos atípicos (Por ejemplo, Afasia progresiva, alteraciones graves del comportamiento al inicio de la enfermedad).
- Alteración de la marcha. Adaptado de Sánchez Pérez M. Guía Esencial de Psicogeriatría. 2011. Madrid: Médica Panamericana.
En el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer se incluyen, en primer lugar, otros
tipos de demencia, como la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy, la demencia
frontotemporal, la demencia por enfermedad de Parkinson, la demencia por enfermedad de
Huntington, etc. También se debe tener en cuenta una serie de enfermedades que cursan con
deterioro cognitivo (ver tabla 3-4), aunque es preciso recordar que pueden coexistir varios
trastornos que afecten simultáneamente al funcionamiento cognitivo.
Tabla 3-4. Otras entidades que alteran al funcionamiento cognitivo.
- Delirium. - Pseudodemencia depresiva. - Consumo de fármacos o tóxicos. - Abstinencia de sustancias. - Hipotiroidismo. - Déficit nutricional (vitamina B12, ácido fólico, etc.)
Adaptado de Sánchez Pérez M. Guía Esencial de Psicogeriatría. 2011. Madrid: Médica Panamericana.
30
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer es complejo debido a una serie de hechos: a)
abarca tanto al paciente como a sus cuidados; b) el síndrome clínico es múltiple y variable, con lo
cual las estrategias de tratamiento deben ir variando al unísono; c) el paciente es atendido
simultáneamente por varios profesionales y/o especialidades, con el riesgo consiguiente de
conflictos; d) se trata, en general, de pacientes ancianos, con frecuente pluripatología y
plurimedicación, y, e) a lo largo de la evaluación pueden sucederse diversos entornos clínicos y
asistenciales: atención primaria, unidades de hospitalización, centros de día y centros de cuidados
continuados.
Estas dificultades, unidas al mal pronóstico de la enfermedad, han llevado con frecuencia al
nihilismo terapéutico y a un cierto abandono, por parte de la psiquiatría, de la atención a los
pacientes con esta enfermedad. Sin embargo, dicha actitud es francamente negativa para los
pacientes y sus familiares, dado que la psiquiatría cuenta con amplios recursos para el conjunto
de habilidades clínicas, de diagnóstico y terapéuticas, que son necesarias para la atención de esta
enfermedad. Por otra parte, es importante recordar los progresos que se vienen introduciendo
recientemente en la terapéutica, especialmente en el campo farmacológico. Mas aún, la
enfermedad de Alzheimer es uno de los trastornos en los que un correcto plan terapéutico
redunda en un mayor beneficio tanto del paciente como de los cuidadores.
El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer transcurre por una serie de fases:
1. Establecer una alianza terapéutica con el paciente y su familia.
2. Realizar un estudio diagnóstico completo y remitir al paciente a los cuidados médicos
generales que puedan ser necesarios.
3. Establecer la medidas terapéuticas específicas teniendo en cuenta:
a. El patrón sintomatológico del paciente.
b. La posible eficacia dentro del conjunto de áreas afectadas: cognitiva, funcional y
conductual.
c. La tolerancia y los efectos adversos, incluyendo la interacción con otros
tratamientos.
4. Valorar y controlar el estado psicopatológico.
5. Determinar el lugar donde aplicar el tratamiento y la frecuencia de las visitas.
6. Vigilar la seguridad e intervenir cuando sea necesario (por ejemplo, intentos de suicidio,
violencia, entorno seguro, fugas, prevención de caídas, atención y malos tratos).
7. Aconsejar al paciente y a su familia respecto a actividades de riesgo (por ejemplo,
conducción de vehículos, licencia de armas, etc.).
8. Educar al paciente y a la familia respecto a la enfermedad y los tratamientos posibles.
31
9. Recomendar a la familia posibles ayudas para los cuidados y apoyo.
10. Orientar a la familia en cuestiones económicas y legales.
Un primer conjunto de medidas terapéuticas debe abordar la situación sociofamiliar del paciente,
atendiendo fundamentalmente a proporcionarle un entorno seguro, predecible, que estimule su
autonomía, pero que atienda las funciones que el paciente no pueda desempeñar por sí mismo.
Idealmente, este entorno debería ser el propio domicilio, aunque, en numerosas ocasiones, esto
no es posible, al menos, al llegar a un determinado estadio evolutivo. Un aspecto muy importante
es el mantenimiento del nivel funcional del paciente. Para ello, es necesario insistir en que el
paciente mantenga las funciones y responsabilidades que pueda realizar correctamente mientras
sea posible. El mismo principio debería mantenerse en el medio institucional.
