SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI THUỐC KHÁNG ĐÔNG …vnha.org.vn/upload/hoinghi/dh14/ce7-bai 6 su dung va theo doi lau dai... · Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc

SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI

THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN

BỆNH NHÂN THAY VAN TIM

PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp. HCM

Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Một vài định nghĩa

• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa và điều trị

huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc

chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) và thuốc tiêu sợi huyết

(fibrinolytics)

• Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố Xa hoặc

nhiều yếu tố (TD: warfarin)

• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel,

ticagrelor

• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông. streptokinase,

urokinase, r-tPA, tenecteplase

2


Kháng đông trên bệnh nhân

van cơ học • Thuốc kháng đông:

– Kháng vitamine K [Warfarin; Acenocoumarol (Sintrom®)]

– Heparin không phân đoạn; heparin trọng lượng phân tử

thấp

• Kháng vitamine K:

– Điều trị lâu dài

– INR = 2-3/ vị trí động mạch chủ

– INR = 2,5-3,5/ vị trí van 2 lá

3


Khuyến cáo ACC/AHA 2014 về xử

trí bệnh van tim

4


Điều trị nội bằng kháng đông/

van nhân tạo (1)

5 TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular

Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:

10.1016

Loại I

1. Điều trị bằng thuốc kháng Vit K và theo dõi

INR/ van nhân tạo cơ học (MCC: A)

Loại I

2. INR = 2,5/ van ĐMC cơ học (van đĩa) kèm

không YTNC huyết khối thuyên tắc


Điều trị nội bằng kháng đông/

van nhân tạo (2)

6 TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart

Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016

Loại I

3. Mức INR = 3/ van ĐMC cơ học kèm YTNC huyết khối

thuyên tắc (TD: rung nhĩ, tiền sử huyết khối thuyên tắc, rối

loạn chức năng TTr, tính trạng tăng đông) hoặc van cơ học thế

hệ cũ (van lồng bi) (MCC: B)

Loại I

4. Mức INR = 3/ Van hai lá cơ học (MCC: B)

Loại I

5. Aspirin 75 mg- 100 mg/ngày được khuyên thêm vào kháng vit

K/ van nhân tạo cơ học (MCC: A)


Điều trị nội kháng đông/ van sinh học

Loại IIa

1. Tất cả bệnh nhân có van sinh học hai lá hoặc ĐMC cần

aspirin 75-100 mg/ng (MCC: B)

Loại IIa

2. Kháng vit K với INR = 2,5 trong 3 tháng đầu sau mổ/

van sinh học ở vị trí hai lá (MCC: C)

Loại IIb

1. Kháng vit với INR = 2,5 trong 3 tháng đầu/ van sinh

học ĐMC (MCC: B)



10.1016


Điều trị kháng đông van nhân tạo

Loại IIb

2. Có thể dùng clopidogrel 75 mg trong 6 tháng đầu

kèm aspirin 75-100 mg suốt đời/thay van ĐMC

qua da (TAVR) (MCC: C)

Loại III: có hại

1. Không dùng kháng đông mới ức chế thrombin

hoặc yếu tố Xa/ van nhân tạo cơ học (MCC: B)



10.1016


Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van

nhân tạo cần thủ thuật (1)

Loại I

1. Không ngưng kháng vit K với INR trong giới hạn điều trị/ bệnh

nhân có van cơ học được phẫu thuật nhỏ (TD: nhổ răng, mổ

cườm trắng) (MCC: C)

Loại I

2. Tạm thời ngưng thuốc kháng vit K, không cần thuốc bắc cầu khi

INR dưới mức điều trị/ van ĐMC cơ học 2 đĩa không kèm

YTNC huyết khối trên bệnh nhân cần phẫu thuật (MCC: C)



10.1016


Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van

nhân tạo cần thủ thuật (2)

Loại I

3. Thuốc bắc cầu bằng heparin KPĐ hoặc heparin TLPT

thấp khi INR dưới mức điều trị/ van

Loại IIb

1. Phẫu thuật khẩn trên bệnh nhân đang dùng thuốc

kháng Vit K: truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc

phối hợp prothrombin đậm đặc (MCC: C)



10.1016


Kháng đông/ van nhân tạo



Loại I Loại IIa Loại IIb

Van nhân tạo

Van cơ học Van sinh học

Van 2 lá

cơ học

Van ĐMC cơ

học kèm

YTNC

Van ĐMC cơ

học không kèm

YTNC

Van 2 lá sinh

học

Van ĐMC

sinh học

Thay van qua

da (TAVR)

Bắc cầu kháng đông bằng heparin

KPĐ hoặc heparin TLPTT

Không cần bắc

cầu kháng đông


Huyết khối van nhân tạo (Presthetic Valve Thrombosis)

12


Huyết khối van nhân tạo:

chẩn đoán và theo dõi Loại I

1. Nghi ngờ huyết khối van nhân tạo: SATQTN lượng định độ nặng huyết

động và theo dõi xử trí rối loạn chức năng van (MCC: B)

Loại I

2. SATQTQ: lượng định kích thước huyết khối và vận động van (MCC: B)

Loại IIa

1. Soi x- quang tim hoặc chụp cắt lớp (CT) giúp lượng định vận động van

(MCC:C)



