Memantina en autismo slideshare 2015

EFECTOS DE LA MEMANTINA EN LOS SÍNTOMAS CONDUCTUALES

Y ATENCIÓN CONJUNTA EN NIÑOS CON TEA

Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez

Dr. José Manuel Ruelas Tapia

Lic. Mtro. Psic. Manuel Sumuano

Sra. Claudia P. Martínez AlcaláPresidente

Sra. Alejandra Posadas GarcíaSecretaria

Sra. Yuri D. Barboza ZárateTesorera

JAKC' S Asociación de Autismo

Reflejando Sonrisas y Sensaciones A.C

MESA DIRECTIVA

https://www.facebook.com/asocacionjakcs

JAKC' S Asociación de Autismo

Reflejando Sonrisas y Sensaciones A.C

Mayo 2014 RFC:JSA140512K98

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Introducción

• Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) se caracterizan por ser de inicio temprano en el neurodesarrollo con dificultades en la interacción social, comunicación, intereses restringidos y conductas repetitivas.

• El autismo es definido como un espectro clínico con gran heterogenicidaden su presentación en el grado de impedimento social y habilidad intelectual.

• Los síntomas asociados son múltiples y variables y la etiología diversa. El TEA está incluido en la categoría de trastornos del neurodesarrollo en el DSM-V (1).

1) Grzadzinski R, Huerta M, Lord C. DSM-5 and autism spectrum disorders (ASDs): an opportunity for identifying ASD subtypes. MolAutism 4:12.doi:10.1186/2040-2392-4-12. 2013.

Introducción

• En el presente no existe una cura para los síntomas centrales del autismo. Algunos grupos de medicamentos como los antipsicóticos atípicos se han utilizado para tratar los problemas de conducta asociados como la agresividad y la autoagresión (2).

• Las intervenciones farmacológicas pueden ser de ayuda en la implementación de las terapias conductuales al reducir la interferencia de los síntomas asociados como la irritabilidad y la hiperactividad (3).

2) Nazeer A. Psychopharmacology of autistic spectrum disorders in children and adolescents. Pediatric Clinic of North America 58, 85–97, 2011. 3) McPheeters ML, Warren Z, Sathe N, Bruzek JL, et al. A systematic review of medical treatments for children with autism spectrum disorders.

Pediatrics 127, e1312–e1321, 2011.

Introducción

• Recientemente se han propuesto dos hipótesis para el autismo basados en alteraciones del glutamato.

• El glutamato es considerado como el mayor neurotransmisor excitatorio del cerebro y está altamente distribuido a través del sistema nervioso central siendo crucial en la plasticidad neuronal y el mantenimiento de la función cognitiva (4).

• Sin embargo un exceso de glutamato se convierte en un potente neurotóxico que puede producir muerte neuronal o influir en la fisiopatología de múltiples trastornos neuropsiquiátricos y el Autismo.

4) Carlson GC. Glutamate receptor dysfunction and drug targets across models of autism spectrum disorders. Pharmacology Biochemistry and Behavior 4, 850–854, 2012.

Introducción

• La hipótesis hiperglutamatoérgica en el cerebro de los autistas (5) es apoyada por la evidencia de la reducción de las enzimas glutamato descarboxilasa 65 y 67 (6), además de incremento de células gliales que puede contribuir al aumento en la disponibilidad cerebral de glutamato (7).

• La hipótesis alternativa es la hipoglutamatoérgica que se fundamenta en dos hallazgos: 1) Los estudios de neuroimagen que demuestran aberraciones en las regiones cerebrales que tienen neuronas ricas en glutamato y 2) Similitudes entre los síntomas producidos por los antagonistas de la N-metyl-D-aspartato (NMDA) en sujetos sanos y aquellos vistos en los autistas (8).

5) Fatemi SH, Folsom TD, Kneeland RE, Liesch SB. Metabotropic glutamate receptor 5 upregulation in children with autism is associated withunderexpression of both Fragile X mental retardation protein and GABAA receptor beta 3 in adults with autism. Anatomical Record (Hoboken) 294, 1635–1645, 2011.

6) Fatemi SH, Halt AR, Stary JM, Kanodia R, et al. Glutamic acid decarboxylase 65 and 67 kDa proteins are reduced in the autistic parietal and cerebellar cortices. Biological Psychiatry 52, 805–810, 2002.

