Manual de Ortodoncia

Guia e destudio

Dr Carlos Costoya, Dra Alicia Bottiroli, Dra Jorgelina Lejarza

Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina Basile

Una mirada actual del diagnóstico Ortodóncico.

Resumen:

El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una secuencia de actividades que permitan arribar a un correcto diagnóstico y del que, naturalmente, surjan las necesidades terapéuticas.

Introducción:

Sin lugar a dudas el éxito del tratamiento ortodóncico es la sumatoria de múltiples factores, pero es innegable que un correcto diagnóstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la terapéutica y es ahí donde queremos hacer hincapié.

En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cuáles son las expectativas del paciente y/o de los padres. También se debe destacar el sexo y la edad en la historia clínica, dado que estos valores indican cuál es el crecimiento remanente (las niñas completan su desarrollo más temprano que los varones); para ello es de utilidad la información que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduración esqueletal. Luego se procederá a realizar el análisis:

1. clínico extraoral 2. clínico intraoral3. de la teleradiografía lateral de cráneo4. estudios complementarios (radiográficos, resonancia magnética,VTO, rinomanometrías,

etc.)5. de los modelos: oclusión estática6. gnatológico: oclusión funcional7. funcional

1.- Análisis clínico extraoral:

Al menos treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente para saber cómo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los análisis cefalométricos, poco a poco sucedió algo lamentable: el profesional se enfrascó tanto en las cifras de los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluación clínica del rostro del paciente.

Es cierto que la cefalometría entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al patrón de crecimiento del paciente y en como reaccionará frente a la mecánica de tratamiento; pero es también indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara intención, revalorar el análisis facial para elaborar un correcto diagnóstico en el cual los resultados estéticos se vean mejorados o al menos no empeorados, por la corrección de las maloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalométricas para planear el tratamiento ortodóncico, en ocasiones puede ser decepcionante y erróneo. Es observando la cara, donde surgen con claridad las respuestas a”¿qué quiero hacer?” y ”¿qué quiero evitar?”, en el tratamiento.Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnóstico está en un completo análisis de los tejidos blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluación facial del paciente en el sentido frontal, sagital y vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posición natural de la cabeza (PNC), inoclusión y con labios en reposo. El plano de referencia más confiable por su reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que además es muy fácil de obtener mediante el uso de registros fotográficos y radiográficos que incluyan el uso de una plomada de referencia.

En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial. Cada vez que se presenta una asimetría facial severa, la corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica. Esto último, debe estar bien destacado en la historia clínica porque es una limitación importante en el tratamiento. Tanto el paciente como sus padres deben ser informados de la anomalía y se les debe explicar que la asimetría tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones, evitaran que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente, a la familia y también al clínico.

Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio e inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de Arnett) (Fig. 1), que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la corrección de la misma deberá incluir un adelantamiento del maxilar superior.

Figura 1: Curva de Arnet

Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una línea paralela a la vertical verdadera (plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta línea denominada vertical Subnasal (VSn), evaluamos la posición antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a +5 mm, dependiendo del tamaño nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentón. (-0 a -4 mm en adultos, mientras en niños se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial) (Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor clínico o terapéutico, siempre que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrio en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y éste último delante del mentón en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior (Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg’), dicha línea presente una suave inclinación hacia atrás de aproximadamente 10 ° con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar es la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la posición del mentón en los hombres es más protruida que en las mujeres.

También se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cóncava en casi toda su extensión. Un labio superior ideal, en su parte más superior (próximo al punto Sn), tiende a irse ligeramente hacia atrás aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial superior (Fig.3).

Figura 2: Análisis sagital del tercio inferior. Figura 3: Curvatura del labio superior. Sigma labial. Surco mentolabial

En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que éste sea bien definido.(Fig. 4)

Figura 4: Contorno mandibular definido Figura 4ª: Largo efectivo de la mandíbula

Para su evaluación, se observa el largo efectivo de la mandíbula (Fig. 4ª), que se mide desde el punto Gnation blando (Gn´) al punto cervical (C). La distancia C- Gn’, no debe ser menor a un 80 por ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn – Me) y estará contraindicada cualquier cirugía de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandíbula se encuentre disminuido.

En el plano vertical se evalúa el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios medio (fig

5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G’) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65 mm y el 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me’), de 63 a 66 mm; Como podemos ver, ambos tercios mantienen una relación cercana a 1:1, sin embargo, nuestra preferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente, es que el tercio inferior se encuentre ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relación de 1:0.8).

Es importante resaltar la importancia del análisis detallado del tercio inferior, dado que es ahí donde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se estudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion superior (Stms), cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. También se analiza la separación o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms – Stm inferior o Stmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me’) cuya norma es de 42 a 44 mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relación entre el labio superior y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm , espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercio inferior será de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto deberá medir el tercio inferior, y si necesito o no una reducción del mismo y en que medida.

El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos hablan de un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando que éstos se proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, además el cierre labial sin esfuerzo, evita la presión sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante. El labio superior debe permitir una exposición incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a

borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite una exposición incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso de los años el labio se alarga, y esto provoca una disminución de la exposición incisiva), siempre y cuando además sea competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena, debe haber una exposición de toda la corona clínica, y hasta de 2mm de encía adherida, si esto está aumentado habrá sonrisa gingival.

Fig. 4b: Exposición incisiva de Fig. 4c: Competencia labial Fig. 4d: Sonrisa plena. 3-5 mm en reposo. Cierre labial sin esfuerzo. Expone toda la corona

del incisivo y

2mm de encía.

Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una profundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicación de control vertical y de auto-rotación mandibular, acciones terapéuticas que acortan el tercio inferior y marcan el surco.

Figura 5: Análisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e inferior

2) Análisis clínico intraoral:

En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas dentarias y el índice de Bolton, Si éste estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeños que no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamaño adecuado. A manera de referencia, se afirma de que “cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamaño o menor a su homólogo inferior, habrá microdoncia de los mismos”.

Luego se observa si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o abrasiones, si la mandíbula es fácil de manipular, cuál es el estado periodontal, si existe recesión gingival y si las raíces de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría cualquier maniobra que intente protruirlos).

La existencia de una mandíbula difícil de manipular y/o de cualquier signo o síntoma de Disfunción temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto último, nos debe hacer pensar en la alternativa terapéutica del uso de un plano deprogramador con el objetivo de lograr una posición mandibular más próxima a Relación Céntrica (RC).

3) Análisis de la teradiografía lateral de cráneo:

Lo primero, es explicar que esta radiografía debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo labial. Además, se agregará en la parte posterior del chasis radiográfico una cadeneta o plomada la cual representara una línea vertical verdadera. Como es lógico suponer, esta plomada aparecerá en la imagen radiográfica y en base a esta, podremos proyectar horizontales y verticales verdaderas que nos servirán para nuestras mediciones. Así, para evaluar la relación sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la “discrepancia sagital verdadera” (D.S.V.) que se obtiene trazando 2 líneas perpendiculares a la horizontal verdadera. La primera línea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u horizontal entre estas dos líneas, obtendremos la “verdadera” discrepancia sagital entre las bases óseas superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.(Fig. 6). Valores aumentados indican clase II esqueletal y valores disminuidos indican clase III. Estas medidas me permiten conocer cómo están relacionados los maxilares, pero de existir una anomalía, no me informan dónde está el problema. Para ello será necesario recurrir al análisis facial sagital del tercio inferior, con la vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este aumentada estoy frente a una clase II y si el mentón se encuentra por detrás de la norma con respecto a la vertical subnasal, será pues una clase II debida a la mandíbula, y mi terapéutica será tratar de conseguir el adelantamiento de la misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el análisis sagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posición retruída de la maxila , con un labio superior por detrás de la norma, analizo también la curva de Arnett y la encuentro aplanada, miro la foto de frente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la

nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad terapéutica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila. Si el paciente está creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con el tratamiento ortodóncico–ortopédico que corresponda, pero si la retrusión es muy severa o el paciente es un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el paciente camuflar el caso ortodóncicamente (lo que no siempre es posible).

Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas. También podría pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandíbula, porque el mentón se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No existen medidas terapéuticas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la mandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar por acompañar ese crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la cirugía. Cada vez que el análisis, indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largo efectivo de la mandíbula, que es un dato surgido del análisis del perfil, donde se mide la distancia entre C

(punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50 mm). 

Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera.

Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de utilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el plano Silla Nasion, el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces, por tener puntos de referencia alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion, ofrecen datos que no coinciden con lo que observamos clínicamente.

Una vez terminado el análisis sagital entre maxila y mandíbula, el siguiente paso será estudiar la relación intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a mentoniano (tercio inferior) cuya norma habíamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que este valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las causas pueden ser múltiples. Por ejemplo, por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa gingival, o también puede originarse por un exceso vertical de la sínfisis. Para verificar esto

último, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La norma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio inferior esté aumentado por una mordida abierta que podrá ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el estudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta, presenta características cefalométricas que nos hablan de una divergencia de las basales.

En el análisis de la maloclusión en sentido sagital, evalúo en el sector anterior, el overjet o resalte incisivo que podrá estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cuál es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no advierte cuál está alterado; para ello se evalúan sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ángulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal (110°) y el ángulo entre el eje del incisivo inferior al plano mandibular (90°) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presente que los planos biespinal y mandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razón por la cual, para nosotros (al igual que otros clínicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos se encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales.

Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, se procede al estudio de la misma en el plano vertical, y la medida que advierte la relación interincisiva en ese sentido es el overbite o sobremordida, y se podrá estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o disminuido. Es preciso aclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide con respecto al plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser difícil de trazar con exactitud, la posición vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera: el grado de exposición incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superior debe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduce que para tener una exposición incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deberá estar a la altura de Stm. sup. (Fig.8)

Quisiéramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompañarse de un adecuado overjet (2.5 mm). De no ser así, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora una interferencia incisiva y un factor causante de disfunción temporo mandibular (DTM). Por esta razón, es que la filosofía del Dr. Roth no se refiere a “overbite normal”, sino que más bien nos habla de “relación overbite – overjet normal”.

 

 

Figura 7: Figura 8 :

Angulación de los incisivos Relación Sms/borde respecto de sus basales. incisal del incisivo inferior.

Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es de gran utilidad el análisis del cefalograma de Ricketts, para saber cuál es el biotipo (dólico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabak para confirmar cual es la tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro). 

Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas medidas que vamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que me indica la dirección de crecimiento mandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Goníaco del cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la proyección sagital y vertical del crecimiento de la mandíbula. El Angulo Articular es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta el paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo por el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se planteará el tratamiento con extracciones, mesialización de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama es otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La relación entre Base Craneal Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la rama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con alto riesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobra distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarán alambres pesados y la indicación será control vertical estricto.

Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de la teleradiografía lateral de cráneo. Para ello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de la sínfisis, fundamentalmente en la zona del punto B, ya que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos inferiores, corroborando esto con la palpación clínica en la zona del vestíbulo ( Fig. 9). Además, debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por palatino de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las raíces con las corticales alveolares, contraindica cualquier movimiento de retrusión en cuerpo de dichas piezas.

Figura 9: Sínfisis estrecha.

Se deben analizar también las vías aéreas, cómo está dispuesto el velo del paladar, las adenoides y amígdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiración se ve alterada por estructuras aumentadas de tamaño que impiden el pasaje aéreo normal. 

4) Estudios complementarios:

En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias o piezas supernumerarias, el grado de evolución y la inclinación de los dientes no erupcionados (relación molar entre 6 y 7), posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis, procesos periapicales, dientes retenidos, morfología condilar, y contorno mandibular. (Debemos tener presente , tal como lo indica la Dra G. Porta que la anatomía del cóndilo no puede ser estudiada con estas rx.)

En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturaciones desbordantes o con residivas. También se estudia la forma de la corona de los incisivos, fundamentalmente si se está planeando hacer stripping, que sólo está indicado en incisivos triangulares, ya que sino fuera así se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario.

Un Scanner de los maxilares (Denta Scan 3D), nos permite tener imágenes tridimensionales que resultan muy útiles cuando deseamos saber con exactitud la ubicación de una pieza dentaria impactada, por ejemplo, un canino. También se puede indicar el Scanner, cuando queremos ver la proximidad de las raíces a las corticales alveolares. Habrán casos, en que el espesor del hueso alveolar es muy fino y en ocasiones incluso inexistente, lo que contraindica la protrusión y o retrusión de incisivos, así como también el uso de barras palatinas para aplicar torque molar.

En pacientes con DTM, podrá estar indicado pedir imágenes complementarias de las ATMs , tales como Resonancia Magnética, tomografías, cintigramas óseos, etc.

5) Análisis de los modelos: Oclusión estática

Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio presente en el arco y el necesario para la correcta alineación de todas las piezas dentarias permanentes. Al decir “todas las piezas dentarias”, incluimos también a los segundos molares, ya que por lo general el cálculo de la discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar de un lado hasta mesial del primer molar del lado opuesto. Otro aspecto poco considerado, se refiere al análisis de la inclinación de las coronas dentarias, dado que con el tip correcto éstas ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar, también, la concordancia de las líneas medias, la presencia de mordida cruzada o en tijera, y la relación molar, por vestibular y por palatino.

También, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva de Wilson pronunciada se estará frente a cúspides palatinas bajas de los molares superiores, los que con frecuencia corresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente deberán corregirse con la mecánica ortodóncica. Una curva de Spee profunda, será factor que predisponga interferencias oclusales en protrusiva, y también deberá corregirse.

6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional.

Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto por vestibular como por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares se encuentren relacionados en clase II, cada vez que la cúspide palatina del 6 superior encaje en la fosa principal del 6 inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolución de la misma será la rotación distal del molar superior, lo que además va a proveer espacio en la arcada. Se estudia también, la presencia de interferencias oclusales en céntrica, y se analiza el tipo de contacto céntrico (A, B o C). Esto último, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya que dependiendo de la ubicación del contacto prematuro (cúspide a cúspide o de cúspide a plano inclinado), es posible prever si el caso es tratable ortodóncicamente. En algunos casos, la corrección del torque y o la intrusión molar, sumado a la adecuada coordinación de arcos dentarios, permite el cierre la mordida.

El estudio gnatológico, incluye además la evaluación de la posición condilar estando las piezas dentarias en máxima intercuspidación. Este procedimiento denominado CPI (Condilar Position Indicador), mide con exactitud el grado de distracción condilar que se produce cuando las piezas dentarias engranan totalmente. De modo general, podemos decir que estando los modelos articulados en RC, siempre en el lado en donde se encuentra el primer contacto prematuro encontraremos la mayor distracción condilar en el CPI.

Otra ventaja del estudio gnatológico de modelos articulados, se refiere al hecho de que pueden realizarse desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origen vertical o sagital, o si el eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la mordida.

 

6) Estudio funcional:

En el examen funcional, se evalúa la presencia de hábitos, se examina la deglución, respiración y fonación . Cuando sea necesario, se indicara la interconsulta al especialista correspondiente.

En un paciente respirador bucal, la rinomanometría activa anterior, es un procedimiento de laboratorio que nos permite tener una apreciación más completa del aspecto funcional de las vías aéreas.

La postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posición malar esternal, en la que una línea que tangente al borde anterior del malar llega hasta el borde anterior del esternón ( Fig 10 ).

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Figura 10: Postura malar- esternal

Otro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en su conjunto, como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento normal de los demás.Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico a pesar que las alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral.

El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral ( Fig.11) :

 

1)     Angulo cráneo cervical.( 101°+5°)

2)     Distancia C0- C1.( 4-9 mm)

3)     Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +)

4)     Reposo lingual.

5)     Vías aéreas.

 

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Figura 11: Análisis cefalométrico de Rocabado

 Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.

 

1)     Dolor 1: Sinovial anterior inferior.

2)     Dolor 2: Sinovial anterior superior.

3)     Dolor 3: Ligamento colateral lateral.

4)     Dolor 4: Ligamento temporomandibular.

5)     Dolor 5: Sinovial posterior inferior.

6)     Dolor 6: Sinovial posterior superior.

7)     Dolor 7: Ligamento posterior.

8)     Dolor 8: Retrodiscitis.

 

De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias, en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posterior que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que se caracteriza por una luxación disco condilar anterior.

Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y síntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular.

Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será correcto y difícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no debemos olvidar que la patología articular puede agravarse durante el tratamiento ortodóncico y afectar la oclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situación es difícil

de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue subestimada al inicio del tratamiento.

 

Conclusión

Una vez reunida toda esta información se estará preparado para elaborar una lista de problemas, acumulando antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnóstico terapéutico. En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un diagnóstico preciso de la situación estética, dental y funcional del paciente.

 

La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con el tema y de los distintos enfoques diagnósticos que en la ortodoncia se realizan.

 

Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnóstico; esta es la base fundamental para lograr el éxito terapéutico y estabilidad de los resultados.

PLANIFICACION DE UN DIAGNÓSTICO

NOMBRE : EDAD : BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS : BIOTIPO FACIAL SEGÚN

BJORK JARABAK: Dolicofacial Horario

Mesofacial Neutro

Braquifacial Antihorario

A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN PNC

I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL

VALOR NORMAL

Vertical subnasal/ labio sup. 2mm a 5mm

Vertical subnasal / labio inf. 0mm a 3mm

Vertical subnasal / pg blando -4mm a 0mm (adulto)

II PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL

VALOR NORMAL

Subnasal mentoniano 63 a 66 mm ± 3mm

Subnasal - stomion superior 20mm a 22mm

Stomion inferior -mentoniano 38mm a 44mm

Gap 0mm -3mm

Relacion 1/3 medio e inferior 1:1

B) ANALISIS DE LA TELERADIOGRAFÍA LATERAL

I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL

VALOR NORMAL

Discrepancia sagital verdadera 4mm ± 2mm

I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL

VALOR NORMAL

Altura de Sn a Me´ 63 a 66 mm

II PROBLEMA DENTARIO

VALOR NORMAL

Clase molar - 3 mm ± 3 mm

Overjet 2.5 mm ± 2.5 mm

1 sup. A plano biespinal 110º

1 inf. A plano mandibular 90º

Overbite 4 mm

Incisivo inf. A stomion superior 0 mm

III PROBLEMA MUSCULAR

VALOR NORMAL

Angulo articular 143º

Altura de la rama 44mm ± 5mm

% Alturas facial de Bjork Jarabak 61% ± 2

IV PROBLEMA POSTURAL

VALOR NORMAL

Angulo craneocervical 101º ± 5º

Distancia Co C1 4 mm 9mm

Sistema hioideo +

Vias aereas

Cefalograma estético funcional

Referencias bibliográficas:

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ORTODONCIA INTERCEPTIVA

Son muy pocas las cosas que puedo evitar partiendo mas temprano con la ortodoncia. Crear espacio ya sea distalando molares o protuyendo incisivos es poco efectivo. si bien es indudable que evitando caries interproximales o extracciones prematuras de piezas temporarias puedo evitar que se pierda el espacio en el arco.¿Ayuda un tratamiento precoz en el tratamiento total? Muchas veces solo lo alarga. No todo tratamiento precoz es un buen tratamiento.

Con la intencion de interceptar una maloclusion, es necesario conocer, que puedo esperar del crecimiento, cuanto y en que direccion se va a dar el mismo, como tambien, de que manera estudiar la dentición primaria y mixta y su evolucion hacia una correcta oclusion de las piezas permanentes .

DENTICION TEMPORARIA

Hay dos tipos de denticiones temporarias :

A) Cerradas

B) Abiertas

Dentición temporaria cerrada:

En ella no hay espacios interproximales. Se mantiene así durante todo el tiempo que dure la dentición temporaria . Estudios estadísticos demuestran que no hay aumento ni en la longitud ni en la circunferencia del arco durante la dentición temporal.

Las denticiones cerradas son las que mayor problema de espacio presentan . El cuarenta porciento de las denticiones temporarias cerradas van a ir seguidas del apiñamiento de la dentición permanente.

Pueden presentarse dos posibilidades :

1_ Que la longitud del arco sea pequeño , es decir , que haya poco desarrollo de la de dentoalveolar, y esto provoque apiñamiento.

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2_ Que haya una desarmonía dentoesqueletal , es decir , maxilares normales para ese cráneo con dientes grandes, ya que el tamaño de los maxilares se hereda en forma independiente que el tamaño de las piezas dentarias.

¿Es posible aumentar el tamaño del arco en la dentición primaria?

Si, pero únicamente en la maxila y en mordidas cruzadas posteriores o anteriores. Para ello se utilizan dos recursos:

A- Expansión de la maxila B- Protusión incisiva o canina.

El primer objetivo del tratamiento de primer fase es la corrección de la mordida cruzada. En la mayoría de los pacientes una mordida cruzada provoca un acomodamiento mandibular y una discrepancia entre O.C. y R.C.

Aparato removible para la corrección de la mordida cruzada anterior :

Recomienda McNamara que la expansión del maxilar superior este sobretratada y esto se hace expandiendo hasta que la cúspide palatina del molar superior enfrenta a la cúspide vestibular del molar inferior , para ello recomienda marcar con una línea roja las cúspides palatinas en la placa para controlar la expansión. Una vez que e consigue la expansión se amarra el tornillo con ligadura en ocho o con acrílico y se lo deja tres meses.

