Examen Oftalmológico del Adulto

Residente Primer Año de OftalmologíaStefany alcalde Gómez

Generalidades Evaluación Oftalmológica

Registrar datos objetivos y subjetivos sobre la función visual y la salud ocular

Anamnesis ocular y sistémica

Determinar estado óptico y salud del

ojo.

Factores de riesgo para enfermedades.

Detección y diagnóstico de alteraciones y

patologías.

Presencia o ausencia de signos

y síntomas.

Pruebas diagnósticas, tratamiento o

derivación del pcte.

Anamnesis• Datos demográficos, sexo, etnia, profesión• Otras especialidades.• Síntoma principal• Enfermedad actual: descripción detallada

del síntoma principal.• Percepción sobre su estado visual. • Antecedentes oculares: enfermedades,

accidentes, dx, tratamientos, cirugías, medicamentos, uso de lentes.

• Antecedentes generales: patológicos, alérgicos, qx.

• Antecedentes familiares: mala visión.

ExploraciónAnálisis de la función fisiológica y del estado anatómico del ojo, sistema visual y estructuras relacionadas.

• Agudeza visual• Agudeza visual mejor corregida con

retinoscopia y refracción.• Alineamiento ocular y movimientos

oculares.• Exploración pupilar.• Examen campo visual.• Examen externo del ojo y anejos. • Exploración segmento anterior. • Tonometría.• Exploración del segmento posterior.

Equipamiento oftalmológico• Escalas de optotipos de Snellen -

agudeza visual y refracción.• Escala de agudeza visual cercana -

agudeza visual cerca y refracción. • Linterna o Transiluminador de Finnoff -

reflejos fotomotores y reflejo luminoso corneal. • Biomicroscopio o Lámpara de hendidura -

exploración del segmento anterior, combinado con lente auxiliar - segmento posterior.

• Tonómetro de aplanamiento de Goldmann: acoplado al biomicroscopio - presión intraocular.

• Retinoscopio de franja - retinoscopia y medición objetiva de estado refractivo del paciente.

• Foróptero o refractor - retinoscopia y refracción (lentes).

• Oftalmoscopio directo - segmento posterior y reflejo rojo.

• Oftalmoscopio indirecto - segmento posterior con lente de condensación manual.

• Queratómetro – curvatura corneal – adaptación lentes de contacto y dx queratocono.

• Prismas – estrabismo• Pruebas visión cromática – Test

Ishihara. • Exoftálmetro – posición

anteroposterior del globo ocular. Mide desde reborde orbitario lateral y vértice de la córnea.

Equipamiento Auxiliar• Campímetro – manual o automatizado - Campo

visual central y periférico. • Topógrafo corneal – curvatura de la córnea – cx

refractiva, pop trasplante córnea, queratocono. • TCO – alta resolución en cortes nervio óptico y

retina – retinopatías, edema macular, alteraciones glaucomatosas de la papila.

• Ecografía – retina cuando no se logra ver polo posterior por opacidades.

• Microscopio especular – endotelio corneal: morfología celular y densidad de células endoteliales.

• Paquímetro – espesor corneal.

Pacientes AncianosImpacto

funcional pérdida de la

visión

Incidencia y severidad de caídas y fracturas

Pérdida de la visión

asociada a depresión.

Afecta actividades cotidianas

Ausencia de referencias

visuales empeora

síntomas de demencias.

Apoyo de la familia y servicios sociales para mejoría de la calidad de vida.

Historia ClínicaObjetivos

Identificación del pcte

(sexo, etnia…)

Identificación de otros médicos que lo hayan atendido, sobretodo si fue remitido.

Llegar a un dx: probable o diferencial razonable.

Seleccionar el tratamiento: conocer tratamientos previos y si fueron útiles.

Factores socioeconómicos y

médico legales, evitar pruebas diagnósticas

innecesarias.

