Manejo clínico del dengue en Nicaragua

Dengue

Enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica, que se caracteriza por el inicio súbito de un síndrome febril .

Transmitida por el piquete de un mosquito ( aedes aegypti) infectado con el virus del dengue el cual pertenece a la familia flaviviridae, en la que se distinguen 4 serotipos conocidos como : DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4 .

Consideramos todo caso febril de 3 a mas días de evolución en área endémica, y se deberá descartar las otras posibles causas, la mayor parte del manejo se realiza clínicamente debido a la tardanza del diagnostico tras toma de monosuero y factores de riesgo y estado clínico en el que se encuentre el paciente.

Ciclo de transmisión

Los síntomas comienzan a aparecer después de cuatro a siete días posterior a la picadura de mosquito, sin embargo puede variar de 2 a 15 días

Tras el período de incubación (2-6 días), la enfermedad comienza abruptamente y se caracteriza por 3 fases: febril, crítica y recuperación.

Fases

1. Febril: inicia desde el segundo a séptimo día de la infección se caracteriza por fiebre de 39 a 40◦c, deshidratación, disminución del Hto, los niños por ello presentan riesgo de convulsión.

2. Critica o de efervescencia: ocurre del tercer a 7mo día se caracteriza por fiebre de 37.5 a 38◦c se produce hemoconcentración por aumento del Hto , ocurre plaquetopenia lo que aumenta el riesgo de sangrado, leucopenia , se puede producir fuga capilar y edema de pulmón, ascitis, se produce deterioro de órganos( riñón, hígado), si el paciente no es compensado a tiempo durante esta fase puede sufrir choque de tipo distributivo, hemorragias masiva, muerte.

3. Recuperación: el paciente a quedado inmunodeprimido y puede contraer coinfecciones, deberá continuar vigilándose , se da una reabsorción gradual del liquido extravascular en las 48 a 72 horas, aquí se estabilizan las plaquetas y el Hto y empiezan a desaparecer los síntomas.

Manejo

Grupo A:

Manejo ambulatorio: acetaminofen 500 a 1gr p.o cada 8 horas adultos, de 10 a 15 mg x kg de peso niños cada 6 horas, SRO a tolerancia al menos 5 vasos por tres días, control de BHC al menos diario de ser posible, PCR, llenar ficha de reporte obligatorio, citar y evaluar al paciente por consulta externa ,descartar otras causas de fiebre, toma de monosuero al 5to día febril, control de foco, medidas educativas.

Grupo B y C manejo hospitalario.

Manejo intrahospitalario:

Evaluar rápidamente clasificar al paciente según signos de alarma, evaluar estabilidad hemodinámica , recuerde que cada segundo cuenta y el shock por dengue a veces puede ser difícil de estabilizar y esto puede costarle la vida al paciente en cuestión de minutos sino actuamos a tiempo, se realiza un ABC completo y rápido, podemos tener dengue con signos de alarma aun sin choque y pacientes que llegan chocados por dengue, por ello el manejo esta dirigido a conservar la estabilidad hemodinamica del paciente, el pase de cargas liquidas estará determinado por el estado clínico del paciente , recuerde no sobre hidratar y si no hay hipotensión ni deshidratación dejar al paciente sus líquidos de mantenimiento, todo paciente que pertenece a los grupos de mayor riesgo, entiéndase embarazadas, ancianos y niños lactantes menores deberán ser hospitalizados y estrictamente vigilados, al indicar medio físico para control térmico se deberá aplicar en cama, ya que los cambios posturales podrían causar hipotensión y se han dado casos de muerte de pacientes con dengue en baños.

Manejo intrahospitalario:

Evaluar rápidamente clasificar al paciente según signos de alarma, evaluar estabilidad hemodinámica , recuerde que cada segundo cuenta y el shock por dengue a veces puede ser difícil de estabilizar y esto puede costarle la vida al paciente en cuestión de minutos sino actuamos a tiempo, se realiza un ABC completo y rápido, podemos tener dengue con signos de alarma aun sin choque y pacientes que llegan chocados por dengue, por ello el manejo esta dirigido a conservar la estabilidad hemodinamica del paciente, el pase de cargas liquidas estará determinado por el estado clínico del paciente , recuerde no sobre hidratar y si no hay hipotensión ni deshidratación dejar al paciente sus líquidos de mantenimiento, todo paciente que pertenece a los grupos de mayor riesgo, entiéndase embarazadas, ancianos y niños lactantes menores deberán ser hospitalizados y estrictamente vigilados, al indicar medio físico para control térmico se deberá aplicar en cama, ya que los cambios posturales podrían causar hipotensión y se han dado casos de muerte de pacientes con dengue en baños.