La compresión maxilar puede provocar una acomodación mandibular con desvío del mentón que tengo que diferenciar de una asimetría ya que a esta no la corrijo con la disyunción. El diagnóstico diferencial se realiza pidiéndole al paciente que abra la boca y chequeando la concordancia de líneas medias cuado no hay contacto dentario.

Las denticiones temporarias se evalúan según el plano terminal y este puede ser :

A. Recto (en el 76% de los casos).

Puede evolucionar a clase uno o a una clase dos fisiológica que se corrige con el recambio de premolares ya que el primer molar inferior avanza mas que el primer molar superior.

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B. Escalón mesial(14% de los casos).

Puede evolucionar a clase uno o clase tres cuando hubiera un crecimiento basal mandibular aumentado . En un paciente que tiene siete u ocho años tengo que tener la base craneal anterior seis o siete milímetros mas larga que el cuerpo mandibular , si tengo valores iguales sospecho de una clase III esqueletal.

C. Escalón distal (10% de los casos)

Evoluciona siempre a clase II

Espacio primate: Es un espacio que se presenta en denticiones espaciadas en el maxilar superior entre “c “y “b” y en la mandíbula entre “c” y “d”.

En 1965 Moorrees dijo que la longitud del arco disminuye entre dos y tres milímetros entre los 10 y los 14 años cuando los molares temporarios son reemplazados por los premolares. Si tengo un plano post-lactal recto necesariamente se debe permitir el avance del primer molar permanente y esto va a aumenta la discrepancia menos tres milímetros por lado. E espacio libre de Nance es de 2,6mm en el maxilar superior y 6.2mm en el maxilar inferior.

Brodie dice que el tamaño de la lengua del recién nacido ocupa toda la boca , sin embargo el rápido crecimiento de los maxilares para adelante va dejando la lengua atrás y deja a los incisivos contra el escudo de la musculatura facial lo que provoca una retrusion de los incisivos . La terapia con extracciones seriadas se basa en el hecho de que la longitud de arco no aumenta . Según Dale , 1998, “si a los ocho años hay apiñamiento este no mejorara con e crecimiento y desarrollo”.

La pregunta es ¿Cuándo puedo esperar que el crecimiento mejore el caso?

En aquellos pacientes con dentición temporaria espaciada la erupcion del primer molar va a cerrar el espacio primate , transformando el escalón plano en un escalón mesial , es decir , clase uno molar. Para ello es fundamental que existan espacios : Desplazamiento mesial

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temprano.

Si la dentición temporaria es temprana este desplazamiento no se va a producir estableciéndose con la erupcion de los primeros molares una clase dos fisiológica , que se va a resolver con el recambio , situación que deberán considerarse como una pérdida de espacio. Por lo tanto cualquier mantenedor de espacio que se coloque en esa zona esta contraindicado ya que va a perpetuar la clase dos . Esto es el deslizamiento mesial tardío.

La evolución del primer molar superior antes que el primer molar inferior tiende a provocar una clase dos. En la clase uno esqueletal hay que evitar la migración del primer molar superior con plano posterior recto y ni hablar si tengo plano posterior con escalón distal

Con la erupcion de incisivos se produce un crecimiento transversal que provoca un aumento de la distancia intercanina de promedio 2 a 3 mm totales . Casi nunca se vio un aumento de la distancia intercanina de 3 mm por lo tanto cada vez que tenga una discrepancia de los incisivos de mas de 3mm se hace extracción de los caninos temporales.

En las denticiones denticiones espaciadas se produce un aumento de la distancia intercanina 1,7mm mas que en las denticiones cerradas . Este aumento se produce en los varones entre los 6 y los 9 años y en las mujeres entre los 6 y los 8 años

En la mandíbula puedo esperar el crecimiento de la distancia intercanina hasta máximo 1 año después que erupcionen los incisivos .

Si tengo una paciente con 2 mm de apiñamiento que tiene los laterales erupcionando , espero un año para su correccion espontánea a expensas del crecimiento, a excepción de aquel caso, que tenga el germen del canino ectopico en 45 grados contra las raíces del lateral.

Hay un momento de la vida del niño que para nosotros es crucial y que determina el momento de evaluación del caso y es cuando palpo la corona del canino por vestibular , ahí pido todos

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los registros y hago el diagnostico porque es ahí cuando tengo que preveer los espacios para la zona de sostén (distal del lateral alineado a mesial del 6 )

Extracciones seriadas

A medida que mas sabemos acerca del crecimiento y su potencial, de cómo influencia la funcion al desarrollo tanto esqueletal como dentario, hemos ido adquiriendo una comprensión mas clara acerca de cuando y como intervenir en el proceso de crecimiento.

El Dr Tweed que dedico gran parte de su carrera al tratamiento de la dnticion permanente con mencanica rigurosa, se intereso en sus ultimos años de ejercicio en el tratmiento durante la dentición mixta con extracciones seriadas o como mas tarde y apropiadamente se denomino, guia de erupcion, el hallo que este metodo , especialmente en las maloclusiones de clase I por discrepancia entre el tamaño de los dientes y el de los maxilares, mejora notablemente la alineación de los dientes cuando estos emergen en la cavidad bucal, y destaca enfáticamente que si bien las extracciones seriadas no reemplazan a la mecanoterapia, la reducen significativamente en la defisil etata de la adolescencia.

En este tiempo en donde la estetica se ha tornado una demanda de todos nuestros pacientes y nos preguntan acerca de brackets, y arcos esteticos, tecnica lingual, o alineadores invisibles, que mejor metodo para ocultar los aparatos que no colocarlos o disminuir el tiempo de tratamiento.Esta tecnica fue descripta por primera vez por Dr Robert Burmon en 1743. En 1929 se introdujo el termino de extracciones seriadas sin embargo la denominación de guia de erupcion es la que nos parece mas apropiada dado que no se limita solo a la idea de extraer piezas dentarias sino que incluye todas las medidas terapeuticas que hacen posible que las piezas dentarias erupcionen hacia una oclusion favorable.

El objetivo es una alineación espontanea. Si los dientes nunca han estado apiñados, no se podra producir ninguna recidiva. Parece logico que si un diente completa su formación en un lugar donde permanecera después del tratmiento, sera mas estable.

Las extracciones seriadas son pues un procedimiento existente hace mas de 200 años que se basa en el hecho que la longitud de arco no aumenta. El crecimiento y desarrollo no daran un aumento de la longitud de arco existente sino que proveen espacio para las piezas posteriores no erupcionadas. Si existe apiñamiento a los 8 años , este no mejorar con el tiempo.

Con el propósito de eliminar el apiñamiento , se planifica una terapéutica que inicia con las extracciones seriadas y que realizamos bajo el siguiente protocolo:

1_ Extraer a b y c según sea necesario y pedir foto y panorámica

2_ Una vez que el grupo incisivo inf. y sup. están totalmente erupcionados y los caninos se palpan por vestibular pido récords completos

3_Extraer los d y enuclear los 4s o 5s si la extracción esta indicada

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Objetivos de tratamiento en dentición mixta

El diagnostico es una lista de problemas basada en los objetivos de tratamiento.

El plan de tratamiento es una lista de actividades para solucionar el problema anterior.

La pregunta es puedo hacer?

Sino puedo solucionarlo con mi tratamiento la lista de problemas basadas en mis objetivos, debo avisarles a los padres para que tengan expectativas realistas.

Hay que comenzar con el fin en mente.

OBJETIVOS → DIAGNOSTICO

↓

PLAN DE TRATAMIENTO

↓

SECUENCIA DE ACTIVIDADES

↓

APARATO

1. Eliminar mordidas cruzadas2. Corregir la relación tridimensional de los maxilares 3. Eliminar el apiñamiento4. Crear espacio en el arco dentario para los dientes severamente bloqueados , en mal

posición o retenidos 5. Alinear nivelar y coordinar los arcos 6. Consolidas los espacios 7. Terminar con el arco inferior en el 1er año 8. Lograr clase 1 de los segmentos laterales 9. Retraer y si fuera necesario los dientes anteriores 10. Afinar las posiciones dentarias y la Oclusion

Aparatologia en dentición mixta

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En dentaduras mixtas voy a usar

1) Disyuntores

2).Barra transpalatina : BARRA TRANSPALATINA

Se usa como: Control de anclaje, Control vertical, Torque molar, Rotación molar Ligera expansión a nivel de los molares

Voy a usar una BTP cuando: Quiero mas anclaje, desrrotar molares ,control vertical de los 6 y los 7s

Habitualmente la desrrotacion del 6 no la hacemos con BTP sino con los arcos y cuando llegamos al 0,20 del arco y tengo los molares rotados ahí pongo btp y consigo las otras cosas

Una de las acciones que mas consume anclaje es expandir el arco por vestibular. Cada vez que haya que expandir un arco nuestra recomendación es hacerlo por palatino o desde lingual con BTP o arcos linguales . Si lo hago por vestibular voy a protruir el grupo incisivo mas que expandir.

3) Fuerza extraoral de tiro alto y mascara.

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FUERZA EXTRAORAL DE TIRO ALTO

PARA CORREGIR LA RELACION INTERMAXILAR DE CLASE II.

Frena el crecimiento del maxilar superior, en sentido sagital y vertical, promoviendo por crecimiento diferencial y por redirección de crecimiento del maxilar inferior, la solución de la clase II esqueletal.

MASCARA

Seleccionada en casos de clase III esqueletal con falta de desarrollo del tercio medio ( curva de Arnett aplanada)

Permite la tracción del maxilar superior en sentido postero anterior.

4) BITE BLOCK CENTRICO

Se utiliza en casos de tercio inferior aumentado, clase II con falta de competencia labial, para conseguir el freno del crecimiento vertical en la zona alveolar posterior y favorecer la autorotación mandibular.

También se usa como elemento de anclaje para la liberación y tracción de caninos retenidos

Se usan para lograr control vertical

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.

5) Arcos utilitarios :

Se utiliza fundamentalmente con el objeto de intruir el grupo incisivo en los casos de mordida cubierta.

6) Arcos linguales

Voy a usar un arco lingual cuando quiero ayudar en forma efectiva el torque molar para ayudar a coordinar los arcos

7)COILS SPRING DE ESPIRAS CERRADAS Y/O ABIERTAS

Se utilizan exclusivamente en arcos rectangulares, (el arco de trabajo, para producir movimiento sagitales ideal es el 19 x 25 de acero) los de espiras abiertas, para abrir espacios, para correr la línea media dentaria, y para protruir en masa Los de espiras cerradas para cerrar espacios o para movilizar piezas dentarias individuales (previa preparación de una unidad de anclaje eficiente. Si la extracción no esta indicada uso un coil abierto de niti en un arco de 19x25 de acero.

Este coil va a producir :

. Protusión incisiva

. Desrrotacion molar

Si quiero protruir los incisivos 2mm y desrrotar el molar 1mm , la cola del arco debe tener 3mm por distal antes del doblez.

ELASTICOS

Intermaxilares, para consolidar la clase, 1/8 heavy.

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La excelencia es algo difícil de alcanzar. Trabajamos con un blanco en movimiento, porque el niño esta creciendo y eso no se puede pronosticar en forma exacta, lo tratamos durante dos o tres años, pero crece 16 o 18 años y eso puede cambiarnos todo.

Podemos tener el aparato mas sofisticado del mundo, que si no tenemos un buen diagnostico seguro, va al fracaso.

Poder definir claramente el momento oportuno de iniciar el tratamiento es de gran importancia. Tener este concepto presente al tomar la decision de comenzar con la terapia ortodoncia nos sera de gran utilidad para no crear falsas expectativas en los pacientes que son niños en crecimiento ni en sus padres que depositan en nosotros su confianza ,

Es clave incorporar las 6 llaves de la oclusión de Andrews, con la mandíbula en relación céntrica. En 1970 el Dr. Andrews presenta las 6 llaves de la oclusión, basado en el estudio de 120 casos no ortodoncicos normales. El Dr. Roth estaba feliz al comprobar que los dientes en esa posición permitían una oclusión que funcionaba perfectamente, pero el encanto duro, poco, ya que constato, que sin importar, cuan perfecta sea la oclusión después del tratamiento, los dientes recidivaban, afortunadamente con un patrón muy constante. Los dientes tienden a rotarse y a inclinarse mesialmente, entonces después de años de observación, determino que para obtener una posición ideal, debería sobrecorregirse, es decir inclinarlos y rotarlos distalmente, para luego permitir la recidiva que los deje en los valores ideales encontrados por Andrews. Por ello una contención fija esta contraindicada, y lo mejor es la utilización del posicionador gnatologico que guía los dientes de la posición sobrecorregida a la posición normal.

FASES DE TRATAMIENTO

Fase I:

Es la que se realiza en dentición mixta temprana Esta fase termina cuando :

1. Soluciono las mordidas cruzadas2. Consigo una relación interincisiva normal3. Logro armonizar esqueletalmente en los 3 sentidos del espacio 4. Terminar esta fase 1 en un año y medio máximo para que haya descanso antes de

iniciar la fase 2 , por ello la contención de la fase 1 debe ser sencilla . Colocamos una retención fija inferior y una placa Hawley y superior durante 3 meses dia y noche después solo noche durante 1 año Incluso si en algún paciente se presenta algo de recidiva no importa , lo que es necesario es que el paciente este sin aparatos . Durante esta etapa , en los casos de control vertical estricto, dejo una barra transpalatina, y si el paciente es clase II esqueletal, puedo mantener una Fuerza Extraoral de tiro alto y se le indica uso intermitente, es decir, cuando inicio la fase de contención a la fuerza extraoral, la usara, noche por medio durante 6 meses y luego una noche si y dos noches no, otros 6 meses hasta completar el año. Así esperamos hasta la evolución de los 2dos molares con excepción de aquellas niñas que han tenido la menarca muy precoz y si espero hasta que el 7 erupcione me quedo sin crecimiento y si tengo que corregir una clase II, no puedo.

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Fase II:

Es la que se realiza en dentición permanente

Ambas fases tienen tres etapas.

ETAPAS DEL TRATAMIENTO DE DENTICION MIXTA

Etapa 1:

1. Alinear nivelar e iniciar la coordinación de arco 2. Preparación de anclaje con la rotación de los 6 .

En esta etapa uso alambres redondos por ello la coordinación de los arcos puede hacerse en la siguiente fase . La inclinación distal de los molares producirá simultáneamente la retroinclinacion del grupo incisivo

SECUENCIDA DE ARCOS

1. Seccional 0.15 trenzado en los incisivos 2. Si todavía queda rotación en los incisivos pongo 0.17 trenzado hasta los molares 3. Una vez alineados los incisivos coloco un 0.14 de niti.4. 0.20 de acero o de Sentelloy rojo , que va a nivelar los incisivos y rotar los molares

cuando consigo esto :Los movimiento de la 1era etapa son fundamentales movimientos coronaros los alambres son redondos de carga de Flex creciente.

ALINEACION : .014 de niti térmico(Sentalloy azul, light)

Nivelamiento en sentido Vertical .020 de nitiSentalloy rojo, heavy

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Resumiendo:

0.15 TR 0.14 Niti térmico, suave o Sentalloy azul0.20 acero o Sentalloy rojo

SEGUNDA ETAPA :

En esta etapa se producen los movimientos de grupo tridimensionales, Traslación, inclinación, y torque. Voy a retruir protruir, cerrar espacios y anclar los molares. Todo esto sobre el “arco de trabajo”, que para tales efectos se comporta como un verdadero riel, el acero de 19 x25.

Antes de iniciar la III etapa voy a estudiar muy bien la posición de todos los brackets y bandas, y a montar en articulador, luego se realizan todos los cambios en la posición de brackets y bandas, bajo a un arco menor y sigo la secuencia. Los alambres utilizados son rectangulares de carga deflexion creciente .

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Utiliza BTP, FEO alta, BB, arcos linguales y arcos utilitarios según sea necesario. Los objetivos son, corregir primero el overbite y después el overjet, de acuerdo a lo analizado en el VTO, corregir las clases II o III, terminar la desrrotacion, el torque y el enderezamiento de los molares, y efectuar control vertical.

TERCERA ETAPA:

En esta etapa se busca afinar y sobrecorregir óptimamente las piezas dentarias logrando los detalles de finalización, es preciso llegar hasta el full size de 21 x 28, cuando estoy en el braided de 19 x 25 voy a usar gomas 1/8 heavy para asentar la Oclusion . Siempre chequeando RC , excursiones laterales, y protrusiva, clínicamente y en el articulador.

El objetivo es sobrecorregir las posiciones dentarias, entendiéndose por ello, a permitir la expresión total de la ranura del Bracket, que tiene inscripta la sobrecorreccion.Utilizo arcos de 19x 25 de niti .

Entonces la secuencia de arcos total, que se utiliza en dentición mixta es la siguiente

Overbite y overjet

No deberían ser pensados en forma independiente, es una relación overbite/ overjet. Idealmente un overbite de 4 mm con un overjet de 2.5 o 3mmm es lo que perseguimos para el grupo incisivo,y para el canino un overjet de 1mm( que permite el movimiento lateral de la mandibula o movimiento de Bennett) con un overbite de 5mm ( que posibilita la guia canina y la desoclusion posterior).

Clase I canina

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Tengo una clase I canina , no cuando logro, la cúspide del canino superior en la tronera del canino y premolar inferior, sino cuando el canino superior ocluye en el tercio distal de la cara vestibular del canino inferior, y verticalmente la cúspide del canino superior debe estar a la altura del arco inferior ( es decir coincidiendo con el punto de contacto interproximal). La vertiente distal de la cúspide del canino inferior contacta con mesial del canino superior y la vertiente mesial, debe contactar con el reborde marginal distal del lateral superior.

Contención

En la mayoría de los casos utilizo, placa Hawley superior y retención fija inferior, en los casos de control vertical estricto, puedo dejar la BTP baja y una contención fija con un Twist entre el primer molar inferior y el e para evitar que este se extruya, mientras se intruye el primer molar superior con la barra baja y de esta forma lograr el control vertical, autorrotando la mandíbula.

Control vertical.

En el analisis de la armonia facial, el requisito mas importante es tener una dimension vertical adecuada. Cada vez que el tercio inferior de la cara sea mayor a 70mm se esta frente a un problema vertical, recordemos que el labio superior mide 22mm , y el inferior 44, lo que suma

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66mm, de aui se deduce que si el paciente presenta un tercio inferior de 70mm o mas es muy probable que haya incompetencia labial, y requiera tratamiento.

Denominamos así a una variedad de maniobras terapéuticas destinadas a corregir las clases II, de tipo vertical, y ciertas mordidas abiertas.

Las mordidas abiertas de origen esqueletal provocan problemas funcionales y estéticos importantes por lo que es necesario reconocerlas y tratarlas en el momento oportuno.

Indicaciones clínicas de control vertical:

1) Clases II verticales, particularmente en pacientes malos crecedores.( dólicos, con rama corta, eje facial abierto)

2) Clases II verticales donde este contraindicada la retrusion del labio superior. (tengo overjet, pero no lo puedo solucionar con retrusión de los incisivos superiores, porque el labio superior esta al limite o por detrás de la norma con respecto a Sn.)

3) Mordidas abiertas esqueletales.

Características

a) Cierre labial forzado, lo que trae hiperactividad de la musculatura elevadora, dolores de cabeza, e inestabilidad de las posiciones dentarias. El cierre labial es determinante de la posición de los incisivos

b) Mentón retruido.c) Tercio inferior aumentadod) Falta de surco mentolabial ( provocado por el aumento vertical del tercio inferior)e) Respiración bucal.Cuando estoy frente a una clase II, por déficit mandibular, puedo redireccionar el crecimiento pero poco puedo hacer sobre su magnitud.

La mayoría de los cambios son dentoalveolares, los cambios esqueletales son convenientes que se efectúen cuando hay mayor crecimiento, (pick prepuberal) y en las niñas es cuando erupcionan los premolares.

Cualquier medida terapéutica que pueda frenar el crecimiento vertical dentoalveolar va a redireccionar el crecimiento mandibular.

Esta modificación de la dirección de crecimiento mandibular, se ve mas afectada cuanto mas posterior sea la detención del crecimiento de la alveolar superior, por ello toman importancia la terapéutica que conocemos como control vertical. Por cada mm de intrusión molar se produce un cierre de la mordida anterior de 2 o 3 mm. El fenómeno vertical que buscamos (control vertical) no es exclusivamente de intrusión, sino que fundamentalmente, un fenómeno de restricción de crecimiento al que se agrega un tercer fenómeno que es el torque molar.

Es importante resaltar que esta contraindicada la intrusión molar superior, cuando tengo un plano oclusal inclinado,por que se va a paralelizar a la eminencia comprometiendo el funcionamiento de la guía anterior en la desoclusión posterior.

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El crecimiento de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso del maxilar superior 0,7mm, el desarrollo dentoalveolar superior 0,9 mm y de la inferior 0,7 mm lo que totaliza 0,3 mm por año.

El crecimiento posterior de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso de la cavidad glenoidea 0,3 mm por año y el crecimiento por cartílago del cóndilo 2,6 mm por año lo que suma 2,9 mm por año,

de esto se deduce que la altura facial posterior tiene un crecimiento anual mayor que la altura facial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara en sentido antihorario, y entonces lo que explica que el eje facial no varíe es el crecimiento de la rama.