Tradicionalmente, el objetivo fundamental del tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y el
resto de las demencias ha sido mejorar el funcionamiento cognitivo. Sin embargo, con el paso del
tiempo se ha ido generando una evidencia cada vez mayor de que era necesario añadir otros
aspectos a la hora de evaluar la respuesta al tratamiento. Entre estas arreadse respuesta
terapéutica se incluyen: la capacidad funcional, las alteraciones psiquiátricas y del
comportamiento, la sobrecarga del cuidador, la calidad de vida y la utilización de recursos. La
mejoría o la estabilización en cada una de estas áreas puede representar un beneficio terapéutico
importante, y se están introduciendo cada vez con mayor frecuencia entre los instrumentos de
evaluación empleados en los ensayos clínicos. Por otra parte, existe una evidencia cada vez más
importante de que las medidas terapéuticas eficaces lo son de una forma global.
Es evidente el papel fundamental que desempeñan los familiares y cuidadores en la aplicación del
plan de tratamiento; por ello, una parte del mismo debe dedicarse a la atención a los familiares y
cuidadores. Los cuidadores de pacientes con demencia tienen una mayor tendencia a sufrir
síntomas depresivos y de ansiedad, a experimentar sobrecarga y a tener peor salud general que
los cuidadores de otros pacientes con enfermedades crónicas. La sobrecarga y los síntomas
depresivos del cuidador contribuyen en gran medida a la decisión de trasladar al paciente a un
centro de cuidados continuados. Por otra parte, también se constata una mayor dificultad para
solicitar ayuda profesional en los cuidadores de pacientes con demencia. La vivencia de
sobrecarga se relaciona con el tipo de estrategias de afrontamiento empleadas por el cuidador, la
experiencia de soledad, y la falta de apoyo, más que con la gravedad de la demencia. Los
síntomas de demencia que producen más sobrecarga son los de tipo psiquiátrico, especialmente,
las alteraciones del comportamiento y la depresión. Existen cada vez más datos acerca de la
eficacia de distintas intervenciones para reducir la sobrecarga del cuidador, sobre todo, las de tipo
psicoeducativo y cognitivo-conductual.
32
Hay una gran variedad de intervenciones psicosociales que se han intentado aplicar a los
pacientes con demencia, con distintos enfoques teóricos y objetivos terapéuticos. En general, no
está suficientemente demostrada su eficacia, debido a la falta de estudios o a las insuficiencias
metodológicas de los mismos. No obstante, existen datos de que la aplicación de técnicas de tipo
cognitivo-conductual en formato breve puede ser eficaz en fases iniciales de la demencia para
disminuir la presencia de reacciones catastróficas (crisis de angustia intensa ante adversidades
mínimas) y mejorar la capacidad de afrontar la disminución de facultades. Asimismo, hay datos
que apoyan la utilización de reminiscencia y revisión de vida en casos leves o moderados para
mejorar las relaciones interpersonales; las técnicas conductuales y la rehabilitación cognitiva para
mejorar aspectos conductuales y cognitivos específicos, y para optimizar el rendimiento de las
capacidades que permanecen; finalmente, la orientación a la realidad tiene unos objetivos
similares, pero, probablemente, sea más útil para la mejora del contexto interpersonal. Sin
embargo, hasta hace poco más de una década no se disponía de tratamientos eficaces para la
enfermedad de Alzheimer, la terapéutica era eminentemente sintomática, intentando paliar los
trastornos neuropsiquiátricos que aparecen en la mayoría de los casos.
Las estrategias terapéuticas que se emplean hoy en día tienen su base científica en una serie de
hallazgos realizados en las décadas de 1970 y 1980, relacionados con las anomalías en la
neurotransmisión observadas en los cerebros de pacientes afectados por la enfermedad de
Alzheimer. El descubrimiento del déficit colinérgico, especialmente en el núcleo de Meynert, y de
su relación con el déficit de memoria, condujo a la formulación de la hipótesis colinérgica, seguida
de numerosos intentos con una larga serie de compuestos, que finalmente aportó la introducción
de los fármacos inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina), que en la
actualidad constituyen el grueso del arsenal terapéutico contra la enfermedad. La acción
fundamental consiste en el aumento de la disponibilidad cerebral de acetilcolina. Más
recientemente se ha comercializado la memantina, un modulador de los receptores NMDA, con
acción sobre las vías gabaérgicas, otro de los sistemas de neurotransmisión que están afectos de
manera más extensa y precoz en la enfermedad.