Síntoma principal• Anotar las mismas palabras del paciente.• Descripción del pcte para conoce y registrar su punto de vista.

¿Cuál es el principal problema que tiene en los ojos?¿Qué otros problemas tiene en los ojos?¿Por qué ha venido?¿Cómo podemos ayudarle? ¿Qué le preocupa de sus ojos?

Enfermedad Actual• Detalles e información adicional sobre el síntoma o los síntomas

principales.

¿Repentino o gradual?¿Mejorado, empeorado, algo lo desencadena o alivia?¿Intermitente o constante?LateralidadInformes anteriores, fotografías antiguas.

Trastornos de la visión• Visión central disminuida.• Disminución visión periférica.• Alteración tamaño de la imagen (micropsias, macropsias, metamorfopsias – distorsión).• Diplopía. • Moscas volantes (líneas o manchas móviles).• Fotopsias (destellos de luz).• Visión iridiscente (halos, arco iris).• Problemas adaptación a la oscuridad. • Trastornos de visión cromática.• Ceguera.• Oscilopsia (temblor de las imágenes).

Dolor o Malestar ocular• Sensación de cuerpo extraño.• Dolor ciliar (profundo, sordo – secundario a espasmo de músculos

ciliares)• Fotofobia (forma menos intensa del dolor ciliar)• Escozor • Sequedad• Prurito• Astenopía (fatiga visual)

Secreciones oculares anormales• Lagrimeo (acumulación de lágrimas sobre

superficie ocular)• Epífora (rebosamiento de las lágrimas desde el

borde del párpado sobre la cara)• Sequedad• Secreción (purulenta, mucopurulenta,

mucoide, serosa, acuosa)

Aspecto anormal• Ptosis.• Proptosis o exoftalmos.• Enoftalmos.• Blefaritis.• Desalineación de los ojos. • Enrojecimiento, opacidades, bultos.• Anisocoria.

Medicamentos oculares

Conocer como ha respondido a tratamientos previos.Medicamentos caseros, hierbas.

• Verde: colinérgicos: pilocarpina, carbacol. • Rojo: anticolinérgicos – ciclopléjicos: atropina, tropicamida, fenilefrina. • Amarillo: B-bloqueadores: timolol 0.5%.• Azul: timolol al 0.25%, betaxolol, timolol/brimonidina.• Blanco: antibióticos, lágrimas artificiales, corticoides, antialérgicos. • Morado: Alfa agonistas: brimonidina. • Azul verdoso: prostaglandinas (latanoprost)• Naranja: inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos. • Marrón: fluoroquinolonas.• Gris: antiinflamatorios no esteroideos. • Rosa: loteprenol (corticoide).

• Antecedentes Oculares.

• Antecedentes generales médicos y quirúrgicos.Enfermedades oculares como manifestaciones o asociados a

enfermedades sistémicas. DM: insulinodependiente o no y años de evolución, control

glucémico.HTA.Tumores malignos.Enfermedades autoinmunes.

• Medicamentos sistémicos.Problemas oculares preqx, intraoperatorios y en el pop.ASA o anticuagulantes: hemorragias durante la cirugía o en el pop. Hidroxicloroquina, fenotiacinas, amiodarona, tamoxifeno,

corticoesteroide sistémico– toxicidad ocular.

• Alergias.Medicamentos, ambientales, fluoresceína y otros colorantes.

• Antecedentes sociales

• Antecedentes familiares

Examen FísicoSon 8 pasos básicos -1 : Agudeza visual-2: Examen externo: Orbita, párpados y sistema lacrimal -3: Movimientos extraoculares -4: Pupilas-5: Campimetría -6: Biomicroscopía -7: Tonometría-8: Fondo de ojo

Agudeza visual• Agudeza visual central es la

máxima visión posible mirando donde fijamos la mirada con el centro de la mácula, que es la fóvea.

• Relaciona la distancia de prueba con el mínimo tamaño de objeto visible a dicha distancia.