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Una rama corta es determinante de crecimiento rotacional posterior. El control vertical se hace especialmente importante en estos pacientes. Por cada mm de extrución molar ANB se abre 2.5 º, cualquier maniobra que extruya molares o premolares va a hacer que el mentón se vaya para atrás y abajo , lo que agrava la clase II, abre la mordida o vuelve insuficiente el entrecruzamiento para la guía anterior, y aumenta el tercio inferior favorece la incompetencia labial .

Por ello no es aconsejable el uso de Fuerza extraoral de tiro bajo.

Cualquier maniobra terapéutica que logre controlar verticalmente el crecimiento, va a ser la mejor alternativa para redireccionar el crecimiento mandibular. El mayor problema de las clases II no es la magnitud de crecimiento son la dirección del mismo. (Mandíbulas braqui suspendidas en el cráneo como dólicas.)

El control vertical en las clases II no solo importa por la posición del mentón sino, por el incremento de la dimensión vertical que esta asociado, lo que provoca perdida de equilibro muscular e incompetencia labial, en cada cierre con esfuerzo estamos introduciendo fuerzas indeseables que atentan contra la estabilidad de los incisivos y además tiene un efecto estético desagradable. En una dinámica de cierre normal, no hay esfuerzo de la musculatura, el labio superior apoya contra el labio inferior y no contra los incisivos. Si hay esfuerzo, se apoya sobre la cara vestibular de los incisivos y esto es el origen de la inestabilidad dentaria postratamiento.

El control vertical busca redireccionar el crecimiento mandibular. Como lo logra?

1) Bite block centrico,

2) Barra transpalatina

3) Fuerza extraoral de tiro alta

4) Coordinacion de arcos

1) El bite block centrico tiene un diseño simple , puede ser superior o inferior

Debera tener un espesor de acrilico que sea capaz de invadir el espacio libre interoclusal, lo que se consigue con un registro de cera azul de 3mm en el sector posterior y 5mm en el anterior, porque de esa manera se activa la musculatura elevadora lo que hace posible la intrusión.

Cuando se coloca en el maxilar superior, se puede combinar con un tornillo de expansion rapida, cerca del paladar en casos de mordida cruzada o para aumentar la via aerea (ya que tambien modifica y ensancha el piso nasal).Tambien se puede combinar con la colocacion de ganchos para anclaje de Mascara de traccion postero anterior, o para traccionar un canino retenido, etc.

Si se utiliza en el maxilar inferior puede ir acompañado de parrilla lingual en los casos de deglución atipica por interposición lingual.

El aparto se mantendra en boca un año aproximadamente y es recomendable que se cemente. Antes de retirarlo se debe evaluar que no exista contacto incisivo, ya que esto impediria la rotacion mandibular y la consiguiente proyeccion anterior del menton, para lo cual, es posible colocar brackets en el segmento incisivo, antes de retirar el bite block para alinearlos y/o protruir los superiores. Obviamente tambien se debe observar que no quede ningun incisivo,

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cruzado, ya que este aparato al levantar la mordida permite que se produzca el cruce sin trauma oclusal. Un detalle a tener presente es controlar la erupcion de las piezas posteriores que al no estar erupcionadas al momento de realizar el diseño e instalacion del aparato, podrian sobreerupcionar y ser un contacto prematuro complicado de resolver. Si algun molar estuviera erupcionando mientras el biteblock esta cementado debera incluirse en el acrilico.

2) La barra transpalatina se inserta en la caja palatina de las bandas de primeros y segundos molares. Permite corregir el torque molar, y tambien provoca la intrusión del mismo. Si lo que busco es torque, la barra se colocara alta, mas cerca del paladar, ya que cuanto mas largo sea el brazo, mejor actuara, en cambio si se pretende intruir la barra queda mas baja, unos 10mm del paladar, y se coloca acrilico en el omega para aumentar la superficie de contacto con la lengua la que en cada deglución al apoyarse provoca la intrusión molar.

3) La fuerza extraoral de tiro alto, controla el crecimiento tanto vertical como anterior del maxilar superior, solo se utilizara en aquellos casos en los que no haya compromiso del labio superior.

Anomalias de forma:

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Microdoncia de incisivos laterales superiores.

Consideraremos como microdoncia a aquella situación en la que el incisivo lateral sea menor que el 70% del tamaño del central, o bien cuando su tamaño sea igual o menor que su homonimo inferior.

Los laterales pequeños o conoideos retardan su formación radicular y no sirven de guia para la erupcion del canino lo que aumenta las posibilidades de que se quede retenido.

Cada vez que este en presencia de una microdoncia de laterales tendre que optar por una de tres situaciones.

A )Dejar diastemas para la remodelación del lateral con carilla, para lo cual es aconsejable dejar al lateral un poco mas a palatino para no tener que desgastar la cara vestibular al colocar la carilla, y para ello se hace un inset en el arco. Si se decide reconstruir el lateral con carilla , de porcelana o composite, se distribuye el espacio de la siguiente manera, se deja un tercio entre el lateral y el central, y dos tercios entre el lateral y el canino, para que se conformen adecuadamente las papilas

AGREGARDIBUJITO

b)Cerrar los espacios superiores. Para permitir que el canino engrane en clase I realizar stripping del grupo incisivo inferior y mesializacion del 3.

c) Realizar un conjunto de ambas acciones. Un poquito relleno y otro poquito strippeo. Jiji!!.

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Tratamiento de clase II

La importancia de la clase II es que es muy frecuente, un tercio de la población norteamericana y la mitad de los pacientes ortodoncicos presentan algun tipo de maloclusion de clase II.

Es inadecuado entender la clase II como una sola patologia. Hay una gran variedad de clase II:

a) Debida a la mandibula

b) Debida a la maxila

c) Debida a ambas

d) Debida a problemas verticales

e) En pacientes dolicos

f) En pacientes braquifaciales

g) De origen dentario, por rotacion mesial del primer molar superior o por mesializacion de los segmentos posteriores

h) De origen esqueletal, cuando el crecimiento maxilar o mandibular es de clase II este representa un problema real.

Lo primero que tengo que plantearme es :

La ortodoncia, tiene la capacidad de revertir un problema esqueletal?

Cuales son nuestras capacidades y cuales las limitaciones?

Hay que evaluar:

1) Potencial y direccion de crecimiento:

Contrariamente con lo que se puede suponer no es tan frecuente encontrar mandibulas con tamaño del cuerpo disminuido sino mandibulas que crecen en una direccion inadecuada.. La mejor herramienta para mejorar una clase II es aquella que me permita redireccionar el crecimiento mandibular.

2) Momento oportuno:

Pick de crecimiento prepuberal.

3) Factores anatomicos limitantes:

Evaluo la cantidad de hueso esponjoso, la proximidad de las corticales, tengo que tener presente que la region de la sinfisis donde se ubica el grupo incisivo inferior es muy pequeña, rodeada de corticales y con poco esponjoso, por lo tanto, cuanto realmente puedo mover un incisivo.

4) Factores esteticos:

Evaluo la posición del labio superior y del menton. Estara contraindicada cualquier retrusion superior (esqueletal o dentaria) cuando el labio superior se encuentra en la norma.

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En un paciente en crecimiento, una clase II de origen vertical se tratara con bite block centrico, para producir la autorotación mandibular, con la consiguiente expresión mas anterior del menton, es decir redireccionando el crecimiento mandibular. Para ello sera tremendamente importante, que el paciente tenga overjet, y si no lo tuviere generarlo, para que la rotacion mandibular se produzca , no debe haber contacto incisivo.

En una clase II , en paciente con crecimiento, tambien puedo compensar deteniendo el crecimiento hacia abajo y adelante del complejo maxilar superior, y permitiendo asi que solo se exprese la mandibula, y entonces por crecimiento diferencial, se armonicen las bases esqueletales, para ello se utilizara una fuerza extraoral de tiro alto.

En la terminacion de los casos de clase II en clase II molar, la mitad anterior del primer molar superior actua como 5 , y la mitad posterior actua como 6 para ello es importante que el 6 no tenga rotacion distal como normalmente sucede con la mecanica de Roth, porque si la tuviera seria un contacto prematuro con el antagonista en la cuspide disto vestibular, y abriria la mordida. Entonces o pongo el tubo mas a distal para evitar que se exprese la distorotacion o pongo un tubo 0 grado. En la mayoria de las clases II los molares estan rotados a mesial, pero tambien la mayoria es necesario retruir el grupo incisivo superior, lo que requiere anclaje molar , por eso comienzo rotando el molar a distal, logrando anclaje, cuando consigo la clase canina, suelto los 6 y los traigo rotados a mesial.

Para decidir extraer solo los premolares superiores en clase II hay que evaluar los tejidos blandos,

1) Espesor del labio superior, medido desde A duro a A blando es de promedio dw 114 a 16 mm. Esta medida permanece constante ante los cambios de tejidos duros,

2) El espesor del labio inferior

3) Espesor uniforme en los tejidos blandos del menton,

4) Labio superior en buena posición respecto de la vertical subnasal

5) Suficiente hueso alveolar por palatino.

Contraindicaciones

1) Labio superior retruido

2) Labio superior en buena posición pero delgado, porque va a seguir la retrusion incisiva,

3) Inadecuado soporte del labio inferior, en general son dolicos con incompetencia labial.

Si alguno de estos factores estan presentes la indicación será la cirugía .

Que pieza extraer?

Para decidir que pieza extraer, tomo en consideración el tamaño de las piezas dentarias principalmente la altura de los premolares, muchas veces el 5 es mas corto y al lado del canino se ve mal. El 5 es generalmente mas pequeño

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que el 4, entonces evaluo el tamaño de los laterales, si estoy con laterales pequeños y extraigo el 4 que es el mas grande, me va a sobrer espacio y se complica el cierre. Por lo tanto con laterales pequeños prefiero extraer el 5 que al ser mas pequeño colabora en el cierre de espacio.

Obviamente que hay que evaluar la necesidad de anclaje, y si es muy critica se extraeran los 4 ,

Tambien hay que mirar la inclinación inicial de canino inferior, que si esta distoinclinado, al enderezarlo y mesioinclinarlo permite alcanzar la clase canina.

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ORTODONCIA EN EL PACIENTE DISFUNCIONAL.

4 ligamento temporomandibular

La articulación temporomandibular es una articulación sinovial y debe trabajar libre de ruido, fricción y dolor, esta preparada para recibir carga, no sobrecarga.

Tenemos que reconocer que la realidad de nuestra clínica diaria es muy compleja. Por una parte, está el hecho de que en nuestras consultas es cada vez menos frecuente que los pacientes tengan el disco articular correctamente situado y, por otra, son muchos los factores predisponentes que favorecen el desplazamiento discal ya que vivimos en stress lo que desencadena parafunciones (el mayor enemigo de la salud articular) como el bruxismo, degluciones atípicas, onicofagia, etc., que pueden contribuir (en mayor o menor grado, dependiendo de la capacidad de adaptación individual de cada persona) a que los discos articulares se desplacen y a que el sistema neuromuscular se vea afectado.

En opinión del Dr. Roth las dos causas más frecuentes de fracasos en los tratamientos oclusales son:– El no conseguir y mantener la posición de relación céntrica mandibular antes, durante y después del tratamiento ortodóncico.

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– El no modificar la oclusión con un alto grado de precisión que proporcione unos correctos contactos céntricos y unos movimientos excéntricos libres de interferencias.Para evitar estos fracasos, él aconseja que uno de los objetivos del tratamiento sea conseguir una correcta oclusión funcional (oclusión mutuamente protegida con los cóndilos en RC.

IMPORTANCIA DE LA POSICIÓN CONDILAR ESTABLE ANTES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO

RC antes del tratamiento sirve, entre otras cosas, para darnos una información más real de la magnitud del problema al que nos enfrentamos. Una relación dental, en máxima intercuspidación no coincidente con la relación dental existente en RC, dará lugar a una «doble mordida» que nos puede obligar a modificar nuestro diagnóstico y plan de tratamiento.Coincidimos en afirmar que no debe creerse lo que se ve en boca, pues ésta nos engaña muy a menudo, por lo que consideramos muy aconsejable montar los modelos en un articulador para hacer el estudio de los casos.

Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar con cuidado las articulaciones debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares. el síntoma más importante y que hay que eliminar es el dolor.Debe tomarse en cuenta la posición condilar, y los síntomas de ATM, para evitar falsas mordidas o dolores de cabeza posteriores a el tratamiento de Ortodoncia.

El examen de la articulación se hace con el paciente en posición horizontal, con el mentón hacia el techo. Se le pide al paciente que realice movimientos excéntricos, primero protrusion, y luego lateralidades y lo ultimo que le pido es la apertura con sobrecarga, es decir que ejerzo una ligera presión craneal a la altura del gonion para evitar que el condilo se distraiga. Con este procedimiento chequeo el rango de movimientos, si hay ruidos, y si hay proporcionalidad. La apertura normal es de 40 mm y debe haber una proporción con el rango de movimiento en las lateralidades, y en la protrusiva de 4 a 1 .

El Mapa del Dolor del Dr Rocabado son maniobras que se realizan para provocar dolor y poder diagnosticar.

•Consiste en comprimir o distender (según sea el caso) comprimo en las sinoviales y distiendo en los ligamentos. Delicadamente 8 zonas anatómicas en cada articulación.

•La correcta interpretación del mapa del dolor requiere del dominio anatómico de la articulación y del conocimiento de su fisiología e histología.

•Cada ATM es palpada en forma independiente a través de una secuencia de pasos que no demoran mas de tres minutos por lado.

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Mapa del Dolor

TECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTICULAR.

Posicion inicial del examen secuencial.

Dedo indice de una mano sobre el polo lateral del condilo y el pulgar de la otra mano interpuesto entre los incisivos. En esta posicion pida al paciente girar levemente la cabeza al lado contrario de la A.T.M. a ser examinada.

Primera accion ubicar el polo lateral del condilo mandibular. Para esto ubique el dedo indice bajo el arco cigomatico aproximadamenete 15mm por delante del tragus. Solicitar una protrusion mandibular hasta sentir el polo anterior del condilo. No perderlo.y pida que abra la boca unos 10mm.

La posicion inicial de examen es en protrusiva porque asi el condilo baja y se desplaza hacia lateral haciendo mas facil su palpacion, y a 10mm de apertura porque las sinoviales estan descomprimidas, en posicion de reposo para estas.

Logrado lo anterior , pida al paciente girar la cabeza y morder suavemente con sus incisivos el pulgar del clinico, manteniendo asi estable la posicion inicial mientra se realiza el mapa del dolor.

Manteniendo esta posicion traslade el dedo indice de la otra mano al polo lareral. Se debe instruir la paciente que informe sobre la presencia de dolor en la palpacion, y como no puede hablar ya que tiene interpuesto el pulgar del operador entre los incisivos, lo comunicara

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elevando los dedos de la mano, asi según levante 1, 2 o 3 dedos sabremos tambien el grado de dolor que percibe. Recuerde que las maniobras deberas ser sutiles y suaves.

Ventajas

Diagnostico precoz, permite pesquizar un problema articular en su inicio.

Enfoque terapeutico, permite orientar al clinico en el diagnostico y futuro plan de tartamiento.

Monitoreo de la evolucion del tratamiento.

 Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.

  1)     Dolor 1: Sinovial anterior inferior.

2)     Dolor 2: Sinovial anterior superior.

3)     Dolor 3: Ligamento colateral lateral.

4)     Dolor 4: Ligamento temporomandibular.

5)     Dolor 5: Sinovial posterior inferior.

6)     Dolor 6: Sinovial posterior superior.

7)     Dolor 7: Ligamento posterior.

8)     Dolor 8: Retrodiscitis.

Dolor tipo I Membrana sinovial antero-inferior:

Hay que palpar el polo lateral del cóndilo (dedo a 1 cm del trago por debajo del arco cigomático). Le pedimos al paciente que haga una protrusiva y una leve apertura palpando la zona anterior “cóndilo-disco”, si duele estamos ante un dolor tipo I, el dolor es por compresión. Está relacionado con:-Hipermovilidad condilar anterior.-Patrón mandibular protrusivo y repetitivo.-Proceso de apertura bucal exagerado.-Proceso disfuncional relacionado con la parafunción muscular.

Tratamiento: CORREGIR HÁBITOS.

Dolor tipo II: Membrana sinovial antero-superior:

Palpamos el polo lateral del cóndilo como en el DI subo el dedo tocando la eminencia articular, si duele a la compresión estamos ante un dolor tipo II. Está relacionado con:-Respiradores bucales (el complejo” cóndilo- disco” avanza hacia delante como consecuencia de una localización baja de la lengua provocando una posterorrotación mandibular, dando

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lugar a perfiles retroinclinados con dinámica articular alterada y con un exceso de traslación, distendiendo así los ligamentos).-Hábitos parafuncionales.Es muy importante, si no lo tratamos el dolor progresará y se manifestará como un dolor de tipo facial y así sucesivamente hasta que dicha patología se traslada a la parte lateral del cóndilo dañando el ligamento colateral lateral apareciendo el dolor tipo III.Tratamiento : CORREGIR HÁBITOS

Dolor tipo III:Ligamento colateral lateral

Cómo hemos dicho anteriormente es un dolor típico de respiradores orales y dólicos. Aparece distensión de este ligamento (no duele por compresión) traccionando el disco hacia medial por parte del ligamento de Tanaka reduciéndose así el espacio cóndilo –fosa, provocando subluxación medial e hipermovilidad.Para localizar el D3 debo mantener mi dedo en el polo lateral del cóndilo y hago que el paciente realice una apertura máxima y presiono. El DI, D2 y D3 están relacionados entonces con procesos de hipermovilidad y parafunción, si esto continua puede provocar una patología de peligro, es decir, el cóndilo se moviliza en sentido posteroinferior lo que implica inestabilidad articular, el disco pierde congruencia con la eminencia articular, se abre el espacio articular anterior facilitando que el disco se subluxe y el cóndilo se vaya hacia una posición más posterior entrando en juego un nuevo elemento: Ligamento Temporomandibular causante del dolor tipo IV.

Dolor tipo IV:Ligamento Temporomandibular:

Este ligamento en condiciones normales evita que el cóndilo se desplace a distal en el movimiento de cierre.Para palparlo, dedo índice en el polo lateral llevo al paciente (que se encuentra con la boca abierta tras explorar el D3) hacia abajo y hacia atrás.DXCO DIFERENCIAL D3 vs D4:D3 LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (APERTURA)D4 LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (CIERRE)

Dolor tipoV:Membrana sinovial posteroinferior :

En este momento el cóndilo al desplazarse hacia atrás comienza a comprimir la membrana sinovial posteroinferior abriéndose el espacio anterior haciendo que el disco comience a perder estabilidad y empiece a luxarse, estamos ante una patología más severa, se necesitará un tratamiento más largo para solucionar el problema.Para localizarlo, dedo índice presionando el polo lateral, rotamos hacia atrás y hacia afuera (boca cerrada).Este dolor está relacionado con problemas parafuncionales (bruxismo).Si en D5 existe ruido articular, hay subluxación, debemos utilizar elementos distractores (Hipervoloide) como tratamiento previo a la férula.Si por el contrario en D5 no existen ruidos artiulares, hay luxación, colocaremos férula directamente.

Dolor tipoVI: Membrana sinovial posterosuperior:

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Al igual que en D5, esta patología puede ir o no acompañada de ruido articular. En este estadio se disminuye el espacio cóndilo-fosa es una patología ya muy avanzada ya que se ve comprometido el espacio funcional posterior superior e inferior dando lugar a procesos degenerativos apareciendo el D 7.Esta patología se relaciona con hipermovilidad posterior y por lo tanto distensión del lig temporomandibular ( D4).Para localizarlo presionamos con el dedo índice el polo lateral y busco el techo de la fosa.DOLORE 1 Y 5: SON COMPROMISOS DIRECTOS CON EL CÓNDILO.DOLORES 2 Y 6: EL COMPROMISO ES DEL DISCO CON EL TEMPORAL.

Dolor tipoVII: Ligamento posterior:

Se pierden los espacios posteriores, habrá que realizar un tratamiento distractor antes de pensar en poner una férula.Para localizar este dolor coloco el dedo índice sobre el polo lateral y con la boca abierta llevo la mandíbula hacia atrás y hacia arriba.

Dolor tipoVIII:Retrodiscitis (zona vascularizada e inervada que provoca mucho dolor).En este estadio la patología siempre va acompañada de luxación, es muy probable que exista un bloqueo.Para localizar este dolor busco primero D7 y después llevo la mandíbula hacia delante

De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias, en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posterior que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que se caracteriza por una luxación disco condilar anterior.

Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y síntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular.

Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será correcto y difícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no debemos olvidar que la patología articular puede agravarse durante el tratamiento ortodóncico y afectar la oclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situación es difícil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue subestimada al inicio del tratamiento.

Las membranas sinoviales estan formadas por tejido conectivo inervado y ricamente vascularizado, y se distribuyen en 4 zonas, 2 sinoviales se encuentran en el compartimiento infradiscal, es decir entre el disco y el condilo, una anterior y otra posterior, denominadas por este motivo en sinoviales anteroinferior y postero inferior.

