Hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo

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ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

DR. MARIO B. RAMREZ GONZLEZ.RESIDENTE PRIMER AO GINECOLOGA Y OBSTETRICIA.HOSPITAL CENTRAL NORTE PEMEX

OBJETIVO:

Enumerar causas, conocer la evaluacin y tratamiento agudo, conociendo las efectos materno-fetales, haciendo uso de sangre y hemoderivados.

20% GASTO CARDIACO SE DESVIA AL UTERO GESTANTEPAISES DESARROLLADOS 4-5% COMPLICADOS2

Datos de inters.La Hemorragia Obsttrica mundialmente, junto con la hipertensin arterial y las infecciones, forman una TRIADA infame que mas ocasiona muertes maternas.WILLIAMS OBSTETRICIA 24 Edicin, 2014 Editorial McGraw-Hill Companies, Inc./ GPC IMSS162-09, Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio InmediatoEn Mxico las HEMORRAGIAS OBSTTRICAS son la segunda causa de mortalidad materna, slo precedidas por preeclampsia y la eclampsia.

Lzaro Spallanzani (1729-1799) observ y dedujo que los murcilagos se guiaban al volar en la oscuridad gracias a un sonido emitido por estos y no audible para el odo humano.n la primera mitad del siglo XIX (1803-1853), el fsico y matemtico austriaco Christian Andreas Doppler presenta su trabajo sobre el "Efecto Doppler" observando ciertas propiedades de la luz en movimiento, que eran aplicables a las ondas del US. Sobre la base de este estudio los japoneses cien aos ms tarde desarrollaran lo que hoy conocemos como la aplicacin del "Efecto Doppler" en US.En la segunda mitad del siglo XIX los hermanos Pierre y Jacques Curie descubren las propiedades de algunos cristales conocidas como "Efecto piezo-elctrico", lo cual sirve de base para las diversas utilizaciones de las ondas de US.3

Antecedentes histricos:

El cornezuelo del centeno, es un hongo que parasita los granos comestibles de los cereales, con efectos tero contrctiles eran conocidos antes de la era cristiana.

Ligadura quirrgica de la iliaca interna, atribuida a Abulcasis en el siglo X y perfeccionada por Ambroise Par en el siglo XVI.

Breves Historias de la Obstetricia, Edicin Latinoamericana 2015, Buenos Aires, Argentina.

Definiciones:

Hemorragia obsttrica grave: como la prdida sangunea obsttrica, con cual sea de los siguientes criterios: Prdida del 25% de la volemia, cada del hematocrito >10 puntos Cambios hemodinmicos o prdida mayor de 150 ml/min.

La hemorragia postparto: se refiere a la prdida sangunea de ms de 500 ml posterior a un parto vaginal, o la prdida de ms de 1000 ml posterior a una cesrea.

HEMO. POST. PARTO: primaria si ocurre dentro de las 24hrs posteriores al nacimiento y su causa principal es la atona uterina(80% de los casos). (protocolo argentina)LA HEMORRAGIA QUE SE PRESENTA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: se asocia con mayor morbilidad ymortalidad de la madre y el feto5

Definiciones:

Hemorragias de la primera mitad del embarazo: Aborto, Parto Pre-termino, Embarazo ectpico, Enfermedad trofoblastica.

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo:

Ruptura Uterina: Dolor sbito a nivel supra-pbico, acompaado de hipotensin y taquicardia, prdida de lapresentacin, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que indiquen compromiso en diferentes grados e incluso la muerte; son datos que indican 6

DEFINICIONES:Hemorragias del segundo y tercer trimestre:

PLACENTA PREVIA:

Aparece en 1 de cada 200 embarazosSu remisin espontanea >% en implantacin baja y marginal a las 32-35sdg el mecanismo no es una migracin placentaria, si no un estiramiento y adelgazamiento del segmento inferior de utero apartando la placenta de su orificio --Ubicacin dela placenta cerca o encima del orificio uterino interno--Completa cubre totalidad--Parcial cubre parte no totalidad--Marginal borde orificio interno uterino--Implantacin baja no cubre orificio pero esta a segmento uterino inferior75% de la mujeres con esta patologa tendrn mnimamente 1 episodio hemorrgico mas comn entre las 29 semanas de gestacin 7

DEFINICIONES:Hemorragias del segundo y tercer trimestre: DESPRENDIMINETO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA:

--Hace referencia a una placenta de implantacin normal, este se da por una hemorragia en la decidua basal provoca las separacin placentaria mas hemorragia, hemorragia vaginal con dolor abdominal.--Hemorragia oculta cuando la sangre queda retenida detrs de la placenta y no puede salir --Completa: toda su extensin--Parcial: solo parte de ella--Marginal: separacin limitadaPuede existir contracciones uterinas, anomalas de FCF y muerte fetal 8

Tabla Comparativa:CaractersticasPlacenta previaDesprendimiento placentarioHemorragiaVariableVariableDuracinFrecuentemente se detiene al lapso 1-2hrsSuele ser continuaDolor abdominalNOSI MODERADO A GRAVECambios FCF y cardiotocografaNormalTaquicardia a Bradicardia, prdida de variabilidad desaceleraciones, > riesgo muerte fetal CoagulopatiasRaro no condicionaAsociados/infrecuentes (CID)AntecedentesCompartenComparten (HTA,Traumatismos, g. mltiple, polihidramnios)

DEFINICIONES:Hemorragias del segundo y tercer trimestre:

--Accreta: tejido placentario extendido hasta la capa superficial del miometrio--Increta: hasta la mayor profundidad miometrial--Perforante: atraviesa hasta serosa y/o rganos adyacentes como vejiga, su incidencia es 1 de cada 2500

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PLACENTA PREVIA Y ACRETISMO PLACENTARIO: Edad materna >35 aos Antecedente previo (Placenta previa) Multiparidad Intervenciones Quirrgicas Tabaquismo

DESPRENDIMINETO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA:TabaquismoUso de cocana Enfermedades hipertensivasColagenopatias Ruptura prematura de membranas Antecedente previo TraumatismosTrombofilias

FACTORES DE RIESGO:

RECOMENACIONES: realizar USG obsttrico a las 28 SDG para identificar implantacin de la placenta, la cual en antecedente previo tiene recidiva 4-8% en PV, y aumenta anomalas fetales aun no esclarecido, >parto pre-termin y morbimortalidad perinatal; y en DPP aumenta de 15 a 20 veces el riesgo de recidiva. INTERVENCIONES QUIRRGICAS PLACENTA PREVIA: legrados, procedimientos de aspiracin manual uterina, cesreas, miomectomiasPUNTO BUENA PRACTICA: Antecedente de miomectoma, dos cesreas previas, endometritis o cesrea previa corporal, debern de ser programadas para cesrea entre la semana 37 y 38 de gestacin11

DEFINICIONES:Hemorragias del segundo y tercer trimestre: Vasos Previos:

--Vasa Previa: afeccin donde los vasos del feto cruzan el orificio uterino interno por debajo de la presentacin del producto, 1 de cada 2500 embarazos raramente se da su ruptura pero por obviedad > riesgo, > 60% mortalidad fetal en su no deteccin pre-parto, importante corroborar no presencia de pulsaciones posterior a la amniocentesis que puede ser sugestivo de esta afeccin. Dos variantes:Insercin VelamentosaVasos fetales insertos en las membranas entre el amnios y el corion en lugar de la placenta por lo cual no estn protegidos por la gelatina de Wharton constituye la matriz del cordn umbilical, la cual da soporte y recubre a este.--En presencia de lbulo succenturiado o accesorio de la placenta que atraviesa el orifico

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Ilustracin:

DEFINICIONES:Hemorragias del segundo y tercer trimestre:

Ruptura uterina:

--Mayor ndice en cesrea anterior y este se da en zona de corte quirrgico previo y se define como una transeccin completa y espontnea del tero desde el endometrio hasta la serosa.Ruptura parcial o dehiscencia uterina: peritoneo intactoCompleta: feto expulsado a abdomen y la mortalidad es de 50 a 75% y depender en gran parte si la placenta sigue adherida a la pared uterina o no, imprescindible realizacin de cesrea.14

DIAGNOSTICO CLINICO:PLACENTA PREVIA:

Sangrado transvaginal activo indoloroCantidad variable Al final del segundo trimestre del embarazo Habitualmente sin actividad uterina

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA:

Sangrado transvaginalHipertona uterina o polisistolia, con dolor abdominal y repercusin fetal en grado variable con o sin trabajo de parto

RECOMENDACIN PLACENTA PREVIA: hospitalizacin, revisin directa mediante especuloscopa para observar el origen delsangrado y estimar la cantidad del mismo, realizar ultrasonido obsttrico, para confirmacin diagnosticaRECOMENDACIN DESPRENDIMINETO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA: hospitalizacin, permeabilizar una o ms vasparenterales y RESOLUCIN QUIRRGICA INMEDIATA, en caso de compromiso fetal. 15

DIAGNOSTICO CLINICO:

PLACENTA ACRETA: Accreta, Increta, Percreta :

UltrasonografaEstudios imagenologicos

EVIDENCIA: Las pacientes con diagnstico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y 34 con o sin sangrado activo, tiene un riesgo alto de presentar sangrado importante sbito, que requerir cesrea urgente16

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:EL ULTRASONIDO TRANSVAGINAL: De realizacin en el segundo y tercer trimestres en mujeres con sospecha deplacenta previa.

EL ULTRASONIDO DOPPLER:Es el estudio de eleccin para el diagnstico de placenta acreta.

USG ABDOMINAL CONVENCIONAL:Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de la zona entre miometrio y placenta.Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parnquima placentario (apariencia de queso Gruyere)Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical

PLACENTA PREVIA: USG TRANSVAGINAL tiene una sensibilidad de 87,5%,especificidad de 98.8%, sobretodo en las de ubicacin mas posterior, adems de ser seguro, el USG ABDOMINAL, porcentaje de FALSOS POSITIVOS por arriba del 25%.PLACENTA ACRETA: Si no se tiene dopler realizar USG abdominal convencional describir en el hallazgos 17

EN ABRUPTIO PLAC