Agudeza Visual Lejana (AVL)Notación de Snellen es el método más habitual de expresar la medida de agudeza visual.

o Cuando el paciente pueda leer correctamente al menos la mitad de las letras en cada línea, el tamaño de este optotipo será el denominador de la agudeza de Snellen.

o La distancia a la que se pone el pcte respecto a la escala es el numerador de la expresión de Snellen.

- Si el pcte falló en algunas letras, escribir el número de letras falladas en forma de superíndice junto a la agudeza visual: 20/40 -2

Si lee algunas letras de la siguiente línea más pequeña: 20/40 + 2.

-Se debe determinar con (CC) o sin lentes (SC).-Primero ojo derecho (OD), después OI (OS).

-Si la agudeza está alterada, se puede realizar evaluación de la visión con oclusor Estenopeico - agujero no > 2.4 mm – Solo deja pasar rayos de luz centrales que no tienen que ser refractados por la córnea ni cristalino.

Agudeza Visual Cercana

• Si usa gafas, usarlas en la prueba.• A 40 cm. • Notaciones numéricas junto a cada línea de

optotipos.

Otras pruebas de visión cercana• PPA (Punto Máxima

Acomodación)- Monocular- Punto más cercano en el que

el ojo puede enfocar para conseguir que se forme una imagen nítida sobre la retina. - Edad – PPA retrocede -

Presbicia

• PPC (Punto Máxima Convergencia)

-Binocular -Punto más cercano hacia el que pueden moverse nasalmente (converger) ambos ojos manteniendo la visión de una sola imagen. - Normal: 6 y 10 cm

Y qué pasa si el paciente ni siquiera ve la letra de “20/400"?

Si el paciente no pudo definitivamente leer la

letra (o dibujos) , se pasa a “cuenta dedos” (CD).

Si a 20 cm no puede CD, pasamos a “movimiento de manos” (MM) que se inicia a los 20 cm. Y se va alejando hasta que deje

de percibir el movimiento.

Si no percibe MM , pasamos a “percepcion de luz” (PL) : Si la

percibe, buscamos la proyección desde los diferentes cuadrante (PPL = Percibe y Proyecta Luz) y si puede distinguir colores. Si no percibe luz (NPL) equivale al ojo

ciego.

Agudeza Visual No CorregibleSegún la OMS se divide en tres categorías:

Déficit visual moderado: AV corregida menor de 20/60 (entre 20/70 y 20/160)

Déficit visual severo: AV corregida menor de 20/160 (entre 20/200 y 20/400)

Déficit visual profundo: AV corregida menor de 20/400 (entre 20/500 y 20/1000)

Ceguera legal: deterioro visual severo en ambos ojos.

Visión cromática• Deficiencias o confusiones congénitas de la visión rojo-verde ligadas al

cromosoma X (principales).• Neuropatías ópticas o retinopatías defectos visión cromática

adquiridos o asimétricos.

Examen externo• Órbita – Exoftalmos (fotografías viejas). -- EnoftalmosHipertiroidismo o cáncer• Párpados – PtosisCuando es unilateral, se mide la diferencia existente entre la fisura interpalpebral de cada ojo. Ectropión - eversion del párpado. Entropión - inversion del párpado – riesgo de lesión corneal por las

pestañas.

Orzuelo - inflamación aguda de las glándulas de Meibomio Chalazión - Lipogranuloma crónico de las glándulas de Meibomio Se

Dx diferencial con carcinoma de células sebáceas del párpado. Dermatochalasis – senil- laxitud de los tejidos de sostén, “sobre” piel

en los párpados.

• Sistema lacrimal : Epífora - obstrucción del sistema de drenaje.

Movimientos Oculares • Movimiento es de un solo ojo - duccion. Movimiento de

los dos ojos - version.• Sentido horizontal hacia la línea media (Aduccion) o

hacia afuera de la línea media (Abduccion). Músculos rectos medial y recto lateral de cada lado. • Sentido vertical, los movimientos son nasales y

temporales.Nasales - oblicuos: El oblicuo inferior lleva el ojo adentro y arriba , el oblicuo superior lo lleva adentro y abajo. Temporales - rectos. El recto superior lleva el ojo afuera y arriba , y el recto inferior lleva el ojo afuera y abajo . • Tropia : estrabismo establecidoSe dirige hacia afuera, exotropia - hacia adentro de endotropia.

Examen Pupilar• Diámetro 3 mm, varia entre 2 y 6 mm.• El músculo esfinter del iris - constricción pupilar - ramas

parasimpaticas que llegan con el III PC • El músculo dilatador de la pupila - nervios simpaticos que pasan

de los plexos carotídeos a través del ganglio ciliar al ojo.

Reflejos Directo - constricción de la pupila que recibe la luz Reflejo consensual - pupila contralateral que recibe la luz. La intensidad de contracción debe ser simétrica.

Campos visuales• Visión lateral que tenemos cuando

fijamos la visión central en un objeto determinado.• Normal: desde 60° hacia dentro de

la nariz hasta 100° hacia afuera en cada ojo, y unos 60° por encima y 75° por debajo de la horizontal.

Biomicroscopia• Instrumento más usado en oftalmología para

explorar casi todos los tejidos oculares.• Microscopio binocular - tres dimensiones con

amplificación variable, y una potente fuente de luz que ilumina el ojo de forma difusa o «en hendidura».

• Se evalúan párpados, pestañas, conjuntiva, esclera , córnea, capa lacrimal, cámara anterior iris y pupila; y se aplican otras técnicas: fondo de ojo, gonioscopia.

Tonometría• Tonómetro de aplanación de Goldmann -

cono truncado con dos superficies. • Tras instilar colirio anestésico con

fluoresceína, se apoya la punta del cono sobre la córnea y se va aumentando la presión hasta que aquella se aplana y en ese momento la PIO es la misma que estamos haciendo sobre la córnea. • La distribución de la PIO media está

alrededor de 15mmHg, aunque hasta 20 mmHg es normal.

Oftalmoscopía• Directa: Oftalmoscopio directoSe va a observar una imagen directa (lo superior se ve arriba y la parte inferior abajo), con sólo un ojo (sin relieve) y de una porción pequeña de la retina.

Nuestro ojo derecho - el ojo derecho del paciente e igual con

nuestro ojo izquierdo.

A 30 cm de la pupila y nos

acercaremos hasta enfocar un vaso moviendo una

rueda del oftalmoscopio - para

enfocar

Seguiremos ese vaso hacia el centro

de la retina y llegaremos a la papila; luego exploramos la

mácula y los vasos y, finalmente, algo de la retina periférica

(no es posible visualizarla bien).

Oftalmoscopía Indirecta• Oftalmoscopio indirecto lleva una fuente

de luz y un visor para ambos ojos

• Veremos una imagen invertida, con ambos ojos (por tanto con relieve).

• La cabeza del examinador debe estar a un metro y la lente magnificadora (entre 20 y 28 dioptrías) a unos 5-7 cm del ojo.

Oftalmoscopía Indirecta• Principal ventaja - el relieve de la retina y se visualiza muy bien la

periferia si el paciente mira a los lados y la pupila está bien dilatada.

• Requiere bastante destreza, tanto para poner muy bien la lente magnificadora para enfocar la retina como porque requiere más colaboración del paciente para explorar la retina periférica.

• Se reserva para el final de la exploración

Bibliografía• 1. Oftlmología Práctica. Academia Americana de Oftalmología. Sexta

edición. • 2. Manual de Oftalmología. Elsevier. Julián García-Feijóo, Luis E. Pablo-

Júlvez.• 3. ManuaL de Oftalmología Básica. Hugo H Ocampo D. Universidad del

Valle.

MUCHAS GRACIAS