Las otras dos sinoviales se encuetran en el compartimiento supradiscal, entre la cavidad glenoidea y la eminencia articular y el disco, y tambien una anterior y otra posterior, la sinovial antero superior nace 4mm por delante del apice de la eminencia articular y se extiende hasta el borde anterior y superior del disco. La sinovial postero superior nace en el

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borde posterior e inferior de la fosa glenoidea y se extiende hasta el borde posterior y superior del disco.

Funciones de las sinoviales.

Lubricacion: producen el liquiedo sinovial necesario para lubricar las superficies articulares.

Metabolicas: por su irrigacion permiten la eliminación de catabolitos

Nutricion: por su inervacion son un excelente elemento para detectar dolor intracapsular, esto nos permite chequear a traves de la palpacion si existe o no daño tisular , normalmente las sinoviales no duelen a la palpacion, al ser presionadas suavemente,por lo que cualquier molestia debe ser considerada como una luz de alerta , al momento del examen articular.

Las sinoviales duelen por compresión !!!

La parafuncion y o hipermivilidadcondilar hacen que el condilo funcuiones extremas articulares anteriores o posteriores.

Si esta acción se hace repetitiva en el tiempo se transforma en un microtraumas capaz de generar una respuesta inflamatoria. Esta inflamación denominada sinovitis en sus estados iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clínico como por el paciente

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Es importante en el análisis del caso la presencia de problemas articulares con o sin sintomatología dolorosa que es necesario precisar dado que es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodóncico. Aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento normal de los demás.

Existen alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral.

El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral

1) Angulo cráneo cervical. (101°+5°)

2) Distancia C0- C1. (4-9 mm)

3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +)

4) Reposo lingual.

5) Vías aéreas.

“INTERRELACION DE LAS ESTRUCTURAS CRÁNEO-CÉRVICO-MANDIBULARES E HIOIDEAS”Autoras: Od..Karina Latyn Mgter Carmen Collante de Benítez Resumen La presente revisión surge como respuesta a la permanente búsqueda de elementos dediagnóstico que nos permitan aclarar la procedencia de ciertos trastornos sintomáticos del complejo Cráneo Cervical, y que repercuten en el correcto funcionamiento del Sistema Cráneo Mandibular (SCM), como así también la manera de aplicarlos en aquellos pacientes que refieren algún tipo de dolor o desorden articular que se traducen en disfunciones Cráneo Mandibulares (DCM). Los medios con que habitualmente se maneja el ortodoncista, muchas

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veces no son suficientes o bien no brindan toda la información que se necesita y hasta tal vez, el profesional no se encuentre suficientemente entrenado para captar la información que nos ofrecen dichos medios.Es inminente la necesidad de un acercamiento interdisciplinario entre la terapia física y la odontología, ya que el ortodoncista no puede ignorar la relación entre las regiones craneales, cervicales, hioideas, por estar íntimamente ligadas biomecánicamente. Cada músculo, hueso, articulación que pertenecen al cuerpo humano tienen una determinada función y su diseño está acorde a ello, por lo que no se pueden estudiar en forma aislada las distintas regiones.Los estudios más avanzados dividen al cuerpo humano en zonas funcionales, pero no se debería descuidar al efectuar la síntesis, el no integrar las zonas a la totalidad de la función general.INTRODUCCIÓNEn la función del sistema cráneomandibular (SCM), se reconoce como factor importante la postura de la cabeza sobre la columna cervical. Huggare(1992), resalta la influencia recíporca entre las estructuras del sistema estomatognático ( SE) y la postura de cabeza y cuello. La tendencia actual es relacionar la disfunciones cráneo mandibulares(DCM) con la postura de cabeza y cuello ( Makofsky, 1992 y Huggare, 1992).Ya, Rocabado( 1984) consideró que se le atribuye poca importancia a la evaluación de la estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical en pacientes adultos y niños disfuncionados. Por lo tanto los principios de biomecánica de cabeza y cuello cobran un interés especial en el campo de la ortodoncia y la ortopedia dentomaxilar; y debería considerarse cada manifestación de alteración de la salud desde un enfoque mas integral teniendo en cuenta que las anomalías dentomaxilares están dentro del sistema cráneocervical.Este sistema conformado por el maxilar superior, inferior, dientes, la articulación témporomandibular y todos los músculos asociados, están relacionados directamente con la columna cervical y hueso hioides. (Goldstein,1984)El sistema masticatorio es una unidad estructural y funcional que interviene en la masticación, fonación, deglución y respiración. Así es que este sistema, que se compone principalmente de la ATM, articulación alvéolo dentaria, ligamentos y músculos en relación, regula y coordina neurológicamente todas esas estructuras.Las articulaciones cráneo mandibulares (ACM), también conocidas como articulaciones témporo mandibulares (ATM); son diartrosis bicondilares cuyas superficies óseas están separadas por un menisco interarticular ubicado en una cápsula de carácter ligamentoso que rodea las partes óseas y al insertarse en ellas configura una especie de manguito funcional; estas articulaciones hacen parte de los cinco tipos de articulaciones presentes en el sistema estomatognático. La ATM provee la principal conexión entre el cráneo, los maxilares superiores y la mandíbula.El hueso hioides es un hueso medio, impar y simétrico, ubicado en el adulto, a la altura de la tercera y cuarta vértebra cervical. Forma parte del complejo hio-gloso-faríngeo, y presta inserción a estructuras provenientes de la faringe, la mandíbula y el cráneo.(Testut &Latarjet 1972). Tiene la forma de U y es convexo por delante y cóncavo por detrás, formado esencialmente por cinco partes: El cuerpo y cuatro prolongaciones laterales, dos a cada lado, las astas mayores y menores.Deriva de los cartílagos del 2° arco faríngeo por mecanismos de osificación endocondral, formando desde la parte media, las astas menores y la parte superior del cuerpo hioidal; del 3° arco faríngeo se forma el resto del cuerpo y las astas mayores (Hamilton et.al.,1973 y Montenegro et al.,1986)Se insertan en el hueso hioides trece músculos que se agrupan en supra e infrahioideos. El primer grupo desciende la mandíbula por contracción debiendo estar fijado por el grupo infrahioideo en una actividad isométrica (Manns&Díaz,1983).Una de las características del hueso hiodes es la de la movilidad que ha sido sugerida como respuesta fisiológica a los requerimientos funcionales de deglución, respiración y

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fonoarticulación (Gray,1977 y Manns&Díaz).Brodie(1950) señala que la postura erecta de la cabeza debe ser balanceada por la columna vertebral, atribuyéndose a una equivalente tensión de los músculos anteriores y posteriores relacionados a la articulación occipito-atloidea. El hueso hioides interviene en la realización de este delicado balance postural.Por otra parte el hueso hioides, presta inserción a la fascia de la faringe, relacionando al músculo digástrico para el aumento de la dimensión antero posterior de la orofaringe durante la deglución,mientras el vientre posterior de dicho músculo y el músculo estilohioideo actúan previniendo la regurgitación de los alimentos (Ramírez et al.;1992).También participa el hueso hioides en la mantención de la vía aérea, provocando la tensión de la fascia cervical, disminuyendo la succión interna de las partes blandas impidiendo la compresión de grandes vasos y los pulmones en su parte apical (Gray, 1977).Los estudios realizados con telerradiografías, relacionan al hueso hioides con estructuras vecinas, en su mayoría, toman puntos de referencia enbase a la anatomía radiográfica corporal y no centran su atención en la anatomía radiográfica de la estructura del hioides ..La influencia neuromuscular recíproca de las regiones masticatoria y cervical participa activamente en la función del movimiento mandibular y posicionamiento cervical. (Golsdtein 1984).Cuando se realiza el estudio de la trayectoria espacial multidimensional del maxilar inferior, en su desplazamiento es importante tener en cuenta los mecanismos de preservación de las estructuras anatómicas que intervienen, entre las que se considera el factor tiempo ( Biscioni. 1990-1991.) ( Rocabado 1994).De igual manera, cuando se realizan estudios cefalométricos se tiende a no incorporar la región cervical en los mismos, sin embargo la curvatura de la columna cervical, la posición cráneocervical y la del hueso hioides aportan información en cuanto a la función y estabilidad del sistema cráneomandibular. Deberían considerarse entonces la columna cervical, la mandíbula, hueso hioides y todas las estructuras circundantes que tengan relación con este sistema.HIOIDESEL hioides es un hueso impar que no se articula con ninguna otra estructura. Es el único hueso "flotante" de todo el esqueleto. Cobra especial importancia en las disfunciones musculares de la zona bucal, faríngea y cervical, del respirador bucal, como así también en la relación que el mismo guarda con las disfunciones de ATM . El hueso hioides está sostenido por dos grupos musculares, los suprahioideos e infrahioideos. Las contracciones de estos grupos musculares sobre el hueso tienen por finalidad mantener las vías aéreas libres.La tensión de dichos músculos, los ligamentos y fascias insertados en él, determinan su ubicación y a su vez dependen de la curvatura cervical, más que de la relación cráneo cervical en sí.Ha sido demostrado que su posición permanece más o menos estable desde la edad de tres años, relacionado con el soporte de crecimiento longitudinal de las vértebras cervicales que inducen una fuerza vertical en la mandíbula a través de ligera tensión elástica de los músculos supra e infrahioideos. Sin embargo Durzo y Brodie (1962) han determinado que desciende con la edad , coincidiendo con el crecimiento vertical de la parte facial posterior.En el adulto se encuentra posicionado en sentido sagital entre la mitad inferior del cuerpo de la tercera vértebra y en la mitad superior de la cuarta vértebra, adelantándose ligeramente .Más precisamente el cuerpo esta en relación al ángulo anteroinferior de C3 (la tercera vértebra cervical), mientras que las astas posteriores tienden a permanecer constantes entre la C2 y C3. ( Figura No 1 ( Tomado de Relaciones biomecánicas de las regiones craneales, cervicales e hioideas Vol 58 No 115).Fig 1.Ubicación en posición normal del hioide en relación con la columna cervical y puntos

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cefalométricos (en verde) utilizados en el cefalograma de Rocabado:H (hioideo hioideo o hioidale), y tangentes postero-superiores en las astas mayores.La posición de este hueso se puede determinar cefalométricamente a través del trazado del triángulo hioideo, el que relaciona puntos cefalométricos entre las vértebras cervicales y el sistema cráneomandibular.Dice Rocabado que cuando se estudia la biomecánica cervical, craneal y mandibular, el hueso hiodes tiende a quedar en el olvido, y que el mismo además, tiene la característica de no presentar articulación ósea o relación de unión en la parte anterior de las vértebras cervicales, pero está bien unido ala columna cervical a través de la fascia cervical . De igual manera Bibby de Sudáfrica emplea este triángulo hioideo para poder determinar las relaciones cráneo vertebrales, así como las relaciones entre el hioides y la curvatura de la columna cervical para estudiar las relaciones del hioides con las vértebras cervicales, y las posiciones normales fisiológicas y funcionales.En cuanto al funcionamiento de esta región, debemos recordar que existen dos grandes grupos musculares que interactúan con el hueso hioides, los suprahioideos y los infrahioideos, quienes se apoyan en el hueso hioides para su acción normal y cumplen una importante función en la determinación de la curvatura de la columna cervical. Por ejemplo el vientre anterior del músculo digástrico aumenta la dimensión ántero-posterior del espacio faríngeo durante la deglución, el vientre posterior del mencionado músculo actúa con el estilohioideo previniendo la regurgitación del alimento después de la deglución. Los suprahioideos deprimen la mandíbula por su contracción hacia el punto fijo de unión con el hioides. Por lo tanto esto indica que cualquier anormalidad en alguna de estas estructuras puede afectar seriamente la dinámica mandibular.EL funcionamiento de los suprahioideos induce tensión a la mandíbula cuando la cabeza está en equilibrio por la tensión muscular anterior y posterior , es decir durante la postura ortostática. La articulación cráneovertebral mantendrá su posición normal y las articulaciones témporomandibulares permanecerán en correcto balance hacia el cráneo a través de las fuerzas de tensión producidas por la función normal de los músculos supra e infrahioideos.Ha sido difícil tomar medidas precisas de la posición del hioides mediante cefalometría. Diferentes investigadores sugieren que ligeras variaciones en la postura de la columna cervical, el estado de la función( así como durante la deglución), la técnica de Rayos X usada o la tensión que el paciente puede sentir cuando se le pide mantener los dientes en contacto pueden afectarla posición del hueso hioides cuando son tomadas las radiografías. Señala además que los estudios cefalométricos no incluyen la curvatura de la columna cervical,dato este que sería de gran utilidad , para poder obtener mayor información de las telerradiografías . A través de su trabajo concluye que la posición del hioides depende mas de la curvatura cervical que de la relación cráneo cervical en sí, y que su método cefalométrico por medio del trazado del triángulo hioideo que relaciona los puntos cefalométricos entre las vértebras cervicales y el sistema cráneomandibular revela al cráneo, columna cervical, mandíbula y hueso hioides como una unidadfuncional biomecánica.Los grupos musculares que interactúan con el hueso hioides: los suprahioideos o infrahioideos influyen en la determinación de la curvatura de la columna cervical. La articulación cráneovertebral mantendrá su posición normal y las ATM permanecerán balanceadas con respecto al cráneo a través de las fuerzas de tensión producidas por dichos músculos .Así es como vamos viendo que es imposible hablar de articulación témporo mandibular dejando de lado tantas estructuras anatómicas importantes y que sin duda alguna juegan un papel mas que preponderante en el mecanismo de acción cráneovertebral. Es por eso que el odontólogo ortodoncista no debe ignorar esto, debiendo integrar todos los conocimientos , para que junto a los demás elementos con que cuenta, pueda dilucidar de manera certera la procedencia de algunos síntomas relacionados a este complejo.

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CEFALOGRAMA DE ROCABADOEl procedimiento presentado por Rocabado para completar los estudios cefalométricos convencionales, utiliza líneas y planos en la región del hioides comprendida desde la sínfisis mentoniana, la columna cervical y articulación occipito atloidea . Incluye por lo tanto la relación del triángulo hioideo y la determinación de la curvatura normal y anormal de la columna cervical. Ligeras variaciones de la posición craneal, pueden inducir a errores en las medidas en la posición hioidea, lo que sería una contraindicación para el uso del método triangular.Preparación Previa para el EstudioIndicaciones para el Radiólogo:Se aconseja al que va a tomar la Rx ubicar el chasis verticalmente, que el paciente mire a lo lejos en posición habitual, no forzada, con los hombros y brazos colgando, en apnea, para evitar la movilidad faríngea, en los posible utilizar el péndulo auricular, con la finalidad de visualizar en la teleradiografía la vertical terrestre. Además usar un filtro en cuña en el ángulo inferior derecho a fin de visualizar mas claramente el hioides , epíglotis dorso y base de la lenguaComo tratar al paciente:Como en los diferentes estados anímicos la posición del hueso puede modificarse, debido a las tensiones de los músculos , ligamentos y fascias anclados en el mismo, lo que darán una imagen no real de su ubicación; es necesario tomar precauciones, indicándole los pasos a seguir.Los puntos y planos que se tiene en cuenta para el trazado son:Puntos:C3: es el ángulo más anteroinferior del cuerpo de la tercera vértebra cervical. RGn: llamado retrognation , es el punto más posteroinferior de la sínfisis mandibular. H: el hyoidale, es el punto mas superior y anterior del cuerpo del hioides. H' : punto determinado por la proyección perpendicular del punto H sobre la línea RGn-C3. SNP ó PNS : punto del borde de la espina nasal posterior.AA: es el punto mas anterior del cuerpo del atlas ( C1). OA: es la distancia entre la base del occipital al arco posterior del atlas (C1).Fig2-a.Intersección de los planos de Mc Gregor y Odontoideo.b. Distancia C0-C1Fig.3-c.Triángulo hioideo d. Relación intervertebral PlanosMGP ( Plano de Mac Gregor): línea que conecta la base del occipital con la espina nasal posterior.PH (Plano Hioideo): se extiende desde el punto H pasando por el eje largo de la apófisis mayores del hueso Hioideo.OP: (es el plano Odontoideo): se forma con la línea que pasa por el ángulo anteroinferior de la odontoides a su ápice.Angulo:Angulo del plano hioideo: ángulo más superior y posterior formado por la intersección del plano hioideo con el plano que une C3-Rgn.Fig4.Trazado cefalométrico en posición normal de cabeza y cuello.TRAZADO CEFALOMÉTRICO DE LA REGIÓN CRÁNEO-CÉRVICO-MANDIBULAREste trazado emplea las líneas y planos antes descriptos . Ellos se ubican en la región del hueso hioides, comprendida desde la sínfisis mentoniana, la columna cervical y articulación occipito atloidea.El primer paso consiste en trazar un triángulo ,el triángulo Hioideo, este se forma por la confluencia de los puntos cefalométricos RGn. (Regtrognation), H ( Hioideo) y C3 ( 3acervical) La posición en sentido anteroposterior del hueso hioides queda determinada por la medidas del plano H- Rgn y H-C3.La posición en sentido vertical del hueso hioides queda determinada por una perpendicular al

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plano C3-RGn que pasa por el punto H-1.La posición tridimensional del hueso Hioides, está dada por el punto H. (punto Hioideo: punto mas superior y anterior del cuerpo del Hioides).La posición cráneo vertebral se evalúa mediante el ángulo posterior, que se forma por la intersección del plano MGP con el plano Odontoideo.Secuencia para el trazado cefalométrico1- trazar el plano de MGP. 2-trazar el OP.3- Medir el ángulo de la intersección de los planos MGP y OP. 4- Medir la distancia entre la base del occipital y el arco posterior del atlas o vértebra C1. 5- Trazar el triángulo Hioideo. Dibujando líneas desde C3 a RGN, desde C3 a H y desde estepunto a RGn.La posición ortostática de cabeza con cuello es clínicamente evaluada por la medición de una línea tangente que pasa a través de la punta de la vértebra torácica a la superficie de la vértebra de la mitad del cuello.Posición del hueso Hioides en relación con la curvatura de la columna vertebral es la siguiente: Como se explicó anteriormente en el caso de una relación cervical normal la posición vertical del hueso Hioides debe ser bajo el plano RGn- C3, lo que daría una posición triangular positiva , como se puede observar en la fig No3.Fig.5: Curvatura cervical normal, triángulo hioideo positivo.Pero si se perdiera esa curvatura cervical, y las vértebras se encuentran derechas , pero la relación craneovertebral esta normal el hioides se ubicará en el plano C3-RGn.Fig.No6C3-RGFig.6.Relación craneovertebral normal.Columna vertebral derecha.Hioides situado en el planoEn caso de existir una xifosis (inversión de la curvatura fisiológica de las vértebras cervicales) cuando el ángulo OP-MGP está disminuído, se formará un triángulo negativo , ya que el hioides se ubicará por encima del plano RGn-C3. Fig.No 7 y Fig.8Fig.7 Rel.cráneovertebral normal. Curvatura cervical invertida. Fig.8 Extensión de las articulaciones cráneovertebrales .Curvatura reversa cervical.Por lo tanto se deduce que la posición del nombrado hueso , dependerá más de la curvatura cervical que de la relación craneocervical en sí.RELACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS CRÁNEO CERVICALES CON PATOLOGÍAS DE LA REGIÓNEn un estudio realizado por Behlfelt (1990), evaluando niños con las amígdalas hipertrofiadas, en radiografías cefalométricas observaron la posición de la cabeza, el hueso hioides y la lengua. Llegaron a la conclusión que los niños con amígdalas hipertrofiadas presentaban una postura de la cabeza y columna cervical extendida, la posición del hueso hioides descendida y una posición anterior e inferior de la lengua.Ángulo pósteroinferior (API) Posiciones cráneo-vertebrales son evaluadas utilizando el ángulo pósteroinferior producido por la intersección del plano de McGregor (MGP) y plano odontoideo (OP). Este ángulo tiene un promedio de 101 y puede variar tanto en rotación posterior (extensión) de cráneo o rotación anterior (flexión).El análisis cefalométrico tuvo por finalidad estudiar el triángulo hioideo, el ángulo póstero- inferior y la distancia entre el occipital y el arco posterior del atlas. (C0-C1). (Fig 9 ).Fig.9. Análisis cefalométrico del cráneo y región hiodea, según técnica de Rocabado (1984)Distancia C0-C1: es la distancia entre el occipital y el arco posterior del atlas, siendo el promedio de 4 a 9 mm.Fig. 1.Medición de la profundidad de la columna cervical. Se traza una línea tangente entre el margen pósterosuperior del ápice del proceso odontoides de la segunda vértebra cervical y el punto pósteroinferior del cuerpo de la séptima vértebra cervical. En el punto medio de la cuarta vértebra cervical se trazó una línea perpendicular a la tangente antes descrita y se midió la extensión de esta línea recta. La profundidad normal esperada es de 10 ± 2 mm, considerándose rectificada al medir menos de 8 mm, cifótica cuando los valores son

