Alice Manual de Ortodoncia Guia de Estudio Interceptiva

7/22/2019 Alice Manual de Ortodoncia Guia de Estudio Interceptiva

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Manual de Ortodoncia

Guia e destudio

Dr Carlos Costoya, Dra Alicia Bottiroli, Dra Jorgelina Lejarza


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Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina Basile

Una mirada actual del diagnstico Ortodncico.

Resumen:

El objetivo de este trabajo es entregar una gua !ue sirva "ara tener una secuencia de actividades!ue "ermitan arribar a un correcto diagnstico # del !ue$ naturalmente$ surjan las necesidades

tera"%uticas.

&ntroduccin:

'in lugar a dudas el %(ito del tratamiento ortodncico es la sumatoria de m)lti"les *actores$ "eroes innegable !ue un correcto diagnstico es la "iedra *undamental sobre la !ue se basa toda latera"%utica # es a+ donde !ueremos +acer +inca"i%.

En "rimer lugar es *undamental conocer el motivo de la consulta$ es decir cu,les son lase("ectativas del "aciente #-o de los "adres. ambi%n se debe destacar el se(o # la edad en la+istoria clnica$ dado !ue estos valores indican cu,l es el crecimiento remanente /las ni0ascom"letan su desarrollo m,s tem"rano !ue los varones12 "ara ello es de utilidad la in*ormacin!ue o*rece la R(. car"al sobre el grado de maduracin es!ueletal. 3uego se "roceder, a reali4ar elan,lisis:

5. clnico e(traoral6. clnico intraoral7. de la teleradiogra*a lateral de cr,neo

8. estudios com"lementarios /radiogr,*icos$ resonancia magn%tica$9O$ rinomanometras$etc.1. de los modelos: oclusin est,tica;. gnatolgico: oclusin *uncional


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Al menos treinta a0os atr,s$ el ortodoncista deba estudiar detenidamente la cara del "aciente "arasaber cmo estaban relacionadas las estructuras craneo*aciales. >on el advenimiento de losan,lisis ce*alom%tricos$ "oco a "oco sucedi algo lamentable: el "ro*esional se en*rasc tanto enlas ci*ras de los estudios !ue *ue "erdiendo o subestimando la im"ortancia de la evaluacinclnica del rostro del "aciente.

Es cierto !ue la ce*alometra entrega datos de gran im"ortancia$ en es"ecial en lo !ue res"ecta al

"atrn de crecimiento del "aciente # en como reaccionar, *rente a la mec,nica de tratamiento2"ero es tambi%n indudable !ue en muc+as ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra claraintencin$ revalorar el an,lisis *acial "ara elaborar un correcto diagnstico en el cual losresultados est%ticos se vean mejorados o al menos no em"eorados$ "or la correccin de lasmaloclusiones. El utili4ar e(clusivamente medidas ce*alom%tricas "ara "lanear el tratamientoortodncico$ en ocasiones "uede ser dece"cionante # errneo. Es observando la cara$ dondesurgen con claridad las res"uestas a?@!u% !uiero +acer? # ?@!u% !uiero evitar?$ en eltratamiento.>oncordamos con otros autores$ en !ue la clave del diagnstico est, en un com"leto an,lisis delos tejidos blandos /Arnett$ A#ala$ etc.1$ es decir$ una evaluacin *acial del "aciente en el sentido*rontal$ sagital # vertical. 3o +acemos mediante el estudio de *otos de *rente # "er*il en "osicin

natural de la cabe4a /C>1$ inoclusin # con labios en re"oso. El "lano de re*erencia m,scon*iable "or su re"roducibilidad es sin duda la +ori4ontal verdadera$ a "artir de una"er"endicular a la misma tra4amos la vertical verdadera$ !ue adem,s es mu# *,cil de obtenermediante el uso de registros *otogr,*icos # radiogr,*icos !ue inclu#an el uso de una "lomada dere*erencia.

En el estudio *rontal es im"ortante determinar si e(iste o no$ asimetra *acial. >ada ve4 !ue se"resenta una asimetra *acial severa$ la correccin del "roblema es!ueletal esca"a a las"osibilidades de la ortodoncia$ # es necesaria una solucin !uir)rgica. Esto )ltimo$ debe estarbien destacado en la +istoria clnica "or!ue es una limitacin im"ortante en el tratamiento. antoel "aciente como sus "adres deben ser in*ormados de la anomala # se les debe e("licar !ue laasimetra tiende a em"eorar a medida !ue "rogresa el crecimiento. Estas consideraciones$evitaran !ue se creen e("ectativas irreales !ue "rovo!uen grandes *rustraciones al "aciente$ a la*amilia # tambi%n al clnico.

Al +acer el an,lisis *acial del "aciente en el "lano sagital es im"ortante el estudio del tercio medioe in*erior2 'e anali4a la conve(idad anterior de la mejilla$ entre malar # base de la nari4 /curva deArnett1 /ig. 51$ !ue indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. 'i esta curva seencuentra a"lanada # esto# *rente a una clase &&&$ la correccin de la misma deber, incluir unadelantamiento del ma(ilar su"erior.


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igura 5: >urva de Arnet

ara el estudio sagital del tercio in*erior de la cara$ tra4amos una lnea "aralela a la verticalverdadera /"lomada1$ !ue "ase "or el "unto subnasal. En base a esta lnea denominada vertical'ubnasal /9'n1$ evaluamos la "osicin antero "osterior del labio su"erior /la norma es de 6 a mm$ de"endiendo del tama0o nasal1$ del labio in*erior /F a 7 mm1 # del mentn. /=F a =8mm en adultos$ mientras en ni0os se ace"ta +asta =; a = mm$ de"endiendo del bioti"o *acial1/ig. 61. 3o im"ortante es aclarar !ue estas medidas tienen valor clnico o tera"%utico$ siem"re!ue se mantengan con una di*erencia de una a otra de 5 o 6 mm$ es decir !ue e(ista un e!uilibrioen donde el labio su"erior !uede "or delante del in*erior unos 6 mm # %ste )ltimo delante delmentn en la misma medida$ de *orma tal !ue tra4ando una tangente a los "untos labial su"erior/3s1$ labial in*erior /3i1 # "ogonion blando /gH1$ dic+a lnea "resente una suave inclinacin+acia atr,s de a"ro(imadamente 5F I con res"ecto a la vertical verdadera. Otro "unto a considerares la di*erencia entre +ombres # mujeres$ en donde la "osicin del mentn en los +ombres es m,s"rotruida !ue en las mujeres.

ambi%n se anali4a la curvatura del labio su"erior$ la cual debe ser cncava en casi toda sue(tensin. Un labio su"erior ideal$ en su "arte m,s su"erior /"r(imo al "unto 'n1$ tiende a irseligeramente +acia atr,s a"ro(imadamente 7 mm$ "ara luego inclinarse suavemente +acia adelante+asta el "unto labial su"erior /ig.71.

igura 6: An,lisis sagital del tercio in*erior. igura 7: >urvatura del labiosu"erior. 'igma labial. 'urco mentolabial

En lo !ue res"ecta al contorno submandibular$ es deseable !ue %ste sea bien de*inido./ig. 81


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igura 8: >ontorno mandibular de*inido igura 8: 3argo e*ectivo de lamandbula

ara su evaluacin$ se observa el largo e*ectivo de la mandbula /ig. 81$ !ue se mide desde el

"unto Gnation blando /GnK1 al "unto cervical />1. 3a distancia >= GnH$ no debe ser menor a unF "or ciento de la altura del tercio in*erior de la cara /'n L Me1 # estar, contraindicadacual!uier ciruga de retroceso mandibular cada ve4 !ue el largo e*ectivo de la mandbula seencuentre disminuido.

En el "lano vertical se eval)a el e!uilibrio entre los tercios *aciales$ "articularmente los terciosmedio /*ig

1 in*erior. El 5-7 medio$ medido de glabela /GH1 a subnasal /'n1$ tiene un valor "romedio de ;mm # el 5-7 in*erior$ medido desde subnasal a mentoniano /MeH1$ de ;7 a ;; mm2 >omo

"odemos ver$ ambos tercios mantienen una relacin cercana a 5:5$ sin embargo$ nuestra"re*erencia$ coincidiendo con el Dr A#ala uente$ es !ue el tercio in*erior se encuentreligeramente disminuido con res"ecto al tercio medio /relacin de 5:F.1.

Es im"ortante resaltar la im"ortancia del an,lisis detallado del tercio in*erior$ dado !ue es a+donde se encuentran las estructuras !ue el ortodoncista "uede modi*icar con el tratamiento. 'eestudian los valores !ue re"resentan la longitud del labio su"erior medido desde 'n a 'tomionsu"erior /'tms1$ cu#a norma es de 65mm en mujeres # 66mm en +ombres 5 mm. ambi%n seanali4a la se"aracin o Ga" interlabial$ la cual debe ser F mm /distancia 'tms L 'tm in*erior o'tmi1 # *inalmente la longitud del labio in*erior /distancia 'tmi a MeH1 cu#a norma es de 86 a 88mm. /ig. 1. 'i anali4amos las medidas$ "odremos a"reciar !ue la relacin entre el labio su"erior# el in*erior en condiciones normales es de 5:6 Es decir !ue "ara un labio su"erior de 6Fmm $es"ero encontrar un labio in*erior de 8Fmm # un ga" de Fmm$ "or lo !ue la altura del tercioin*erior ser, de ;Fmm. or lo tanto con el dato de la medida del labio su"erior #a sabemos cuantodeber, medir el tercio in*erior$ # si necesito o no una reduccin del mismo # en !ue medida.

El cierre labial no debe ser *or4ado /Ga" F o =5 mm1$ el Dr J. A#ala # el Dr G. Gutierre4$ nos+ablan de un ga" de F a =7mm$ lo !ue "ermite el contacto de un labio sobre el otro$ "osibilitando!ue %stos se "ro#ecten +acia adelante # tomen una curvatura normal$ adem,s el cierre labial sines*uer4o$ evita la "resin sagital sobre los incisivos # es un *actor de estabilidad mu# im"ortante.El labio su"erior debe "ermitir una e("osicin incisiva en re"oso de 7 a mm /distancia 'tms a


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borde incisal del incisivo su".1.Un labio su"erior normal o corto es bueno "or!ue "ermite unae("osicin incisiva adecuada /+a# !ue recordar !ue con el "aso de los a0os el labio se alarga$ #esto "rovoca una disminucin de la e("osicin incisiva1$ siem"re # cuando adem,s seacom"etente$ es decir !ue en el cierre$ se encuentre con el in*erior sin es*uer4o. En sonrisa "lena$debe +aber una e("osicin de toda la corona clnica$ # +asta de 6mm de enca ad+erida$ si estoest, aumentado +abr, sonrisa gingival.

ig. 8b: E("osicin incisiva de ig. 8c: >om"etencia labial ig. 8d: 'onrisa"lena. 7= mm en re"oso. >ierre labial sin es*uer4o. E("one toda la corona

del incisivo #

6mm de enca.

'e anali4a luego la "resencia o ausencia del surco mento labial /ig.71$ el cual debe tener una"ro*undidad cercana a los 8 mm. 'i estuviera borrado o disminuido$ es una indicacin de controlvertical # de auto=rotacin mandibular$ acciones tera"%uticas !ue acortan el tercio in*erior #marcan el surco.

igura : An,lisis vertical de tejidos blandos. ercio medio e in*erior


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61 An,lisis clnico intraoral:

En el e(amen intraoral se eval)a el tama0o de las "ie4as dentarias # el ndice de Bolton$ 'i %steestuviera alterado$ "udiera deberse a la "resencia de incisivos laterales su"eriores "e!ue0os !ueno "ermiten el correcto engranamiento de los caninos en clase &2 "or ello es im"ortantediagnosticarlo$ "ara reconstruirlos # devolverles el tama0o adecuado. A manera de re*erencia$ sea*irma de !ue cada ve4 !ue un incisivo lateral su"erior sea de igual tama0o o menor a su+omlogo in*erior$ +abr, microdoncia de los mismos?.

