中東呼吸綜合徵（MERS）醫院暴發綜述

中東呼吸綜合徵（MERS）醫院暴發綜述

澳門衛生政策學會

湯家耀醫生

2015.10

Internet photos

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時間地點醫院病例 HCW% CFR

2012.03-04 Jordan, Zarqa 1~2 9 (+2) 67% 22%

2013.04-05 KSA, Al-Hasa 4 23 (+11) 9% 65%

2014.03-04 KSA, Tabuk 1 10 70% ?

2014.03-06 KSA, Jeddah 14 ~200 31% 37%

2014.04 KSA, Riyadh 1 15 ? ?

2014.04-05 UAE, Al-Ain >1 28 70% ?

2014.09-11 KSA, Taif & Riyadh >3 27 ? ?

2015.04-06 KSA, Hofuf 13 44 14% 45%

2015.05-07 ROK, Seoul & others 16 186 21% 20%

HCW = 衛生護理工作者 CFR = 病死率

曾經報告的較大的 MERS 醫院暴發

時間地點醫院病例 HCW% CFR

2012.03-04 Jordan, Zarqa 1~2 9 (+2) 67% 22%

2013.04-05 KSA, Al-Hasa 4 23 (+11) 9% 65%

2014.03-04 KSA, Tabuk 1 10 70% ?

2014.03-06 KSA, Jeddah 14 ~200 31% 37%

2014.04 KSA, Riyadh 1 15 ? ?

2014.04-05 UAE, Al-Ain >1 28 70% ?

2014.09-11 KSA, Taif & Riyadh >3 27 ? ?

2015.04-06 KSA, Hofuf 13 44 14% 45%

2015.05-07 ROK, Seoul & others 16 186 21% 20%

曾經報告的較大的 MERS 醫院暴發

HCW = 衛生護理工作者 CFR = 病死率

提綱

2012.03-04, 約旦, 札爾卡

2013.04-05, 沙特阿拉伯, 哈薩

2014.03-06, 沙特阿拉伯, 吉達

2015.05-07, 韓國

關鍵的教訓

對預防的啟示

2012.03-04, 約旦, 札爾卡

ECDC Epidemiological Updates

Internet map

Zarqa, Jordan Internet photo

暴發經過 2012年4月19日, 約旦衛生部報告在札爾卡公立醫院的重症和心臟

病監護室發生肺炎暴發

共13個懷疑病例, 包括7名護士, 1名醫生, 及1個護士兄長

2012年4月20日, 1名護士死亡, 重症監護室被關閉





2012年9月, 在一名沙特阿拉伯病人身上首次分離出中東呼吸綜合徵冠狀病毒（MERS-CoV）





2012年9月, 在一名沙特阿拉伯病人身上首次分離出中東呼吸綜合徵冠狀病毒（MERS-CoV）

2012年11月, 重新檢驗約旦群組2個死亡病例的儲存樣本, 確定為MERS-CoV感染

2014年, 經血清學檢測, 再多7個病例被回顧性確診

Hijawi B, Abdallat M, Sayaydeh A, et al. Novel coronavirus infections in Jordan, April 2012: epidemiological findings from a

retrospective investigation. East Mediterr Health J 2013; 19 (Suppl 1):S12-S18.



303

9

3

2

1

12

11

6

4

?

Estimated by author of this presentation

Al-Abdallat MM, Payne DC, Alqasrawi S, et al. Hospital-associated outbreak of Middle East respiratory syndrome

coronavirus: a serologic, epidemiologic, and clinical description. Clin Infect Dis 2014; 59:1225-1233.

暴發規模

確診病例: 9

很可能病例: 2





病例模式

性別: 男性 67% (6/9)

年齡: 40歲 (25-60歲)

基礎疾病: 44% (4/9), 房間隔缺損, 高血壓, 妊娠

臨床表現: 8個住院病例中, 咳嗽 88%, 發熱 75%, 氣促 63%, 喘鳴 25%; 肺炎 88%





暴發影響

入住重症監護室: 44% (4/9)

機械通氣: 22% (2/9)

死亡: 22% (2/9)





人間分佈特點

流行病學聯繫: 動物接觸 0%, 旅遊 0%, 衛生護理工作者 67%, 病人 11%, 親友 22%

傳播能力: 不傳播者 [67%], 傳播者 [33%], 超級傳播者 [0%]

傳代: [3~4]代, 首發病例不詳

[ ] = estimated by author of this presentation





時間分佈特點

最早-最後發病日期: 3月21日(?)-4月26日(?)