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expresados en cifras negativas (<1) y lordótica cuando los valores son mayores a 12 mm. Fig. 10.Fig10.Medición de la profundidad de la columna cervical, según técnica de Penning 1968.POSTURASSe entiende por postura al equilibrio muscular estático, ligado a la contracción muscular tónica.(Honrubia ,1986). Todo movimiento corporal , obedece y produce actividad músculo esquelética para lo cual debe existir un equilibrio muscular estático , a partir el cual se genere el desplazamiento de los elementos anatómicos, involucrados en el ya sea como respuesta a la volición o a la percepción inconsciente al estímulo que lo demande, Barreto(1999).En una postura normal, armoniosa de todo el cuerpo humano, debe existir equilibrio entre las fuerzas, no interviniendo fuerzas asimétricas o contrarias. En relación con el esquema postural , la fuerza más importante capaz de romper el equilibrio muscular es la fuerza de gravedad.Para que ello no ocurra es necesario una armonía en los tres planos del espacio sagital, frontal y horizontal . Bricot (2001) En el plano sagital el eje vertical del cuerpo pasa por el vertex, por la apófisis odontoides del Axis y el cuerpo de la tercera vértebra lumbar. En el plano frontal las cinturas escapular y pélvica así como la líneas entra las pupilas, tragus y deben estar en el mismo plano horizontal. En el plano horizontal , no deberá osbservarse rotaciones a nivel de la cintura escapular y pélvica. Undesequilibrio de estos planos indica que existen perturbaciones posturales, por la incidencia de fuerzas contrarias a la que generan las superficies articulares de las vértebras y a sobrecargas músculo- ligamentosas que generan disconfort y dolor. En el sistema tónico postural que es extremadamente complejo se destacan el pie, los ojos y el sistema masticatorio.La parte del cuerpo que se ubica por debajo del punto de aplicación de la fuerza gravitacional es la encargada de soportar la acción equilibrante; si cualquier parte del cuerpo se aleja marcadamente del eje de alineación vertical el peso que genera la parte desviada deberá contra balancearse mediante otra parte del cuerpo, la cual se desviará en sentido contrario y de igual intensidad a la que la ocasionó. Por lo tanto los defectos posturales se deben observar como fenómenos que afectan el esqueleto axial con tendencia a desviarlo en sentido contrario a distintos niveles. Por lo tanto en el esquema postural y debe darse importancia al eje axial.El eje axial postural, está constituido por los elementos que forman el raquis en general; es decir, por los cuerpos vertebrales y los discos fibrocartilaginosos que los unen y separan simultáneamente, con la excepción de las vértebras sacrocoxígeas donde no existen discos y de las articulaciones occípito-atlo y axoideas donde no existe disco propiamente dicho. A esto se suman los ligamentos longitudinales anterior y posterior, el ligamento amarillo, los ligamentos interespinosos, los intertransversos y las cápsulas que rodean los procesos (apófisis) articulares adyacentes de las vértebras superior e inferior inmediatas.El nombrado eje axial trabaja conjugando mecanismos antagonistas: la rigidez y la flexibilidad. Se lo considera como el mástil que se eleva desde la pelvis para sostener el cráneo con el apoyo transversal, que a nivel de los hombros proporciona la cintura toracoescapular. Los poderosos músculos y ligamentos que insertan en la espalda y en la nuca actúan como tensores que permiten tanto la flexibilidad, como a la rigidez necesaria para mantener una postura determinada, la cual se origina en la contracción músculo ligamentosa que opera sobre las estructura óseas para fijarlas momentáneamente.En la postura simétrica u ortostática las tensiones músculo-ligamentosas están equilibradas a ambos lados , y el eje corporal axial visto desde atrás, debe ser vertical y rectilíneo es decir no debe presentar curvas en sentido lateral.En esta posición la cabeza se encuentra perfectamente equilibrada sobre las articulaciones occipito-atlo-axoideas, con los planos bipupilar, oclusal y ótico (determinado por los canales semicirculares horizontales o externos del oído interno) perfectamente paralelos entre sí y paralelos a la horizontal que determina el plano bipupilar cuando la mirada se fija hacia delante y al infinito; en esta posición y exactamente cuando se termina la deglución, los cóndilos de la mandíbula deben ocupar la porción media y superior de las cavidades

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glenoideas de los huesos temporales, en la denominada "relación céntrica", con todos los componentes de las ATM en equilibrio estático inestable, posición a partir de la cual, cuando estas articulaciones se encuentran en estado de salud, se deben generar todos los movimientos estomatognáticos sin producción de interferencias o desviaciones mandibulares. La posición de los cóndilos, se obtiene durante el reposo mandibular, cuando existe separación interscuspídea y el espacio de Donders, se configura atendiendo a la distensión de los músculos elevadores de la mandíbula, así como la relajación de los músculos hioides o y el vientre posterior del digástrico. Es indispensable el mantenimiento de la dimensión vertical posterior, que se logra con la presencia de los molares en correcta. Pero el concepto de postura corporal implica dinamismo, no estaticidad, pues rara vez el cuerpo se mantiene inmóvil en la posición ortostática; por el contrario, permanentemente realiza movimientos de dirección y extensión muy variables los cuales, al romper la verticalidad que supone la posición ortostática, generan posturas funcionales sanas o defectuosas.En la postura corporal ortostática el centro de gravedad del cuerpo se encuentra en la perpendicular que continúa el eje axial corporal hacia el piso, en un punto localizado en la mitad de la distancia que separa la parte más posterior de los huesos calcáneos y las cabezas de los primeros metatarsianos, cuando los talones están unidos y los dedos pulgares se separan ligeramente de manera que las plantas de los pies puedan soportar todo el peso del cuerpo.Cualquier lesión en uno de estos músculos o en los huesos en los que ellos se insertan, producirá alteraciones en la posición de la cabeza sobre el eje axial vertebral y, por ende, alteraciones en el sistema estomatognático, alteraciones en el sentido del equilibrio y alteraciones en el sentido de la orientación.La posición de la cabeza es la condición que tiene mayor efecto sobre la posición postural de la mandíbula, y se ha podido determinar que un cambio en la posición cefálica trae alteración en la senda de cierre habitual ( Mohl N., 1984)Dependiendo de la gravedad de las alteraciones musculares y de la localización de las mismas, las alteraciones del sistema estomatognático, pueden pasar desapercibidas. Por ejemplo, en un paciente que se considere normoclusal, un defecto podológico, como el pie plano, producirá un desplazamiento del centro de gravedad hacia adelante con inclinación permanente de la cabeza, la cual se reflejará en una proyección anterior de la mandíbula o pseudopromandibulismo funcional con desplazamiento del cóndilo mandibular hacia delante y hacia abajo, lo cual producirá un contacto precoz de los dientes anteriores inferiores sobre un punto o una superficie más baja y corta de la cara palatina de los dientes anteriores superiores y, simultáneamente, un desplazamiento de las cúspides vestibulares de los dientes inferiores posteriores (cúspides estampadoras) por fuera de las fosetas oclusales de los dientes posteriores superiores para buscar contacto en los rebordes triangulares mesiales, si la oclusión es diente a diente, o en los rebordes triangulares distales, si la oclusión es diente a dos dientes.Para compensar esta posición de la cabeza y de la mandíbula y para que la línea bipupilar retorne a la horizontal, es necesario elevar la frente mediante la contracción de los músculos de la nuca y los laterales del cuello (entre otros del trapecio y del esternocleidomastoideo), lo cual aumenta la lordosis de la columna vertebral cervical, permite el regreso de los cóndilos de la mandíbula a su posición céntrica funcional y la normalización de la inclinación de la linfa ótica en los canales semicirculares, el sáculo y el utrículo. Pero, por llevar a una contracción permanente de los músculos de la nuca, de los laterales delcuello y una hiperextensión de los músculos supra e infrahioideos, se pueden originar síndromes dolorosos cervicogénicos. En estas condiciones el tratamiento meramente estomatognático no resolverá los problemas del individuo porque una de las causas, en este caso la mas importante, es el problema de pie plano. Si por el contrario se considera un paciente con clase III que conduce a mordida cruzada y con la misma podopatología, el asunto se complica aún más.

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La posición cefálica puede estar ya alterada porque, porque el paciente a veces trata de ocultar su defecto agachando la cabeza, con lo cual se produce el mismo fenómeno que se analizó en el caso de la persona con normoclusión, pero con el agravante de que al no existir el freno que en el movimiento protrusivo de la mandíbula establece la presencia de los dientes anteriores superiores, el freno del movimiento protrusivo lo van a ejercer los premolares y molares superiores cuya anatomía no permite que cumplan satisfactoriamente esta función y se presentará una supraoclusión en los dientes posteriores (superiores e inferiores) con aparente pérdida de la dimensión vertical y una regresión de los dientes anteriores inferiores que cubrirán la cara vestibular de los anteriores superiores.A su vez los cóndilos de la mandíbula se desplazará hacia abajo y hacia atrás porque el punto de fulcro de la palanca mandibular se ubicará en la zona premolar, mientras la zona de la sínfisis mentoniana basculará sobre este fulcro con dirección supero anterior arrastrando en su movimiento a los incisivos inferiores que se ubicarán por delante de los superiores con una sobremordida vertical inversa.Y como se dijo anteriormente la mirada está dirigida hacia abajo para compensar la pérdida de la horizontal, la frente también deberá rotar hacia arriba y hacia atrás por contracción de los músculos de la nuca y de los laterales del cuello. Esto altera el equilibrio, aumentando la lordosis cervical, pero aquí el grado de curvatura es mayor, por lo cual los síndromes dolorosos cefálico-cervicales pueden ser más intensos. La situación en la ATM , también es de interés ya que el descenso de los cóndilos y su rotación posterior es permanente y traslada el eje de rotación a una posición en la que los ligamentos capsulares y los ligamentos estilo-maxilares están en máxima distensión y, por lo tanto, son muy susceptibles a los desgarramientos. Adicionalmente, como no hay limitación funcional de los dientes anteriores superiores, incluidos los caninos, en los movimientos protrusivos al menisco articular, que está fijo a la cápsula articular, pueden suceder las siguientes : Atrapamiento entre el cóndilo de la mandíbula y la eminencia del cóndilo del temporal, perforación continua por el deslizamiento entre las dos superficies óseas que no alcanzan la separación necesaria para su normal deslizamiento y por último desgarramiento de uno o de los dos haces de inserción , que además de ser doloroso, conduce a la aparición de chasquidos. Si se en este tipo de disfunción de la ATM, los tratamientos se centran en la resolución de las relaciones interoclusales de los molares superiores e inferiores no surtirán el efecto deseado porque una de las causas primarias de la disfunción es el problema del pie plano.CONCLUSIONESEn la función del sistema cráneomandibular se reconoce como un factor importante la postura de la cabeza sobre la columna cervical. La estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical permite un correcto funcionamiento de este sistema.Esta estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical permite un correcto funcionamiento del SCM (Sistema Craneo-Mandibular). Alteraciones de la columna, influyen en la biomecánica del SCM. Esto reafirma la importancia de manejar ampliamente elementos de juicio y exámenes objetivos que permitan una correcta evaluación de la postura de la cabeza, especialmente aplicables en el análisis de pacientescon disfunciones craneomandibulares (DCM), pues las alteraciones de la estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical son factores asociados que con frecuencia se encuentran en pacientes que presentan esta patología.Este planteamiento tiene su base en que estas alteraciones posturales del cuarto superior afectan al SCM en su componente oclusal (estabilidad oclusal, espacio de inoclusión fisiológica), componente muscular (posiciones mandibulares, trayectoria de cierre muscular) y en la articulación temporomandibular (centricidad y dinámica), produciendo desplazamientos biomecánicos. Cuando la cabeza adopta una posición de rotación posterior con anteproyección, la mandíbula es desplazada posterior a su posición normal. Cuando la cabeza adopta una posición de rotación anterior, la mandíbula se desplaza anteriormente. En ambas situaciones, los contactos dentarios entre maxila y mandíbula se ven afectados seriamente

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(inestabilidad oclusal, bruxismo) produciéndose sendas alteraciones en los patrones musculares y en las posiciones de las ATM.

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ROL DE LOS ARTICULADORES EN ORTODONCIA

Los articuladores son instrumentos mecánicos que simulan las relaciones intermaxilares estáticas y dinámicas y que, utilizados correctamente, nos permiten reproducir los movimientos bordeantes mandibulares, constituyéndose así en una importante ayuda para realizar el diagnóstico, planificación y ejecución del tratamiento de nuestros pacientes. También nos permite ensayar, como lo veremos más adelante, distintas alternativas de tratamiento, para tomar una decisión terapéutica final.

Existen diferentes tipos: desde una simple bisagra u oclusor hasta complejos instrumentos totalmente ajustables. Como es lógico suponer, ninguno de ellos permite reproducir con fidelidad absoluta la fisiología del S.E., ya que obviamente, carecen de músculos y ligamentos, no pueden replicar flexibilidad mandibular ni la resiliencia periodontal y, por supuesto, la respuesta adapta ti va del Sistema Nervioso Central está ausente. Esta capacidad adaptativa del SNC es la que permite la acomodación mandibular fuera de céntrica cada vez que se detecta un contacto dentario prematuro.

Sin embargo, es justamente la falta de esta capacidad adaptativa del articulador, una de sus características más importantes, ya que nos permite visualizar la verdadera posición mandibular y con ello la verdadera oclusión de nuestro paciente, antes que se produzca la acomodación a la oclusión habitual existente, y con ello el cambio de la posición mandibular y condílea. Muchas veces, quizás siempre, las interferencias dentarias, como también los deslizamientos mandibulares que estas interferencias provocan, resultan difíciles o a veces imposibles de diagnosticar durante el examen clínico. Los articuladores, por el hecho de carecer de los reflejos protectores, nos permiten observar con claridad lo que la neuromusculatura nos encumbre. Esto último es probablemente uno de los aspectos más importantes en el uso del articulador, por lo que será explicado con mayor profundidad a lo largo del presente artículo.

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El objetivo principal de este trabajo, es definir algunos conceptos básicos que permitan entender mejor los fundamentos y el por qué de los articuladores, además, determinar la importancia de estos instrumentos y su aplicación en las diferentes especialidades de la Odontología.

DESARROLLO

Se demostró que existía una relación entre la oclusión dentaria y el patrón de movimiento articular12. Debía existir una armonía entre el patrón de movimiento dictado por las articulaciones y la disposición de los dientes en los arcos dentarios, por lo tanto, los articuladores debían considerar y reproducir también este aspecto. Surgen así nuevos conceptos basados en la morfología y dinámica de las ATMs. Entre ellos el primero cronológicamente, es el de eje terminal de bisagra, eje imaginario que pasa por el centro de rotación de ambos cóndilos mandibulares. Conocido también como eje intercondileo, es una referencia que puede ser registrada y reproducida.

El concepto de eje terminal de bisagra (o de rotación mandibular) surgió del siglo XIX con los estudios de BalkwiIIS, pero no fue hasta 1920, cuando se desarrolló el primer método efectivo para su localización, gracias a las investigaciones llevadas a cabo por McCollum y la naciente escuela gnatológica.

Desde antaño, los dentistas reconocían que el cierre mandibular se efectuaba en un arco que hoy conocemos como arco de cierre anátomico y que las piezas dentarias no debían interferir con ese recorrid012. El rehabilitador debía colocar prótesis o restauraciones de manera que estas no interfirieran con este arco de cierre mandibular. Para reproducir este arco de cierre es funda- mental primero, registrar el eje terminal de bisagra y segundo la distancia o radio desde este eje de rotación a los arcos dentarios. Sin este registro exacto del eje intercondíleo, no podremos reproducir el arco de cierre y cualquier rehabilitación que considere una alteración de la dimensión vertical será inexacta.

Precisamente para este fin, utilizamos hoy en día los arcos faciales los que nos permiten ubicar tridimensionalmente al maxilar superior, en relación a un eje terminal de bisagra en arbitrario o exacto (cinemática), dependiendo del tipo de sistema empleado. Actualmente, y gracias a los avances tecnológicos que han acompañado el desarrollo de diferentes tipos de articulaciones y arcos faciales, es posible registrar con mayor precisión las relaciones intermaxilares, el eje de rotación de la mandíbula, el recorrido condíleo (en las tres dimensiones del espacio) y reproducir los movimientos mandibulares bordeantes.

2. Conceptos Básicos para entender los Fundamentos y el porque de los Articuladores

Aprender los conceptos y el uso clínico de instrumentos requiere de autodisciplina, tiempo y esfuerzo. Es mucho más fácil suponer que todo esto no es necesario y pensar que la boca puede servir como articulador. "Nada podría estar más lejos de la verdad". Según Roth "La boca es el peor de los articuladores que podríamos utilizar para evaluar la armonía o desarmonía de la oclusión en relación con los dictados de las ATMs. La razón de esto es que el mecanismo neuromuscular protector del enfermo hace que este eluda cerrar donde hay obstáculos, obligándolo a mover su mandíbula de manera a evitar dichos obstáculos o

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interferencias. Por lo tanto, los patrones de cierre y de movimiento observados intrabucalmente son impuestos, en gran parte, por la oclusión existente y no por las ATMs. Si los dientes obstaculizan el movimiento y cierre de la mandíbula (según lo imponen la morfología y las limitaciones de las ATMs), el enfermo moverá su mandíbula de manera de evitar la colisión dentaria, y se colocará en la posición de mejor ajuste dentario durante el cierre. Si la discrepancia entre lo impuesto por las articulaciones y lo impuesto por la oclusión es demasiado grande, la musculatura mandibular presentará la reacción de "tetanización muscular". Así, la mandíbula será difícil de manipular, y tendrá limitación en sus movimientos funcionales, lo que, en algunos pacientes, puede dar lugar a espasmos dolorosos.

En estas condiciones, es prácticamente imposible identificar las interferencias oclusales ofensoras. Para poder evaluar con precisión la oclusión en relación con las ATMs, es necesario solucionar primero todos los síntomas de dolor- disfunción, espasmo o contracción muscular, para lograr una relación máxilomandibular y cráneo-mandibular estabilizada".

De todos los aspectos anteriormente mencionados, uno de los más importantes, en nuestra opinión, es el que se refiere a la determinación de la verdadera posición mandibular. Esto no sólo por la importancia en la evaluación de la magnitud de la discrepancia esqueletal entre maxila y mandíbula, sino que además por lo que significa la correcta posición condilar en la obtención de una oclusión funcional ideal y en la estabilidad del complejo disco condilar en la fosa glenoidea. En efecto, existe una posición normal, una posición fisiológica del complejo disco condilar en la cavidad glenoidea, que conocemos como Relación Céntrica (RC).

La RC se define como aquella relación ortopédica entre el cráneo y la mandíbula, determinada muscularmente, en la cual los cóndilos se encuentran en la posición más superior, anterior y medial de la cavidad glenoidea, en relación a la vertiente posterior de la eminencia temporal, con el disco interpuesto en su porción central más delgada y avascular. Esta relación es la posición de referencia clave para el anuláis y reconstrucción del sistema masticatorio.

Un aspecto importante de destacar en la definición de RC, es que considera como fundamental la correcta relación disco condilar. La función mandibular normal y función oclusal normal necesitan de esta correcta relación. Si el disco articular no se encuentra correctamente ubicado, tanto en el cierre como en los diferentes movimientos, la estabilidad de la posición mandibular estará compro- metida. Los cambios morfológicos que se generan a partir de la pérdida de esta relación normal, comprometerán el pronóstico de la estabilidad de cualquier tratamiento oclusal.

En este momento, es importante definir 3 conceptos:

1.- Oclusión Céntrica (OC): se define como aquella relación interoclusal en que se establecen la mayor cantidad de puntos de contacto, independiente de la posición condilar. A diferencia de la AC, que representa una relación articular, la OC representa una relación exclusivamente dentaria. A la OC también se le conoce como Oclusión Habitual (OH), Máxima Intercuspidación (MIC) o Posición Intercuspal (PI).

2.- Arco de cierre anatómico: es la curva continua que representa el recorrido de cierre de la mandíbula, desde una posición de apertura hasta el contacto de las piezas dentarias, con los

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cóndilos ubicados en AC, es decir, una oclusión en que no existan interferencias dentarias o deflexiones mandibulares (Figura 1).

3. -Arco de cierre propioceptivo: es un arco de cierre deflectivo, que representa un acomodo mandibular. Se establece por la participación del mecanismo propioceptivo neuromuscular, generalmente a expensas de las ATMs, sacando los cóndilos de AC (Figura 2).

Fig.1 Fig.2

Este arco adaptativo no necesariamente ocurre en el plano sagital; concomitante mente puede ocurrir en otros planos, determinando desviaciones de tipo lateral.

El arco de cierre, tanto anatómico como propioceptívo, tienen un determinante posterior, representado por el eje terminal de bisagra, el cual, como ya se mencionó, puede localizarse con la ayuda de un arco facial.

Al realizar un diagnóstico oclusal, siempre debemos tener presente que, la mayoría de las veces, la mandíbula se encuentra en una posición acomodada, ya que basta cualquier interferencia cuspídea para que se produzca un cambio en el patrón de cierre mandibular, para evitar así dicha interferencia y poder completar el cierre. Se establece así un arco de cierre propioceptivo, diferente al arco anatómico que existe cuando no están presentes estas interferencias. Como lo demostrara Ramjord, el portador de una maloclusión desarrolla un patrón de protección neuromuscular para evitar las interferencias.