3uego se observa si e(isten guas *uncionales adecuadas$ si "resenta *acetas de desgaste oabrasiones$ si la mandbula es *,cil de mani"ular$ cu,l es el estado "eriodontal$ si e(iste recesingingival # si las races de los incisivos +acen "rominencia "or vestibular /lo !ue contraindicaracual!uier maniobra !ue intente "rotruirlos1.

3a e(istencia de una mandbula di*cil de mani"ular #-o de cual!uier signo o sntoma deDis*uncin tem"oro mandibular /DM1$ es un indicador de acomodo mandibular. Esto )ltimo$nos debe +acer "ensar en la alternativa tera"%utica del uso de un "lano de"rogramador con elobjetivo de lograr una "osicin mandibular m,s "r(ima a Relacin >%ntrica /R>1.

71 An,lisis de la teradiogra*a lateral de cr,neo:

3o "rimero$ es e("licar !ue esta radiogra*a debe ser tomada con el "aciente en C> # en re"osolabial. Adem,s$ se agregar, en la "arte "osterior del c+asis radiogr,*ico una cadeneta o "lomadala cual re"resentara una lnea vertical verdadera. >omo es lgico su"oner$ esta "lomadaa"arecer, en la imagen radiogr,*ica # en base a esta$ "odremos "ro#ectar +ori4ontales #verticales verdaderas !ue nos servir,n "ara nuestras mediciones. As$ "ara evaluar la relacinsagital entre el ma(ilar su"erior # el ma(ilar in*erior se utili4a la discre"ancia sagital verdadera?/D.'.9.1 !ue se obtiene tra4ando 6 lneas "er"endiculares a la +ori4ontal verdadera. 3a "rimeralnea "asa "or el "unto A # la otra "asa "or el "unto B. Midiendo la distancia sagital u +ori4ontalentre estas dos lneas$ obtendremos la verdadera? discre"ancia sagital entre las bases seassu"erior e in*erior. 3a norma es de 8mm 6mm./ig. ;1. 9alores aumentados indican clase &&es!ueletal # valores disminuidos indican clase &&&. Estas medidas me "ermiten conocer cmo

est,n relacionados los ma(ilares$ "ero de e(istir una anomala$ no me in*orman dnde est, el"roblema. ara ello ser, necesario recurrir al an,lisis *acial sagital del tercio in*erior$ con lavertical subnasal. >ada ve4 !ue la D.'.9. este aumentada esto# *rente a una clase && # si elmentn se encuentra "or detr,s de la norma con res"ecto a la vertical subnasal$ ser, "ues unaclase && debida a la mandbula$ # mi tera"%utica ser, tratar de conseguir el adelantamiento de lamisma. 'i "or el contrario la medida de la D.'.9 estuviera disminuida /clase &&&1 # el an,lisissagital con la vertical subnasal indicara !ue se debe a la "osicin retruda de la ma(ila $ con unlabio su"erior "or detr,s de la norma$ anali4o tambi%n la curva de Arnett # la encuentro a"lanada$miro la *oto de *rente en sonrisa "lena # se observa unas de"resiones a los lados del ala de la


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nari4$ todos estos datos con*irman la *alta de desarrollo del tercio medio de la cara # la necesidadtera"%utica de adelantar el "unto A2 o sea$ buscar !ue se "rodu4ca la "rotrusin de la ma(ila. 'i el"aciente est, creciendo # el adelanto no es mu# im"ortante$ es "osible a#udarlo con eltratamiento ortodncicoLorto"%dico !ue corres"onda$ "ero si la retrusin es mu# severa o el"aciente es un adulto$ la solucin ser, !uir)rgica o bien se "odr, "actar con el "aciente camu*larel caso ortodncicamente /lo !ue no siem"re es "osible1.

Esto es mu# im"ortante a tener en cuenta "ara "lantear un tratamiento con objetivos realistas.ambi%n "odra "asar !ue la clase &&& sea consecuencia de un adelantamiento de la mandbula$"or!ue el mentn se encuentra "or delante de la norma res"ecto de la vertical subnasal. Coe(isten medidas tera"%uticas !ue +a#an "odido com"robar !ue sea "osible +acer !ue lamandbula deje de crecer$ "or lo tanto en estos casos se deber, o"tar "or acom"a0ar esecrecimiento e(cesivo con un adelantamiento de la ma(ila$ o bien "or la ciruga. >ada ve4 !ue elan,lisis$ indi!ue !ue es necesaria una ciruga de retroceso mandibular$ se debe c+e!uear el largoe*ectivo de la mandbula$ !ue es un dato surgido del an,lisis del "er*il$ donde se mide la distanciaentre >

/"unto cervical1 # Gn blando /# !ue debe ser el F "or ciento de la distancia 'n= Me$

a"ro(imadamente F mm1.

igura: ; Discre"ancia sagital verdadera.

>omo +emos "odido a"reciar$ "ara evaluar la clase es!ueletal del "aciente se "ro"one dejar deutili4ar medidas o "lanos de re*erencia tradicionalmente em"leados en ortodoncia$ tales como el"lano 'illa Casion$ el lano +ori4ontal de ranc*ort$ el 'CA$ ACB$ etc.$ los !ue muc+as veces$

"or tener "untos de re*erencia alejados al "roblema$ como lo es "or ejem"lo el "unto Casion$o*recen datos !ue no coinciden con lo !ue observamos clnicamente.

Una ve4 terminado el an,lisis sagital entre ma(ila # mandbula$ el siguiente "aso ser, estudiar larelacin interma(ilar en el "lano vertical. ara ello anali4amos la medida de subnasal amentoniano /tercio in*erior1 cu#a norma +abamos dic+o !ue era de ;7 a ;; mm. >ada ve4 !ueeste valor su"ere los


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)ltimo$ se mide la distancia desde incisal del incisivo in*erior al "unto mentoniano duro. 3anorma "ara un adulto es de 8Fmm 6mm. Otra "osibilidad es !ue el tercio in*erior est%aumentado "or una mordida abierta !ue "odr, ser de origen dentario o es!ueletal. El "rimero$ secaracteri4a "or tener un contacto oclusal !ue abre la mordida # !ue debemos veri*icarlo en elestudio de los modelos montados en articulador. El origen es!ueletal de la mordida abierta$"resenta caractersticas ce*alom%tricas !ue nos +ablan de una divergencia de las basales.

En el an,lisis de la maloclusin en sentido sagital$ eval)o en el sector anterior$ el overjet o resalteincisivo !ue "odr, estar normal /6. mm1$ aumentado o disminuido. Este valor indica slo cu,les la distancia entre la "unta del incisivo su"erior e in*erior # no advierte cu,l est, alterado2 "araello se eval)an sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ,ngulo entre el eje del incisivosu"erior al "lano bies"inal /55FI1 # el ,ngulo entre el eje del incisivo in*erior al "lanomandibular /NFI1 /ig.


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3o "r(imo a de*inir es cmo crecer, el "aciente2 "ara ello es de gran utilidad el an,lisis delce*alograma de RicPetts$ "ara saber cu,l es el bioti"o /dlico$ meso o bra!ui.1 # de BjorP JarabaP"ara con*irmar cual es la tendencia de crecimiento /+orario$ anti+orario o neutro1.

anto en el ce*alograma de RicPetts como en el de BjorP JarabaP$ son im"ortantes algunas

medidas !ue vamos a considerar como "or ejem"lo$ el eje *acial de RicPetts !ue me indica ladireccin de crecimiento mandibular2 la mitad su"erior e in*erior del Angulo Gonaco delce*alograma de BjorP JarabaP$ !ue advierte sobre la "ro#eccin sagital # vertical del crecimientode la mandbula. El Angulo Articular es clave "ara conocer !u% ti"o de musculatura "resenta el"aciente2 si estuviera abierto$ advierte sobre la "osibilidad de distracciones condilares$ motivo "orel cual este es un *actor !ue contraindica cual!uier maniobra de distalamiento o e(trucionesdentarias # el uso de alambres "esados /acero1. 'e "lantear, el tratamiento con e(tracciones$mesiali4acin de los segmentos "osteriores$ # control vertical estricto. 3a Altura de la Rama esotro *actor !ue junto con los anteriores es mu# im"ortante a la +ora de "lanear el tratamiento. 3arelacin entre Base >raneal osterior L Rama$ es la !ue indica cu,l es el desarrollo vertical de larama$ # en a!uellos casos en donde la rama sea corta$ se estar, *rente a un "aciente con alto

riesgo de !ue se distraiga el cndilo$ o !ue se abra la mordida ante cual!uier maniobradistaladora. or lo tanto$ tam"oco se usar,n alambres "esados # la indicacin ser, control verticalestricto.

erminado el an,lisis ce*alom%trico se contin)a con el estudio de la teleradiogra*a lateral decr,neo. ara ello se tendr,n en cuenta$ el tama0o # *orma de la sn*isis$ *undamentalmente en la4ona del "unto B$ #a !ue este es un *actor clave !ue limita la "osibilidad de "rotruir los incisivosin*eriores$ corroborando esto con la "al"acin clnica en la 4ona del vestbulo / ig. N1. Adem,s$debe evaluarse el es"esor del +ueso alveolar "or "alatino de los incisivos su"eriores # lingual delos in*eriores$ #a !ue en ocasiones la "ro(imidad de las races con las corticales alveolares$contraindica cual!uier movimiento de retrusin en cuer"o de dic+as "ie4as.

igura N: 'n*isis estrec+a.

'e deben anali4ar tambi%n las vas a%reas$ cmo est, dis"uesto el velo del "aladar$ las adenoides# amgdalas$ el cornete in*erior$ etc.$ #a !ue muc+as veces la res"iracin se ve alterada "orestructuras aumentadas de tama0o !ue im"iden el "asaje a%reo normal.


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81 Estudios com"lementarios:

En la R( anor,mica se observa la "resencia de todas las "ie4as dentarias$ si e(isten agenesias o"ie4as su"ernumerarias$ el grado de evolucin # la inclinacin de los dientes no eru"cionados/relacin molar entre ; # on los modelos$ se estudia la discre"ancia dentaria2 es decir$ la di*erencia entre el es"acio"resente en el arco # el necesario "ara la correcta alineacin de todas las "ie4as dentarias"ermanentes. Al decir todas las "ie4as dentarias?$ incluimos tambi%n a los segundos molares$ #a!ue "or lo general el c,lculo de la discre"ancia dentaria es medido desde mesial del "rimer molarde un lado +asta mesial del "rimer molar del lado o"uesto. Otro as"ecto "oco considerado$ sere*iere al an,lisis de la inclinacin de las coronas dentarias$ dado !ue con el ti" correcto %stasocu"an ma#or lugar en la arcada # esto debe sumarse a la discre"ancia dentaria. 'e debe evaluar$tambi%n$ la concordancia de las lneas medias$ la "resencia de mordida cru4ada o en tijera$ # larelacin molar$ "or vestibular # "or "alatino.

ambi%n$ se anali4a la curva de '"ee # de ilson. >ada ve4 !ue se encuentre una curva deilson "ronunciada se estar, *rente a c)s"ides "alatinas bajas de los molares su"eriores$ los !uecon *recuencia corres"onden a contactos "rematuros en R.>$ # !ue obviamente deber,ncorregirse con la mec,nica ortodncica. Una curva de '"ee "ro*unda$ ser, *actor !ue"redis"onga inter*erencias oclusales en "rotrusiva$ # tambi%n deber, corregirse.

;1 Estudio gnatolgico: Oclusin *uncional.