潛伏期: ≦10日

續發間隔: [10-17日]






空間分佈特點

傳播地點

札爾卡醫院（公立, 300張病床）重症和心臟病監護室

“重症監護室與心臟病監護室之間相距約3米, 並無實質分隔. 沒有隔離或負壓病房. 感染控制執行方面有問題.”

傳播距離

同一開放式病房





2013.04-05, 沙特阿拉伯, 哈薩


Internet map

Al-Hasa, KSA Internet photo

暴發經過

2013年4月1日-5月23日, 在沙特阿拉伯東部省的哈薩地區報告了共23個MERS病例

Assiri A, McGeer A, Perl TM, et al. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med 2013;

369:407-416.

Assiri A, McGeer A, Perl TM, et al. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med 2013; 369:407-416.

Assiri A, McGeer A, Perl TM, et al. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med 2013; 369:407-416.

Cotten, M et al. Transmission and evolution of the Middle East respiratory syndrome coronavirus in Saudi Arabia: a

descriptive genomic study. The Lancet , 2013 Volume 382, Issue 9909 , 1993 – 2002.

暴發規模

確診病例: 23

很可能病例: 11


369:407-416.

病例模式

性別: 男性 74% (17/23)

年齡: 56歲 (24-94歲)

基礎疾病: 糖尿病 74%, 晚期腎病 52%, 肺病 43%, 心臟病 39%, 肥胖 24%

臨床表現: 咳嗽 87%, 發熱 87%, 氣促 48%, 胃腸症狀 35%; 肺炎 70%


369:407-416.

暴發影響

入住重症監護室: 78% (18/23)

機械通氣: 78% (18/23)

死亡: 65% (15/23)


369:407-416.

人間分佈特點

流行病學聯繫: 動物接觸 ?%, 旅遊 ?%, 衛生護理工作者 9%, 病人 78%, 親友 13%

傳播能力: 不傳播者 [61%], 傳播者 [39%], 超級傳播者 [0%]

傳代: [4~5]代, 首發病例不只一個但不詳



369:407-416.

時間分佈特點

最早-最後發病日期: 4月8日-5月12日

潛伏期: 5.2日 (1.9-14.7日)

續發間隔: 7.6日 (2.5-23.1日)


369:407-416.

空間分佈特點

傳播地點

A 醫院（綜合, 150張病床）透析中心（開放式, 有16張床, 床間距1.3-1.5米）, 重症監護室（兩間各有6張床的大房）, 病房

B 醫院（綜合）病房; C 醫院（綜合）透析中心; D 醫院（區域轉介）重症監護室, 病房

傳播距離

同一病區, 最多相隔3間病房


369:407-416.

2014.03-06, 沙特阿拉伯, 吉達

WHO Disease Outbreak News

中東地區疫情

2014年春, MERS病例在沙特阿拉伯－集中在利雅德和吉達的衛生護理設施－和阿拉伯聯合酋長國暴增

Jeddah, KSA: 約200個病例, 14間醫院, 同1個基因分支

Riyadh, KSA: 約200個病例, 多個醫院暴發, 至少6個不同的分支

Tabuk, KSA: 10個病例, 1間醫院

Al Ain, UAE: 28個病例, 1間醫院

Drosten C, Muth D, Corman VM, et al. An observational, laboratory-based study of outbreaks of Middle East respiratory

syndrome corona virus in Jeddah and Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia, 2014. Clin Infect Dis 2015; 60:369-377.


Internet map

Riyadh, KSA Internet photo

Saad M, Omrani AS, Baig K, et al. Clinical aspects and outcomes of 70 patients with Middle East respiratory syndrome

coronavirus infection: a single-center experience in Saudi Arabia. Int J Infect Dis 2014; 29:301-306.

(Riyadh)

Tabuk, KSA Internet photo

Al Ain, UAE Internet photo

Jeddah, KSA Internet photo

暴發規模

確診病例 (2014.01-06)

Jeddah, KSA:約200個病例, 同1個基因分支




病例模式

性別: 男性 68%

年齡: 45歲 (四分位間距 30-59歲)

基礎疾病: ?

臨床表現: 輕症或無症狀 25%

Oboho IK, Tomczyk SM, Al-Asmari AM, et al. 2014 MERS-CoV outbreak in Jeddah: a link to healthcare facilities. N Engl J

Med 2015; 372:846-854.

暴發影響

入住重症監護室: 37%

機械通氣: ?

死亡: 37%


Med 2015; 372:846-854.

人間分佈特點

流行病學聯繫: 動物接觸 ?%, 旅遊 ?%, 衛生護理工作人員 31%, 暴露於衛生護理設施 88%

傳播能力: 不傳播者 ?%, 傳播者 ?%, 超級傳播者 >0%

傳代: ?