La interferencia cuspídea causante de este cambio, es la que conocemos también como "contacto prematuro" o "interferencia en céntrica", y el cambio de posición mandibular producido por este contacto deflectivo se conoce como "deslizamiento en céntrica". La

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neuromusculatura, como vemos, reacciona a los dictados de la oclusión. Es esta posición la que observamos cuando le pedimos al paciente que ocluya, o la que observamos en un par de modelos en las manos. Ambas situaciones no dan ninguna información que nos permita saber si los complejos discos condilares se encuentran correctamente asentados o no en la cavidad glenoídea. En definitiva, no nos permite saber si la mandíbula se encuentra o no en su posición verdadera. Lamen- tablemente, y en nuestra opinión, esta es la forma en que tradicionalmente se ha diagnosticado por años en Odontología.

El objetivo final de nuestro tratamiento como Odontólogos, es que la adaptación neuromuscular no sea necesaria (o que sea mínima), mediante el logro de una posición dentaria que no interrumpa el arco de cierre mandibular anatómico (no adaptado). De este modo, no estaremos introduciendo stress o sobrecarga en el sistema estomatognático, si exigiendo de su capacidad de adaptación.

Si queremos tratar a nuestros pacientes en Relación Céntrica, deberemos partir de un diagnóstico en RC. Para ello, debemos ubicar la verdadera posición mandibular, que la neuromusculatura habitualmente encubre. Las desarmonías oclusales no pueden ser estudiadas ni diagnosticadas en boca, dado, que la neorumusculatura acomoda la posición mandibular en el cierre y en los movimientos excéntricos, las mayoría de las veces, a expensas de las articulaciones. Si queremos tratar en RC, deberemos usar medios de diagnóstico que nos permitan chequear la posición condilar en la posición terminal de cierre antes, durante y después del tratamiento.

3. Clasificación de los Articuladores

a) Aparatos arbitrarios o no adaptables: entre estos, tenemos los oclusores, que son instrumentos de bisagra muy simples, que reproducen someramente la posición mandibular de cierre (Figura 4). Además, algunos permiten realizar ciertos movimientos de lateralidad en forma grosera y arbitraria. Entre los oclusores, podemos mencionar al Gysi New Simplex.

Fig. 4

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b) Artículadores semíajustables: además de las relaciones de cierre, estos articuladores pueden reproducir movimientos mandibulares bordeantes (Figura 6). En general los movimientos son reproducidos en forma rectilínea (arbitraria), desde la posición de Relación Céntrica fisiológica (RC) a las posiciones bordeantes protrusivas y láteroprotusivas terminales registradas.

Fig.6

En la actualidad contamos con articuladores semiajustables cuyas cavidades glenoídeas permiten reproducir en forma casi exacta las trayectorias condíleas curvas. Entre éstos se encuentra el articulador Panadent que cuenta con diferentes cavidades glenoídeas promedio, llamadas blocks análogos de movimiento, que corresponden a dispositivos desmontables desarrollados a partir de las investigaciones de Lee en 19699, sobre patrón de movimiento mandibular. En estas investigaciones, mediante un sistema de piezas de mano de alta velocidad conectadas a un pantógrafo computarizado se labraron en blocks de plástico, diferentes glenoídeas que permitieron reproducir en forma exacta los movimientos bordeantes mandibulares de la muestra. El análisis de los hallazgos permitió a Lee concluir que los dos factores más importantes en el patrón de movimiento mandibular son: la inclinación de la eminencia y el side shift o Bennett inmediato. Con ello se desarrollaron 5 parejas de análogos, con side shifts de 0,5; 1,0; 1,5; 2,0 Y 2,5 mm, respectivamente (Figura 7).

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Otros articuladores, de trayectorias rectas, ofrecen la alternativa de incorporar unos dispositivos llamados "inserts", que otorgan la posibilidad de efectuar un recorrido condíleo con diferentes radios de curvatura. Entre estos se encuentra el articulador SAM (Figura 8).

Además, la utilización de ciertos instrumentos como Buhmmergraph (Hanau Centric Comparator) y el Vari Check (Denar Corp.) permiten registrar y graficar la AC. Las variaciones en la posición condilar de un registro de mordida a otro son señaladas gráfica- mente con la punta de una aguja que se desliza sobre un papel milimetrado1.

Otros articuladores como el Panadent y el SAM, también cuentan con dispositivos indicadores de posición condilar (CPI, de Panadent) o de posición mandibular (MPI, de SAM), desarrollado por el Dr. Audolf Slavicek. Estos sistemas cuentan con blocks o mesas de registro sobre las que se adhiere papeles milimetrados, en los que se registra y grafica la discrepancia entre RC y OC en los tres planos del espacio, de ambos cóndilos mandibulares (Figura 9).

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Los articuladores semiajustables también utilizan un arco facial, para determinar un eje terminal de bisagra arbitrario y ubicar el maxilar superior de acuerdo a tres referencias básicas: dos posteriores (proyecciones en la piel del eje intercondíleo) y una anterior (nasion).

Como es de suponer, la información obtenida con los articuladores semiajustables supera notablemente a la de los no adaptables o arbitrarios. Teniendo clara sus limitaciones, los semiajustables tienen una amplia aplicación en la odontología.

Además de los articuladores ya mencionados, dentro de este grupo encontramos al Whip-Mix 8300 y 8500, Hanau, Oentatus, Oenar Mark, TMJ, etc.

c) Articuladores totalmente ajustables: la principal diferencia con los anteriores, es que logran reproducir en forma exacta los movimientos mandibulares del paciente en todo su recorrido, basándose en trazados pantográficos o estereográficos para su complejo ajuste. Utilizan también arcos faciales más complejos, con registro de un eje de rotación verdadero, conocido también como eje cinemático de bisagra.

Entre ellos encontramos los Pseudo Adaptables (que utilizan algunos valores promedios), tales como el Oenar OSA, Ney, Le Pera, Gnatoscopio de McCollum, Gysi, Panadent, etc. y los Adaptables (totalmente adaptables) como la Computadora Gnatológica de Stuart, TMJ y el Gnatorelator de Granger.

Es necesario aclarar que cada vez que se desea determinar con precisión algún aspecto relacionado con la posición mandibular o con los movimientos mandibulares bordeantes, es indispensable que el paciente esté desprogramado neuromuscularmente. Solo así obtendremos una musculatura mandibular relajada y fácil de manipular, que permita obtener fidelidad en nuestros registros.

4. Usos Generales de los Articuladores

Tanto en Odontología General como en las diferentes especialidades odontológicas, el articulador es un complemento importante en diagnóstico y tratamiento. Decimos esto ya que todo estudio y análisis de modelos articulados debe ir precedido de un completo examen está- tico y funcional de nuestros pacientes, además de otros exámenes complementarios como radiografías, etc.

Los usos generales de los articuladores en Odontología se resumen a continuación :

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Primera Fase: Diagnóstico: los articuladores nos pueden brindar gran cantidad de información acerca de la oclusión de nuestro paciente, mediante el análisis de modelos articulados, tanto en estática como en dinámica.

En el análisis de modelos se pueden identificar, por ejemplo, interferencias oclusales, facetas de desgaste, características de las curvas de Spee y Wilson, angulación, inclinación y torque de cada una de las piezas dentarias, inclinación del plano oclusal (tanto sagital como frontalmente), deslizamientos mandibulares excéntricos, características de la guía canina e incisiva, arreglos funcionales, etc.

Para este propósito se aconseja la utilización de un articulador semiajustable (Whip-Mix, Dentatus, Denar Mark 11, Panadent, etc.)

Segunda Fase: Planificación del tratamiento: existen diferentes procedimientos, que pueden ejecutarse para planificar más certeramente un tratamiento odontológico, y que serían muy difíciles o imposibles de realizar directa- mente en boca. Dentro de estos procedimientos podemos citar: ajuste oclusal en los modelos, reconstrucción oclusal o encerado diagnóstico, set-up de modelos, análisis de guía anterior con modelos seccionados, etc.

Estos procedimientos se emplean, principalmente, en Ortodoncia, Cirugía Ortognática, Rehabilitación Oral y prótesis Fija, y para ello también se aconseja utilizar, al menos, un articulador semiajustable.

Existen situaciones puntuales en las que se podría utilizar un articulador totalmente ajustable (Oenar OSA, TNJ, etc.): por ejemplo, frente a pacientes en que se realizará una gran rehabilitación oral o desgastes selectivos. En estos casos, el eje de bisagra registrado ya no será arbitrario, sino cinemático, para lo cual es importante reiterar que el paciente debe estar desprogramado neuromuscularmente.

Con estos procedimientos citados, podremos hacer una "proyección" de lo que será el tratamiento definitivo. Podremos, por ejemplo, obtener juegos de dientes provisorios a partir de un encerado diagnóstico, los que el paciente hará funcionar por algunos meses, dándonos una visión "pronóstica" del tratamiento definitivo.

A continuación enunciaremos las ventajas y describiremos algunos ejemplos de situaciones clínicas en que recomendamos el uso de un articulador semiajustable, debido a que este tipo de articulador, a nuestro juicio, es el más versátil y útil, ya que nos presta ayuda en la mayoría de las situaciones clínicas del día a día.

5. Ventajas del Uso de un Articulador Semiajustable

1.- La principal ventaja es que con su uso se evitan los reflejos protectores de la neuromusculatura, reflejos que pueden dificultar la ejecución de un correcto examen clínico y funcional de la oclusión. Esto es especialmente válido en pacientes con una mandíbula difícil de manipular, los que se caracterizan por tener una hipertonicidad de la musculatura, no sólo facial, sino también cervical.

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Debido al hecho que los articuladores carecen de los reflejos protectores del SNC, el análisis de los modelos de estudio articulados, permite detectar discrepancias entre RC y Máxima Intercuspidación (MIC) u Oclusión Céntrica (OC). Esta discrepancia puede deberse a interferencias dentarias que, en algunos casos, y dependiendo de su magnitud, se pueden traducir en trauma oclusal o deslizamientos mandibulares. Esto último puede llevar, a su vez, a una distracción condilar y disfunción de ATM, sobretodo en pacientes con hiperlaxitud ligamentaria y patrón muscular débil, del tipo dólicofaciaI.

Debido a lo anterior, es que hasta el clínico más experimentado puede llevarse una sorpresa al observar las diferencias entre oclusión habitual del paciente y la oclusión en relación céntrica, que es la que transferimos al articulador.

La Figura 10 muestran un paciente en su oclusión habitual, y en la Figura 11, el mismo paciente, pero esta vez con su oclusión en RC.

Fig.10

Fig.11

En la Figura 12 se observa esta relación (RC) transferida al articulador, donde es posible apreciar una interferencia dentaria a nivel del segundo molar superior derecho (cúspide mesio- palatina) que interrumpe el arco de cierre mandibular, lo que clínicamente conlleva a un deslizamiento o acomodo de la mandíbula hacia una oclusión habitual (arco de cierre propioceptivo).

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Fig.12

2.- Permiten evaluar la oclusión estática y dinámica del paciente, entre lo que destaca:

grado de paralelismo o divergencia entre la inclinación del plano oclusal y el ángulo de la eminencia articular.

-número y tipo de contactos dentarios existentes.

-características de las guías funcionales, etc.

3.- Permite probar en el articulador distintas alternativas de tratamiento ("trial treatment"), las que facilitan la obtención de un diagnóstico diferencial frente a una determinada situación clínica.

4.- Nos da la posibilidad de tener una gran visibilidad de los modelos articulados ( de ambos maxilares, desde todos los ángulos, incluso desde palatino); lo que sería imposible de ver directamente en el paciente.

5.- Ayudan a la explicación o comunicación verbal de un plan de tratamiento a nuestros pacientes, familiares, colegas, etc., facilitándoles de este modo, la comprensión de sus eventuales problemas funcionales.

6. Algunas situaciones Clínicas en las que se aconseja utilizar un articulador semiajustable

Para darle un enfoque más clínico al presente trabajo, procederemos a dar algunos ejemplos de situaciones en que consideramos que estaría indicado el uso de un articulador. Esto es válido para la mayoría de las especialidades odontológicas, con la excepción de Odontopediatría, Endodoncia, Radiología y patología, donde por lo general, consideramos que la articulación de modelos no es una acción de rutina.

A) Ortodoncía: Las terapias ortodóncicas son procedimientos normalmente largos, por lo que cualquier equivocación en el diagnóstico conllevará no sólo a una oclusión inestable, sino que también a la pérdida de años de tratamiento, con consecuencias a veces irreversibles desde el punto de vista del crecimiento y estética facial. Al igual que en cualquier tratamiento oclusal sólo un diagnóstico que parta de la posición de Relación Céntrica nos entregará la verdadera naturaleza de la anomalía a tratar. La gran mayoría de las anomalías dentomaxilares analizadas en OC no tienen nada que ver con la que observamos una vez obtenemos y registramos la verdadera posición mandibular en Relación Céntrica.

Un ejemplo de las tantas ventajas que otorga el uso de un articulador semiajustable en ortodoncia es por ejemplo el diagnóstico diferencial entre una Mordida Abierta Anterior de tipo esqueletal o dentario (MAA). Para ello, lo primero es evaluar las características de los contactos dentarios entre la mesa oclusal posterior. Las más de las veces el problema de mordida abierta es producida más por la naturaleza de estos contactos posteriores que a un problema de intrusión o falta de desarrollo vertical dentoalveolar anterior. La sola corrección de contactos de cúspide a cúspide o de cúspide a planos a relaciones de cúspide a fosa podría producir una dramática resolución al problema de MAA descartándose así la naturaleza de la anomalía. Previo a cualquier tratamiento en el paciente, y mediante un desgaste se lectivo de los modelos montados en un articulador semiajustable podremos ver la factibilidad y pronóstico de esta acción terapéutica. En estos casos y dado que estaremos modificando la

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dimensión vertical de nuestro paciente, un registro de eje cinemático de bisagra es recomen- dable, como única manera de reproducir el exacto arco de cierre que efectuará la mandíbula.

Con ello podremos analizar también, el efecto que provoca la autorotación mandibular resultante de esta disminución de la dimensión vertical, en las relaciones oclusales iniciales. En efecto, en algunos casos, esta autorotación mandibular se realizará con un arco de cierre que proyecta anteriormente el arco dentario inferior disminuyendo y hasta corrigiendo una relación de clase II o un overjet aumentado. Nos encontramos en estos casos frente a una clase II de tipo vertical: la correción vertical reducirá el problema sagital. En otros casos, el arco de cierre mandibular se hará sin una proyección anterior del arco dentario inferior sino que más que nada vertical. La corrección vertical lograda al coordinar adecuadamente los arco dentarios superior e inferior en este último ejemplo no soluciona la Clase II ni el overjet aumentado: se tratará de una Clase II sagital que necesitará un tratamiento como tal.

Volviendo a la mordida abierta, la misma anomalía, pero en un paciente que presenta contactos iniciales cúspide-fosa, nos coloca frente a un problema de solución más difícil, ya que la maloclusión tendrá, seguramente, una etiología más esqueletal que dentaria, lo que dificulta y prolonga el tratamiento. Otro ejemplo del uso de un articulador en ortodoncia, dice relación con la obtención de una adecuada guían incisiva. Existe concordancia en la literatura Odontológica mundial, de la importancia de una adecuada guía anterior. Entre los determinantes de la oclusión tenemos algunos que son in modificables, como lo es la guía condílea. Sin embargo, existen otros determinantes que si serán posibles de modificar a través de un tratamiento ortodóntico y/o rehabilitador, como por ejemplo, el plano oclusal y la guía anterior o incisiva.

En relación a esto último, se sabe que a mayor paralelismo o convergencia entre el plano oclusal e inclinación de la vertiente anterior de la cavidad glenoídea,

menor será la desoclusión posterior, alejándonos así del objetivo de obtener una oclusión mutuamente protegida. Por el contrario, a mayor divergencia entre estos dos planos, mayor será la desoclusión posterior obtenida al realizar los movimientos protrusivos o de lateralidad (Figura 13).

Fig.13

Aplicando esto a la ortodoncia, podemos inferir que mientras más paralelo estén los planos anteriormente mencionados, menores serán las posibilidades de obtener una adecuada guía anterior, aumentando, en consecuencia, la necesidad de realizar procedimientos terapéuticos

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encaminados a incrementar el entrecruzamiento anterior (desgastes interproximales, extracciones, etc.). Por el contrario, a mayor divergencia, aumentarán las probabilidades de realizar un tratamiento conservador.

Estos son los aspectos que sólo podrán ser visual izados adecuadamente si el Ortodoncista incorpora en su diagnóstico el uso de un arco facial y de un articulador semiajustable. Modelos de estudio tradicionales recortados con su plano oclusal paralelo al piso, no nos proporcionan ninguna información al respecto. A nuestro juicio, el hecho de no utilizar estos auxiliares de diagnóstico, nos impide ubicar especialmente el maxilar superior, conocer la inclinación del plano oclusal y determinar su relación con las ATMs. De este modo, y frente a un caso de falta de guía anterior, la solución a este problema se verá limitada únicamente a las modificaciones de la anatomía dentaria (Desgastes selectivo, rehabilitación oral, etc.).

B) Cirugía Ortognática: la Cirugía Ortognática permite modificar, de manera tridimensional, las relaciones intermaxilares, para lo cual el uso de los articuladores es de vital importancia. En los casos en que la cirugía afecte únicamente a la mandíbula, por ejemplo al realizar una sagital de rama, una mentoplastía, etc., será suficiente el uso de un articulador semiajustable. En cambio, si la cirugía modificará ambos maxilares, la situación será absoluta- mente diferente: muchas veces, el maxilar superior se moviliza varios milímetros en sentido vertical, transversal y sagital, modificando totalmente la relación intermaxilar. Los cambios verticales del maxilar superior afectan enormemente la posición mandibular, ya que cada vez que el maxilar asciende, la mandíbula rota en sentido antihorario, proyectándose el mentón hacia adelante.

En estos pacientes, será necesario utilizar un articulador que permita incorporar un axiógrafo o pantógrafo, ya que mediante ellos será posible determinar las características de esta rotación, y así prever la posición final que adoptará la mandíbula y obviamente, la oclusión resultante con el cambio de dimensión vertical (Figura 14).

C) Periodoncia: ha sido demostrado que el trauma oclusal potencia la pérdida ósea y re-cesión gingival, al interactuar con la placa bacteriana. Es pos esto que, previo al tratamiento periodontal, ya sea convencional o quirúrgico, nos parece recomendable identificar y eliminar todo contacto prematuro que pueda causar trauma oclusal.

¿Cómo detectar estas interferencias?

La utilización de todos los procedimientos anteriormente expuestos, nos permitirán visual izar lo que en boca los mecanismos de protección neuromusculares encubren. Hemos visto con

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sorpresa sofisticados tratamientos, dirigidos a restituir el nivel óseo perdido (regeneración tisular guiada, injertos óseos, etc.) en piezas que están en evidente trauma.

Pensamos que el pronóstico del caso mejorará si se logran eliminar los puntos de rotación (fulcrum) y repartir las fuerzas masticatorias equitativamente.

D) Rehabilitación Oral: sobre piezas naturales o sobre implantes: en general, la rehabilitación tiene como objetivo armonizar la oclusión dentaria con los dictados de las ATMs y, dependiendo de la escuela de pensamiento, obtener una coincidencia con la RC o aproximarse a ella.

La ausencia de guías funcionales o la presencia de interferencias dentarias tiende a producir distracciones condilares, las que facilitan la aparición de disfunciones témporomandibulares. Esto es especialmente válido en el caso de los implantes, donde la oseointegración origina una verdadera anquilosis, por lo que, al estar ausente el ligamento periodontal, la pieza rehabilitada no cuenta con ese mecanismo adaptativo que la protege en caso de trauma oclusal. Así, de existir una interferencia dentaria en una pieza rehabilitada sobre implantes, la mandíbula tiende a desplazarse fuera de céntrica para evitar el contacto, y es finalmente la ATM la que se adapta, pudiendo terminar en disfunción.

Es importante tener presente que el uso de un articulador semiajustable dependerá básicamente del criterio del Odontólogo. Por ejemplo, si se va a realizar un onlay o una prótesis fija unitaria en un paciente "ideal" (con guías canina e incisiva, contactos simétricos, bilaterales, etc.) podrá utilizarse un oclusor simple, por ejemplo del Gysi New Simplex, ya que todas las guías funcionales estarán dadas por la oclusión del paciente.

En cambio, si ese mismo una mayor exactitud para reconstruir los movimientos excursivos del paciente, en especial, los movimientos de lateralidad.

CONCLUSIONES

1.- El uso de articuladores es una práctica que podemos y debemos adoptar rutinaria y sistemáticamente. En ciertos pacientes (por ejemplo aquellos difíciles de manipular, con hiperlaxitud ligamentosa, etc.) hasta el clínico más experimentado puede llevarse una sor- presa al comparar la oclusión del paciente con la de los modelos articulados.

2.- Dadas las ventajas descritas en el presente trabajo, los articuladores son un valioso complemento en el examen de la oclusión del paciente. Su valor debe entenderse como el de un instrumento de laboratorio coayudante del trabajo clínico, vale decir, que en ningún caso reemplaza el valor de un riguroso examen clínico (anamésis, examen extra o intraoral, funcional, etc.).

