LAO KHÁNG THUỐC - Y5B

I. DỊCH TỄ HỌC

Global tuberculosis report 2015

Thế giới có 480.000 người mới mắc MDR-TB, 190.000 người tử vong do MDR-TB

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/Global Tuberculosis Report 2015

39.000

52.000

71.000

5.100[14/27]

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

Tỷ lệ lao phổi đa kháng thuốc/lao phổi mới là 3,3%


4%


Tỷ lệ lao phổi đa kháng thuốc/lao phổi cũ là 20%


23%


►105 nước có ≥ 1 trường hợp XDR-TB►9,7% trường hợp MDR-TB là XDR-TB



Tại VN 32,5% lao mới mang theo vi trùng kháng thuốc

- Trong đó kháng với Streptomycin là 25,1%- Isoniazid là 20% (thuốc thứ 2 phổ biến trong điều trị Lao)- 90% Kháng Isoniazid thì kháng với Rifampicin

II. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

• Thế nào gọi là LAO KHÁNG THUỐC ?

- Thường là lao phổi

- Có vi khuẩn lao kháng với 1 hay nhiều thuốc kháng lao được phát hiện

Kháng ban đầu

Kháng tiên phát

Kháng mắc phải sau

điều trị

Đã được điều trị thuốc kháng lao

Sau đó tìm thấy vi khuẩn lao kháng thuốc


Kháng ban đầu

Chắc chắn là bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng lao trước

đóTìm có vi khuẩn lao kháng thuốc

Kháng mắc phải sau điều

trị

Kháng tiên phát


Kháng mắc phải sau điều

trị

Kháng tiên phát Kháng

ban đầu

Nghi ngờ bệnh nhân trước đó đã dùng thuốc kháng lao.

Gồm kháng tiên phát và kháng mắc phải nhưng không xác nhận được.


LAO KHÁNG VỚI MỘT LOẠI THUỐC LAO BẤT KÌ

LAO SIÊU KHÁNG THUỐC- Kháng ít nhất với INH và

RIF (MDR-TB)- Kháng với bất kì

Fuoroquinolone- Kháng với ít nhất 1 trong 3

thuốc kháng lao hàng 2 dạng tiêm (amikacin, kanamycin, capreomycin

LAO ĐA KHÁNG THUỐC- Kháng ít nhất INH và RIF- Có hay không có kháng với

những thuốc kháng lao hàng 1 khác

Global Tuberculosis Report 2013

III. NGUYÊN NHÂN LAO ĐA KHÁNG THUỐC

QUẢN LÝ CUNG CẤP

THUỐC

BỆNH NHÂN

CÁN BỘ Y TẾ

CÁN BỘ Y TẾ

Kê đơn không đúng

Thiếu thời gian hướng dẫn bệnh nhân

Quản lý điều trị kém: không quan tâm tới bệnh nhân, thiếu sự hổ trợ than

thiện với người bệnh, thay đổi cán bộ y tế

Đạo đức của cán bộ y tế kém

Thiếu hiểu biết về bệnh nhân

Chương trình tổ chức kém/ thiếu kinh phí

Giữ gìn bảo quản sổ sách kém

Không đủ những thuốc thiết yếu

QUẢN LÝ CUNG CẤP THUỐC

Thiếu thuốc, cung cấp thuốc không đều

Viên hỗn hợp không được xét nghiệm sinh khả dụngĐiều kiện bảo quản kém

Thuốc chất lượng kém, sai liều lượng/ kết hợp thuốc

không đúng

BỆNH NHÂN• Uống thuốc không đều• Không tuân thủ chỉ dẫn

• Nhiều tác dụng phụ

• Nhiều rào cản xã hội kì thị

• Thiếu phương tiện đi lại

• Không biết đến chương trình chống lao

• Nghiện thuốc/ ma túy

• Không nghề nghiệp/ đang tìm kiếm việc

• Thiếu sự hướng dẫn của thấy thuốc

• Thuốc không được điều trị miễn phí/thiếu tiền.

IV. CƠ CHẾ KHÁNG THUỐCKhả năng thích ứng với môi trường bên ngoài

Đột biến gen

PROTEIN ENZYME

THUỐC LAO

Hoạt động chuyển hóa

VI KHUẨN LAO

Mã hóaTổng hợp

Men catalase

peroxidase

VI KHUẨN

LAO

ISONIAZID

Hoạt động chuyển hóa

Gen KatG

VÍ DỤ

Mã hóaTổng hợp

Thuốc CÁC GEN BỊ ĐỘT BiẾN ĐÃ ĐƯỢC XÁC ĐỊNH

ISONIAZID -KatG mã hóa men catalase peroxidase ở vi khuẩn lao, sự oxy hóa isoniazid do men này tạo ra 1 dẫn xuất diệt vi khuẩn.-Inh A mã hóa enoyl-Acpreductase ngăn chặn sự tổng hợp a.mycolic và ức chế cấu trúc thành của vi khuẩn lao.- ahpC mã hóa dưới nhóm của men alkyl-hydroxyperoxidreductase.

