Case classification‏ Clinical management Algorithm

Guia de Manejo del Paciente con Dengue

DR. José Antonio Samra Vásquez GTI Dengue-Internacional Taller Inducción CMH Junio 2013

OBJETIVOS

• 1. CONOCER LAS CLAVES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS QUE NOS AYUDAN AL DIAGNOSTICO DE DENGUE

• 2. CONOCER LA CLASIFICACION DE TRIAGE QUE NOS SIRVA PARA EL TRATAMIENTO Y MONITOREO OPORTUNO DEL PACIENTE CON DENGUE

• 3. CONOCER EL MANEJO HEMODINAMICO SIMPLE Y AVANZADO PARA LOS PACIENTES CON DENGUE

21 Países y 4 sub-regiones (América Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado la EGI-Dengue).

15 países han sido evaluados en la implementación de las EGI-dengue nacionales

(Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, República Dominicana y Venezuela)

Países con

EGI-dengue

Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue

EGI-dengue

Organización Panamericana

De la Salud

Manejo

Integrado de

Vectores

Vigilancia

Epidemiológica

Comunicación

Social

Laboratórío

Atención al

paciente

Ambiente

Estrategia de

Gestión

Integrada

Clasificación revisada de dengue Ajustada por el GT-dengue internacional

Sin Con signos

de alarma

1. Escape severo de plasma

2. Hemorragia graves

3. Daño severo de órgano/s

Dengue grave Dengue ± signos de alarma

Dengue probable

Vive/ viajó a áreas endémicas

de dengue.

Fiebre y 2 de los siguientes

criterios:

Cefalea

• dolor retrocular

• Mialgias y artralgias

• Test del torniquete (+)

• Leucopenia

• rash generalizado

• astenia, adinamia

Confirmado por laboratorio

PLAN A

Signos de alarma*

• Dolor espontáneo o durante

la palpación de abdomen

• Vómitos persistentes

• Acumulación clínica de

fluidos

• Sangrado de mucosas

• Letargia; irritabilidad

• Hepatomegalia >2cm

• Laboratorio: aumento del Hto

asociado a rápida caída de las

plaquetas

•Requiere observación estricta e

intervención médica PLAN B

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

WH

O/T

DR

2009

1. Escape severo de plasma

• Shock (SSD)

• Acumulación de fluidos y distress

respiratorio

2. Hemorragia severa

• Según evaluación del clínico

3. Daño severo de órgano/s

• Hígado: AST o ALT≥1000

• SNC: alteración del sensorio

• Corazón u otros órgano

PLAN C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso clínico Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

de la enfermedad: Hidratación oral Hidratación parenteral Alta

Choque

Hemorragia Reabsorción de líquidos

Deshidratación Daño de

órganos

Días de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos

potenciales

Cambios en el

laboratorio

Serología y virología

Plaquetas Hematocrito

IgM / IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Dengue Curso clínico

5

S I G N O S

D E A L A R M A

Dengue Curso clínico

EBPS 6

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (90%)

GRAVE

2%

CON SIGNOS

DE ALARMA 8%

_ _ _

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7

40ºC

38-37ºC

DEFERVESCENCIA

Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad

• ¿Es dengue?

• ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)

• ¿Existen signos de alarma?

• ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?

• ¿Tiene choque?

SALA DE DENGUE

• SALA DE ESPERA

Grupo A Pueden ser enviados al hogar

• Toleran adecuadamente la vía oral

• Orinan normalmente por lo menos una vez c/6h.

• No presentan ningún signo de alarma.

• Los que tienen HTC estable

• No tienen condiciones sociales ni de comorbilidad asociadas

Grupo A Pueden ser enviados al hogar

• Deben ser evaluados a diario

• ¿Que debe evaluarse?

– Evolución de la enfermedad

• Defervescencia

• Aumento del HTC, concomitantemente con caída rápida de las plaquetas

• Presencia de signos de alarma

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

PULSO

FRECUECIA

CARDÌACA

FRECUENCIA

RESPIRATORIA

PRESION ARTERIAL

PRESION ARETRIAL

MEDIA

PRESION DE PULSO

DOLOR ABDOMINAL

PERSISTENTE

VOMITOS

PERSISTENTES

SOMNOLENCIA Y

DESMAYOS

DIURESIS

HORA DE ULTIMA

MICCION

VOLUMEN DE

LIQUIDOS INGERIDOS

DIARREA

SANGRADOS DE

MUCOSAS

HEMATOCRITO

LEUCOCITOS

PLAQUETAS

Lineamientos del Paciente con Dengue

Especial atención en Presión Arterial, la Presión Arterial

Media (PAM)* y la Presión de Pulso (PP)** *PAM= PP/3 + PAD **PP= PAS-PAD Con un esfigmomanómetro que tenga el manguito

apropiado para el tamaño del brazo del paciente (recién nacidos y lactantes menores, preescolares y

escolares, adolescentes y adultos).

Dengue Grupo A Cuidados en el hogar

– Reposo absoluto en cama – Ingerir líquidos abundantes

• Adultos promedio: 5 vasos o más al día(1500ml) • Niños: según H & S (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua

de coco, sopas, cebada…) – Acetaminofén o paracetamol – Compresas con agua tibia o baño con agua tibia – Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

• Para calcular la tasa metabólica basal se utiliza el sistema de Holliday – Segar

Regulación de la osmolaridad de los líquidos corporales.

Osmolaridad

Plasmática = Na x 2 + Bun (mg/dl) / 2.8 + glucosa (mg/dl) /18

PESO(Kg) Kcal o ml/d

DE 0-10 100/Kg por día

DE 11-20 1000 + 50 por cada kg > 10

> 20 1500 + 20 por cada kg > 20

Osmolaridad

medida

Directamente indirectamente

Nueva reformulación de la SRO de la OMS

Dengue Grupo A Cuidados en el hogar

• ¿Qué debe evitarse?

– Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno.

– Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos ,debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento

– No usar Los antibióticos !!!

Dengue Grupo A Cuidados en el hogar

• Cuando consultar inmediatamente:

– Si se presenta sangrado

– Vómitos

– Dolor del abdomen

– Mareos, confusión mental, convulsiones

– Manos o pies fríos

– Dificultad para respirar

24

Prueba positiva del calentamiento global

2000

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar (1)

• Presentan uno o más de los signos de alarma

• Presentan condiciones coexistentes

– Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal, enfermedad hemolítica o enfermedad crónica

• Los que tienen riesgo social

– Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar

• Dengue con signo(s) de alarma

– Obtener un hematocrito antes de hidratar

– Administre soluciones isotónicas como SSN al 0.9% , lactato de Ringer o solución de Hartman.

• Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas

• Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h

• Si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas . El monitoreo clínico es cada hora

• Continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente. Monitoreo cada 4 horas

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar

• Paciente de 50 kg se aplica el plan B

SOLUCION SALINA 350 ML IV CADA HORA POR 2 HORAS

SOLUCION SALINA 250 ML IV CADA HORA POR 4 HORAS

SOLUCION SALINA 150 ML IV CADA HORA POR 24-48 MAXIMO

MONITOREO CADA HORA

MONITOREO CADA HORA

MONITOREO CADA 4 HORAS

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar

• Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Hematocrito

PLAN C

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar

EVALUAR LOS SIGNOS VITALES

EVALUAR LA GLICEMIA CADA DIA EN FASE CRITICA

VIGILAR POR SIGNOS DE HIPOTENSION

Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar

Dengue sin signos de alarma: • Estimular la ingesta de líquidos por vía oral COMO

PLAN A • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de

Ringer usando Holliday-Seagar o Superficie corporal SC: PESO X4+7 / PESO+90 • Los pacientes deben iniciar la vía oral después de

unas horas de recibir líquidos por vía IV.

Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y

referencia de emergencia

• Dengue grave

– Fuga importante de plasma con choque

– Acumulación de líquidos con dificultad respiratoria

– Sangrado masivo importante

– Daño grave a órgano(s)

Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque

• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en15-30 minutos. Max 3 cargas y monitoreo cada 15 min

• Los pacientes con dengue grave que no respondan a cristaloides después de 3 cargas deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque (2)

• Si la condición del paciente mejora

PLAN B

Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque (3)

• Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15-30 minutos y hasta un tercero

Luego evalúe y tome un nuevo HTC:

HEMATOCRITO CONTROL IGUAL O AUMENTADO EVALUAR USO COLOIDE EN UCI

HEMATROCRITO DISMINUYE SIN MEJORIA CLINICA SUGIERE SANGRADO MASIVO Y VALORAR

TRANSFUSION DE SANGRE

Criterios de Ingreso a UCI

• Choque que no responde al

tratamiento con cristaloide

• Fuga con sobrecarga de volumen

• Hemorragia grave

• Disfunción orgánica grave

Manejo del Choque por dengue en Unidades de Emergencia y Cuidados Intensivos

Valoración de la condición hemodinámica del paciente chocado y permeabilidad de la vía aérea. Colocar un CVC y si es necesario utilizar soporte ventilatorio.

Medir glicemia, gases arteriales electrolitos séricos, pruebas de función renal y hepática. Tiempos de coagulación y hemograma completo.

Buscar infecciones asociadas, comorbilidades y diagnósticos diferenciales.

Si PVC < 8 PA baja, HTO. Alto.

Pasar SSN O.9% 20 ml/ kg e Iniciar

Dopamina 5 mcg / kg / min dosis respuesta

Si PVC 8 – 12, PA baja, HT normal o

alto. Iniciar dopamina a 5mcg/kg/min dosis

respuestas.

Si PVC > 12, PA normal o elevada iniciar

dobutamina 5- 15 mcg/kg/min o

milrinona de 0.1 – 1.0 mcg/kg/min.

Grupo C Complicaciones hemorrágicas

• No hay evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados excepto si se presentan con disfuncion multiorganica.

• Denco Study /OMS-OPS

Dengue Criterios de Alta

• Ausencia de fiebre por 48 h

• Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio)

• Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: – tendencia al aumento de plaquetas

(usualmente precedido por el aumento de leucocitos)

– Hematocrito estable

Dengue Intervenciones

EBPS 47

DENGUE

GRAVE

≈2%

CON SIGNOS

DE ALARMA ≈8%

_ _ _

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7

40ºC

38-37ºC

DEFERVESCENCIA

PONGAMOS UN ALTO AL DENGUE

MUCHAS GRACIAS ESTIMADOS MEDICOS

COLEGAS Y AUTORIDADES DE SALUD POR SU TIEMPO Y HOSPITALIDAD

“UNA MALA EXPERIENCIA, BIEN ASIMILADA, NOS PUEDE LLEVAR A UNA BUENA GUIA. PERO UNA BUENA GUIA, MAL ASIMILADA, NOS PUEDE LLEVAR A UNA MALA EXPERIENCIA.”