En la emergencia:

1. Establecer vía endovenosa .

2. Obtenga un Hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente .

3.Vigilancia estricta de los S/v. particularmente P. A.

4. Evalúe nuevamente al paciente c/hora. Si no existe mejoría clínica y la diuresis es menor < 1 ml kg en 1 hora. Y repita carga una o dos veces mas.

5.Evalúe nuevamente al paciente si hay mejoría clínica y la diuresis es de un 1ml/kg en una hora, y repita la carga una o dos veces mas.

6.Evalué nuevamente al paciente si hay mejoría clínica y la diuresis es de 1 ml/kg o mayor por hora, Reduzca el goteo a 5-7 ml kg en 1 hora, en las siguientes 2-4 horas y continúa reduciéndolo progresivamente.

7.Evalúe nuevamente es estado clínico del paciente y repita el Hto. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del Hto después de 3cargas, maneje el caso como si fuera choque .

8. Controle la fiebre si el paciente esta febril en el momento de su ingreso.

Una vez estabilizado el paciente proceda a ingresar a sala de pacientes febriles para su vigilancia.

Planes grupo B1.Ingreso a sala de pacientes febriles.2.Uso estricto de mosquitero.3.Dieta general (solo si el paciente tolera vía oral).4.Líquidos de mantenimiento 5 a 7 ml x kg peso en las siguientes 2 a 4 horas y reducir paulatinamente( primeras 24 horas-48horas, hasta permanecer estable y luego pasar a SRO)5.Debido a que en nuestro país uno de los diferenciales de dengue es la leptospirosis y a las alertas epidemiológicas se decidió también aplicar antibioticoterapia en áreas donde haya predominio de ambas enfermedades , se aplicara penicilina cristalina 1.5millones IV cada 4 horas.6.Acetaminofen 500mgr p.o cada 6 horas.7.Gastroprotector : omeprazol 20 a 40mgr iv cada 12 horas o en su defecto Ranitidina 50mgr IV Cada 8 horas.8.Medio físico(paños de agua a temp. Ambiente en cama).9.BHC con plaquetas cada 24 horas mas Hto, proteínas totales y fraccionadas, glicemia, PCR, aislamiento viral, VSG, monosuero al 5to día febril, EGO,TP,TPT, Creatinina ,transaminasas, bilirrubina sérica y total, electrolitos séricos , gasometría. 10.Flujograma de paciente febril evaluando signos vitales, diuresis, signos de fuga plasmática, sangrado.

Grupo C

Manejo del grupo “C”

1.Inicie la rehidratación intravenosa con cristaloides a razón 20 ml, kg en 15 – 30 min. Observe la evolución del paciente; si desaparecen los signos choque, disminuya el volumen de líquidos a 10 ml – kg en 1 hora, por 1-2- horas, evalúe signos clínicos y repita Hto.

2. Si la evolución clínica es satisfactoria y el Hto (segundo) disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de hidratación a razón de 5. 7 ml, kg por hora durante 6 horas, en adelante mantenga la hidratación de acuerdo con el estado del paciente.

3.Si el paciente continúa con signos de choque repita la dosis de cristaloides a razón de 20 ml/kg por hora y tome una nueva muestra de Hto. Si el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el HT. Continué el aporte de líquidos de 5—7 ml/kg por hora.

4. si el choque persiste debe colocarse catéter venoso central. Si la presión venosa central (PVC) es <8 cms/H2O administrar una segunda carga de cristaloide a razón de 20 mL/Kg en 2 horas y volver a evaluar.

5. Si la PVC es >8 cms/H2O y no recupera, administrar vasopresores (dopamina, iniciar a dosis de 7.5 mcg/Kg/minutos).

6.Si a pesar de las medidas anteriores el choque persiste, valorar la administración de Dextran al 70% a razón de 20 mL/Kg en una hora.

7.Una vez compensada la hipotensión, administrar soluciones cristaloides de mantenimiento a razón de 2,000 mL/m2. La primera mitad debe administrarse en 8 horas y la otra mitad en las siguientes 12 horas.

Si a pesar de reponer volumen y compensar, la hemoconcentración persiste el estado de choque, se debe sospechar sangrado interno o falla miocárdica. ,este paciente no puede quedarse en unidades de atención primaria ya que es un paciente critico debera ser trasladado a una unidad de mayor resolución.