Streptomycin và aminoglycoside

-rrS mã hóa 16 SARNr-rpsL mã hóa protein S12-Cả rrS và RpsL-Vùng trung tâm gen rpoB mã hóa men ARN polymerase

Pyrazinamid -pncA mã hóa men pyrazinamidase chuyển pyrazinamide thành các a. pyrazinoic là chất có hoạt tính diệt vi khuẩn lao

Ethambutol -Ức chế men tổng hợp a.mycoli cứ cchế tổng hợp arabinose thành arabino-galactan

Rifampicin - Vùng trung tâm gen proB mã hóa men ARN polimerase

ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ MẮC LAO KHÁNG THUỐC

LAO TÁI PHÁT

TIẾP XÚC VỚI NGƯỜI BỆNH LAO KHÁNG THUÓCLAO MỚI

HIV (+)

KHÔNG ÂM HÓA ĐÀM SAU 2, 3

THÁNG ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ I, II ĐIỀU TRỊ LẠI SAU BỎ TRỊ

THẤT BẠI PHÁC ĐỒ I, II

LÂM SÀNG

KHÔNG THUYÊN GIẢM

NẶNG LÊN

Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ mắc lao triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.

CẬN LÂM SÀNG• Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc

âm tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao.

• Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1, hàng 2.

• Các kỹ thuật: Hain test, Xpert MTB/RIF. • Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không

thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm soát. Trường hợp lao kháng thuốc phát hiện ở người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổn thương trên phim Xquang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ trưởng bộ y tế 10/2015

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc thiết lập phác đồ điều trị MDR - TB

• Dựa vào tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân• Thuốc và phác đồ phải thống nhất trong cả nước• Sử dụng >= 4 loại thuốc chắc chắn or gần chắc chắn

có hiệu quả• Thuốc dùng ít nhất 6 ngày mỗi tuần• Một loại thuốc tiêm dùng trong phác đồ dùng tối thiểu

trong 6 tháng• Thời gian điều trị tối thiểu là 18 tháng• Liều lượng chỉ định theo trọng lượng cơ thể• Giám sát trực tiếp từng liều thuốc theo DOTS trong

suốt qt điều trị• Kháng sinh đồ dử dụng để định hướng điều trị• Pyrazinamide có thể được dùng cho cả quá trình điều trị

Nguyên tắc thiết lập phác đồ điều trị XDR - TB

• Thuốc tiêm CAPREOMYCIN là bắt buộc• Sử dụng thuốc lao nhóm FLUOROQUINOLON

thế hệ 3Tùy theo KSĐ và tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân để sử dụng thêm thuốc kháng lao hàng thứ 2• Cân nhắc sử dụng thuốc kháng lao nhóm 5

theo phân loại của WHO• Phác đồ có tối thiểu 4-5 thứ thuốc còn khả

năng nhạy cảm

ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUẨN

ĐIỀU CHỈNH THEO

KẾT QUẢ KSĐ

ĐIỀU TRỊ THEO KINH

NGHIỆM

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒIV a

PHÁC ĐỒ

IV b

Km

Cm

Lfx

Pto

Cs *

Lfx

Pto

Cs *

* PAS dùng để thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp Cs

BỆNH NHÂN THẤT BẠI PHÁC ĐỒ I, II

BỆNH NHÂN MÃN TÍNH6 Z E Cm Lfx Pto Cs(PAS)/12 Z E Lfx Pto Cs(PAS)

6Z E Km Lfx Pto Cs( PAS)/12Z E Lfx Pto Cs(PAS) Capreomycin

Kanamycin

Levofloxacin

ProthionamideCycloserine

Phân loại thuốc kháng lao

Phân loại theo: • Hiệu lực • Kinh nghiệm sử dụng• Loại thuốc

Thuốc nhóm 4

Thuốc nhóm 5

Thuốc nhóm 3

Thuốc nhóm 2

Thuốc nhóm 1

PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG LAO

• Hiệu lực, dung nạp: Tốt nhất

• Không dùng: PĐ trước thất bại (kể cả KSĐ nhạy cảm)

• Tỉ lệ kháng chéo các dẫn xuất R như Rifabutin cao

Dùng khi VK nhạy cảm

Hàng đầu Kanamycin Amykacin: ít độc tai. Tỉ lệ kháng chéo cao

Nếu kháng dùng: Capreomycin

Dùng khi KSĐ nhạy cảm hoặc nghĩ có hiệu lực

Fluoroquinolo, Levofloxacin, Moxifloxacine

Ciprofloxacin không được sử dụng

Thường thêm: Ethionamid vì rẻ

PAS: thêm đầu tiên. Dung nạp tốt. Không khác chéo thuốc

Dùng 2 thuốc: Thêm Cycloserin

Dùng 3 loại khi nhóm này cần thiết

WHO không khuyên dùng do Hiệu lực chưa rõ

Dùng khi PĐ không đủ thuốc từ nhóm 1-4 như XDR-TB

BEDAQUILIN Thuộc nhóm:

Diarylquinolin

Biệt dược: Sirturo.

Cơ chế: Tác động tới bơm proton của phân tử ATP

synthase( phân tử năng lượng hoạt động) làm vô hiệu hóa phân tử này

Chỉ định: Lao phổi ở người trưởng thành ko đáp

ứng với các PĐ điều trị lao khác. Dùng kết hợp ít nhất 3 thuốc kháng lao

khác

Liều dùng: bedaquilin 100 mg x 4 viên/ngày ( uống 1 lần) x 24 tuần. Sau đó bedaquilin

100mg x 2 viên x 3 lần/ tuần( 48 tuần)

Tác dụng phụ: Nôn, đau cơ và ngực, đâu đầu, đau khớp

PQ kéo dài có thể gây đột tử.

Chống chỉ định: Các thể lao dạng tiềm ẩn, lao ngoài phổi,

lao nhạy cảm với các thuốc kháng lao được lựa chọn đầu tay.

Bệnh nhân HIV chưa có dữ liệu lâm sàng về việc dùng thuốc này

DELAMANID (biệt dược DELTYBA)

Chống chỉ định: Quá mẫn hoạt chất hoặc bất kỳ với tá dược, abulmin <2,8 g/ Dl, dùng các thuốc gây cảm ứng rất mạnh mẽ của CYP3A (carbamazepine), thận

trọng ở người suy gan thận, tiểu đường, HIV, phụ nữ mang thai và trẻ em

Tác dụng phụ: Mất ngủ chóng mặt, đau đầu, dị cảm, ù tai, đánh

trống ngực, PQ kéo dài và đột tử…..

Liều dùng: Deltyba 50mg x2 viên trên ngày(uống chia 2 trong

24 tuần)

Chỉ định: Dùng trong phác đồ điều trị lao phổi đa kháng thuốc ở người lớn không đáp ứng với các phác đồ

điều trị khác

Cơ chế : Giống như hợp chất nitro-dihydro-

imidazooxazoles ức chế sinh tổng hợp acid nicolic ngăn chăn khả năng hoạt động của vi khuẩn.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

CHẾT

THẤT BẠI

KHÔNG ĐÁNHGIÁ

KHÔNG THEODÕI ĐƯỢC

Người bệnh chết do bất cứ nguyên nhân nào

trong quá trình điều trị lao kháng thuốc

Ngưng điều trị hoặc thay đổi vĩnh viễn ít nhất

2 thuốc chống lao trong công thức điều trị

Người bệnh không được đánh giá kết quả điều trị ( bao gồm các trường hợp chuyển đến đơn vị điều trị khác và các trường hợp không biết kết quả điều trị)

Người bệnh ngừng điều trị liên tục từ 2

tháng trở lên do bất cứ lí do gì

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

HOÀN THÀNHĐIỀU TRỊ

KHỎI

ĐIỀU TRỊTHÀNH CÔNG

Hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn của CTCLQG và không có dấu hiệu thất bại, tuy nhiên không đầy đủ bằng chứng về 3 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 30 ngày trong giai đoạn duy trì

Hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn của CTCLQG và không có dấu hiệu thất bại, đồng thời có 3 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 30 ngày trong giai đoạn duy trì

Tổng cộng của khỏi và hoàn thành điều trị

DỰ PHÒNG• Phát hiện, chẩn đoán bệnh lao sớm

+ Chủ động + Thụ động

• Điều trị bệnh lao theo phác đồ chuẩn+ CTCLQG+ DOTS

• Đảm bảo chất lượng thuốc• Quản lý tốt bệnh nhân• Mạng lưới y tế tư nhân• Kết hợp CT phòng chống HIV/AIDS• Tuyên truyền kiến thức về bệnh lao

L/O/G/O

Health & Medicine

LAO KHÁNG THUỐC - Y5B