Hay que reconocer la importancia de estos tratamientos, tanto por el beneficio clínico objetivo que
producen como por el hecho de que constituyen la única opción de la que se dispone actualmente
para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Pero también hay que reconocer sus
carencias, pues son tratamientos paliativos, que mejoran sintomáticamente la enfermedad y la
enlentecen, pero que no detienen su curso; estas carencias derivan probablemente del hecho de
que su mecanismo de acción las sitúa en un lugar ya avanzado dentro del mecanismo patogénico
de la enfermedad31.
33
Inhibidores de la colinesterasa
Lo síntomas de la enfermedad de Alzheimer reflejan una pérdida acelerada de neuronas,
fenómeno que compromete de manera especial ciertas regiones vulnerables del cerebro. Las más
importantes son el hipocampo, el sistema límbico y segmentos estratégicos de la corteza
temporal, frontal y parietal.
En la enfermedad de Alzheimer están afectados varios sistemas de neurotransmisión. Sin
embargo, la afectación del sistema colinérgico ocurre en una fase más temprana y es más grave
que la de otros sistemas, y estos cambios se correlacionan estrechamente con la presencia de
placas y ovillos neurofibrilares. Se ha objetivado una disminución de los niveles de acetilcolina, de
la acetiltransferasa, así como la liberación del neurotransmisor. Los núcleos basal de Meynert,
vertical de la banda diagonal y septal medial, localizados en la base del encéfalo, constituyen las
fuentes principales de acetilcolina del sistema nervioso central y suelen estar afectados desde
fases iniciales del padecimiento. La gran influencia que ejercen sobre el hipocampo y otras
estructuras cerebrales explica su importancia en la conservación de la memoria y el control de la
conducta. Por ello, han sido implicados en el origen de la amnesia para hechos recientes y otros
déficits cognitivos que acompañan a esta forma de demencia. Los fármacos colinomiméticos
pueden ejercer una acción beneficiosa en la enfermedad de Alzheimer a través de la restauración
de las vías colinérgicas, aunque se han propuesto diversos mecanismos de acción.
En la actualidad se cuenta con más de 30 ensayos clínicos aleatorizados y controlados que
demuestran la eficacia de los inhibidores de la colinesterasa (IACE) en diversas fases de la
enfermedad y con distintos instrumentos de evaluación. Se ha demostrado también su eficacia
sobre otros indicadores indirectos, comprobándose una reducción en la tasa de utilización de
psicofármacos o en la tasa de ingresos en residencias de adultos mayores, aunque ambos hechos
pueden estar influidos por diversos factores. El efecto es moderado, pero significativamente
superior al de un placebo. No hay pruebas de que una sustancia que es efectiva en la enfermedad
de Alzheimer no mantenga su eficacia a lo largo de todo el ciclo de enfermedad, aunque,
inicialmente, los inhibidores de la colinesterasa fueron aprobados para las fases iniciales y
moderadas de la enfermedad. Se recomienda, por tanto, el uso constante de estos fármacos en
dosis adecuadas, lo más pronto posible. Se ha demostrado que el efecto beneficioso de los
tratamientos se mantiene al menos durante un año en ensayos controlados con placebo, mientras
que en estudios naturalísticos se ha comprobado que puede mantenerse durante varios años; no
se han llevado a cabo estudios controlados durante periodos más largos por razones éticas. por
todo ello, se ha abandonado la práctica de retirar el fármaco para comprobar si todavía continuaba
haciendo efecto, dado que se ha comprobado que producía un empeoramiento brusco que se
reducía al reintroducir el fármaco.
34
No existen datos de eficacia que permitan abogar por el empleo de uno de los inhibidores de la
colinesterasa sobre los demás, ya que los estudios comparativos realizados son insuficientes.
Asimismo, se han realizado estudios de cambio de sustancia en casos de mala tolerancia o de
falta de respuesta que favorecen esta práctica, aunque es necesario definir mejor los criterios de
respuesta escasa.
Hasta el momento no se ha demostrado la eficacia de estas sustancias en sujetos con
enfermedad de Alzheimer y trastorno neurocognitivo leve, pero el resultado negativo de los
estudios realizados parece obedecer más a las carencias metodológicas de los mismos (el
concepto de trastorno neurocognitivo leve incluye a sujetos que no necesariamente evolucionan a
demencia) que a una verdadera falta de eficacia en las fases más precoces del síndrome de
demencia causado por la enfermedad de Alzheimer.
Donepezilo
Donepezilo es una sustancia que bloquea de forma selectiva y reversible la acetilcolinesterasa, no
se ve afectado por el alimento y tiene una vida media plasmática de 70 horas; por lo tanto, puede
administrarse una vez al día. Las dosis eficaces se establecen en 5 a 10 mg/día. La dosis de 10
mg/día tiene mayor eficacia que la de 5 mg y la tolerancia no difiere significativamente con
respecto a placebo si el aumento de dosis se realiza a las 4 – 6 semanas del inicio del tratamiento.
Los efectos secundarios son típicos de la estimulación colinérgica; los más frecuentes son de tipo
gastrointestinal (náuseas, vómitos y diarrea) y pueden aliviarse no administrando el donepezilo en
ayunas. También pueden aparecer, con menor frecuencia, alteraciones del sueño (que pueden
mejorar si se administra en el desayuno) o calambres, por efecto de la estimulación de los
receptores nicotínicos musculares. La parición de arritmias cardíacas, como bradicardia o síncope
bradicárdico, es excepcional, pero debe tenerse en cuenta en paciente en riesgo.
Los estudios fundamentales controlados con placebo mostraron una mejoría cognitiva medida con
la Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale de 1 punto al cabo de seis meses,
con un tamaño de efecto de cerca de 3 puntos. Se ha comprobado que el efecto cognitivo y
funcional se mantiene al menos durante 1 año en estudios controlados con placebo, pero los
estudios abiertos sugieren que la diferencia con el placebo se mantiene al cabo de 5 años.
Asimismo, se ha comprobado una respuesta favorable en los síntomas neuropsiquiátricos
medidos con el inventario neuropsiquiátrico.
35
Rivastigmina
La rivastigmina es un derivado del carbamato de fisostigmina. Es un inhibidor no competitivo
pseudoirreversible de las colinesterasas de acción prolongada, que produce un incremento de la
concentración de acetilcolina a nivel de las sinopsis, aumentando la transmisión colinérgica.
Interacciona con los sitios esteárico y aniónico de la acetil y butirilcolinesterasa, produciendo una
carbamilación del sitio esteárico que se regenera muy lentamente, provocando una inhibición
enzimática de acción prolongada (pseudoirreversible). Esto se traduce en que a pesar de que la
vida media de la rivastigmina es de 2 horas, la inhibición puede prolongarse hasta 10 horas. Pese
a las hipótesis formuladas, no ha podido demostrarse que la inhibición de la butirilcolinesterasa se
traduzca en una ventaja clínica.
Los estudios primordiales indicaron un tamaño de efecto similar en conjunto al del donepezilo,
aunque las diferencias entre las poblaciones del estudio hacen que no se puedan hacer
comparaciones directas a partir de estos resultados. Efectivamente, los estudios de rivastigmina
presentaban un deterioro más rápido en el grupo placebo, de manera que la mejoría sobre la
situación basal del grupo tratado era muy pequeña. No obstante, esta tasa de declive parece más
cerca de la realidad clínica que lo que se aprecia habitualmente en los ensayos clínicos; por
ejemplo, en un estudio, sólo el 16% de los pacientes tratados con placebo no habían
experimentado un declive a los 6 meses, tasa mucho menor que en otros estudios. De esta
manera, se consiguen diferencias de hasta 7 puntos de la Alzheimer's Disease Assessment Scale-
cognitive subscale en los pacientes del grupo tratado con la dosis más alta con respecto al
placebo, lo que sin duda refleja una eficacia genuina en una población con rápido deterioro.
Los mayores problemas de la rivastigmina en las presentaciones orales disponibles hasta ahora
han sido la vida media corta, que obliga a administrarla dos veces al día, y la necesidad de un
escalado lento para minimizar la presencia de efectos adversos de tipo colinérgico (náuseas,
vómitos y pérdida de apetito), de manera que se precisa un mes para pasar de la dosis inicial de 3
mg/día a la dosis mínima eficaz de 6 mg/día. Estos problemas se han solucionado en gran medida
con la introducción de la presentación en parche transdérmico, que hace posible la administración
diaria única, con mejor tolerancia, al reducir las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas
de rivastigmina, y un mejor cumplimiento terapéutica a dosis óptimas, a tenor de los estudios
realizados hasta el momento. Este punto tiene gran importancia, ya que la utilización de dosis
bajas ha sido tradicionalmente uno de los grandes problemas en la utilización de los inhibidores de
la colinesterasa.
Rivastigmina ha demostrado buenos resultados en cuanto a una menor prevalencia de síntomas
neuropisquiátricos y menor consumo de psicofármacos en relación a pacientes no tratados.
Asimismo, este fármaco es eficaz en la demencia en la enfermedad de Parkinson y la demencia
36
con cuerpos de Lewy corticales, tanto en los síntomas cognitivos como psiquiátricos, y es la única
sustancia con indicación terapéutica aprobada en el primer caso, con las mismas pautas de
utilización que en la enfermedad de Alzheimer.
Galantamina
La galantamina es un inhibidor competitivo, reversible y específico de la acetilcolinesterasa. En la
presentación original, su vida media era de alrededor de 8 horas, lo que hacía necesaria su
administración doble a lo largo del día. Esta característica ha cambiado tras la introducción de una
forma galénica de liberación retardada, con formato de una sola administración diaria. Esta
presentación es ventajosa, tanto en cuanto a la aparición de menos efectos adversos de tipo
colinérgico, así como al cumplimiento terapéutico.
La galantamina posee la capacidad de modular alostéricamente a los receptores nicotínicos,
aumentando así la transmisión colinérgica incluso en casos de baja disponibilidad de acetilcolina
o de disminución de la sensibilidad de los receptores, aunque se desconoce cómo se manifiesta
esta acción en su actividad clínica.
La eficacia de la galantamina tanto sobre aspectos cognitivos como funcionales y sobre los
síntomas psiquiátricos de la enfermedad de Alzheimer ha sido demostrada en diversos estudios.
Esta última característica reviste gran importancia, dado que existen cada vez más datos sobre las
posibles consecuencias negativas del mal uso de antipsicóticos en pacientes con demencia. Los
datos datos de estudios de mantenimiento manifiestan que su eficacia se mantiene al menos
durante 4 años. La galantamina ha demostrado su eficacia en estudios realizados en pacientes
con enfermedad de Alzheimer que además presentaban síntomas de enfermedad
cerebrovascular, una situación muy frecuente en la práctica clínica, y esta aprobada su indicación
en este tipo de pacientes.
Tabla 3-5. Características de los inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Adaptado de Sánchez Pérez M. Guía Esencial de Psicogeriatría. 2011. Madrid: Médica Panamericana.
37
Compuestos glutamatérgicos
La memantina es una sustancia que actúa a nivel del sistema glutamatérgico, modulando la
excitotoxicidad, uno de los mecanismos patogénicos que participan en la enfermedad de
Alzheimer. En efecto, una de las vías por las que la sustancia β-amiloide ejerce su actividad
neurotóxica es a través de fenómenos excitotóxicos y alteraciones en la homeostasis del calcio,
mediados por el glutamato. La presencia de β-amiloide y la angiopatía amiloidea afectan a las
conexiones interneuronales y a la integridad den endotelio, lo que a su vez conlleva a la aparición
de disfunciones en la barrera hematoencefálica, hipoperfusión y liberación de aminoácidos
excitatorios, como el glutamato, que a su vez activan los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA),
lo que provoca una entrada disfuncional de calcio en el espacio intracelular, que ocasiona un mal
funcionamiento neuronal y, ocasionalmente, la muerte neuronal. Desde el punto de vista
farmacológico, la memantina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA, y está
aprobada para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada y grave.
La memantina ha demostrado su eficacia en diversos estudios controlados en pacientes con
enfermedad de Alzheimer en estadios avanzados en diferentes áreas (funcional, cognitiva,
síntomas psiquiátricos) y también ha obtenido resultados favorables en fases más iniciales32. Se
trata de un fármaco muy bien tolerado, aunque, dadas sus características farmacocinéticas, debe
administrarse en dos tomas diarias, con dosis totales de 20 mg/día. Recientemente, se dispone de
una presentación de liberación retardada de una sola toma diaria, aprobada por al Administración
de Alimentos y Bebidas (FDA) de los Estados Unidos en el 2010.
Otra característica importante del fármaco es el carácter sinérgico o aditivo que muestra la
administración conjunta con inhibidores de la colinesterasa, demostrado en estudios realizados
con donepezilo y rivastigmina, lo que abre las puertas para una investigación más detenida de
este tipo de estrategias.
También se ha estudiado la utilidad preventiva o terapéutica de distintas sustancias, basándose
en diferentes hipótesis etológicas, y con diferente nivel de soporte empírico. Por ejemplo, se han
realizado trabajos con agentes antioxidantes (vitamina E), estrógenos, agentes quelantes de
metales o preparados herbales33. Sin embargo, hasta el momento estos estudios no han logrado
desarrollar una opción terapéutica válida que prevenga, detenga o revierta la evolución de la
enfermedad Por ello, y dado que los datos de que se dispone apuntan indefectiblemente a que la
enfermedad de Alzheimer está causada por el depósito cerebral de proteínas anómalas,
actualmente los esfuerzos se están dirigiendo a desarrollar una estrategia que esté más
íntimamente relacionada con el mecanismo patogenético.
38
Tratamiento no farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
Paralelamente al tratamiento farmacológico, dentro del contexto de la atención integral al paciente
con demencia, existen estrategias de tratamiento no farmacológico ayudan a mejorar el
funcionamiento global del paciente, entre éstas estrategias destaca la intervención cognitiva.
La intervención cognitiva consiste en un conjunto de técnicas que facilitan el mantenimiento de las
distintas áreas cognitivas en los pacientes con demencia. Diversos autores han intentado
demostrar la eficacia de estas técnicas en el tratamiento de las demencias34, 35, 36, 37, 38, 39, 40.
Se debe considerar que el tratamiento integral de las demencias abarca aspectos cognitivos,
conductuales, de calidad de vida del paciente, que intentan mejorar su independencia funcional.
Este abordaje global incluye al cuidado, que debe recibir la formación e información necesarias
para disminuir la sobrecarga en los cuidadores y el estrés41.
Existen múltiples técnicas de intervención cognitiva, pero las publicaciones aportan pocos datos
estadísticos concluyentes sobre su utilidad en el campo de las demencias. Una de las técnicas
empleadas se conoce como orientación en la realidad. En relación con esta técnica, existen
diversos trabajos, de los cuales la Cochrane Library42 escogió los siguientes criterios: pacientes
con demencia, mayores de 55 años, sesiones regulares de 30 a 60 minutos. Durante más de tres
veces por semana todos ellos realizaban técnicas de orientación en la realidad con muestras
seleccionadas al azar. Median los cambios cognitivos y conductuales, aunque éstos eran
valorados con distintas escalas. Sólo en el estudio de Breuil43 los resultados fueron
estadísticamente significativos a favor de la mejoría cognitiva.
Ocurre algo parecido en relación con la revisión que hace la Cochrane Library44 sobre la
reminiscencia como técnica de intervención cognitiva. De los 15 trabajos encontrados, selecciona
tres con los siguientes criterios: pacientes diagnosticados de demencia, muestras al azar,
superiores a 4 pacientes, se aplica la técnica mediante fotografías, videos o música durante un
mínimo de 4 semanas (entre 8 y 12 sesiones). Se valoran los resultados de mejoría cognitiva y en
relación con la conducta. Con los estudios actuales, no existe una evidencia estadística de que la
reminiscencia sea una terapia útil en el tratamiento de las demencias, a pesar de que existen
datos clínicos subjetivos de su papel beneficioso en el campo de las demencias.
39
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS Y DEL COMPORTAMIENTO DE LOS
PACIENTES CON DEMENCIA
Se debe realizar una cuidadosa evaluación del paciente, que incluya el estudio psicopatológico de
los síntomas y los posibles factores de riesgo o desencadenantes, especialmente, de aquellos con
posibilidad de ser modificados (biografía, efectos adversos de tratamientos, factores psicosociales,
enfermedades somáticas, etc.).
Con frecuencia el síntoma es una forma de comunicación del paciente. No infrecuente que el
examen somático descubra la presencia de dolor y otra molestia física que provoque los síntomas.
Los factores ambientales y psicosociales que pueden desencadenar este tipo de síntomas son
variados: hiperestimulación (por ejemplo, en residencias superpobladas), problemas de
comunicación, falta de privacidad, hipoestimulación (falta de actividades), trato inadecuado por
parte de familiares o cuidadores profesionales, conflictos entre cuidadores y familiares, etc.
Muchas veces, más que la fenomenología, es la secuencia de eventos la que permite conocer el
origen de los síntomas. Por ejemplo, ¿han aparecido las alteraciones tras un cambio de domicilio,
de habitación, de medicación o incluso de cuidador? El manejo de las alteraciones del
comportamiento está relacionado, sobre todo, con las causas subyacentes, y es relativamente
independiente del tipo de demencia.
De forma previa a iniciar un tratamiento psicofarmacológico, hay que revisar si el paciente está
adecuadamente tratado con fármacos antidemencia, ya que estos fármacos previenen la aparición
de los síntomas psiquiátricos de las demencias.
Agitación
Se trata de una denominación genérica para una serie de anomalías del comportamiento, entre
las que destacan la agresividad verbal o física y la inquietud motora. Los factores ambientales
desempeñan un papel muy importante en su aparición y mantenimiento, por lo que las
intervenciones a este nivel constituyen la primera línea de actuación, y en casos leves o
moderados en los que se cuenta con unos cuidadores adecuados, suelen ser suficiente para
aliviar la sintomatología. En pacientes en fases leves o moderadas pueden emplearse también
técnicas de modificación de conducta, basadas con frecuencias en el denominado modelo ABC.
En casos leves se han recomendado una serie de intervenciones como aromaterapia,
musicoterapia, danza, masaje corporal, terapia con animales o estimulación multisensorial,
aunque en general, no existen trabajos suficientes sobre las mismas para avalar su eficacia.
40
Los medicamentos más comúnmente utilizados para reducir la agitación son los antipsicóticos, y
existen suficientes estudios para avalar su eficacia. No obstante, recientemente, han surgido
dudas acerca de la seguridad de estos fármacos, tanto los clásicos como los atípicos, en
pacientes con demencia, ya que producen un aumento de la mortalidad por accidentes
cerebrovasculares y empeoran el funcionamiento cognitivo. Aun teniendo en consideración estos
efectos adversos, no cabe duda de que los antipsicóticos ocupan un lugar importante en el
tratamiento de la agitación en las demencias, si bien su utilización debe ser especialmente
precavida. También existen otras alternativas psicofarmacológicas como las benzodiacepinas,
algunos estabilizadores del ánimo e inhibidores de la recaptación de serotonina.
Psicosis
Los fenómenos psicóticos (delirios, alucinaciones, falsas identificaciones) aparecen con frecuencia
en la enfermedad de Alzheimer, así como en otros tipos de demencia. La intensidad y relevancia
clínica de los síntomas es muy variable, por lo que las intervenciones terapéuticas deben ser
graduales y reguladas. El ajuste de los tratamientos con inhibidores de la colinesterasa es
particularmente importante; con rivastigmina se ha observado una mejoría de los síntomas
psicóticos. El empleo de los antipsicóticos debe ajustarse a los principios ya mencionados. No
existe diferencia significativa en cuanto a la efectividad de los antipsicóticos clásicos y los atípicos.
Sin embargo, los fármacos de elección son los antipsicóticos atípicos, por su mejor perfil de
seguridad con respecto a las sustancias clásicas, especialmente, en lo referente a efectos
motores extrapiramidales.
Tabla 3-6. Utilización de fármacos antipsicóticos en la enfermedad de Alzheimer.
Adaptado de Sánchez Pérez M. Guía Esencial de Psicogeriatría. 2011. Madrid: Médica Panamericana.
41
Depresión
Los síntomas depresivos acompañan habitualmente a la enfermedad de Alzheimer, así como a la
demencia vascular, y afectan gravemente a la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores.
Estos síntomas no suelen ser diagnosticados ni tratados correctamente, en gran medida porque
no se les diferencia dentro del cortejo sintomático de la demencia. Paradójicamente, los síntomas
depresivos responden bien al tratamiento con antidepresívos, como los inhibidores de la
recaptación de serotonina (sertralina, escitalopram) o los fármacos inhibidores de la recaptación
de serotonina y norepinefrina (venlafaxina, duloxetina). La mirtazapina, antidepresivo tricíclico que
también posee un efecto dual, ofrece la ventaja adicional de tener un perfil sedante y estimular el
apetito. Puesto que otras alteraciones frecuentes en las demencias, como la ansiedad, irritabilidad
o las formas leves de agitación responden bien a estos fármacos, y además su tolerancia es
buena, es probable que su uso continúe extendiéndose en pacientes con demencia.
Tabla 3-7. Utilización de psicofármacos en la enfermedad de Alzheimer.
Adaptado de Sánchez Pérez M. Guía Esencial de Psicogeriatría. 2011. Madrid: Médica Panamericana. Y Todd P. Semla. Geriatric Dosage Handbook. 19th Edition. 2013. Ohio: Lexicomp
42
CONCLUSIONES
- Los diversos indicadores socio-demográficos muestran que globalmente se está produciendo
un aumento en la expectativa de vida. Esto trae como consecuencia directa, el envejecimiento
de la población. Como se ha mencionado, la edad avanzada es uno de los principales factores
de riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer. Al haber mayor cantidad de adultos
mayores, aumenta la población sensible a este tipo de patología.
- Actualmente, los trastornos neurocognitivos, especialmente los severos, representan la
principal causa de discapacidad y dependencia. Esto reviste especial interés ya que
incrementa dramáticamente la necesidad de atención sanitaria. Este fenómeno se presentará
más significativamente en los países en vías de desarrollo.
- Recientemente, tras la publicación del DSM – 5, ha habido una modificación en la clasificación
y diagnóstico de los trastornos neurocognitivos. Actualmente solo se consideran dos formas de
trastornos neurocognitivos degenerativos: la leve y la mayor. La segunda es la que condiciona
mayor impacto tanto en el entorno familiar, como en la demanda sanitaria, constituyendo un
factor determinante en la decisión de institucionalizar al paciente.
- La principal limitación en cuanto a la investigación de los trastornos neurocognitivos, es la
heterogeneidad de los criterios empleados. Resulta muy difícil realizar comparaciones y
obtener resultados congruentes cuando las diferencias metodológicas son tan amplias.
- Un reto que permanece vigente es la necesidad de realizar un diagnóstico acertado y precoz
del deterioro cognitivo, diferenciando el envejecimiento normal del patológico. Esto involucra
directamente a los profesionales de la salud de atención primaria, ya que deben estar
capacitados para identificar los síntomas sutiles de la enfermedad y no solo derivar al paciente
donde el especialista en estadios avanzados de la misma.
- Dentro del manejo integral del paciente con demencia, los cuidadores desempeñan un papel
fundamental, no sólo proporcionando información oportuna a los distintos profesionales que
atienden al paciente, sino también estableciendo estrategias que permitan mantener la mejor
calidad de vida posible con el menor número de psicofármacos.
- Han asado más de 100 años desde que Dr. Alois Alzheimer describiera por primera vez la
enfermedad que lleva su nombre, se ha avanzado mucho en el conocimiento fisiopatológico de
la enfermedad, pero aún es necesario realizar mayores investigaciones para poder obtener
tratamientos más efectivos que permitan revertir el progreso de ésta.
- Actualmente se cuenta con dos tipos de medicamentos aprobados para el tratamiento de la
enfermedad de Alzheimer, los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina. Ambos
grupos de fármacos resultan efectivos como tratamiento paliativo, pero ninguno permite
revertir o detener el progreso de la enfermedad.
43
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45
INDICE GENERAL
Resumen 2
Introducción 3
Capítulo I: Trastornos neurocognitivos 4
- Trastorno neurocognitivo leve 5
- Trastorno neurocognitivo mayor 6
Capitulo II: La enfermedad de Alzheimer 10
- Historia de la enfermedad 10
- Epidemiología 12
- Características clínicas 15
- Neuropatología y etiopatogenia 17
Capitulo III: Diagnóstico y Tratamiento 25
- Evaluación y diagnóstico 25
- Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer 30
- Tratamiento de los síntomas psiquiátricos y del comportamiento 39
Conclusiones 42
Referencias bibliográficas 43
46
INDICE DE TABLAS
Tabla 1-1. Comparación entre el síndrome confusional y los trastornos neurocognitivos degenerativos.
4
Tabla 1-2. Criterios para la identificación del trastorno neurocognitivo leve. 5
Tabla 1-3. Criterios para la identificación de la demencia. 8
Tabla 2-1. Prevalencia por 100 habitantes de la EA con relación al género. 13
Tabla 2-2. Prevalencia de dependencia, y tasa de dependencia, por grupos de países y años, en base a las categorías de discapacidad del Estudio Mundial de Carga de Enfermedad.
14
Tabla 2-3. Factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer. 15
Tabla 2-4. Trastornos psiquiátricos en la enfermedad de Alzheimer. 15
Tabla 2-5. Características clínicas evolutivas de la enfermedad de Alzheimer. 16
Tabla 3-1. Criterios Diagnósticos para la enfermedad de Alzheimer. 26
Tabla 3-2. Exploraciones complementarias en el diagnóstico de demencia. 28
Tabla 3-3. Indicaciones para la realización de una prueba de neuroimagen cerebral en una paciente con demencia.
29
Tabla 3-4. Otras entidades que alteran al funcionamiento cognitivo. 29
Tabla 3-5. Características de los inhibidores de la acetilcolinesterasa. 36
Tabla 3-6. Utilización de fármacos antipsicóticos en la enfermedad de Alzheimer.
40
Tabla 3-7. Utilización de psicofármacos en la enfermedad de Alzheimer. 41
47
INDICE DE FIGURAS
Figura 1-1. Población con demencia en el mundo. 7
Figura 2-1. Alois Alzheimer. 10
Figura 2-2. Augusta Deter. 11
Figura 2-3. Placa de β-amiloide en preparación post-mortem de tejido cerebral de un paciente con enfermedad de Alzheimer.
18
Figura 2-4. Hipótesis amiloidogénica (cascada amiloide). 19
Figura 2-5. Esquema de la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer en el que la proteína tau juega un papel central
20
Figura 2-6. Cambios cerebrales y neuronales en la enfermedad de Alzheimer.
21
Figura 2-7. Cascada inflamatoria mediada por la glía. 22
Figura 2-8. Factores genéticos asociados a la enfermedad de Alzheimer. 24