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>on los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar$ tanto "orvestibular como "or "alatino2 es im"ortante tener en cuenta !ue aun!ue "or vestibular los molaresse encuentren relacionados en clase &&$ cada ve4 !ue la c)s"ide "alatina del ; su"erior encaje enla *osa "rinci"al del ; in*erior$ estaremos *rente a una seudo clase && # la resolucin de la mismaser, la rotacin distal del molar su"erior$ lo !ue adem,s va a "roveer es"acio en la arcada. 'eestudia tambi%n$ la "resencia de inter*erencias oclusales en c%ntrica$ # se anali4a el ti"o de

contacto c%ntrico /A$ B o >1. Esto )ltimo$ es mu# im"ortante en los casos de mordidas abiertas #a!ue de"endiendo de la ubicacin del contacto "rematuro /c)s"ide a c)s"ide o de c)s"ide a "lanoinclinado1$ es "osible "rever si el caso es tratable ortodncicamente. En algunos casos$ lacorreccin del tor!ue # o la intrusin molar$ sumado a la adecuada coordinacin de arcosdentarios$ "ermite el cierre la mordida.

El estudio gnatolgico$ inclu#e adem,s la evaluacin de la "osicin condilar estando las "ie4asdentarias en m,(ima intercus"idacin. Este "rocedimiento denominado >& />ondilar osition&ndicador1$ mide con e(actitud el grado de distraccin condilar !ue se "roduce cuando las "ie4asdentarias engranan totalmente. De modo general$ "odemos decir !ue estando los modelosarticulados en R>$ siem"re en el lado en donde se encuentra el "rimer contacto "rematuroencontraremos la ma#or distraccin condilar en el >&.

Otra ventaja del estudio gnatolgico de modelos articulados$ se re*iere al +ec+o de !ue "uedenreali4arse desgastes en los modelos2 "or ejem"lo$ "ara com"robar si una clase && es de origenvertical o sagital$ o si el eliminar una inter*erencia oclusal "ermite el cierre anterior de lamordida.

;1 Estudio *uncional:

En el e(amen *uncional$ se eval)a la "resencia de +,bitos$ se e(amina la deglucin$ res"iracin# *onacin . >uando sea necesario$ se indicara la interconsulta al es"ecialista corres"ondiente.

En un "aciente res"irador bucal$ la rinomanometra activa anterior$ es un "rocedimiento delaboratorio !ue nos "ermite tener una a"reciacin m,s com"leta del as"ecto *uncional de las vasa%reas.

3a "ostura del "aciente es otro as"ecto a considerar. 'e de*ine como normal la "osicin malaresternal$ en la !ue una lnea !ue tangente al borde anterior del malar llega +asta el borde anteriordel esternn / ig 5F 1.

$


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igura 5F: ostura malar= esternal

Otro *actor im"ortante en el an,lisis del caso es la "resencia de "roblemas articulares con o sinsintomatologa dolorosa !ue es necesario "es!uisar dado !ue es un *actor clave en la estabilidaddel tratamiento ortodncico. odo esto "one al descubierto la necesidad de anali4ar el sistema ensu conjunto$ como lo ense0ara el Dr. Mariano Rocabado$ ace"tando !ue la biomec,nica de lacabe4a$ cuello$ mandbula$ cintura esca"ular$ sistema +iodeo # vas a%reas$ es una unidad*uncional indivisible # !ue la *alla en cual!uiera de sus com"onentes com"rometedram,ticamente el *uncionamiento normal de los dem,s.Este *actor$ sin embargo$ durante muc+o tiem"o no *ue incluido en el "rotocolo de diagnstico a"esar !ue las alteraciones biomec,nicas cr,neo=cervico=mandibulares se "onen en evidencia en ele(amen clnico /ma"a del dolor1 # una R( lateral.

El an,lisis ce*alom%trico de Rocabado eval)a ,reas en la teleradiogra*a lateral / ig.551 :

51 Angulo cr,neo cervical./ 5F5II1

61 Distancia >F= >5./ 8=N mm1

71 'istema +iodeo. /tri,ngulo +ioideo 1

81 Re"oso lingual.

1 9as a%reas.


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3

5

1

igura 55: An,lisis ce*alom%trico de Rocabado

>lnicamente se eval)a la condicin articular del "aciente$ mediante el e(amen de AM !ue"ro"one el Dr. Rocabado$ con los "untos del ma"a del dolor.

51 Dolor 5: 'inovial anterior in*erior.

61 Dolor 6: 'inovial anterior su"erior.

71 Dolor 7: 3igamento colateral lateral.

81 Dolor 8: 3igamento tem"oromandibular.

1 Dolor : 'inovial "osterior in*erior.

;1 Dolor ;: 'inovial "osterior su"erior.


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de manejar$ sobretodo en a!uellos casos en !ue la DM *ue subestimada al inicio deltratamiento.

>onclusin

Una ve4 reunida toda esta in*ormacin se estar, "re"arado "ara elaborar una lista de "roblemas$acumulando antecedentes orientados desde el "rinci"io al "laneamiento diagnstico tera"%utico.En resumen el "roceso cuenta con una secuencia sistemati4ada de datos "ara establecer un

diagnstico "reciso de la situacin est%tica$ dental # *uncional del "aciente.

3a lectura de este contenido constitu#e un resumen de la e(tensa literatura relacionada con eltema # de los distintos en*o!ues diagnsticos !ue en la ortodoncia se reali4an.

ara reali4ar un a"ro"iado tratamiento se debe tener "reviamente un buen diagnstico2 esta es labase *undamental "ara lograr el %(ito tera"%utico # estabilidad de los resultados.

3AC&&>A>&OC DE UC D&AGCS'&>O

COMBRE : EDAD :

B&O&O A>&A3 'EGTC R&>E' : B&O&O A>&A3 'EGTCBJOR JARABA:

Dolico*acial Qorario

Meso*acial Ceutro

Bra!ui*acial Anti+orario

A1 ACA3&'&' DE 3O' EJ&DO' B3ACDO' EC C>


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& ROB3EMA E'UE3EA3 'AG&A3

9A3OR CORMA3

9ertical subnasal- labio su". 6mm a mm9ertical subnasal - labio in*. Fmm a 7mm

9ertical subnasal - "g blando =8mm a Fmm /adulto1

&& ROB3EMA E'UE3EA3 9ER&>A3

9A3OR CORMA3

'ubnasal mentoniano ;7 a ;; mm V 7mm

'ubnasal = stomion su"erior 6Fmm a 66mm

'tomion in*erior =mentoniano 7mm a 88mm

Ga" Fmm =7mm

Relacion 5-7 medio e in*erior 5:5

B1 ACA3&'&' DE 3A E3ERAD&OGRAWA 3AERA3

& ROB3EMA E'UE3EA3 'AG&A3

9A3OR CORMA3

Discre"ancia sagital verdadera 8mm V 6mm

& ROB3EMA E'UE3EA3 9ER&>A3

9A3OR CORMA3

Altura de 'n a MeK ;7 a ;; mm


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&& ROB3EMA DECAR&O

9A3OR CORMA3

>lase molar = 7 mm V 7 mm

Overjet 6. mm V 6. mm5 su". A "lano bies"inal 55FX

5 in*. A "lano mandibular NFX

Overbite 8 mm

&ncisivo in*. A stomion su"erior F mm


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&&& ROB3EMA MU'>U3AR

9A3OR CORMA3

Angulo articular 587X

Altura de la rama 88mm V mm

Y Alturas *acial de BjorP JarabaP ;5Y V 6

&9 ROB3EMA O'URA3

9A3ORCORMA3

Angulo craneocervical 5F5X V X

Distancia >o >5 8 mm Nmm

'istema +ioideo

9ias aereas

>e*alograma est%tico *uncional


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Re*erencias bibliogr,*icas:

A#ala J$ Guti%rre4 G$ Obac+ J M. lanos de re*erencia intracraneanos= actores limitantes.Revista >+ilena de ortodoncia 5NN2 5 /61: 6=N8.A#ala J$ Guti%rre4 G. rabajos deinvestigacin. >urso continuado de Ortodoncia. uevedo Rojas$ Jeldes Aguilar. An,lisis>e*alom%tricos # Est%ticos m,s utili4ados en "lani*icacin de tratamiento "ara >iruga

Ortogn,tica.orta$ Graciela$ rabajos de investigacin Gregoret J.$ Ortodoncia # cirugaortogn,tica .Diagnostico # "lani*icacin RicPetts R.Q.$ %cnica Bio"rogresiva de RicPetts.Ed. M%dica anamericana$ B. Aires$5N Rocabado M.$ An,lisis Biomec,nico cr,neo= cervicala trav%s de una teleradiogra*a lateral Rev. >+il. De ortodoncia /5: "" 86=6$5N81.RocabadoM.$ 5Nabe4a # cuello: tratamiento articular$ ca". 6$ "": F=76 ca". ;$ "" : N=;6$ ca". $

"": NN=5F5. A#ala$ J.$ 'a"unar$ A.: >urso continuado de ortodoncia$ Rot+$ illiams >enter*or *unctional. 'antiago de >+ile 5NN8. OPeson$ J. : Management O* em"omandibularDisorders and Occlusion. 'econd Edition. +e >.9. Mosb# >om"an#$ 5NNBjorP$ A.: acialgroZt+ in man studied Zit+ t+e aid metallic im"lants$ Acta Odont 'cand 5N$ 57: N=76.Moorees >..A. Catural Qead "osition=a revival. Am J. Ort++od. 5NN82 5F: 5657.AndreZs$ 3..: 'traig+t ire : t+e conce"t and a""liance. A.A. ells. 'an Diego$

>ali*ornia$ 5NN. and t+e em"oromandibular Joints$ &OR>E$ +oeni(. A[$5NNF.QoldaZa#$ R.A.: A so*t=tissue ce"+alometric anal#sis and its use in ort+odontictreament "lanning. art &. Am. J.Ort+d. 5N72 /81 : 6lin. Ort+d. 5N52 5: 76=5$ 5FF=567$ 5


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ORTODONCIA INTERCEPTIVA

'on mu# "ocas las cosas !ue "uedo evitar "artiendo mas tem"rano con la ortodoncia. >rear

es"acio #a sea distalando molares o "rotu#endo incisivos es "oco e*ectivo. si bien esindudable !ue evitando caries inter"ro(imales o e(tracciones "rematuras de "ie4astem"orarias "uedo evitar !ue se "ierda el es"acio en el arco.@A#uda un tratamiento "reco4 enel tratamiento total Muc+as veces solo lo alarga. Co todo tratamiento "reco4 es un buentratamiento.

>on la intencion de interce"tar una maloclusion$ es necesario conocer$ !ue "uedo es"erar delcrecimiento$ cuanto # en !ue direccion se va a dar el mismo$ como tambien$ de !ue maneraestudiar la denticin "rimaria # mi(ta # su evolucion +acia una correcta oclusion de las "ie4as

"ermanentes .

DENTICION TEMPORARIA

Qa# dos ti"os de denticiones tem"orarias :

A1 >erradas

B1 Abiertas

Denticin tem"oraria cerrada:En ella no +a# es"acios inter"ro(imales. 'e mantiene as durante todo el tiem"o !ue dure ladenticin tem"oraria . Estudios estadsticos demuestran !ue no +a# aumento ni en la longitudni en la circun*erencia del arco durante la denticin tem"oral.

3as denticiones cerradas son las !ue ma#or "roblema de es"acio "resentan . El cuarenta"orciento de las denticiones tem"orarias cerradas van a ir seguidas del a"i0amiento de ladenticin "ermanente.

ueden "resentarse dos "osibilidades :

5\ ue la longitud del arco sea "e!ue0o $ es decir $ !ue +a#a "oco desarrollo de la dedentoalveolar$ # esto "rovo!ue a"i0amiento.

6F


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6\ ue +a#a una desarmona dentoes!ueletal $ es decir $ ma(ilares normales "ara ese cr,neocon dientes grandes$ #a !ue el tama0o de los ma(ilares se +ereda en *orma inde"endiente !ueel tama0o de las "ie4as dentarias.

@Es "osible aumentar el tama0o del arco en la denticin "rimaria

'i$ "ero )nicamente en la ma(ila # en mordidas cru4adas "osteriores o anteriores. ara ello seutili4an dos recursos:

A= E("ansin de la ma(ila

B= rotusin incisiva o canina.

El "rimer objetivo del tratamiento de "rimer *ase es la correccin de la mordida cru4ada.En la ma#ora de los "acientes una mordida cru4ada "rovoca un acomodamientomandibular # una discre"ancia entre O.>. # R.>.

A"arato removible "ara la correccin de la mordida cru4ada anterior :

Recomienda McCamara !ue la e("ansin del ma(ilar su"erior este sobretratada # esto se +acee("andiendo +asta !ue la c)s"ide "alatina del molar su"erior en*renta a la c)s"ide vestibulardel molar in*erior $ "ara ello recomienda marcar con una lnea roja las c)s"ides "alatinas en la

"laca "ara controlar la e("ansin. Una ve4 !ue e consigue la e("ansin se amarra el tornillocon ligadura en oc+o o con acrlico # se lo deja tres meses.

3a com"resin ma(ilar "uede "rovocar una acomodacin mandibular con desvo del mentn!ue tengo !ue di*erenciar de una asimetra #a !ue a esta no la corrijo con la dis#uncin. Eldiagnstico di*erencial se reali4a "idi%ndole al "aciente !ue abra la boca # c+e!ueando laconcordancia de lneas medias cuado no +a# contacto dentario.

3as denticiones tem"orarias se eval)an seg)n el "lano terminal # este "uede ser :

A. Recto /en el


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uede evolucionar a clase uno o a una clase dos *isiolgica !ue se corrige con el recambio de"remolares #a !ue el "rimer molar in*erior avan4a mas !ue el "rimer molar su"erior.

B. Escaln mesial/58Y de los casos1.

uede evolucionar a clase uno o clase tres cuando +ubiera un crecimiento basal mandibularaumentado . En un "aciente !ue tiene siete u oc+o a0os tengo !ue tener la base cranealanterior seis o siete milmetros mas larga !ue el cuer"o mandibular $ si tengo valores iguales

sos"ec+o de una clase &&& es!ueletal.

>. Escaln distal /5FY de los casos1

Evoluciona siem"re a clase &&

Es"acio "rimate: Es un es"acio !ue se "resenta en denticiones es"aciadas en el ma(ilarsu"erior entre c # b? # en la mandbula entre c? # d?.

En 5N; Moorrees dijo !ue la longitud del arco disminu#e entre dos # tres milmetros entrelos 5F # los 58 a0os cuando los molares tem"orarios son reem"la4ados "or los "remolares. 'itengo un "lano "ost=lactal recto necesariamente se debe "ermitir el avance del "rimer molar

"ermanente # esto va a aumenta la discre"ancia menos tres milmetros "or lado. E es"aciolibre de Cance es de 6$;mm en el ma(ilar su"erior # ;.6mm en el ma(ilar in*erior.

Brodie dice !ue el tama0o de la lengua del reci%n nacido ocu"a toda la boca $ sin embargo elr,"ido crecimiento de los ma(ilares "ara adelante va dejando la lengua atr,s # deja a losincisivos contra el escudo de la musculatura *acial lo !ue "rovoca una retrusion de losincisivos . 3a tera"ia con e(tracciones seriadas se basa en el +ec+o de !ue la longitud de arco

no aumenta . 'eg)n Dale $ 5NN$ si a los oc+o a0os +a# a"i0amiento este no mejorara con ecrecimiento # desarrollo?.

3a "regunta es @>u,ndo "uedo es"erar !ue el crecimiento mejore el caso

66


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En a!uellos "acientes con denticin tem"oraria es"aciada la eru"cion del "rimer molar va acerrar el es"acio "rimate $ trans*ormando el escaln "lano en un escaln mesial $ es decir $clase uno molar. ara ello es *undamental !ue e(istan es"acios : Des"la4amiento mesial

tem"rano.

'i la denticin tem"oraria es tem"rana este des"la4amiento no se va a "roducirestableci%ndose con la eru"cion de los "rimeros molares una clase dos *isiolgica $ !ue se va aresolver con el recambio $ situacin !ue deber,n considerarse como una "%rdida de es"acio.or lo tanto cual!uier mantenedor de es"acio !ue se colo!ue en esa 4ona esta contraindicado#a !ue va a "er"etuar la clase dos . Esto es el desli4amiento mesial tardo.

3a evolucin del "rimer molar su"erior antes !ue el "rimer molar in*erior tiende a "rovocaruna clase dos. En la clase uno es!ueletal +a# !ue evitar la migracin del "rimer molarsu"erior con "lano "osterior recto # ni +ablar si tengo "lano "osterior con escaln distal

>on la eru"cion de incisivos se "roduce un crecimiento transversal !ue "rovoca un aumentode la distancia intercanina de "romedio 6 a 7 mm totales . >asi nunca se vio un aumento de ladistancia intercanina de 7 mm "or lo tanto cada ve4 !ue tenga una discre"ancia de losincisivos de mas de 7mm se +ace e(traccin de los caninos tem"orales.

En las denticiones denticiones es"aciadas se "roduce un aumento de la distancia intercanina5$


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Qa# un momento de la vida del ni0o !ue "ara nosotros es crucial # !ue determina el momentode evaluacin del caso # es cuando "al"o la corona del canino "or vestibular $ a+ "ido todoslos registros # +ago el diagnostico "or!ue es a+ cuando tengo !ue "reveer los es"acios "ara la4ona de sost%n /distal del lateral alineado a mesial del ; 1

Extracciones seriadas

A medida !ue mas sabemos acerca del crecimiento # su "otencial$ de cmo in*luencia la*uncion al desarrollo tanto es!ueletal como dentario$ +emos ido ad!uiriendo una com"rensinmas clara acerca de cuando # como intervenir en el "roceso de crecimiento.

El Dr Zeed !ue dedico gran "arte de su carrera al tratamiento de la dnticion "ermanente conmencanica rigurosa$ se intereso en sus ultimos a0os de ejercicio en el tratmiento durante ladenticin mi(ta con e(tracciones seriadas o como mas tarde # a"ro"iadamente se denomino$guia de eru"cion$ el +allo !ue este metodo $ es"ecialmente en las maloclusiones de clase & "ordiscre"ancia entre el tama0o de los dientes # el de los ma(ilares$ mejora notablemente laalineacin de los dientes cuando estos emergen en la cavidad bucal$ # destaca en*,ticamente!ue si bien las e(tracciones seriadas no reem"la4an a la mecanotera"ia$ la reducensigni*icativamente en la de*isil etata de la adolescencia.

En este tiem"o en donde la estetica se +a tornado una demanda de todos nuestros "acientes #nos "reguntan acerca de bracPets$ # arcos esteticos$ tecnica lingual$ o alineadores invisibles$!ue mejor metodo "ara ocultar los a"aratos !ue no colocarlos o disminuir el tiem"o detratamiento.Esta tecnica *ue descri"ta "or "rimera ve4 "or Dr Robert Burmon en 5on el "ro"sito de eliminar el a"i0amiento $ se "lani*ica una tera"%utica !ue inicia conlas e(tracciones seriadas # !ue reali4amos bajo el siguiente "rotocolo:

5\ E(traer a b # c seg)n sea necesario # "edir *oto # "anor,mica

6\ Una ve4 !ue el gru"o incisivo in*. # su". est,n totalmente eru"cionados # los caninosse "al"an "or vestibular "ido r%cords com"letos

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7\E(traer los d # enuclear los 8s o s si la e(traccin esta indicada

6


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Objetios de trata!iento en dentici"n !ixta

El diagnostico es una lista de "roblemas basada en los objetivos de tratamiento.

El "lan de tratamiento es una lista de actividades "ara solucionar el "roblema anterior.

3a "regunta es "uedo +acer

'ino "uedo solucionarlo con mi tratamiento la lista de "roblemas basadas en mis objetivos$debo avisarles a los "adres "ara !ue tengan e("ectativas realistas.

Qa# !ue comen4ar con el *in en mente.

OBJE&9O' ] D&AGCO'&>O ^

3AC DE RAAM&ECO

^

'E>UEC>&A DE A>&9&DADE'

^

AARAO

5. Eliminar mordidas cru4adas

6. >orregir la relacin tridimensional de los ma(ilares

7. Eliminar el a"i0amiento

8. >rear es"acio en el arco dentario "ara los dientes severamente blo!ueados $ en mal"osicin o retenidos

6;


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. Alinear nivelar # coordinar los arcos

;. >onsolidas los es"acios


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71 uer4a e(traoral de tiro alto # mascara.

UER[A E_RAORA3 DE &RO A3O

ARA >ORREG&R 3A RE3A>&OC &CERMA_&3AR DE >3A'E &&.

rena el crecimiento del ma(ilar su"erior$ en sentido sagital # vertical$ "romoviendo "orcrecimiento di*erencial # "or redireccin de crecimiento del ma(ilar in*erior$ la solucin de laclase && es!ueletal.

MA'>ARA

'eleccionada en casos de clase &&& es!ueletal con *alta de desarrollo del tercio medio / curvade Arnett a"lanada1

ermite la traccin del ma(ilar su"erior en sentido "ostero anterior.

6


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81 B&E B3O> >ECR&>O

'e utili4a en casos de tercio in*erior aumentado$ clase && con *alta de com"etencia labial$ "araconseguir el *reno del crecimiento vertical en la 4ona alveolar "osterior # *avorecer laautorotacin mandibular.

ambi%n se usa como elemento de anclaje "ara la liberacin # traccin de caninosretenidos

'e usan "ara lograr control vertical

.

1 Arcos utilitarios :

'e utili4a *undamentalmente con el objeto de intruir el gru"o incisivo en los casos de mordidacubierta.

;1 Arcos linguales

9o# a usar un arco lingual cuando !uiero a#udar en *orma e*ectiva el tor!ue molar "ara

a#udar a coordinar los arcos

O&3' 'R&CG DE E'&RA' >ERRADA' `-O AB&ERA'

6N


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'e utili4an e(clusivamente en arcos rectangulares$ /el arco de trabajo$ "ara "roducirmovimiento sagitales ideal es el 5N ( 6 de acero1 los de es"iras abiertas$ "ara abrires"acios$ "ara correr la lnea media dentaria$ # "ara "rotruir en masa 3os de es"irascerradas "ara cerrar es"acios o "ara movili4ar "ie4as dentarias individuales /"revia

"re"aracin de una unidad de anclaje e*iciente. 'i la e(traccin no esta indicada uso uncoil abierto de niti en un arco de 5N(6 de acero.

Este coil va a "roducir :

. rotusin incisiva

. Desrrotacion molar

'i !uiero "rotruir los incisivos 6mm # desrrotar el molar 5mm $ la cola del arco debe tener7mm "or distal antes del doble4.

E3A'&>O'

&nterma(ilares$ "ara consolidar la clase$ 5- +eav#.

3a e(celencia es algo di*cil de alcan4ar. rabajamos con un blanco en movimiento$ "or!ue elni0o esta creciendo # eso no se "uede "ronosticar en *orma e(acta$ lo tratamos durante dos otres a0os$ "ero crece 5; o 5 a0os # eso "uede cambiarnos todo.

odemos tener el a"arato mas so*isticado del mundo$ !ue si no tenemos un buen diagnosticoseguro$ va al *racaso.

oder de*inir claramente el momento o"ortuno de iniciar el tratamiento es de granim"ortancia. ener este conce"to "resente al tomar la decision de comen4ar con la tera"iaortodoncia nos sera de gran utilidad "ara no crear *alsas e("ectativas en los "acientes !ue sonni0os en crecimiento ni en sus "adres !ue de"ositan en nosotros su con*ian4a $

Es clave incor"orar las ; llaves de la oclusin de AndreZs$ con la mandbula en relacinc%ntrica. En 5N


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ase &:

Es la !ue se reali4a en denticin mi(ta tem"rana Esta *ase termina cuando :

5. 'oluciono las mordidas cru4adas

6. >onsigo una relacin interincisiva normal

7. 3ogro armoni4ar es!ueletalmente en los 7 sentidos del es"acio

8. erminar esta *ase 5 en un a0o # medio m,(imo "ara !ue +a#a descanso antes deiniciar la *ase 6 $ "or ello la contencin de la *ase 5 debe ser sencilla . >olocamos unaretencin *ija in*erior # una "laca QaZle# # su"erior durante 7 meses dia # noc+edes"u%s solo noc+e durante 5 a0o

&ncluso si en alg)n "aciente se "resenta algo de recidiva no im"orta $ lo !ue esnecesario es !ue el "aciente este sin a"aratos . Durante esta eta"a $ en los casos de

control vertical estricto$ dejo una barra trans"alatina$ # si el "aciente es clase &&es!ueletal$ "uedo mantener una uer4a E(traoral de tiro alto # se le indica usointermitente$ es decir$ cuando inicio la *ase de contencin a la *uer4a e(traoral$ lausara$ noc+e "or medio durante ; meses # luego una noc+e si # dos noc+es no$ otros ;meses +asta com"letar el a0o.