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3.- Además de su valor diagnóstico, estos aparatos sirven mucho para la prognosis de los casos, lo cual se puede verificar con técnicas tales como encerado diagnóstico, técnica de los modelos bipartidos de Kennedy, set-up de modelos, etc.

4.- La elección del articulador más adecuado dependerá del procedimiento Odontológico que se pretende realizar y de los antecedentes proporcionados por el examen clínico y funcional del paciente. Así, no siempre el mejor articulador será el más sofisticado y costoso, sino el que se adecúe a los objetivos que se persiguen en cada caso, por lo tanto, en los criterios de selección debe primar el conocimiento y el sentido común: no tendrá razón, por ejemplo, enviar al laboratorio un caso montado en un articulador totalmente ajustable si es que el técnico no está preparado para sacarle partido al instrumento, o no posee las condiciones de infraestructura necesarias para ello, o no sabe lo que es deseable como objetivo desde el punto de vista de la reconstrucción oclusal.

5.- Los articuladores serán una herramienta útil en el desarrollo del trabajo odontológico, siempre y cuando esto ocurra en el marco de un adecuado conocimiento teórico y claridad concientemente, y no en forma mecánica y repetitiva.

6.- Finalmente, podemos agregar que tenemos que ser nosotros los que debamos usar la tecnología, y no la tecnología la que nos use a nosotros.

RESUMEN

Los articuladores son una útil herramienta para la práctica Odontológica diaria, y son un importante complemento al realizar el examen clínico- funcional de la oclusión.

Presentan varias ventajas, siendo la principal, facilitar la identificación de discrepancias entre RC y MIC, ya que carecen de la respuesta adaptativa del as Sistema Nervioso Central.

En el presente trabajo se describen los fundamentos y las características principales de los articuladores, y se presentan algunos ejemplos de la utilidad clínica que prestan en Ortodoncia y en las diferentes especialidades Odontológicas.

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Dialogo con el Dr Ayala Puente:

Antes de mirar las “normas cefalométricas” de cualquier medida “ósea”, se deben tener en consideración 3 aspectos:

1.- el patrón facial del paciente. Esto “no es nada nuevo”, pero…..se tiende a olvidar que en definitiva es esto lo que va a determinar como va a crecer la cara o la mandíbula a futuro. Un dólico siempre va a crecer hacia abajo (70% o más) y muy poco hacia delante (30% o menos, incluso nada en ocasiones).

2.- que también hay un aspecto funcional a considerar, que para mi es demasiado importante, por ejemplo, si es respirador bucal y no se corrige este problema, el mentón no va a crecer hacia adelante pudiendo ir incluso para atrás.

3.- si tiene un cierre labial forzado y poco overbite ….me da lo mismo los valores cefalométricos que tenga……ya que siempre tratare de disminuir el tercio inferior y haré control vertical.

1.-¿en el caso de un niño de 9 años, cuanto es la norma para la altura facial inferior , pensando que el tercio inferior en el adulto es de 65mm? El valor de 65 mm es para mesofaciales, pero muchos rostros bonitos tienen un valor 4 mm menor o incluso más.

(por ejemplo 60 mm). Entonces,¿cual es el valor para un niño de 9 años?

Según el Bolton Standard, a los 9 años el valor de la altura facial inferior es 60 a 61mm. Luego a los 13 años es 64 mm para terminar en 66 o 67 mm a los 15 y 17 años. Pero no debes olvidar que estas son valores tomados de una “media de crecimiento” o “composite” que se confecciono luego de analizar el crecimiento de cientos de pacientes (casi mil). Son sólo promedios de crecimiento, no los casos más bonitos o armónicos.

Según Ricketts, basado en los estudios de Bjorg y de Rocky Mountain, el crecimiento vertical de toda la cara (distancia Nasion Menton ) en un meso es de aproximadamente 2.4 mm por año y de este valor 1.6 mm le correspondería al tercio inferior.

Según McNamara, la edad no es lo importante, sino que lo que realmente interesa es el equilibrio entre las partes, es decir, el tercio inferior de la cara debe ir en armonía con:

a) la longitud efectiva de la mandíbula y b) la longitud efectiva de la maxila. De ahí nacen las “normas compuestas”…y personalmente creo que es correcto el pensamiento de McNamara. Yo he analizado mis casos comparándolos a las “normas compuestas” que recomienda este autor, y por lo general me aparece que el tercio inferior de mis pacientes esta aumentado o muy aumentado y necesitan “control vertical”. Es decir, nada nuevo porque me sale mucho más fácil llegar a esta conclusión con el análisis que hacemos nosotros del perfil blando de la cara.

2.-¿ cuanto es el crecimiento por año que deberíamos agregarle al tercio inferior, para que este dentro de la norma?

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0.8 a 1mm en braqui

1 a 1.6 en meso

¿?? en dólico,…..como saberlo. He tenido casos en donde el casi el 100% del crecimiento final fue vertical,

3.-¿ Cuando es mayor de cuantos mm se considera fuera de esta norma?

Esta pregunta es muy dificil porque la norma esta dada no sólo por el valor de la distancia entre subnasal – mentón, sino que más bien por un equilibrio del rostro, y para esto debemos evaluar también la relación largo – ancho de la cara, que es distinta para hombres y mujeres (ver Farkas).

También creo importante evaluar la altura del paciente. Un paciente de 1.90 mts de altura tiene un rostro proporcionalmente más largo que otro de 1.65 mts.

Pero, respondiendo a tu pregunta, y teniendo en consideración lo anterior, en todo niño de 9 años yo me preocupo cuando veo valores de tercio inferior cercanos a 68 - 70 mm.

4.-¿Tenemos algunos casos en que nos da 70mm o un poco mas, y no vemos que tenga problema vertical?.

Si analizamos estos casos, a mi modo de ver existen 2 posibilidades:

1.- que sea lo explicado en la pregunta anterior

2.- o lo que es más frecuente, …..que en MIC no vemos un problema vertical, pero si en RC. En ocasiones, estos casos aparentemente bien cambian totalmente al estar montados en articulador expresándose en ese momento la mordida abierta anterior(ni hablar cuando son deprogramados),

5.-¿cuanto es lo que se considera en niños con respecto a la vertical subnasal, del labio sup. labio inf. y mentón, cuales son los valores de acuerdo a la edad?

Nuevamente, en lo referente a la proyección anterior de la mandíbula…. todo esto tiene mucho que ver con el patrón facial y la respiración. Sin embargo, el labio superior es un tema aparte ya que tiende a mantener una relación constante con el crecimiento, tanto en sentido sagital como vertical.

Según el Bolton Standard, sagitalmente el labio superior siempre (a toda edad) esta a +1 con respecto a la SnV y la longitud es de 20 a 21 mm.

En relación a VSn, el labio inferior desde los 7 años hasta los 17 años va desde -4mm hasta – 2.5 mm …, y el Pg’ va desde - 10mm (7 años) a – 8 mm a los 17 años.

Como puedes ver los valores son sorprendentemente distintos a lo esperado, ya que todo el tercio inferior esta retruído (LS, LI y Pg’). Es importante que te diga que para llegar a estos valores yo mismo tuve que trazar la VSn y hacer las medidas año a año, porque obviamente el Bolton no las mide.

Según Ricketts, la mandíbula con el crecimiento normal se proyecta cada año un poco más hacia adelante que la maxila. La norma nos habla de 1 grado de aumento de la profundidad facial cada 3 años……y esto sería más o menos 1 mm de avance sagital cada 3 años.

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Este tema de que la profundidad facial aumenta 1º cada 3 años y el consecuente avance del mentón blando hacia adelante, lo acabo de verificar analizando los “composites cefalométricos anuales del Bolton” ….y realmente es así.

6.-¿en el niño el ángulo de 10ª  es mayor, hay algo estandarizado? 

Si analizamos los composites cefalométricos anuales del Bolton, en niños este valor es de 14º y en adultos (17 años) es de 12º…. pero no olvides que anteriormente te comentaba que estos perfiles tienen un tercio inferior que se ve retruído……de hecho a mi no me gustan como se ven estos perfiles. También es importante considerar la época en que se hizo este estudio……ya que por la década del 50 y 60 nadie en Estados Unidos quería parecerse a los negros ….que eran biprotruídos. En la actualidad sucede lo contrario, más aún, la gente se agrega labio.

A mi modo de ver, la medida o ángulo ideal sería:

9 a 10º para una niña de 8 a 9 años mesofacial con tendencia braqui

8 a 10º para un niño de 8 a 9 años mesofacial con tendencia braqui.

Obviamente, el valor angular debería disminuir con el crecimiento y en el adulto llegar a (en mi opinión personal):

Mujeres……. 6º , 5º,…… quizás 4º .o menos…..dependiendo del tamaño nasal, de la longitud mento cervical, etc.

Hombres……4º o un poco menos dependiendo también del tamaño nasal y de la longitud mento cervical, etc.

A manera de síntesis, creo que el error más frecuente es olvidar de que los valores de norma se dan pensando en pacientes mesofaciales…….y uno siempre debe preguntarse de que niño estamos hablando…..¿dolico , braqui ?,…..¿con respiración nasal o bucal?, ¿labio corto o norma?, etc., en donde el crecimiento es en una dirección muy distinta.

Finalmente, no debemos olvidar que en estos estudios cefalométricos (Bolton, McNamara, Harvold, Ricketts, etc.,)

los valores de “norma” han sido tomados en base a una amplia muestra y luego se toman los promedios de las medidas entre cientos o miles de pacientes. Como tu bien sabes, el resultado no necesariamente es sinónimo de estética facial…..es sólo el promedio de múltiples valores.

.FUNCIONES O ESQUEMAS OCLUSALES

Forma en que se relacionan los dientes antagonistas cuando son puestos en contacto, fundamentalmente durante la función, aunque también se aplican a parafunciones. Los dientes contactan para deglución y masticación; se puede dar en condiciones estáticas y dinámicas.

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FUNCIONES OCLUSALES CENTRICOS

Lo ideal es que se de una tríada. Cuando se cierre la boca ambas articulaciones en relación céntrica y PMI, lo que se denomina relación en céntrica y los músculos funcionando con patrón esquelético. Esta condición se conoce como óptima o ideal. Aquí no hay adaptación.

Posición muscular de contactoPosición de la mandíbula cuando es elevada por acción muscular voluntaria hasta el

primer contacto oclusal, estando la cabeza erguida. Es coincidente con PMI en el arco de cierre esquelético.

Trascendencia morfofuncional

Longitud de trabajo óptima de los músculos masticadores, por tanto, ganancia biomecánica.

Armonía estructural articular. Estabilidad articular. Máxima congruencia de los arcos dentarios. Estabilidad oclusal. La fuerza desarrollada es

bien soportada por las piezas dentarias.

Durante el desarrollo, esta condición se va perdiendo. Ya sea por mano del dentista, presencia de hábitos, accidentes.

Así aparecen en la mayoría de las personas adaptaciones. El cierre termina en una relación dentaria posterior denominada posición retruida de contacto, la que se da en el 90% de las personas y no tiene una connotación patológica en sí.

Deslizamiento en céntricaExiste un área de deslizamiento de la mandíbula desde la posición retruída de contacto

hasta PMI. No debe ser mayor a 1 mm ni tener componente lateral.

Posición de PMIPosición donde se da el máximo número de puntos de contactos. Permite

estabilización de la mandíbula contra el cráneo.

El maxilar rebalsa el arco mandibular en los 3 planos del espacio. Esto hace que los dientes absorban las fuerzas musculares y las lleven hacia las bases óseas.

Objetivos de los contactos oclusales Ayudan a la estabilidad oclusal. Ayudan a la estabilidad articular. Permiten una actividad muscular apropiada.

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Objetivos específicos

Ayudan a la estabilidad oclusal. Carga oclusal axial, absorbida por los huesos basales. Máximo contacto en PMI. Evitar cargas horizontales y oblicuas. Permitan guías de desoclusión.

Análisis biomecánico dentario en dientes posteriores

- Fuerzas resultantes axial.- Tienen mayor superficie oclusal.- Mayor área periodontal, en conjunto (multirradiculares).

Normo oclusión.

Relación oclusal en que se toma como referencia la posición de los primeros molares. El primer molar maxilar tiene una posición bastante estable (por apófisis piramidal palatino). El inferior se ubica en posición levemente adelantada. La cúspide mesiovestibular maxilar se relaciona con el surco mesiovestibular del primer molar mandibular. También el canino mandibular está adelantado respecto al canino maxilar.

Los caninos tienen 1 contacto, los premolares 2, los molares por lo menos 3.

Relación de contacto entre cúspides y superficies antagonistas.

Cúspides a fosas antagonistas Cúspides a las troneras contactando con los rebordes. Da menor cantidad de contactos,

pero es más común.Las cúspides distovestibulares de molares inferiores siempre van a ir a una fosa. En

una dentición natural sana se encuentran una gran cantidad de puntos de contacto (64).

La punta de la cúspide no contacta con el fondo de la fosa, sino con las vertientes (tripodismo).

Hay contactos que se oponen a la dirección del cierre, estos contactos se llaman topes del cierre. Hay otros contactos estabilizadores. Igual número de ambos aseguran que la fuerza tenga una resultante axial. Es importante tener en cuenta esto en las restauraciones

Topes de cierre.

Detienen el cierre mandibular. Se ubican en las vertientes distales maxilares y mesiales mandibulares. Generalmente en

rebordes marginales más cerca del vértice.

Contactos estabilizadores Dan estabilidad mesio–distal y vestíbulo–palatino. Ubicados en vertientes mesiales maxilares y distales mandibulares. Generalmente en los

declives, más hacia la profundidad.

Estabilidad en sentido vestibulo – palatinoSe pueden dar 3 tipos de contacto, denominados “a”, “b” y “c” desde vestibular a

palatino. Los contactos “a” y “c” se producen entre una cúspide de corte y una de soporte. El “b” se produce entre las 2 cúspides de soporte. El “b” es el más importante porque anula la fuerza.

- “a”: topes o estabilizadores.- “b”: estabilizadores- “c”: topes o estabilizadores.

Si solamente hay contactos “a” y “c” el maxilar se va hacia vestibular y la mandíbula hacia palatino.

La idea es que la resultante sea una fuerza que tenga una dirección axial, de tal manera que sea absorbida por el periodonto y disipada a nivel del hueso alveolar. No interesa mucho si el contacto es cúspide–fosa o cúspide–reborde.

Contactos oclusales y actividad electromiográfica.

La actividad muscular elevadora es óptima cuando los contactos posteriores son bilaterales y simultáneos, de la misma intensidad y repartidos homogéneamente. Independiente de si es posición retruída de contacto.

Es más importante la ubicación que el número de contactos.

Dientes anterioresDeben contactar, pero el contacto debe ser suave o leve, que va a depender de la

intensidad del cierre.

Análisis biomecánico de los dientes anteriores- Disposición anatómica desventajosa.- Las fuerzas resultantes son oblicuas, con gran componente lateral, que mueve los incisivos

hacia vestibular.- Los dientes anteriores se protegen gracias a que tienen mayor cantidad de

mecanorreceptores periodontales y de menor umbral que el de los posteriores.

FUNCIONES OCLUSALES EXCENTRICOS

Los dientes anteriores cumplen una función de guía. Las superficies que constituyen la guía son las palatinas de los anterosuperiores (caninos e incisivos).

Guia anterior

Concepto funcional.

Influencia que ejercen los dientes anteriores durante las excursiones mandibulares y que determinan la desoclusión de los dientes posteriores.

Está compuesta por

Guía o función canina: contacto de los caninos en lateralidad. Guía o función incisiva: contacto de los incisivos, en protrusión o al cerrar en posiciones

protrusivas.

En PMI debe existir sobremordida de los dientes anteriores en los 3 planos del espacio. Existe contacto de borde incisal y cúspide con rebordes marginales y singulo de los incisivos superiores.

Superficie oclusal: reborde marginal en superiores y borde incisal de inferiores.

Valores normales: 2 mm de resalte y 4 mm de entrecruzamiento.

Función caninaRelaciones oclusales en movimientos de lateralidad. Partimos de PMI.

En neutrooclusión el canino inferior está adelantado respecto del superior. La cúspide del canino inferior se relaciona con la tronera entre el canino y el lateral superior.

En la dentición natural el canino tiene ventajas anatómicas y fisiológicas en lateralidad funcional normal (bis a bis de caninos).

Ventajas anatómicas:- Ubicación estratégica.- Refuerzo óseo funcional.- Mayor área de soporte periodontal individual.- Palanca biomacénica, por estar delante de los elevadores tiene siempre palanca clase

3. Ventajas fisiológicas:

- Cuando contactan los caninos la actividad electromiográfica elevadora disminuye.- El contacto de los caninos evoca actividad de propioceptores articulares, lo que

también disminuye la actividad muscular.

Por tanto, en cualquier relación de lateralidad contactan los caninos solo en el lado de trabajo, y todas las piezas restantes están en desoclusión. Esta es la condición ideal en denticiones naturales. Sólo cúspides de caninos ipsilaterales.

También se puede producir contacto de caninos y todos los dientes posteriores (cúspides vestibulares) del mismo lado, lo que se denomina función de grupo (es normal si está acoplada a un canino sano).

Hay que especificar si es función de grupo o función canina. Es importante determinar primero el estado del canino, puede estar desgastado, razón por la cual tiene función de grupo.

Antes de la erupción del canino

Aparición del canino

Contacta la vertiente mesial del superior con la distal del inferior, de tal manera que la mandíbula no puede ir hacia atrás, lo que protege a las articulaciones.

Al reconstruir los caninos, hay que dejar una relación como esta.

En la función de grupo parcial, contacta el canino y, por ejemplo, un premolar. Cuando se desgasta un canino lo primero que contacta es el premolar. Entonces es una función canina alterada. Se indica faceta de desgaste del canino y qué piezas contactan, pero no que es función parcial de grupo.

La función de grupo incompleta está dada por interferencia en el lado de trabajo (molar y premolar), lo que se da cuando las piezas son restauradas o en mal posición. En lugar de función de grupo incompleta se pone interferencia oclusal y en qué piezas.

Función incisivaEn PMI tienen un contacto leve, suave. La fuerza que se ejerce es oblicua, por tanto,

tiende a desplazar los superiores a vestibular y los inferiores a lingual. Alrededor de los 18 años se comienza a producir un apiñamiento en los superiores o inferiores, atribuido normalmente a las muelas del juicio. Pero el problema se produce igual en quienes no tiene terceros molares. El problema es producido por falta de espacio, crecimiento tardío de la mandíbula y un fenómeno de desarmonía oclusal: contacto prematuro en las piezas posteriores.

Independiente de la situación de los incisivos, al protruir tienen que funcionar.

Contactos interoclusales y actividad muscular

El contacto de los incisivos reduce la actividad del masétero y pterigoideo medial. Provocan la menor actividad muscular elevadora, menos que los caninos. Anatómicamente, los incisivos tienen mayor cantidad de mecanorreceptores y de umbral

más bajo, inhibiendo la actividad mandibular.

Contactos interoclusales en protrusión: análisisi biomecánico dentario.

Los dientes anteroinferiores son los únicos que pueden recibir fuerzas axiales en esta posición. Los incisivos centrales inferiores son los últimos que se pierden. Los ortodoncistas se encargan de colocar los incisivos inferiores en 90º respecto a la mandíbula.

Al restaurar, se debe dejar contacto entre los centrales en bis a bis en protrusión (funcional). En PMI deben quedar con contacto suave, para que no reciban fuerzas oblicuas.

El factor más importante en esquemas oclusales excéntricos es la desoclusión. En lateralidad debe existir ausencia de contacto en el resto de las piezas. En protrusión igual.

Si no existe desoclusión en excéntrica, se producen daños en los dientes (ningún diente soporta fuerzas axiales).

DescoclusiónAusencia de contacto, porque el contacto está en otras piezas. Es muy importante en

las áreas de no trabajo.

MALOCLUSIÓN

Oclusión optima:

- No presenta irregulariddades, como diastemas, apiñamientos, rotaciones, sobreerupciones.- Mejor función- Buena estética

Maloclusión es la relación interoclusal en la cual las características estructurales difieren de las ideales, tanto de forma como en función.

MorfológicaLas piezas dentarias históricamente estaban bien alineadas. En la evolución hemos ido

perdiendo piezas (3 incisivos, 2 caninos, 3 premolares y 4 molares). El órgano o instrumento de alimentación deja de ser la boca, comienza a ser el cerebro, y las piezas dentarias comienzan a involucionar. Algunas han desaparecido y otras han disminuido de tamaño. La mandíbula ha disminuido de tamaño y las piezas dentarias no caben en la arcada.

En 1890 Edward Angle, ortodoncista, sostiene que es importante tener una buena oclusión y no hay que sacar piezas, sin importar la estética. En 1930 se acepta sacar piezas. Se hace inicialmente una gran clasificación que él simplifica.

Una de las cosas estables es el primer molar superior. Define la línea de la oclusión:

Curva suave que pasa por la fosa central de cada uno de los molares superiores y a través del cíngulo de los caninos e incisivos superiores.

En la mandíbula, por las cúspides vestibulares y bordes incisales.

Oclusión normalLos primeros molares superiores son fundamentales en la oclusión y deben relacionarse con los inferiores, de forma que la cúspide mesiobucal del molar superior ocluya con el surco mesiobucal del molar inferior. Además los dientes deben estar en una línea de oclusión uniformemente curvada.

Clasificación de anormalidad (Angle)

Clase I: molares en buena relación, pero las piezas anteriores con mala posición o apiñamiento.

Clase II: molar inferior por detrás en relación con el superior. Línea de oclusión sin especificar.- Clase II División I: dientes superiores protruidos. - Clase II División II: no hay protrusión de dientes superiores anteriores, sino una gran

sobremordida, hacia lingual. Clase III: molar inferior por delante de la normalidad. Línea de oclusión sin especificar.

Clasificación de maloclusión, características:

Clase I: apiñamiento, falta espacio, inversión de la oclusión, mordida abierta, protrusión superior, biprotrusión.

Clase II División-1: protrusión anterior, puede ser ordenada, apiñada o espaciada.

Clase II División 2: con piezas inclinadas hacia palatino. Clase III: mandíbula adelantada, oclusión invertida.

Perfiles

Clase I: perfil recto. Clase II División 1: cóncavo o recto posterior. División 2: recto. Clase III: convexo.Funcional

Las alteraciones morfológicas sobrepasan la capacidad del sistema. No implica necesariamente tratamiento. Se puede llegar a una oclusión fisiológica, que si bien no es ideal, permite al sistema funcionar sin dolor. Aquí no hay que intervenir.

Manifestaciones adaptativas:

Hiperemia pulpar. Movilidad de las piezas Engramas neuromusculares. Remodelado articular.

Oclusion patológicaLa adaptación del organismo es inadecuada. Se producen signos y síntomas de

patología y disfunción.

Manifestaciones patológicas

Inestabilidad oclusal. Contactos prematuros unilaterales. Deslizamiento en céntrica mayor a 1 mm o con componente lateral. Interferencias mediotrusivas en el lado de no trabajo. Mordida abierta anterior.

Causas

Estabilidad oclusal: cuando hay ausencia de migraciones dentarias, a excepción de movimientos fisiológicos que compensen la atrisión fisiológica.Factores de inestabilidad oclusal

- Pérdida de soporte oclusal posterior.- Perdida no compensada de piezas dentarias- Contactos prematuros.

Contacto prematuro: impide PMI homogéneos, bilaterales y simultáneos. Interferencias: contactos que impiden movimientos de lateralidad o protrusivos normales.

Se encuentran tanto en el área de trabajo como en el área de balance (hiperbalance).Manifestaciones patológicas de interferencias

- Desgaste dentario- Migración dentaria.

- Alteraciones periodontales.- Alteraciones musculares y/o articulares.

Prevalencias de los tipos de oclusión

Ideal 0-8% Normal 72-75% Patológica 20-25%

Importancia clínica

Diagnóstico y plan de tratamiento. Determinar los factores perpetuantes o desencadenantes.

Evitar perpetuación de patologías. Mantener la armonía morfofuncional al más largo plazo posible.

ETIOPATOGENIA DE DISFUNCIONES MANDIBULARES

1934 describe síndrome Costem.

1959 síndrome disfunción alteraciones ATM

Finalmente se denominan trastornos temporomandibulares, involucra a todos los elementos del sistema estomatognático. Tienen alta prevalencia e incidencia y alto costo social, a menudo omitidas por desconocimiento.

En la actualidad no se ha detectado una causa concreta universal de DCM. Todo lo que hoy se discute son teorías que tratan de explicar la asociación de diversos factores de DCM.

Teorías etiopatogénicas

1. Estructural o del desplazamiento mecánico.

Pérdida de piezas dentarias posteriores. Por consiguiente, desplazamiento condilar distal, alteración disco. Impacto sobre el nervio auriculotemporal. Presión directa sobre estructuras óticas y la trompa de Eustaquio.

Errores: el impacto no es sobre el nervio auriculotemporal, sino ramas de él. No hay presión sobre estructuras óticas.

Cuando hay hiperactividad de los pterigoideos laterales, se tensa la cápsula, el ligamento mandíbulo maleolar, la membrana timpánica, se cierra la trompa de Eustaquio y se da la sensación de oído tapado. Al abrir la boca, se destapa la trompa, lo mismo que cuando protruye la mandíbula.

Los dolores ubicados por detrás del pabellón corresponden a estructuras óticas; por delante DCM.

Las alteraciones oclusales provocan un desplazamiento mandibular en cierre.

El consiguiente desplazamiento condilar, y el trastorno del complejo disco-condilar concomitante, serían la causa de la disfunción craneomandibular.

2. Funcional o mio-oclusal.

Las desarmonías oclusales (contactos prematuros, interferencias, deslizamiento en céntrica) desencadenan hiperactividad muscular mandibular, fatiga y cambios en la posición oclusal de la mandíbula. Alteran la programación neuromusclar y generan incoordinación y espasmo muscular.

Sustento científico

Se ha encontrado correlación entre contactos unilaterales y deslizamiento mandibular asimétrico en céntrica con síntomas disfuncionales.

Los contactos prematuros producen desarmonía y desincronización muscular y disminución leve de su actividad EMG.

La actividad muscular es mayor en el lado del contacto prematuro.

3. Sicológica o sicofisiológica Factores centrales, como la tensión emocional y dificultades sociales, pueden iniciar y

provocar hiperactividad muscular y mioespasmo. Los factores sicológicos serían los agentes etiológicos de la sintomatología mioarticular. Las desarmonías oclusales pueden actuar como factores perpetuantes.

Sustento científico

El estrés puede producir fatiga y dolor muscular. Los pacientes con DCM presentan tensión muscular masticatoria aumentada y prolongada

cuando son sometidos a situaciones estresantes. También registran contactos oclusales de mayor frecuencia, intensidad y duración, e

incluso apriete dentario.Individuos con personalidad de tipo A, competitivo, personalistas, faltos siempre de

tiempo, desarrollan apriete dentario, parafunciones. El estrés es positivo, el exceso o distrés es dañino.

4. De la neurogénesis Central

Propone un mecanismo fisiopatológico que incorpora a las desarmonías oclusales y al estrés. El estrés genera alteración de la sensopercepción, somos capaces de detectar partícula de 8 micrones, en estrés, de 5 micrones. Esto genera hiperactividad.

La hiperactividad es un trastorno idiopatico leve del SNC, caracterizado por un desequilibrio de neurotransmisores en los ganglios basales.

La disfunción presenta una variación dinámica: clínica y subclínica. Habitualmente estaría inactiva (subclínica), excepto en períodos estresantes.

Bases

Los neurolépticos generan cuadros clínicos de diskinesia orofacial con hiperactividad muscular mandibular.

Estudio farmacológico sugiere que se debe a un desbalance funcional de neurotransmisores en los ganglios basales.

Mecanismo bioquímico

Preponderancia dopaminérgica (aumento tono muscular). Hipofunción colinérgica y gabanérgica.

Esto genera diskinesias: movimientos mandibulares no controlados, involuntarios: síndrome de roer, signo de lamer. La inyección de dopamina en cobayos produce apriete dentario.

5. Multifactorial.

No hay factor etiológico claro de la DCM Hay factores contribuyentes que pueden predisponer a iniciar o perpetuar la DCM. Algunos de estos factores son de riesgo, otros causales, y algunos coincidentes con la

disfunción o producto de ella. Es imprescindible establecer un modelo predictivo. (qué pacientes tendrán qué función)

Sustento científico

Aplicación de un esquema bio-sico-social. Programas de investigación de acuerdo a normas formales Consideración de un modelo predictivo

Factores predisponentes:

Procesos estructurales, sicológicos o fisiopatológicos que alteran el sistema estomatognático lo suficiente como para aumentar el riesgo de desarrollar una DCM.

Discrepancias estructurales: mordida abierta, una rama más grande que la otra. Relaciones biomecánicas del individuo y pueden ser genéticas, del desarrollo o iatrogénicas.

Desbalances ortopédicos:- Alteración postural: cráneo, columna cervical, componente hiolaríngeo.- Inestabilidad oclusal: pérdida de piezas posteriores, desarmonías oclusales, falta guía

anterior.- Inestabilidad articular: sobrecarga, sobrerotación, laxitud ligamentosa.- Inestabilidad mandibular: articulaciones temporomandibulares o alteración dentaria.

Factores conductuales. Actitudes características: individuos tipo A. Condiciones sistémicas: trastornos endocrinos, neurológicas (neurotransmisores),

vasculares y nutricionales y/o metabólicas.

Factores desencadenantesCondiciones que producen el inicio de los síntomas, y están relacionadas a traumas o

cargas adversas al sistema estomatognático.

Traumas: Macrotraumatismos: golpe directo, lesión de latigazo, sobre extensión: procedimientos

odontológicos prolongados, extracciones de terceros molares. Microtraumas: cargas sostenidas y repetitivas: parafunciones bucales: morderse las

uñas, morder el lápiz. Distrés Factores idiopáticos

Factores perpetuantesMantienen la disfunción y de este modo complican su manejo. Su identificación y

tratamiento son parte del manejo de la DCM.

Varios factores contribuyentes. Trastornos sociales y emocionales.

Hábitos posturales y parafuncionales. Hiperactividad muscular: ciclo espasmo-dolor-espasmo. Desarmonías oclusales. Considerado como factor predisponente o perpetuante, no como

desencadenante.Parafunciones y estrés

Alteraciones locales:

Acciones odontológicas. Traumatismos: sobreextensión en extracción de tercer molar. Dolor (impotencia funcional).Alteraciones Sistémicas:

Aumento del estrés: las funciones musculares están reguladas por el SNC. Efecto MNMC. Mecanismos Gama.

Función muscular Actividad funcional: masticación, deglución, fonoarticularción. La actividad de los

músculos está totalmente controlada, mínima energía, máximo rendimiento, mínimo daño, porque actúan los mecanismos de regulación refleja.

Actividad parafuncional: como rechinar los dientes, hábitos bucales (utilizar dientes como herramientas, interpretación de instrumentos de viento). Actividades originadas en el SNC. Manifestación de un colapso tensional.

Actividad parafuncional: conducta motora o actividad muscular del SE que parece no tener un propósito fucional.

Hábito: conducta adquirida por repetición de actos iguales u originada por tendencias instintivas (Pavlov).

Mal hábito bucal: actividades repetitivas que se hacen automáticas e inconscientes y adquieren el carácter de hábito porque su desarrollo es habitual sin la influencias de la voluntad o la conciencia.

Características fisiológicas de las parafunciones

Patrones de actividad motora sin objetivo funcional, repetitivas o inconscientes. Implican el desarrollo de actividad o tensión muscular isométrica mandibular y/o lingual.

Con esto disminuye el riego sanguíneo y le eliminación de desechos. Representan un estado de hiperactividad muscular que sobrecarga al sistema

estomatognático, es un aumento por sobre la actividad necesaria para desarrollar una actividad normal.

Presentan frecuencia, intensidad y duración variables.

Etiopatogenia de las parafunciones

Desarmonías oclusales. Aumento tensión emocional. Enfermedades ocupacionales. Factores: desencadenantes, predisponentes y perpetuantes.

Se han clasificado en:

Actividades diurnas: - Apretamiento y rechinamiento dentario.- Hábitos bucales: morderse uñas, mejillas, etc.- Hábitos posturales.- Actividades ocupacionales.

Son actividades inconscientes e involuntarias. A menudo los individuos no se dan cuenta de sus hábitos, lo que dificulta obtener una respuesta confiable.

Nocturnas- Apretamiento y rechinamiento dentario.- Hábitos posturales durante el sueño.

Actividades inconscientes e involuntarias, desarrolladas durante el sueño (rem), lo que dificulta aun más la respuesta confiable. El paciente amanece con dolor de cuello, imposibilidad de abrir la boca.

Los efectos de las parafunciones dependen de:

Características individuales: cada individuo reacciona en forma distinta en cuanto a emociones.

Tolerancia estructural: el músculo puede hipertrofiarse, aumentando también la inserción, lo que se ve en radiografía.

Tolerancia fisiológica: la función se adapta al cambio estructural hasta que aparezcan manifestaciones patológicas.

Contactos oclusales

Duración Intensidad

Funcionales 17-26 min/dia 7-36 Kg

Parafuncionales 240 min/dia 60-443Kg

Factores etiológicos de las parafunciones.

Factores sistémicos: trastornos gastrointestinales, alergias, fármacos, predisposición genética.

Factores sicológicos: distrés. Factores ocupacionales: actividades de precisión, posturas inadecuadas, sujeción de

objetos, ejecución de algunas tareas. Factores oclusales: iatrogénicos, traumáticos.

Efecto fisiopatológico de las parafunciones

Fuerzas de contacto dentario. Dirección de las fuerzas aplicadas. Las piezas dentarias están preparadas para recibir

fuerzas verticales. En parafunciones se desarrollan en posiciones excéntricas, sometiendo las piezas a fuerzas horizontales, apareciendo abfracciones o reaborción de crestas alveolares.

Posición mandibular: parafunción en posición excéntrica de la mandíbula. Tipo de contracción muscular: normalmente hay contracción y relajación, en la

parafunción es isométrica. Influencia de reflejos de protección: los receptores se caracterizan por la adaptabilidad,

por lo que el umbral se va elevando.

El aumento de la función requiere de una adaptación.

Tolerancia estructural: depende de la salud, dieta, fuerza, aplicada, condición oclusal del paciente.

Tolerancia fisiológica: dieta, salud, fatiga, edad.

Se observa una compensación fisiológica:

Engramas neuromusculares. compensaciones periodontales. Remodelado articular Hiperemia pulpar.

Respuesta patológica

Abrasión y movilidad dentaria. Alteraciones periodontales. Patología articular y/o muscular. Disconfort.

Relevancia de las parafunciones

Parafunciones diuernas 30%. Nocturnas 15-40%. Diurnas y nocturnas 15-96%

Estrés.La condición de estrés debe ser tratada por un terapueta.

Definiciones de estrés hay muchas. Tiene significados distintos para individuos distintos. Es algo natural y a veces deseable; puede ser un padecimiento.

Etimológicamente proviene del francés estresse: poner en estrechez u opresión. En inglés es distrés.

Estrés es la suma de respuestas inespecíficas del organismo que se producen por la acción prolongada de un estresor (75 Mason).

Es el comportamiento heredado, defensivo y/o adaptativo, con activación específica neuro endocrina ante el estresor amenazante (Cruz y Vargas 94).

Estresor

Cualquier tipo de estímulo que origina estrés.

Estresores físicos: contaminación, congestión (del organismo o vía publica), desarrollo tecnológico, alimentación inadecuada, consumo de productos nocivos (desde nicotina hasta cocaína).

Estresores sicosociales: separación conyugal, nuevo cargo empresarial, sobre exigencia.

Mecanismos de descarga del estrés:

Externos: gritar, golpear, maldecir, tirar objetos. Todos estos mecanismos son mal vistos. La actividad física es mejor tolerada.

Internos: ocio, no hacer nada, gastritis, úlceras, colitis, alteraciones cardíacas. Parafunciones.

El estrés es muchas veces necesario, porque constituye un impulso.

DistrésCondición de exceso de estrés, producido por un estresor muy repetido o prolongado

que se torna incontrolable e insoportable. Es un desequilibrio nervioso que genera hiperactividad muscular, ansiedad, etc.

El dentista no puede actuar frente a esto, y debe derivar al paciente.

Bruxismo.

Es una de las manifestaciones del estrés. Es el hábito de apretar o frotar los dientes, diurno o nocturno, con distintos grados de intensidad y resistencia en el tiempo, inconsciente y fuera de los movimientos funcionales.

ClasificaciónSegún la posición mandibular:

Céntrico Excéntrico

Según el horario:

Diurno. Nocturno. Mixto, es raro, uno prevalece sobre otro.

Bruxismo céntrico.

Cierre de los arcos dentro del área de céntrica, principalmente en PMI. El paciente presenta un dolor muscular en la tarde, cuando termina su trabajo. A este paciente hay que citarlo cuando esté con dolor.- Desarrollo de fuerzas verticales.- Preferentemente diurno- Menor desgaste dentario- Mayor afección muscular, por contracción constante.- Desarrolla facetas de desgaste lisas, lo que se conoce como cúspide invertida, hay

problemas a nivel del cuello del diente.

Bruxismo excéntricoApretamiento en posiciones mandibulares excéntricas, de lateralidad o anterior. Esto

principalmente es nocturno.

- Frotadores: hace rechinar los dientes. Se le pregunta si alguien lo ha escuchado rechinar.- Desarrollo de fuerzas horizontales.- Nocturnos.- Mayor desgaste dentario.- La duración de estos contactos es menor, no más de 40 seg por hora, pero con gran fuerza,

el paciente amanece cansado, pero no con dolor muscular.- Áreas de desgaste sobrepasan la cara oclusal.

Fases del sueñoEn el sueño existen fases rem y no rem, en esta última hay fases 1, 2, 3 y 4.

Más del 95% de la población aprieta los dientes mientras duerme, por tanto no es patológico. Es normal que en la noche se descarge o libere el estrés acumulado (si no se ha liberado durante el día).

Tenemos de 4 a 6 ciclos de sueños que incluyen cíclicamente las etapas 3, 4 y rem. La fase 4 es la más extensa, y es donde reposa todo el organismo. En la fase rem es donde más sueños tenemos, hay descanso de la corteza cerebral.

El bruxismo se produce durante toda la actividad nocturno, lo que es normal. Lo anormal es cuando estos episodios comienzan a tener una fuerza mayor, lo que ocurre en la fase rem.

Un 80% de los pacientes es capaz de desarrollar un 60% de la fuerza, el otro 20% desarrolla más.

Diagnóstico.

Anamnesis: si hace sonar los dientes, amanece con musculatura cansada, en la tarde le duelen los dientes.

Autoobservación: que el paciente ponga señales que le recuerden pensar si está apretando o no, porque muchas veces el paciente no se da cuenta que aprieta sus dientes. O que vea si en la mañana tiene su musculatura cansada. Como los pacientes son olvidadizos, se les pide que anoten en una libreta como se siente.

Examen clínico. Exámentes complementarios: electromiografía, laboratorio de sueño. Interconsulta, cuando es necesario, si el paciente tiene un estrés que no podemos manejar.

Síntomas Fatiga, rigidez o dolor muscular. Sensibilidad articular. Hipersensibilidad dentaria (transitoria). Conciencia de apretamiento o rechinamiento.

Signos- Facetas de desgaste.- Fracturas coronarias o radiculares.- Abfracciones.- Hipertrofia muscular- Reabsrción- Hiperémia.

BruxofacetaEs lo principal que indica bruxismo. Es un área de desgaste de aspecto liso y brillante

que coincide con una homóloga en el arco contrario.

Diagnóstico diferencial- Abrasión por cepillado energético.- Atrisión: desgaste funcional.- Erosión: por sustancias químicas como el limón.

Grado de severidad1. Facetas en esmalte.2. Facetas en esmalte con islotes en dentina.3. Facetas en dentina hasta un tercio de la altura coronaria.4. Facetas en dentina de más de un tercio de la altura coronaria.

Manifestaciones óseas Zonas de reabsorción ósea. En bruxismo céntrico hay mayor concentración ósea. Daños a nivel periapical, porque el sistema de compensación dentario frente al desgaste

fue sobrepasado y se produce necrosis. Pérdida de la dimensión vertical. Fracturas verticales.

Tratamiento.

Autocuidado. Psicoterapia.

Explicarle qué tiene y orientarlo sobre qué tiene que hacer. Indicarle que durante el día tenga aire entre sus dientes y vea la separación que se produzca.

Farmacoterapia. Si es diurno, que calme el dolor. Si es por alteración del sueño, un fármaco ordenador del sueño. El relajante muscular no sirve, porque los bruxómanos y los que no lo son, frente a situaciones de estrés desarrollan la misma actividad EMG.

Aparatos interoclusales. En casos nocturnos. Aparato con bolsitas de agua de mar, para que no apriete. Obturador nasal, para evitar que junte sus dientes, pero el paciente pasa a ser respirador

bucal.

FérulasAcrílico que cubre los dientes. Sirve para el bruxómano nocturno. Hay que pedirle que

lo use de a poco, además que anote cuanto tiempo lo ocupó.

Esquemas:

La pérdida más frecuente es la de un estabilizador que genera una migración mesial llamada también componente anterior de las fuerzas o migración mesial de las piezas dentarias.

En nuestro montaje encontramos un contacto B.¿Cuál es el problema más importante, al tener este tipo de contacto?.Es un problema de torque que corrigiéndolo se producirá el encaje de la posición mandibular.

Tres puntos de contactos obtenidos por cada cúspide de soporte cuando descansa sobre su fosa correspondiente.

Cual es la forma de obtener estabilidad.?

No siempre se puede lograr tripodismo en cada cúspide. Se considera que en todo molar o premolar debe existir como mínimo tres contactos.

Dos equilibradores (uno b) y un parador.

Dos paradores y un equilibrador (b).

Podemos tener una altura cuspídea mucho mayor, porque el diente al estar en relación cúspide a rodete marginal,tiene ésta tronera que le permite escapar de los movimientos de O.C y lateralidades mucho más fácilmente.

La oclusión orgánica debe producir múltiples contactos, uniformes, bilaterales, simultáneos con la misma intensidad y con los cóndilos en céntrica.