Med 2015; 372:846-854.

時間分佈特點

最早-最後發病日期: 5月-6月

僭伏期: ?

續發間隔: ?


Med 2015; 372:846-854.

空間分佈特點

傳播地點

法赫德国王醫院: 當地最大的社區醫院; “管理不善, 擁擠, 衛生鬆懈”

其他13間醫院

超級傳播地點

醫院 ?

傳播距離

?



Al-Tawfiq JA, Perl TM. Middle East respiratory syndrome coronavirus in healthcare settings. Curr Opin Infect Dis. 2015

Aug;28(4):392-6.

2015.05-07, 韓國


中東地區疫情

2015年1月1日-7月21日, 沙特阿拉伯共報告222個MERS病例

Riyadh, KSA: 88例

Hofuf, KSA: 46例, 主要來自一個涉及13間醫院的暴發




Internet photo Hofuf, KSA



Seoul, ROK Internet photo

暴發經過

2015年5月20日, 韓國報告該國首個輸入性MERS病例, 該病例進而導致全球最大的傳播群組

Internet image


三星首爾醫院急診室關閉 Internet photo


暴發規模

確診病例: 185+1例輸出至中國

很可能病例: ?


病例模式

性別: 男性 60%

年齡: 55歲 (16-87歲)

基礎疾病: 哮喘, 慢性阻塞性肺病, 肺結核, 心血管疾病, 糖尿病, 腎病, 妊娠, ……

臨床表現: ?

Cowling BJ, Park M, Fang VJ, Wu P, Leung GM, Wu JT. Preliminary epidemiological assessment of MERS-CoV outbreak in

South Korea, May to June 2015. Euro Surveill. 2015;20(25):pii=21163.


暴發影響

入住重症監護室: ?%

機械通氣: ?%

死亡: 20%


人間分佈特點

流行病學聯繫: 動物接觸0%, 旅遊0.5%, 衛生護理工作者21%, 病人44%, 親友35%

傳播能力: 首166個病例中, 不傳播者[87%], 傳播者[11%], 超級傳播者2%

傳代: [4~5]代




WHO and ROK-MOH

住院病人 44%

病人親友 35%

Nurses 8%

Doctors 4%

Caregivers 4%

Radiographers 1%

Ambulance workers 1%

Security guards 1% Transfer staff 1% Computing personnel 1%

HCWs 21%

韓國186個MERS病例的人間分佈

WHO and ROK-MOH

Taiwan DOH-CDC

Cowling BJ, Park M, Fang VJ,

Wu P, Leung GM, Wu JT.

Preliminary epidemiological

assessment of MERS-CoV

outbreak in South Korea, May

to June 2015. Euro Surveill.

2015;20(25):pii=21163.

超級傳播者 1號病例

男性, 68歲

基礎疾病: ???

Bahrain, UAE, KSA, Qatar旅遊史

發病: 5月11日

診斷: 5月20日

轉歸: 康復

繼發病例: ≧30例

其中8例進一步傳播

Cowling BJ, Park M, Fang VJ, Wu P, Leung GM, Wu JT.

Preliminary epidemiological assessment of MERS-CoV

outbreak in South Korea, May to June 2015. Euro Surveill.

2015;20(25):pii=21163.


男性, 35歲

基礎疾病: 肺結核

與1號病例同病區

發病: 5月20日

診斷: 5月30日

轉歸: 康復






2015;20(25):pii=21163.


男性, 40歲

基礎疾病: ???

與1號病例同病區

發病: 5月20日

診斷: 5月31日

轉歸: 康復






2015;20(25):pii=21163.