As es"eramos +asta la evolucin de los 6dos molares con e(ce"cin de a!uellas ni0as!ue +an tenido la menarca mu# "reco4 # si es"ero +asta !ue el < eru"cione me !uedosin crecimiento # si tengo !ue corregir una clase &&$ no "uedo.

ase &&:

Es la !ue se reali4a en denticin "ermanente

Ambas *ases tienen tres eta"as.

ETAPA$ DE% TRATAMIENTO DE DENTICION MI&TA

Eta"a 5:

5. Alinear nivelar e iniciar la coordinacin de arco

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6. re"aracin de anclaje con la rotacin de los ; .

En esta eta"a uso alambres redondos "or ello la coordinacin de los arcos "uede+acerse en la siguiente *ase . 3a inclinacin distal de los molares "roducir,simult,neamente la retroinclinacion del gru"o incisivo

'E>UEC>&DA DE AR>O'

5. 'eccional F.5 tren4ado en los incisivos

6. 'i todava !ueda rotacin en los incisivos "ongo F.5< tren4ado +asta los molares

7. Una ve4 alineados los incisivos coloco un F.58 de niti.

8. F.6F de acero o de 'entello# rojo $ !ue va a nivelar los incisivos # rotar los molarescuando consigo esto :

3os movimiento de la 5era eta"a son *undamentales movimientos coronaros losalambres son redondos de carga de le( creciente.

A3&CEA>&OC : .F58 de niti t%rmico/'entallo# a4ul$ lig+t1

Civelamiento en sentido 9ertical .F6F de niti

'entallo# rojo$ +eav#

76


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Resumiendo:

F.5 R

F.58 Citi t%rmico$ suave o 'entallo# a4ul

F.6F acero o 'entallo# rojo

'EGUCDA EAA :

En esta eta"a se "roducen los movimientos de gru"o tridimensionales$ raslacin$inclinacin$ # tor!ue. 9o# a retruir "rotruir$ cerrar es"acios # anclar los molares. odoesto sobre el arco de trabajo?$ !ue "ara tales e*ectos se com"orta como un verdaderoriel$ el acero de 5N (6.

Antes de iniciar la III etapa voy a estudiar muy bien la posicin de todos los brackets y

bandas, y a montar en articulador, luego se realizan todos los cambios en la posicin debrackets y bandas, bajo a un arco menor y sigo la secuencia. Los alambres utilizados son

rectangulares de carga deflexion creciente .

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Utili4a B$ EO alta$ BB$ arcos linguales # arcos utilitarios seg)n sea necesario.3os objetivos son$ corregir "rimero el overbite # des"u%s el overjet$ de acuerdo alo anali4ado en el 9O$ corregir las clases && o &&&$ terminar la desrrotacion$ eltor!ue # el endere4amiento de los molares$ # e*ectuar control vertical.

ER>ERA EAA:

En esta eta"a se busca a*inar # sobrecorregir "timamente las "ie4as dentarias lograndolos detalles de *inali4acin$ es "reciso llegar +asta el *ull si4e de 65 ( 6$ cuando esto# enel braided de 5N ( 6 vo# a usar gomas 5- +eav# "ara asentar la Oclusion . 'iem"rec+e!ueando R> $ e(cursiones laterales$ # "rotrusiva$ clnicamente # en el articulador.

El objetivo es sobrecorregir las "osiciones dentarias$ entendi%ndose "or ello$ a"ermitir la e("resin total de la ranura del BracPet$ !ue tiene inscri"ta lasobrecorreccion.

Utili4o arcos de 5N( 6 de niti .

Entonces la secuencia de arcos total$ !ue se utili4a en denticin mi(ta es lasiguiente

Overbite # overjet

Co deberan ser "ensados en *orma inde"endiente$ es una relacin overbite- overjet.&dealmente un overbite de 8 mm con un overjet de 6. o 7mmm es lo !ue "erseguimos

"ara el gru"o incisivo$# "ara el canino un overjet de 5mm/ !ue "ermite el movimientolateral de la mandibula o movimiento de Bennett1 con un overbite de mm / !ue "osibilitala guia canina # la desoclusion "osterior1.

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>lase & canina

engo una clase & canina $ no cuando logro$ la c)s"ide del canino su"erior en la troneradel canino # "remolar in*erior$ sino cuando el canino su"erior oclu#e en el tercio distal dela cara vestibular del canino in*erior$ # verticalmente la c)s"ide del canino su"erior debeestar a la altura del arco in*erior / es decir coincidiendo con el "unto de contactointer"ro(imal1. 3a vertiente distal de la c)s"ide del canino in*erior contacta con mesial delcanino su"erior # la vertiente mesial$ debe contactar con el reborde marginal distal dellateral su"erior.

>ontencin

En la ma#ora de los casos utili4o$ "laca QaZle# su"erior # retencin *ija in*erior$ en los casosde control vertical estricto$ "uedo dejar la B baja # una contencin *ija con un Zist entre

el "rimer molar in*erior # el e "ara evitar !ue este se e(tru#a$ mientras se intru#e el "rimermolar su"erior con la barra baja # de esta *orma lograr el control vertical$ autorrotando lamandbula.

Contro' ertica'(

7


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En el analisis de la armonia *acial$ el re!uisito mas im"ortante es tener una dimension verticaladecuada. >ada ve4 !ue el tercio in*erior de la cara sea ma#or a


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Esta modi*icacin de la direccin decrecimiento mandibular$ se ve masa*ectada cuanto mas "osterior sea ladetencin del crecimiento de la alveolarsu"erior$ "or ello toman im"ortancia latera"%utica !ue conocemos como

control vertical. or cada mm deintrusin molar se "roduce un cierre dela mordida anterior de 6 o 7 mm. El*enmeno vertical !ue buscamos

/control vertical1 no es e(clusivamente de intrusin$ sino !ue *undamentalmente$ un*enmeno de restriccin de crecimiento al !ue se agrega un tercer *enmeno !ue es eltor!ue molar.

Es im"ortante resaltar !ue esta contraindicada la intrusin molar su"erior$ cuandotengo un "lano oclusal inclinado$"or !ue se va a "araleli4ar a la eminenciacom"rometiendo el *uncionamiento de la gua anterior en la desoclusin "osterior.

El crecimiento de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso del ma(ilarsu"erior F$


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de esto se deduce !ue la altura *acial "osterior tiene un crecimiento anual ma#or !ue la altura*acial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara en sentido anti+orario$ #entonces lo !ue e("lica !ue el eje *acial no vare es el crecimiento de la rama.

Una rama corta es determinante de crecimiento rotacional "osterior. El control vertical se+ace es"ecialmente im"ortante en estos "acientes. or cada mm de e(trucin molar ACB seabre 6. X$ cual!uier maniobra !ue e(tru#a molares o "remolares va a +acer !ue el mentn seva#a "ara atr,s # abajo $ lo !ue agrava la clase &&$ abre la mordida o vuelve insu*iciente elentrecru4amiento "ara la gua anterior$ # aumenta el tercio in*erior *avorece la incom"etencialabial .

or ello no es aconsejable el uso de uer4a e(traoral de tiro bajo.

>ual!uier maniobra tera"%utica !ue logre controlar verticalmente el crecimiento$ va a ser la

mejor alternativa "ara redireccionar el crecimiento mandibular. El ma#or "roblema de lasclases && no es la magnitud de crecimiento son la direccin del mismo. /Mandbulas bra!uisus"endidas en el cr,neo como dlicas.1

El control vertical en las clases && no solo im"orta "or la "osicin del mentn sino$ "or elincremento de la dimensin vertical !ue esta asociado$ lo !ue "rovoca "erdida de e!uilibromuscular e incom"etencia labial$ en cada cierre con es*uer4o estamos introduciendo *uer4asindeseables !ue atentan contra la estabilidad de los incisivos # adem,s tiene un e*ecto est%ticodesagradable. En una din,mica de cierre normal$ no +a# es*uer4o de la musculatura$ el labiosu"erior a"o#a contra el labio in*erior # no contra los incisivos. 'i +a# es*uer4o$ se a"o#asobre la cara vestibular de los incisivos # esto es el origen de la inestabilidad dentaria

"ostratamiento.El control vertical busca redireccionar el crecimiento mandibular. >omo lo logra

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51 Bite blocP centrico$

61 Barra trans"alatina

71 uer4a e(traoral de tiro alta

81 >oordinacion de arcos

51 El bite blocP centrico tiene un dise0o sim"le $ "uede ser su"erior o in*erior

Debera tener un es"esor de acrilico !ue sea ca"a4 de invadir el es"acio libre interoclusal$ lo!ue se consigue con un registro de cera a4ul de 7mm en el sector "osterior # mm en elanterior$ "or!ue de esa manera se activa la musculatura elevadora lo !ue +ace "osible laintrusin.

>uando se coloca en el ma(ilar su"erior$ se "uede combinar con un tornillo de e("ansionra"ida$ cerca del "aladar en casos de mordida cru4ada o "ara aumentar la via aerea /#a !ue

tambien modi*ica # ensanc+a el "iso nasal1.ambien se "uede combinar con la colocacion deganc+os "ara anclaje de Mascara de traccion "ostero anterior$ o "ara traccionar un caninoretenido$ etc.

'i se utili4a en el ma(ilar in*erior "uede ir acom"a0ado de "arrilla lingual en los casos dedeglucin ati"ica "or inter"osicin lingual.

El a"arto se mantendra en boca un a0o a"ro(imadamente # es recomendable !ue se cemente.Antes de retirarlo se debe evaluar !ue no e(ista contacto incisivo$ #a !ue esto im"ediria larotacion mandibular # la consiguiente "ro#eccion anterior del menton$ "ara lo cual$ es "osiblecolocar bracPets en el segmento incisivo$ antes de retirar el bite blocP "ara alinearlos #-o

"rotruir los su"eriores. Obviamente tambien se debe observar !ue no !uede ningun incisivo$cru4ado$ #a !ue este a"arato al levantar la mordida "ermite !ue se "rodu4ca el cruce sintrauma oclusal. Un detalle a tener "resente es controlar la eru"cion de las "ie4as "osteriores!ue al no estar eru"cionadas al momento de reali4ar el dise0o e instalacion del a"arato$

"odrian sobreeru"cionar # ser un contacto "rematuro com"licado de resolver. 'i algun molarestuviera eru"cionando mientras el biteblocP esta cementado debera incluirse en el acrilico.

61 3a barra trans"alatina se inserta en la caja "alatina de las bandas de "rimeros # segundosmolares. ermite corregir el tor!ue molar$ # tambien "rovoca la intrusin del mismo. 'i lo !ue

busco es tor!ue$ la barra se colocara alta$ mas cerca del "aladar$ #a !ue cuanto mas largo seael bra4o$ mejor actuara$ en cambio si se "retende intruir la barra !ueda mas baja$ unos 5Fmmdel "aladar$ # se coloca acrilico en el omega "ara aumentar la su"er*icie de contacto con lalengua la !ue en cada deglucin al a"o#arse "rovoca la intrusin molar.

71 3a *uer4a e(traoral de tiro alto$ controla el crecimiento tanto vertical como anterior delma(ilar su"erior$ solo se utili4ara en a!uellos casos en los !ue no +a#a com"romiso del labiosu"erior.

7N


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Ano!a'ias de )or!a*

Microdoncia de incisivos laterales su"eriores.

>onsideraremos como microdoncia a a!uella situacin en la !ue el incisivo lateral sea menor!ue el ada ve4 !ue este en "resencia de una microdoncia de laterales tendre !ue o"tar "or una de

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tres situaciones.

A 1Dejar diastemas "ara la remodelacin del lateral con carilla$ "ara lo cual es aconsejabledejar al lateral un "oco mas a "alatino "ara no tener !ue desgastar la cara vestibular al colocarla carilla$ # "ara ello se +ace un inset en el arco. 'i se decide reconstruir el lateral con carilla $de "orcelana o com"osite$ se distribu#e el es"acio de la siguiente manera$ se deja un tercio

entre el lateral # el central$ # dos tercios entre el lateral # el canino$ "ara !ue se con*ormenadecuadamente las "a"ilas

AGREGARD&BUJ&O

b1>errar los es"acios su"eriores. ara "ermitir !ue el canino engrane en clase & reali4arstri""ing del gru"o incisivo in*erior # mesiali4acion del 7.

c1 Reali4ar un conjunto de ambas acciones. Un "o!uito relleno # otro "o!uito stri""eo. Jiji.

Trata!iento de c'ase II

3a im"ortancia de la clase && es !ue es mu# *recuente$ un tercio de la "oblacinnorteamericana # la mitad de los "acientes ortodoncicos "resentan algun ti"o de maloclusion

de clase &&.Es inadecuado entender la clase && como una sola "atologia. Qa# una gran variedad de clase&&:

a1 Debida a la mandibula

b1 Debida a la ma(ila

c1 Debida a ambas

d1 Debida a "roblemas verticales

e1 En "acientes dolicos

*1 En "acientes bra!ui*aciales

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g1 De origen dentario$ "or rotacion mesial del "rimer molar su"erior o "or mesiali4acionde los segmentos "osteriores

+1 De origen es!ueletal$ cuando el crecimiento ma(ilar o mandibular es de clase && estere"resenta un "roblema real.

3o "rimero !ue tengo !ue "lantearme es :

3a ortodoncia$ tiene la ca"acidad de revertir un "roblema es!ueletal

>uales son nuestras ca"acidades # cuales las limitaciones

Qa# !ue evaluar:

51 otencial # direccion de crecimiento:

>ontrariamente con lo !ue se "uede su"oner no es tan *recuente encontrar mandibulascon tama0o del cuer"o disminuido sino mandibulas !ue crecen en una direccioninadecuada.. 3a mejor +erramienta "ara mejorar una clase && es a!uella !ue me "ermita

redireccionar el crecimiento mandibular.

61 Momento o"ortuno:

icP de crecimiento "re"uberal.

71 actores anatomicos limitantes:

Evaluo la cantidad de +ueso es"onjoso$ la "ro(imidad de las corticales$ tengo !uetener "resente !ue la region de la sin*isis donde se ubica el gru"o incisivo in*erior esmu# "e!ue0a$ rodeada de corticales # con "oco es"onjoso$ "or lo tanto$ cuantorealmente "uedo mover un incisivo.

4) actores esteticos:

Evaluo la "osicin del labio su"erior # del menton. Estara contraindicada cual!uierretrusion su"erior /es!ueletal o dentaria1 cuando el labio su"erior se encuentra en lanorma.

En un "aciente en crecimiento$ una clase && de origen vertical se tratara con biteblocP centrico$ "ara "roducir la autorotacin mandibular$ con la consiguientee("resin mas anterior del menton$ es decir redireccionando el crecimientomandibular. ara ello sera tremendamente im"ortante$ !ue el "aciente tenga overjet$

# si no lo tuviere generarlo$ "ara !ue la rotacion mandibular se "rodu4ca $ no debe+aber contacto incisivo.

En una clase && $ en "aciente con crecimiento$ tambien "uedo com"ensar deteniendoel crecimiento +acia abajo # adelante del com"lejo ma(ilar su"erior$ # "ermitiendoasi !ue solo se e("rese la mandibula$ # entonces "or crecimiento di*erencial$ searmonicen las bases es!ueletales$ "ara ello se utili4ara una *uer4a e(traoral de tiroalto.

En la terminacion de los casos de clase && en clase && molar$ la mitad anterior del"rimer molar su"erior actua como $ # la mitad "osterior actua como ; "ara ello esim"ortante !ue el ; no tenga rotacion distal como normalmente sucede con lamecanica de Rot+$ "or!ue si la tuviera seria un contacto "rematuro con elantagonista en la cus"ide disto vestibular$ # abriria la mordida. Entonces o "ongo eltubo mas a distal "ara evitar !ue se e("rese la distorotacion o "ongo un tubo F

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grado. En la ma#oria de las clases && los molares estan rotados a mesial$ "erotambien la ma#oria es necesario retruir el gru"o incisivo su"erior$ lo !ue re!uiereanclaje molar $ "or eso comien4o rotando el molar a distal$ logrando anclaje$ cuandoconsigo la clase canina$ suelto los ; # los traigo rotados a mesial.

ara decidir e(traer solo los "remolares su"eriores en clase && +a# !ue evaluar los

tejidos blandos$51 Es"esor del labio su"erior$ medido desde A duro a A blando es de "romedio dZ

558 a 5; mm. Esta medida "ermanece constante ante los cambios de tejidosduros$

61 El es"esor del labio in*erior

71 Es"esor uni*orme en los tejidos blandos del menton$

81 3abio su"erior en buena "osicin res"ecto de la vertical subnasal

1 'u*iciente +ueso alveolar "or "alatino.

>ontraindicaciones

51 3abio su"erior retruido

61 3abio su"erior en buena "osicin "ero delgado$ "or!ue va a seguir laretrusion incisiva$

71 &nadecuado so"orte del labio in*erior$ en general son dolicos conincom"etencia labial.

'i alguno de estos *actores estan "resentes la indicacin ser, la ciruga .

ue "ie4a e(traer

ara decidir !ue "ie4a e(traer$ tomo en consideracin el tama0o de las "ie4asdentarias "rinci"almente la altura de los "remolares$ muc+as veces el esmas corto # al lado del canino se ve mal. El es generalmente mas "e!ue0o!ue el 8$ entonces evaluo el tama0o de los laterales$ si esto# con laterales

"e!ue0os # e(traigo el 8 !ue es el mas grande$ me va a sobrer es"acio # secom"lica el cierre. or lo tanto con laterales "e!ue0os "re*iero e(traer el !ue al ser mas "e!ue0o colabora en el cierre de es"acio.

Obviamente !ue +a# !ue evaluar la necesidad de anclaje$ # si es mu# criticase e(traeran los 8 $

ambien +a# !ue mirar la inclinacin inicial de canino in*erior$ !ue si estadistoinclinado$ al endere4arlo # mesioinclinarlo "ermite alcan4ar la clasecanina.

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ORTODONCIA EN E% PACIENTE DI$#+NCIONA%(

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8 ligamento tem"oromandibular

3a articulacin tem"oromandibular es una articulacin sinovial # debe trabajar libre de ruido$*riccin # dolor$ esta "re"arada "ara recibir carga$ no sobrecarga.

enemos !ue reconocer !ue la realidad de nuestra clnica diaria es mu# com"leja. or una"arte$ est, el +ec+o de !ue en nuestras consultas es cada ve4 menos *recuente !ue los"acientes tengan el disco articular correctamente situado #$ "or otra$ son muc+os los *actores"redis"onentes !ue *avorecen el des"la4amiento discal #a !ue vivimos en stress lo !uedesencadena "ara*unciones /el ma#or enemigo de la salud articular1 como el bru(ismo$degluciones at"icas$ onico*agia$ etc.$ !ue "ueden contribuir /en ma#or o menor grado$de"endiendo de la ca"acidad de ada"tacin individual de cada "ersona1 a !ue los discosarticulares se des"lacen # a !ue el sistema neuromuscular se vea a*ectado.

En o"inin del Dr. Rot+ las dos causas m,s *recuentes de *racasos en los tratamientos

oclusales son:L El no conseguir # mantener la "osicin de relacin c%ntrica mandibular antes$ durante #des"u%s del tratamiento ortodncico.

L El no modi*icar la oclusin con un alto grado de "recisin !ue "ro"orcione unos correctoscontactos c%ntricos # unos movimientos e(c%ntricos libres de inter*erencias.ara evitar estos *racasos$ %l aconseja !ue uno de los objetivos del tratamiento sea conseguiruna correcta oclusin *uncional /oclusin mutuamente "rotegida con los cndilos en R>.

&MORAC>&A DE 3A O'&>&SC >OCD&3AR E'AB3E ACE' DE3RAAM&ECO ORODSC>&>O

R> antes del tratamiento sirve$ entre otras cosas$ "ara darnos una in*ormacin m,s real de la

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magnitud del "roblema al !ue nos en*rentamos. Una relacin dental$ en m,(imaintercus"idacin no coincidente con la relacin dental e(istente en R>$ dar, lugar a unadoble mordida !ue nos "uede obligar a modi*icar nuestro diagnstico # "lan de tratamiento.>oincidimos en a*irmar !ue no debe creerse lo !ue se ve en boca$ "ues %sta nos enga0a mu# amenudo$ "or lo !ue consideramos mu# aconsejable montar los modelos en un articulador "ara+acer el estudio de los casos.

>ada ve4 !ue se "es!uisen ruidos articulares$ debemos e(aminar con cuidado lasarticulaciones debido a !ue e(iste la "osibilidad de !ue estemos en "resencia de una relacindis*uncional de las su"er*icies articulares. el sntoma m,s im"ortante # !ue +a# !ue eliminares el dolor.Debe tomarse en cuenta la "osicin condilar$ # los sntomas de AM$ "ara evitar *alsasmordidas o dolores de cabe4a "osteriores a el tratamiento de Ortodoncia.

El e(amen de la articulacin se +ace con el "aciente en "osicin +ori4ontal$ con el mentn

+acia el tec+o. 'e le "ide al "aciente !ue realice movimientos e(c%ntricos$ "rimero "rotrusion$# luego lateralidades # lo ultimo !ue le "ido es la a"ertura con sobrecarga$ es decir !ue ejer4ouna ligera "resin craneal a la altura del gonion "ara evitar !ue el condilo se distraiga. >oneste "rocedimiento c+e!ueo el rango de movimientos$ si +a# ruidos$ # si +a#

"ro"orcionalidad. 3a a"ertura normal es de 8F mm # debe +aber una "ro"orcin con el rangode movimiento en las lateralidades$ # en la "rotrusiva de 8 a 5 .

El Ma"a del Dolor del Dr Rocabado son maniobras !ue se reali4an "ara "rovocar dolor #"oder diagnosticar.

>onsiste en com"rimir o distender /seg)n sea el caso1 com"rimo en las sinoviales # distiendoen los ligamentos. Delicadamente 4onas anatmicas en cada articulacin.

3a correcta inter"retacin del ma"a del dolor re!uiere del dominio anatmico de laarticulacin # del conocimiento de su *isiologa e +istologa.

>ada AM es "al"ada en *orma inde"endiente a trav%s de una secuencia de "asos !ue nodemoran mas de tres minutos "or lado.

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Ma"a del DolorE>C&>A DE3 MAA DE3 DO3OR AR&>U3AR.

osicion inicial del e(amen secuencial.

Dedo indice de una mano sobre el "olo lateral del condilo # el "ulgar de la otra manointer"uesto entre los incisivos. En esta "osicion "ida al "aciente girar levemente la cabe4a allado contrario de la A..M. a ser e(aminada.

rimera accion ubicar el "olo lateral del condilo mandibular. ara esto ubi!ue el dedo indicebajo el arco cigomatico a"ro(imadamenete 5mm "or delante del tragus. 'olicitar una

"rotrusion mandibular +asta sentir el "olo anterior del condilo. Co "erderlo.# "ida !ue abra laboca unos 5Fmm.

3a "osicion inicial de e(amen es en "rotrusiva "or!ue asi el condilo baja # se des"la4a +acialateral +aciendo mas *acil su "al"acion$ # a 5Fmm de a"ertura "or!ue las sinoviales estandescom"rimidas$ en "osicion de re"oso "ara estas.

3ogrado lo anterior $ "ida al "aciente girar la cabe4a # morder suavemente con sus incisivos el"ulgar del clinico$ manteniendo asi estable la "osicion inicial mientra se reali4a el ma"a deldolor.

Manteniendo esta "osicion traslade el dedo indice de la otra mano al "olo lareral. 'e debeinstruir la "aciente !ue in*orme sobre la "resencia de dolor en la "al"acion$ # como no "uede+ablar #a !ue tiene inter"uesto el "ulgar del o"erador entre los incisivos$ lo comunicaraelevando los dedos de la mano$ asi seg)n levante 5$ 6 o 7 dedos sabremos tambien el grado de

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dolor !ue "ercibe. Recuerde !ue las maniobras deberas ser sutiles # suaves.

9entajas

Diagnostico "reco4$ "ermite "es!ui4ar un "roblema articular en su inicio.

En*o!ue tera"eutico$ "ermite orientar al clinico en el diagnostico # *uturo "lan de tartamiento.

Monitoreo de la evolucion del tratamiento.

>lnicamente se eval)a la condicin articular del "aciente$ mediante el e(amen de AM !ue"ro"one el Dr. Rocabado$ con los "untos del ma"a del dolor.

51 Dolor 5: 'inovial anterior in*erior.

61 Dolor 6: 'inovial anterior su"erior.71 Dolor 7: 3igamento colateral lateral.

81 Dolor 8: 3igamento tem"oromandibular.

1 Dolor : 'inovial "osterior in*erior.

;1 Dolor ;: 'inovial "osterior su"erior.

ORREG&R QB&O'.

Dolor ti"o &&:Membrana sinovial antero=su"erior:

al"amos el "olo lateral del cndilo como en el D& subo el dedo tocando la eminenciaarticular$ si duele a la com"resin estamos ante un dolor ti"o &&. Est, relacionado con:=Res"iradores bucales /el com"lejo? cndilo= disco? avan4a +acia delante como consecuenciade una locali4acin baja de la lengua "rovocando una "osterorrotacin mandibular$ dandolugar a "er*iles retroinclinados con din,mica articular alterada # con un e(ceso de traslacin$

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distendiendo as los ligamentos1.=Q,bitos "ara*uncionales.Es mu# im"ortante$ si no lo tratamos el dolor "rogresar, # se mani*estar, como un dolor deti"o *acial # as sucesivamente +asta !ue dic+a "atologa se traslada a la "arte lateral delcndilo da0ando el ligamento colateral lateral a"areciendo el dolor ti"o &&&.ratamiento : >ORREG&R QB&O'

Dolor ti"o &&&:3igamento colateral lateral

>mo +emos dic+o anteriormente es un dolor t"ico de res"iradores orales # dlicos. A"arecedistensin de este ligamento /no duele "or com"resin1 traccionando el disco +acia medial "or

"arte del ligamento de anaPa reduci%ndose as el es"acio cndilo L*osa$ "rovocandosublu(acin medial e +i"ermovilidad.ara locali4ar el D7 debo mantener mi dedo en el "olo lateral del cndilo # +ago !ue el

"aciente realice una a"ertura m,(ima # "resiono.El D&$ D6 # D7 est,n relacionados entonces con "rocesos de +i"ermovilidad # "ara*uncin$ si

esto continua "uede "rovocar una "atologa de "eligro$ es decir$ el cndilo se movili4a ensentido "osteroin*erior lo !ue im"lica inestabilidad articular$ el disco "ierde congruencia conla eminencia articular$ se abre el es"acio articular anterior *acilitando !ue el disco se sublu(e# el cndilo se va#a +acia una "osicin m,s "osterior entrando en juego un nuevo elemento:3igamento em"oromandibular causante del dolor ti"o &9.

Dolor ti"o &9:3igamento em"oromandibular:

Este ligamento en condiciones normales evita !ue el cndilo se des"lace a distal en elmovimiento de cierre.ara "al"arlo$ dedo ndice en el "olo lateral llevo al "aciente /!ue se encuentra con la bocaabierta tras e("lorar el D71 +acia abajo # +acia atr,s.D_>O D&EREC>&A3 D7 vs D8:D7 3&GAMECO >O3AERA3 3AERA3 /AERURA1D8 3&GAMECO EMOROMACD&BU3AR />&ERRE1

Dolor ti"o9:Membrana sinovial "osteroin*erior :

En este momento el cndilo al des"la4arse +acia atr,s comien4a a com"rimir la membrana

sinovial "osteroin*erior abri%ndose el es"acio anterior +aciendo !ue el disco comience a"erder estabilidad # em"iece a lu(arse$ estamos ante una "atologa m,s severa$ se necesitar,un tratamiento m,s largo "ara solucionar el "roblema.ara locali4arlo$ dedo ndice "resionando el "olo lateral$ rotamos +acia atr,s # +acia a*uera/boca cerrada1.Este dolor est, relacionado con "roblemas "ara*uncionales /bru(ismo1.'i en D e(iste ruido articular$ +a# sublu(acin$ debemos utili4ar elementos distractores/Qi"ervoloide1 como tratamiento "revio a la *%rula.'i "or el contrario en D no e(isten ruidos artiulares$ +a# lu(acin$ colocaremos *%ruladirectamente.

Dolor ti"o9&:Membrana sinovial "osterosu"erior:

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Al igual !ue en D$ esta "atologa "uede ir o no acom"a0ada de ruido articular. En esteestadio se disminu#e el es"acio cndilo=*osa es una "atologa #a mu# avan4ada #a !ue se vecom"rometido el es"acio *uncional "osterior su"erior e in*erior dando lugar a "rocesosdegenerativos a"areciendo el D


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del disco.

unciones de las sinoviales.

3ubricacion: "roducen el li!uiedo sinovial necesario "ara lubricar las su"er*icies articulares.

Metabolicas: "or su irrigacion "ermiten la eliminacin de catabolitos

Cutricion: "or su inervacion son un e(celente elemento "ara detectar dolor intraca"sular$ estonos "ermite c+e!uear a traves de la "al"acion si e(iste o no da0o tisular $ normalmente lassinoviales no duelen a la "al"acion$ al ser "resionadas suavemente$"or lo !ue cual!uiermolestia debe ser considerada como una lu4 de alerta $ al momento del e(amen articular.

3as sinoviales duelen "or com"resin

3a "ara*uncion # o +i"ermivilidadcondilar +acen !ue el condilo *uncuiones e(tremasarticulares anteriores o "osteriores.

'i esta accin se +ace re"etitiva en el tiem"o se trans*orma en un microtraumas ca"a4 de

generar una res"uesta in*lamatoria. Esta in*lamacin denominada sinovitis en sus estadosiniciales generalmente "asa desa"ercibida tanto "or el clnico como "or el "aciente

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Es im"ortante en el an,lisis del caso la "resencia de "roblemas articulares con o sinsintomatologa dolorosa !ue es necesario "recisar dado !ue es un *actor clave en la estabilidaddel tratamiento ortodncico. Ace"tando !ue la biomec,nica de la cabe4a$ cuello$ mandbula$cintura esca"ular$ sistema +iodeo # vas a%reas$ es una unidad *uncional indivisible # !ue la*alla en cual!uiera de sus com"onentes com"romete dram,ticamente el *uncionamientonormal de los dem,s.

E(isten alteraciones biomec,nicas cr,neo=cervico=mandibulares se "onen en evidencia en ele(amen clnico /ma"a del dolor1 # una R( lateral.

El an,lisis ce*alom%trico de Rocabado eval)a ,reas en la teleradiogra*a lateral

;


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51 Angulo cr,neo cervical. /5F5II1

61 Distancia >F= >5. /8=N mm1

71 'istema +iodeo. /tri,ngulo +ioideo 1

81 Re"oso lingual.

1 9as a%reas.

&CERRE3A>&OC DE 3A' E'RU>URA' >RCEO=>fR9&>O=MACD&BU3ARE' EQ&O&DEA'?

Autoras: Od..arina 3at#n Mgter >armen >ollante de Bente4 Resumen 3a "resente revisinsurge como res"uesta a la "ermanente b)s!ueda de elementos dediagnstico !ue nos "ermitan aclarar la "rocedencia de ciertos trastornos sintom,ticos delcom"lejo >r,neo >ervical$ # !ue re"ercuten en el correcto *uncionamiento del 'istema>r,neo Mandibular /'>M1$ como as tambi%n la manera de a"licarlos en a!uellos "acientes!ue re*ieren alg)n ti"o de dolor o desorden articular !ue se traducen en dis*unciones >r,neoMandibulares /D>M1. 3os medios con !ue +abitualmente se maneja el ortodoncista$ muc+asveces no son su*icientes o bien no brindan toda la in*ormacin !ue se necesita # +asta tal ve4$el "ro*esional no se encuentre su*icientemente entrenado "ara ca"tar la in*ormacin !ue noso*recen dic+os medios.Es inminente la necesidad de un acercamiento interdisci"linario entre la tera"ia *sica # laodontologa$ #a !ue el ortodoncista no "uede ignorar la relacin entre las regiones craneales$cervicales$ +ioideas$ "or estar ntimamente ligadas biomec,nicamente. >ada m)sculo$ +ueso$articulacin !ue "ertenecen al cuer"o +umano tienen una determinada *uncin # su dise0oest, acorde a ello$ "or lo !ue no se "ueden estudiar en *orma aislada las distintas regiones.3os estudios m,s avan4ados dividen al cuer"o +umano en 4onas *uncionales$ "ero no sedebera descuidar al e*ectuar la sntesis$ el no integrar las 4onas a la totalidad de la *uncingeneral.&CRODU>>&SCEn la *uncin del sistema cr,neomandibular /'>M1$ se reconoce como *actor im"ortante la

"ostura de la cabe4a sobre la columna cervical. Quggare/5NN61$ resalta la in*luencia rec"orca

entre las estructuras del sistema estomatogn,tico / 'E1 # la "ostura de cabe4a # cuello. 3atendencia actual es relacionar la dis*unciones cr,neo mandibulares/D>M1 con la "ostura decabe4a # cuello / MaPo*sP#$ 5NN6 # Quggare$ 5NN61.`a$ Rocabado/ 5N81 consider !ue se le atribu#e "oca im"ortancia a la evaluacin de laestabilidad ortost,tica del cr,neo sobre la columna cervical en "acientes adultos # ni0osdis*uncionados. or lo tanto los "rinci"ios de biomec,nica de cabe4a # cuello cobran uninter%s es"ecial en el cam"o de la ortodoncia # la orto"edia dentoma(ilar2 # deberaconsiderarse cada mani*estacin de alteracin de la salud desde un en*o!ue mas integralteniendo en cuenta !ue las anomalas dentoma(ilares est,n dentro del sistema cr,neocervical.Este sistema con*ormado "or el ma(ilar su"erior$ in*erior$ dientes$ la articulacint%m"oromandibular # todos los m)sculos asociados$ est,n relacionados directamente con la

columna cervical # +ueso +ioides. /Goldstein$5N81El sistema masticatorio es una unidad estructural # *uncional !ue interviene en la masticacin$*onacin$ deglucin # res"iracin. As es !ue este sistema$ !ue se com"one "rinci"almente de


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la AM$ articulacin alv%olo dentaria$ ligamentos # m)sculos en relacin$ regula # coordinaneurolgicamente todas esas estructuras.3as articulaciones cr,neo mandibulares /A>M1$ tambi%n conocidas como articulacionest%m"oro mandibulares /AM12 son diartrosis bicondilares cu#as su"er*icies seas est,nse"aradas "or un menisco interarticular ubicado en una c,"sula de car,cter ligamentoso !uerodea las "artes seas # al insertarse en ellas con*igura una es"ecie de manguito *uncional2

estas articulaciones +acen "arte de los cinco ti"os de articulaciones "resentes en el sistemaestomatogn,tico. 3a AM "rovee la "rinci"al cone(in entre el cr,neo$ los ma(ilaressu"eriores # la mandbula.El +ueso +ioides es un +ueso medio$ im"ar # sim%trico$ ubicado en el adulto$ a la altura de latercera # cuarta v%rtebra cervical. orma "arte del com"lejo +io=gloso=*arngeo$ # "restainsercin a estructuras "rovenientes de la *aringe$ la mandbula # el cr,neo./estut 3atarjet5N


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mandbula$ +ueso +ioides # todas las estructuras circundantes !ue tengan relacin con estesistema.Q&O&DE'E3 +ioides es un +ueso im"ar !ue no se articula con ninguna otra estructura. Es el )nico+ueso h*lotanteh de todo el es!ueleto. >obra es"ecial im"ortancia en las dis*uncionesmusculares de la 4ona bucal$ *arngea # cervical$ del res"irador bucal$ como as tambi%n en la

relacin !ue el mismo guarda con las dis*unciones de AM . El +ueso +ioides est, sostenido"or dos gru"os musculares$ los su"ra+ioideos e in*ra+ioideos. 3as contracciones de estosgru"os musculares sobre el +ueso tienen "or *inalidad mantener las vas a%reas libres.3a tensin de dic+os m)sculos$ los ligamentos # *ascias insertados en %l$ determinan suubicacin # a su ve4 de"enden de la curvatura cervical$ m,s !ue de la relacin cr,neo cervicalen s.Qa sido demostrado !ue su "osicin "ermanece m,s o menos estable desde la edad de tresa0os$ relacionado con el so"orte de crecimiento longitudinal de las v%rtebras cervicales !ueinducen una *uer4a vertical en la mandbula a trav%s de ligera tensin el,stica de los m)sculossu"ra e in*ra+ioideos. 'in embargo Dur4o # Brodie /5N;61 +an determinado !ue desciendecon la edad $ coincidiendo con el crecimiento vertical de la "arte *acial "osterior.

En el adulto se encuentra "osicionado en sentido sagital entre la mitad in*erior del cuer"o dela tercera v%rtebra # en la mitad su"erior de la cuarta v%rtebra$ adelant,ndose ligeramente.M,s "recisamente el cuer"o esta en relacin al ,ngulo anteroin*erior de >7 /la tercerav%rtebra cervical1$ mientras !ue las astas "osteriores tienden a "ermanecer constantes entre la>6 # >7. / igura Co 5 / omado de Relaciones biomec,nicas de las regiones craneales$cervicales e +ioideas 9ol Co 551.ig 5.Ubicacin en "osicin normal del +ioide en relacin con la columna cervical # "untosce*alom%tricos /en verde1 utili4ados en el ce*alograma de Rocabado:Q /+ioideo +ioideo o+ioidale1$ # tangentes "ostero=su"eriores en las astas ma#ores.3a "osicin de este +ueso se "uede determinar ce*alom%tricamente a trav%s del tra4ado deltri,ngulo +ioideo$ el !ue relaciona "untos ce*alom%tricos entre las v%rtebras cervicales # elsistema cr,neomandibular.Dice Rocabado !ue cuando se estudia la biomec,nica cervical$ craneal # mandibular$ el +ueso+iodes tiende a !uedar en el olvido$ # !ue el mismo adem,s$ tiene la caracterstica de no

"resentar articulacin sea o relacin de unin en la "arte anterior de las v%rtebras cervicales$"ero est, bien unido ala columna cervical a trav%s de la *ascia cervical . De igual manera Bibb# de 'ud,*rica em"leaeste tri,ngulo +ioideo "ara "oder determinar las relaciones cr,neo vertebrales$ as como lasrelaciones entre el +ioides # la curvatura de la columna cervical "ara estudiar las relacionesdel +ioides con las v%rtebras cervicales$ # las "osiciones normales *isiolgicas # *uncionales.En cuanto al *uncionamiento de esta regin$ debemos recordar !ue e(isten dos grandes gru"os

musculares !ue interact)an con el +ueso +ioides$ los su"ra+ioideos # los in*ra+ioideos$!uienes se a"o#an en el +ueso +ioides "ara su accin normal # cum"len una im"ortante*uncin en la determinacin de la curvatura de la columna cervical. or ejem"lo el vientreanterior del m)sculo dig,strico aumenta la dimensin ,ntero="osterior del es"acio *arngeodurante la deglucin$ el vientre "osterior del mencionado m)sculo act)a con el estilo+ioideo

"reviniendo la regurgitacin del alimento des"u%s de la deglucin. 3os su"ra+ioideosde"rimen la mandbula "or su contraccin +acia el "unto *ijo de unin con el +ioides. or lotanto esto indica !ue cual!uier anormalidad en alguna de estas estructuras "uede a*ectarseriamente la din,mica mandibular.E3 *uncionamiento de los su"ra+ioideos induce tensin a la mandbula cuando la cabe4a est,en e!uilibrio "or la tensin muscular anterior # "osterior $ es decir durante la "ostura

ortost,tica. 3a articulacin cr,neovertebral mantendr, su "osicin normal # las articulacionest%m"oromandibulares "ermanecer,n en correcto balance +acia el cr,neo a trav%s de las*uer4as de tensin "roducidas "or la *uncin normal de los m)sculos su"ra e in*ra+ioideos.

N


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Qa sido di*cil tomar medidas "recisas de la "osicin del +ioides mediante ce*alometra.Di*erentes investigadores sugieren !ue ligeras variaciones en la "ostura de la columnacervical$ el estado de la *uncin/ as como durante la deglucin1$ la t%cnica de Ra#os _ usadao la tensin !ue el "aciente "uede sentir cuando se le "ide mantener los dientes en contacto

"ueden a*ectarla "osicin del +ueso +ioides cuando son tomadas las radiogra*as. 'e0ala adem,s !ue los

estudios ce*alom%tricos no inclu#en la curvatura de la columna cervical$dato este !ue sera de gran utilidad $ "ara "oder obtener ma#or in*ormacin de lastelerradiogra*as . A trav%s de su trabajo conclu#e !ue la "osicin del +ioides de"ende mas dela curvatura cervical !ue de la relacin cr,neo cervical en s$ # !ue su m%todo ce*alom%trico

"or medio del tra4ado del tri,ngulo +ioideo !ue relaciona los "untos ce*alom%tricos entre lasv%rtebras cervicales # el sistema cr,neomandibular revela al cr,neo$ columna cervical$mandbula # +ueso +ioides como una unidad*uncional biomec,nica.3os gru"os musculares !ue interact)an con el +ueso +ioides: los su"ra+ioideos o in*ra+ioideosin*lu#en en la determinacin de la curvatura de la columna cervical. 3a articulacincr,neovertebral mantendr, su "osicin normal # las AM "ermanecer,n balanceadas con

res"ecto al cr,neo a trav%s de las *uer4as de tensin "roducidas "or dic+os m)sculos .As es como vamos viendo !ue es im"osible +ablar de articulacin t%m"oro mandibulardejando de lado tantas estructuras anatmicas im"ortantes # !ue sin duda alguna juegan un

"a"el mas !ue "re"onderante en el mecanismo de accin cr,neovertebral. Es "or eso !ue elodontlogo ortodoncista no debe ignorar esto$ debiendo integrar todos los conocimientos $

"ara !ue junto a los dem,s elementos con !ue cuenta$ "ueda dilucidar de manera certera la"rocedencia de algunos sntomas relacionados a este com"lejo.>EA3OGRAMA DE RO>ABADOEl "rocedimiento "resentado "or Rocabado "ara com"letar los estudios ce*alom%tricosconvencionales$ utili4a lneas # "lanos en la regin del +ioides com"rendida desde la sn*isismentoniana$ la columna cervical # articulacin occi"ito atloidea . &nclu#e "or lo tanto larelacin del tri,ngulo +ioideo # la determinacin de la curvatura normal # anormal de lacolumna cervical. 3igeras variaciones de la "osicin craneal$ "ueden inducir a errores en lasmedidas en la "osicin +ioidea$ lo !ue sera una contraindicacin "ara el uso del m%todotriangular.re"aracin revia "ara el Estudio&ndicaciones "ara el Radilogo:'e aconseja al !ue va a tomar la R( ubicar el c+asis verticalmente$ !ue el "aciente mire a lolejos en "osicin +abitual$ no *or4ada$ con los +ombros # bra4os colgando$ en a"nea$ "araevitar la movilidad *arngea$ en los "osible utili4ar el "%ndulo auricular$ con la *inalidad devisuali4ar en la teleradiogra*a la vertical terrestre. Adem,s usar un *iltro en cu0a en el ,ngulo

in*erior derec+o a *in de visuali4ar mas claramente el +ioides $ e"glotis dorso # base de lalengua>omo tratar al "aciente:>omo en los di*erentes estados anmicos la "osicin del +ueso "uede modi*icarse$ debido alas tensiones de los m)sculos $ ligamentos # *ascias anclados en el mismo$ lo !ue dar,n unaimagen no real de su ubicacin2 es necesario tomar "recauciones$ indic,ndole los "asos aseguir.3os "untos # "lanos !ue se tiene en cuenta "ara el tra4ado son:untos:>7: es el ,ngulo m,s anteroin*erior del cuer"o de la tercera v%rtebra cervical. RGn: llamadoretrognation $ es el "unto m,s "osteroin*erior de la sn*isis mandibular. Q: el +#oidale$ es el

"unto mas su"erior # anterior del cuer"o del +ioides. Q : "unto determinado "or la "ro#eccin"er"endicular del "unto Q sobre la lnea RGn=>7. 'C C' : "unto del borde de la es"inanasal "osterior.

;F


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AA: es el "unto mas anterior del cuer"o del atlas / >51. OA: es la distancia entre la base delocci"ital al arco "osterior del atlas />51.ig6=a.&nterseccin de los "lanos de Mc Gregor # Odontoideo.b. Distancia >F=>5ig.7=c.ri,ngulo +ioideo d. Relacin intervertebral lanosMG / lano de Mac Gregor1: lnea !ue conecta la base del occi"ital con la es"ina nasal

"osterior.Q /lano Qioideo1: se e(tiende desde el "unto Q "asando "or el eje largo de la a"*isisma#ores del +ueso Qioideo.O: /es el "lano Odontoideo1: se *orma con la lnea !ue "asa "or el ,ngulo anteroin*erior de laodontoides a su ,"ice.Angulo:Angulo del "lano +ioideo: ,ngulo m,s su"erior # "osterior *ormado "or la interseccin del

"lano +ioideo con el "lano !ue une >7=Rgn.ig8.ra4ado ce*alom%trico en "osicin normal de cabe4a # cuello.RA[ADO >EA3OMfR&>O DE 3A REG&SC >RCEO=>fR9&>O=MACD&BU3AREste tra4ado em"lea las lneas # "lanos antes descri"tos . Ellos se ubican en la regin del

+ueso +ioides$ com"rendida desde la sn*isis mentoniana$ la columna cervical # articulacinocci"ito atloidea.El "rimer "aso consiste en tra4ar un tri,ngulo $el tri,ngulo Qioideo$ este se *orma "or lacon*luencia de los "untos ce*alom%tricos RGn. /Regtrognation1$ Q / Qioideo1 # >7/ 7acervical1 3a "osicin en sentido antero"osterior del +ueso +ioides !ueda determinada "orla medidas del "lano

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