7) Laurence JA, Fatemi SH. Glial fibrillary acidic protein is elevated in superior frontal, parietal and cerebellar cortices of autistic subjects. Cerebellum 4, 206–210, 2005. 8) Carlsson ML. Hypothesis: is infantile autism a hypoglutamatergic disorder? Relevance of glutamate – serotonin interactions for pharmacotherapy.

Journal of Neural Transmission 105, 525–535, 1998.

[email protected]

Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez www.neurologopediatra.com

• Terapias

• Medicamentos?

• Memantina.

• Oxitocina

• Naltrexona.

• Terapias

• Terapias

• Medicamentos?

• Piracetam.

• Memantina

• Omegas 3,6, DHA.

• Medicamentos

• Risperidona.

• Terapias

Estereotipias

Tics

Lenguaje

Comunicación

SocializaciónIntereses

restringidos

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•MEDICAMENTOS

•Risperidona.

•Sertralina.

•Paroxetina.

•Clonidina.

•Venfalxina.

•MEDICAMENTOS

•Melatonina.

•Glutamato de Mg.

•MEDICAMENTOS

•Metilfenidato.

•Atomoxetina.

•Imipramina.

•Clonidina.

•MEDICAMENTOS

•Valproato de magnesio

•Topiramato.

•Oxcarbamazepina.

EPILEPSIA TDAH

ANSIEDAD

AGRESIVIDADT. DE SUEÑO

Qué es la MEMANTINA ?

• La Memantina (1-amino-3, 5-dimetiladamantate) es un antagonista de los receptoresNMDA que produce un bloqueo parcial de los efectos del Glutamato.

• Bloquea el receptor de NMDA asociado al canal iónico similar al magnesio por unión directa o cercana al sitio de unión del magnesio.

• Actúa como un bloqueador no competitivo del canal abierto, con baja afinidad y que entra en el receptor del canal preferentemente cuando está excesivamente abierto (9).

• Cuando las neuronas se hayan en reposo eléctrico la Memantina mantiene cerrados los canales de calcio a pesar de la presencia de abundante glutamato en las sinapsis.

• Ofrece un efecto neuroprotector.

9) Lipton SA. Failures and successes of NMDA receptor antagonists: molecular basis for the use of open-channel blockers like memantinein the treatment of acute and chronic neurologic insults. NeuroRx 1, 101–110, 2004.

Usos de la Memantina

10) Zdanys K, Tampi RR (2008). A systematic review of off-label uses of memantine for psychiatric disorders. Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry 32, 1362–1374, 2008.

Atención Conjunta

Las habilidades básicas de la Atención Conjunta son (Mundy et al. (2007):

1. Hacer contacto ocular con el examinador o el padre mientras se manipula un juguete.

2. Alternar el contacto visual entre el juguete y el examinador o el padre.

3. Apuntar o señalar hacia un juguete mecánico con o sin contacto ocular.

4. Tomar y mostrar el juguete hacia la cara del examinador o padre con contacto ocular.

Teoría de la mente

La teoría de la mente en el niño con un desarrollo normal:1. A los 3 años, el niño con un desarrollo normal se da cuenta de los sentimientos de las demás personas.2. A los 4 años, el niño normal puede explicar brevemente por qué una persona está triste, enojada, contenta o tiene miedo.3. A los 5 años de edad, un niño ha desarrollado la conciencia de que las demás personas piensan y sienten, y que tienen

intenciones, deseos y creencias.

Puede decirse que el niño tiene una teoría en su mente sobre cómo funcionan las personas al relacionarse. Es capaz de predecir la conducta y los sentimientos de las personas en varias situaciones.Se adapta y efectúa los ajustes necesarios en sus emociones y su comportamiento a fin de encajar en las expectativas de los demás.

En 1995, S. Baron-Cohen“Ceguera mental”.

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Ausencia de “Teoría de la Mente”

Habilidades de Atención Conjunta

Mundy:“Manual for the Abridged Early Social Communication Scales(ESCS)”,

• Conductas de Atención Conjunta:

• Se refieren a la habilidad del niño para utilizar conductas no verbales para compartir con otros la experiencia de objetos o eventos.

• Peticiones Conductuales:

• Se refieren a la capacidad del niño para utilizar conductas no verbales con el fin de obtener y solicitar ayuda para la obtención de objetos o acontecimientos.

• Conductas de Interacción Social:

• Se refieren a la capacidad del niño para comprometerse en interacciones lúdicas, cambios de turnos (“turn-taking”) afectivamente positivos con otros.

a. Conductas de Atención Conjunta1) Iniciar la Atención Conjunta:

Se refiere a la frecuencia con la cual el niño utiliza el contacto visual, el apuntar y mostrar para iniciar la atención compartida de objetos o acontecimientos.

2) Responder a la Atención Conjunta:

Se refiere a la capacidad del niño para seguir la línea del evaluador en consideración a los gestos de apuntalamiento.

b. Peticiones Conductuales1) Iniciar las Peticiones Conductuales:

Se refiere a la habilidad del niño para usar el contacto visual, el alcanzar, el dar o apuntar con el objeto de conseguir la ayuda para obtener un objeto específico o un objeto relacionado con una situación.

2) Responder a las Peticiones Conductuales:

Se refiere a la habilidad del niño para responder a las órdenes simples, gestuales o verbales, usadas por el evaluador para obtener un objeto o acción del niño.

c. Conductas de Interacción Social1) Iniciar las Conductas de Interacción Social:

Se refiere a la habilidad del niño para iniciar una secuencia de cambios de turnos (“turn-taking”) y a la tendencia a tentar o molestar al evaluador.

2) Responder a las Conductas de Interacción Social:

Se refiere a la frecuencia de contacto visual, gestos y cambios de turno (“turn-taking”) exhibida por el niño en respuesta a las interacciones de cambios de turnos (“turn-taking”) iniciadas por el evaluador.

Propuesta de Investigación para Asociación JAKC´S

• Valoración de todos los niños de la asociación.

• Confirmar el diagnóstico de TEA (Consulta, DSMV, MCHAT y ASSQ ).

• Revisar tratamientos previos e iniciar Memantina.

• Apoyo a pacientes con muestras médicas.

• Seguimiento a los 2 meses de tratamiento con encuesta vía email y encuesta ABC de conductas en consulta.

• Videos de Atención conjunta Antes y Después de tratamiento.

• Presentación de Resultados en conferencia con padres.

Trabajo de Investigación

• Objetivo: Demostrar la eficacia y seguridad de la Memantina sobre los síntomas

conductuales y la atención conjunta en niños con TEA en un período de 2 meses.

• Participantes: Niños de ambos sexos de edades entre 2 y 10 años.

• Criterios de inclusión:

• Diagnóstico de TEA confirmado.

• Carta de consentimiento informado firmado por los padres.

• Presencia de síntomas conductuales clínicamente observables.

• Criterios de exclusión:

• Diagnóstico de TEA sin confirmación.

• Epilepsia.

• Suspensión del tratamiento por decisión de los padres o efecto adverso serio.

• Abandono del seguimiento del estudio.

• Investigadores:

• Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez

• Dr. José Manuel Ruelas Tapia.

• Lic. Mtro. En Psicología Manuel Esquer Sumuano.

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Antecedentes de Investigación

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El Autismo es un trastorno del Neurodesarrollo que afecta la comunicación y socialización. Seasocia a conductas estereotipadas y ritualistas. Estudios recientes proponen factores tantohiper como hipoglutamatoergicos para el autismo. Se probó la eficacia de la Memantina +Risperidona contra Placebo durante 10 semanas en un estudio controlado a doble ciego. Seutilizó la encuesta ABC Checklist de Conductas Aberrantes. El grupo con Memantina obtuvomejoría en las escalas de irritabilidad, hiperactividad y estereotipias en forma significativacontra placebo y risperidona sola. No se encontraron diferencias significativasde efectossecundarios entre los grupos lo que sugiere que la Memantina puede ser parte del tratamientoadjunto para el Autismo siendo generalmente bien tolerada.


FL

UJO

GR

AM

A D

EL

ES

TU

DIO

ENTREVISTA 1

Antecedentes Dx

Tx previos

MCHAT-DSMV-ES/ASSQ

ABC y VIDEO 1

INICIO DE TRATAMIENTO

MEMANTINA 5 MG(12)

MEMANTINA 10 MG (3)

60 días

CUESTIONARIO EMAIL A 60 DÍAS

ENTREVISTA 2

ENCUESTA ABC

VIDEO 2

RECOPILACION DE INFORMACION

ANALISIS DE DATOS

GRAFICAS DE RESULTADOS

CALIFICACION DE VIDEOS DE

ATENCION CONJUNTA

ANALISIS COMPARATIVO

ANTES Y DESPUES DE TRATAMIENTO

RESULTADOS FINALES Y CONCLUSIONES PRESENTACION DE

RESULTADOS

Tarea de Atención Conjunta

GRUPO DE NIÑOS DE LA ASOCACION JAKC´SPARTICIPANTES EN EL ESTUDIO

CARACTERÍSTICAS NÚMERO

Total de niños evaluados 23

Masculinos 16

Femeninos 7

Rango de edades 2.6 a 10 años

Diagnóstico de TEA confirmado 17

GRUPO DE NIÑOS DE LA ASOCACION JAKC´SPARTICIPANTES EN EL ESTUDIO

CARACTERÍSTICAS GPO. TEA NÚMERO

Total de niños TEA 17

Masculinos 12

Femeninos 5

Rango de edades 2.6 a 9 años

Promedio de edad 5.8 años

Niños tratados con Memantina 15

Niños que completaron el estudio 12

DISTRIBUCION POR EDADES

4.5

4

8

4.5

8

9

7

5

6 6 6

3.6

2.6

6

8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Grupo de estudio 15 niños

Rango= 2.6 a 9 años Promedio = 5.88 años

DISTRIBUCION POR SEXO

11

4

Masculino Femenino

4

11

FLUJO DE PARTICIPACION EN ESTUDIOPARTICIPACIÓN GRUPO CON TEA

INICIARON 17

COMPLETARON 12

NO COMPLETARON 5

Efecto adverso 1

Falta de eficacia 0

Violación del protocolo

1

Suspendido por paciente

1

Falta del seguimiento 1

Otras 1

Resultados de la Encuesta por Email

CONSTANCIA DEL TRATAMIENTO

11

4

SI NO

11

4

FALLAS AL TRATAMIENTODías omitidos Causas

3 Alterado

2 Falta de tx.

8 Agresividad

7 Falta de tx.

1 Olvido

1 Olvido

1 Suspensión por diarrea

PERCEPCION GENERAL DE EFECTO

0

2

4

6

8

10

12

14

16

EFECTONEGATIVO

EFECTOPOSITIVO

SUSPENDIDO

MEMANTINA

EFECTO NEGATIVO

EFECTO POSITIVO

SUSPENDIDO

PERCEPCIÓN DE EFECTO POSITIVO

93%

7%

EFECTO POSITIVO

SI NO

PERCEPCION DE EFECTO NEGATIVO

7%

93%

EFECTO NEGATIVO

SI NO

PERCEPCIÓN DE MEJORÍAS

0

1

2

3

4

5

6

7

MEJORIAS

PERCEPCIÓN DE AGRAVACIÓN

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

AGRAVACIÓN

AGRAVACIÓN

EFECTOS SECUNDARIOS REPORTADOS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

EFECTOS SECUNDARIOS

EFECTOS SECUNDARIOS

MEMANTINA EFECTOS ADVERSOS

#pacientes afectad0s Riesgo en %

TOTAL DE EFECTOS ADVERSOS SERIOS

0 / 15 0.00%

TOTAL DE EFECTOS ADVERSOS NO SERIOS

13 / 15 86%

Sistema nervioso central 10 /15 66%

o Irritabilidad 8

o Cefalea 1

o Tics 1

o Estereotipias 4

Conductuales 5 / 15 33%

o Agresividad 3

o Autoagresión 4

o Gritos inapropiados 1

o Risa inapropiada 1

o Bajo umbral a la frustración 1

#pacientes afectad0s Riesgo en %

TOTAL DE EFECTOS ADVERSOS NO SERIOS

13 / 15 86%

Sueño 6 / 15 40%

o Insomnio 5

o Somnolencia 1

o Pesadillas 1

Gastrointestinales 9 / 15 60%

o Hiporexia 1

o Hiperfagia 8

o Cólico abdominal 1

o Diarrea 1

Generales 2 / 15 13%

o Sed/Poliuria 1

o Miedos 1

Resultados de Encuesta ABC

• ABERRANT BEHAVIOR CHECKLIST COMMUNITY.

ABC-CEscala estandarizada de conductas desarrollada para la evaluación de los

efectos de tratamientos y para evaluar problemas de conducta para personas con discapacidades del desarrollo.

Brown et al, Research in develomental Disabilities 23 (2002) 45-60.

Estructura de la Escala

• Consta de 59 items que se califican dentro de 5 subescalas:

• Irritabilidad (15 items),

• Retirada social (16 items),

• Conductas estereotipadas (7 items),

• Hiperactividad (16 items) y

• Lenguaje inapropiado (5 items).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

PRESENTE

MEJORÓ

0

1

2

3

4

5

6

7

LETARGIA

PRESENTE

MEJORÓ

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

MOVIMIENTOSRECURRENTES CONDUCTAS

"CURIOSAS" MOVIMIENTOSGIRATORIOS MUEVE LA CABEZA

ATRÁS-ADELANTE MECE SU CUERPO

CONDUCTAS ESTEREOTIPADAS

PRESENTE

MEJORÓ

0

2

4

6

8

10

12

HIPERACTIVIDAD

PRESENTE

MEJORÓ

0

1

2

3

4

5

6

HABLA DE FORMAEXCESIVA LENGUAJE

REPETITIVO SE HABLA A SIMISMO HABLA MUY ALTO

REPITE PALABRASO FRASES

LENGUAJE INAPROPIADO

PRESENTE

MEJORÓ

Número de Síntomas Promedio

0

2

4

6

8

10

12

Pre Tratamiento Post Tratamiento

Irritabilidad

Letargia

Estereotipias

Hipeactividad

Lenguaje inapropiado

Resultados de Atención Conjunta

ATENCION CONJUNTAPaciente Video 1 Video 2 Total

1 4 0 -42 -2 -1 +13 -2 0 +24 0 -1 -15 -6 -6 06 -2 2 +47 -2 0 +28 -2 0 +29 -4 1 +5

10 -2 -3 -511 -2 -2 012 -2 -2 0

SUMA -18 -9 +9PROMEDIO -1.50 -0.75 +0.75

CAMBIOS EN ATENCION CONJUNTA

58%17%

25%

CAMBIOS*

Positivos Negativos Sin cambios

*2 o más puntos de variación +/-

DISCUSION Y CONCLUSIONES

• Algunos autores han realizado ensayos clínicos con grupos de niños con TEA utilizando la Memantina solao combinada con otros medicamentos la mayoría abiertos y retrospectivos de grupos pequeños (Owley,2006), (Erickson y cols, 2007), (Chez, 2007), y sólo uno doble ciego con placebo en 40 pacientes (Ghaleihay cols., 2012).

• Al comparar los resultados de este estudio con un estudio publicado reciente encontramos indicadores demejoría en general mayor en muestro grupo TEA (Ghaleiha 45% vs 57%).

• En nuestro estudio en la encuesta apreciativa de los padres las agravaciones fueron mayores que loreportado en la literatura, 10/15 pacientes (86%), principalmente en las estereotipias manuales (26%),irritabilidad (20%) e inquietud (20%).

• En este trabajo los efectos adversos de una lista de 17 se presentaron en 13/15 pacientes (86%) el dobleque en el grupo de Ghaleiha (45%).

DISCUSION Y CONCLUSIONES

• Las calificaciones para la Inicio de Atención Conjunta (IJA) en nuestro reporte mostraronuna mejoría discreta (+0.75) después de 2 meses de tratamiento con Memantina.

• Los autores concluyen en que la Memantina tiene efectos terapéuticos discretos sobre lossíntomas centrales y conductuales del autismo infantil en dos meses de tratamiento sinefectos secundarios serios y puede ser tomada en cuenta como recurso terapéutico en elautismo infantil.

• No se descarta un mayor grado de mejoría clínica a más largo plazo de tratamiento o amayor dosis tampoco un efecto de tolerancia al medicamento.

APORTACION AL CONOCIMIENTO

• En ninguno de los trabajos revisados de la literatura se ha investigado el efecto dela Memantina sobre la Atención Conjunta por lo que consideramos que estetrabajo aporta una nueva evidencia de los efectos terapéuticos de la Memantinasobre los síntomas centrales del TEA en especial a la Atención Conjunta.

• Se hace evidente la necesidad de realizar más investigación de este recursoterapéutico en el autismo infantil dándole mayor relevancia al desarrollo de laAtención Conjunta.

GRACIAS

Health & Medicine

Memantina en autismo slideshare 2015