時間分佈特點

最早–最後發病日期: 5月11日-7月2日

潛伏期: 6.3日

續發間隔: 12.6日



空間分佈特點

傳播地點

16間醫院–急診室, 住院部及門診部

超級傳播地點

4間醫院–急診室, 住院部及門診部

傳播距離

同房, 同病區, 同一醫院不同樓層

WHO and ROK-MOH

城市醫院部門病例數

Seoul Samsung Medical Center 90

Gyeonggi Pyeongtaek St. Mary’s Hospital 37

Daejeon Daechung Hospital Inpatient 14

Daejeon Konyang University Hospital Inpatient, Staff cafeteria 11

Gyeonggi Hallym University Medical Center 6

Seoul Kyung Hee University Healthcare System ER 5

Seoul Konkuk University Hospital ER, Inpatient 4

Gyeonggi Pyeongtaek Goodmorning Hospital 4

Seoul Asan Medical Center ER 1

Seoul Yeouido St. Mary’s Hospital ER 1

Seoul 365 Yeol Lin Hospital Outpatient 1

Seoul Song Tae-eui Internal Medicine Clinic Outpatient 1

Busan Good Gang-An Hospital Inpatient 1

Gyeonggi Yangji Seoul Samsung Clinic Outpatient 1

Chungnam Seoul Clinic Outpatient 1

Chungnam Asan Chungmu Hospital Inpatient 1

WHO and ROK-MOH

三星首爾醫院 Internet photo

平澤聖母醫院 Internet photo

大清醫院 Internet photo

建陽大學醫院 Internet photo

導致暴發的因素 MERS-CoV was unexpected and

unfamiliar to most physicians in ROK;

Sub-optimal prevention and control measures in some hospitals, related in part to overcrowding;

The custom of “doctor-shopping”, as well as visits to hospitalized patients by many friends and family members.

(WHO)

Internet image

韓國醫院內部情況 Internet photo

Internet photo 韓國醫院內部情況

與超級傳播事件有關的因素

1號病例

醫生對MERS沒有認識, 病人沒有提供完整的旅遊史

病人有肺炎, 持續咳嗽和氣喘

病人被收入一間曾經改建、沒有本身排氣系統的病房

醫院內擠滿病人、家屬、陪護者和訪客

14號病例

醫生診斷為肺炎但沒有發現其與1號病例的聯繫

病人有結核病, 持續咳嗽和氣喘, 但不戴口罩

急診室過度擁擠 (800平方呎空間有200個座位)

病人在急診室內等候了48小時並有時外出遊蕩

關鍵的教訓

關鍵的教訓

1. 動物傳染源

2. 首發病例

3. 人間傳播

4. 衛生護理場所

5. 超級傳播事件

暴發 1 暴發 2 暴發 3 暴發 4

時間 2012年3-4月 2013年4-5月 2014年3-6月 2015年5-7月

地點札爾卡, 約旦

哈薩, 沙特阿拉伯

吉達, 沙特阿拉伯

韓國, 由中東輸入

動物接觸無不詳不詳無

動物傳染源 1. 動物傳染源無疑地存在, 但涉及物種, 傳播途徑和傳播能力大多仍

然未知

2. 所有暴發均發生在中東地區或與之有聯繫(自然疫源地), 但精確的地理界限尚未確定

3. 動物傳人頻繁地發生, 分散在中東地區的廣大區域

4. 可見明顯的季節性(3-6月), 可能與中東地區駱駝的繁殖季節有關

5. 自2012年以來, 完全未見到動物傳染病風險管理的成效


http://virologydownunder.blogspo

t.com/2015_01_01_archive.html


時間 2012年3-4月 2013年4-5月 2014年3-6月 2015年5-7月






首發病例不詳不詳不詳 68歲男性

發病至診斷不詳不詳不詳 9日

首發病例

1. 所有暴發都起因於未能及早識別一個或多個首發病例

2. 首發病例與動物傳染源或自然疫源地有聯繫

3. 首發病例較可能是年長男性, 有基礎疾病, 臨床表現嚴重, 病死率高

4. 首發病例可能最終都未能確定

5. 未知道首發病例有無更多可識別的特徵

The WHO MERS-CoV Research Group. State of knowledge and data gaps of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERSCoV) in

humans. PLoS Curr 2013 Nov 12;5.


時間 2012年3-4月 2013年4-5月 2014年3-6月 2015年5-7月








暴發規模 9+2 23+11 ~200 186

傳代 3~4 4~5 ? 4~5

不傳播者 67% 61% ?% 87%

超級傳播者 0, 0% 0, 0% ?, ?% 3, 2%

人間傳播

1. 所有的MERS人間暴發均未能持續, 提示基本傳染數(R0 ) < 1.

2. 人傳人僅發生於家居和衛生護理場所

3. 病例的傳播能力有很大差異—多數病人是“不傳播者”, 但有少數“超級傳播者”

4. 規範的感染控制操作足以迅速地終止進一步傳播

Cauchemez S, Van Kerkhove MD, Riley S, Donnelly CA, Fraser C, Ferguson NM. Transmission scenarios for Middle East Respiratory

Syndrome Coronavirus (MERSCoV) and how to tell them apart . Euro Surveill. 2013;18(24):pii=20503.


時間 2012年3-4月 2013年4-5月 2014年3-6月 2015年5-7月








暴發規模 9+2 23+11 ~200 186

傳代 3~4 4~5 ? 4~5

不傳播者 67% 61% ?% 87%

超級傳播者 0, 0% 0, 0% ?, ?% 3, 2%

醫院 1~2 4 14 16

部門心臟病及重症監護室

透析中心, ICU, 病房

? 急診室,

病房, 門診

衛生護理工作者 67% 9% 31% 21%

衛生護理場所

1. 所有重大的MERS暴發都是在衛生護理場所被放大

2. 暴發發生在大醫院的病房和門診, 其中比較突出的是急診室, 重症監護室, 透析中心等

3. 暴發場所的一般特徵包括: 擁擠, 通風不良, 感染控制鬆懈, 有許多脆弱的個體

4. 規範的感染控制操作足以迅速地終止進一步傳播

http://virologydownunder.blogspot.com/2014/05/pressure-testing.html


時間 2012年3-4月 2013年4-5月 2014年3-6月 2015年5-7月








暴發規模 9+2 23+11 ~200 186

傳代 3~4 4~5 ? 4~5

不傳播者 67% 61% ?% 87%

超級傳播者 0, 0% 0, 0% ?, ?% 3, 2%

醫院 1~2 4 14 16

部門心臟病及重症監護室

透析中心, ICU, 病房

? 急診室,

病房, 門診

衛生護理工作者 67% 9% 31% 21%

http://endtimeheadlines.org/2015/06/mers-starts-to-spread-more-widely-in-korea/

超級傳播事件

1. 超級傳播事件使MERS暴發的規模, 時間和空間延伸, 威脅和影響倍增

2. 超級傳播事件的必要條件是一個排放大量病毒的高危病人 (超級傳播者).

3. 高危的環境(擁擠及或通風不良)和高危的活動(產生氣溶膠的程序及或鬆懈的感染控制操作)是超級傳播事件的影響因素

超級傳播事件的因素

高危

活動

高危

環境

高危

病人

對預防的啟示

核心策略

控制傳染源

1. 控制動物傳染源

2. 衛生護理場所風險管理

3. 高危活動風險管理

4. 首發病例的早期識別

5. 預防超級傳播事件

控制動物傳染源

1. 進一步的科學研究以確定動物傳染源的物種, 傳播途徑, 傳播能力, 以及自然疫源地的地理界限

2. 動物傳染病生物安全實踐

3. 動物防疫接種

4. 環境改造

衛生護理場所風險管理

1. 衛生護理單位的風險評估及高風險場所(急診室, 重症監護室, 透析中心等)的認定

2. 確保高風險場所的良好通風

3. 按照衛生護理設施的需要設置足夠的空氣傳播感染隔離室(AII rooms)

4. 消除高風險場所擁擠的情況

5. 實施嚴格控制呼吸道感染病人進入高風險場所的制度

Internet photo

澳門仁伯爵綜合醫院急診室

Internet photo 澳門鏡湖醫院透析中心

高危活動風險管理

1. 產生氣溶膠的程序: 嚴格選擇適應症, 空氣傳播防護, 空氣傳播感染隔離設施

2. 感染控制操作: 清晰的政策, 培訓和重溫, 指引和提示, 互相和上級監督, 審核

3. 病人行為: 教育和監督

4. 探視和陪伴: 按照風險訂定

首發病例的早期識別

1. 前線衛生護理專業人員的關鍵知識

存在自然疫源地

指示病例(Index case)可以沒有動物或病人接觸史或旅遊史

即使沒有已知的流行病學聯繫, 不尋常/原因不明的臨床表現, 群集發生, 或涉及衛生護理工作者, 都提示需作檢測

上呼吸道樣本檢測的敏感度低, 因此陰性結果並不排除診斷

2. 關於本病及其疫情, 對一般公眾的信息和教育

預防超級傳播事件

除前述的四個基本策略, 可針對”潛在的超級傳播者”採取特別的措施

進一步的科學研究以確定超級傳播者的可識別特徵: 年齡, 基礎疾病, 免疫缺陷, 臨床症狀等

界定病人組別, 並通過衛生護理場所嚴格的進入控制和分隔制度, 將他們醫源性暴露於急性呼吸道感染病人的情況減至最少

常規及密切監察這些病人出現醫源性呼吸道感染的徵象, 並及時控制

結論

控制傳染源

1. 控制動物傳染源

2. 衛生護理場所風險管理

3. 高危活動風險管理

4. 首發病例的早期識別

5. 預防超級傳播事件

Reviewing

MERS Hospital Outbreaks

Macao Association of Health Policy

Dr. Tong Ka Io

2015.10

Health & Medicine

中東呼吸綜合徵（MERS）醫院暴發綜述