10.1016


Điều trị nội huyết khối van nhân tạo

Loại IIa

1. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết: huyết khối van tim trái, < 14

ngày, NYHA I- II, kích thước < 0,8 cm2 (MCC: B)

Loại IIa

2. Điều trị tiêu sợi huyết: hợp lý cho van nhân tạo bên phải (MCC: B)



10.1016


Phẫu thuật kẹt van do huyết khối

Loại I

1. Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim

trái kèm NYHA III, IV (MCC: B)

Loại IIa

1. Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim

trái, di động hoặc kích thước > 0,8 m2 (MCC: C)



10.1016


Lượng định và xử trí huyết khối van nhân tạo




Qui trình sử

dụng kháng đông

trên thai phụ có

van cơ học (1)

17

TL: Nishimura RA, Otto CM et al.

2014 AHA/ACC Valvular Heart

Disease Guideline J. Am Coll

Cardiol (2014), doi: 10.1016

Tam cá nguyệt

đầu/ thai kỳ

Thai phụ van cơ học

Điều trị kháng đông cần theo dõi

thường xuyên

Liều cơ bản warfarin ≤ 5

mg/ ng Liều cơ bản warfarin

> 5 mg/ ng

Tiếp tục warfarin; theo dõi sát

INR (IIa)

Liều heparin TLPTT X2/ngày hiệu

chỉnh theo anti Xa 0,8v/ml-1,2

v/mL 4-6giờ sau tiêm (IIb)

Truyền liên tục heparin KPĐ hiệu

chỉnh sao cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIb)

Liều heparin TLPTT X2/ngày

hiệu chỉnh theo anti Xa 0,8v/ml-

1,2 v/mL 4-6giờ sau tiêm (IIa)

Truyền liên tục heparin KPĐ hiệu

chỉnh sao cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIa)

Second and third trumesters

Loại I

Loại IIa

Loại IIb

Tam cá nguyệt

đầu/ thai kỳ Hoặc

Hoặc Hoặc


Qui trình sử dụng kháng đông trên thai phụ

có van cơ học (2)

18

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC

Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll

Cardiol (2014), doi: 10.1016

Warfarin đạt mục tiêu INR kèm

aspirin 75mg/ng 100 mg (I)

Trước ngày dự trù sanh

đường dưới

Ngưng warfarin và truyền liên tục heparin

KPĐ, hiệu chỉnh aPTT ≥ 2/ chứng (I)

Tam cá

nguyệt 2

và 3 của

thai kỳ


Một vài vấn đề sử dụng thuốc kháng đông

• Kháng Vitamine K (warfarin, acenocoumarol)

– Cần theo dõi INR

– Nguy cơ:

• Không đủ (INR thấp)

• INR quá cao: xuất huyết

• Kháng đông mới:

– Không cần theo dõi, chỉnh liều theo chức năng thận

– Không antidote: khó điều trị khi quá liều

– Chi phí cao

19


Theo dõi cá nhân INR bằng phương

tiện đơn giản (máy Coagu-chek)

giúp đạt yêu cầu cao về INR

20


XÉT NGHIỆM INR

21

Máy Coaguchek

• Lấy máu dễ, ít đau

• Kết quả trong 1 phút

• Chính xác

• Di động, sẵn có


Bao lâu nên đo INR một lần?

• BN mới nên đo INR mỗi 1 – 2

ngày trong 2 tuần đầu

• Khi ổn định nên đo 4 tuần/lần,

lý tưởng mỗi 2 tuần.

• Khi đổi chế độ ăn, đổi thuốc,

hay có bệnh đi kèm.

22


Khi INR thấp

• Không đạt mục tiêu điều trị:

23

Kẹt van tim nhân tạo

Đột quỵ tái phát


Khi INR cao

24

Chảy máu cam Chảy máu não

Chảy máu dạ dày Tiểu máu


Hướng dẫn chỉnh liều thuốc

• Tính tổng liều thuốc uống trong tuần

• Tăng hoặc giảm 5-15% theo tổng liều trong

tuần khi INR= 1.0 – 5.0

• Nếu INR > 5.0: báo BS hoặc đến BV

• Thử lại INR 1-2 tuần sau chỉnh liều

25


Trường hợp ví dụ

• Coumadin 2 mg (1v)/ngày : T2, T3, T4, T6 và T7

• Coumadin 3 mg (1.5v)/ngày: T5 và chủ nhật

Tổng liều: 16 mg/tuần

Đo INR: 1.7 (INR mục tiêu: 2.0 – 3.0)

Tăng 10%: 16 mg x 10% = 1.6 mg

26


Kết luận • Thuốc kháng đông: vai trò thiết yếu trong phòng

ngừa huyết khối

• Thuốc kháng vit K (warfarin, acenocoumarol):

chưa thể thay thế trong RN kèm bệnh van tim, van

nhân tạo…

• Vấn đề chính của thuốc kháng vit K: chỉnh liều

INR hằng định

• Máy đo INR cá nhân (Coagu- chek): giải quyết vấn

đề trên

27

Documents

SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI THUỐC KHÁNG ĐÔNG …vnha.org.vn/upload/hoinghi/dh14/ce7-bai 6 su dung va theo doi lau dai... · Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc