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CLEIDE TOSHIE MYAI
GESTÃO DE CUSTOS DE UM
CONSULTÓRIO OFTALMOLÓGICO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Instituto Paulista de
Estudos e Pesquisa em
Oftalmologia para obtenção do
Título Master in Business
Administration – MBA em saúde.
São Paulo
2003
ÍNDICE
Introdução ...................................................................................................01 Objetivos .................................................................................................... 13 Materiais e método .....................................................................................14 Resultados...................................................................................................19 Comentários ................................................................................................26 Conclusões ..................................................................................................30 Resumo........................................................................................................31 Bibliografia ...................................................................................................33
Orientador: Prof. Dr. Teruo Aihara
Co-Orientador: Dr. Wilmar Roberto Silvino
AGRADECIMENTOS
Dedico este pequeno espaço para expressar a minha profunda gratidão a
todos que contribuíram para que este trabalho fosse realizado e concluído.
Prof. Dr. Teruo Aihara, Professor assistente da Seção de Retina e Vítreo do
Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo.
Prof. Dr. Geraldo Vicente de Almeida, Diretor do Departamento de Oftalmologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Prof. Dr. Ralph Cohen, Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Prof. Dr. Carmo Mandia Júnior, Professor do Departamento de Oftalmologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Dra. Noemi Naomi Nishide, Médica Assistente da Seção de Retina e Vítreo do
Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo.
Dra. Sandra Naufal, Médica Assistente da Seção Segmento anterior do
Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo.
Dr. Antonio Murilo Lemos Ramalho, Médico Assistente da Seção de Neuro-
oftalmologia do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Dr. Mauricio Palácio, Médico residente do Departamento de Oftalmologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Dr. Jaime Noboru Kagohara, Médico Assistente da Seção de Retina e Vítreo do
Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo.
À Amanda de Cillo Gonçalves , minha secretária, pela dedicação e colaboração.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Dr. Wilmar Roberto Silvino pela inestimável ajuda na elaboração e
orientação deste trabalho e pela dedicação dispensada.
Meu eterno agradecimento aos meus avós, pais,
irmãos, sobrinhos e enteados
Ao meu marido Teruo Aihara que sempre me incentivou
INTRODUÇÃO
A competição empresarial no setor da saúde, oferecendo um número cada
vez maior de serviços e opções aos consumidores, obrigam o médico a manter-se
atualizado não só na área médica como, na área gerencial1.
A oferta de serviços médicos, superior à demanda, gera concorrência e há
uma nova necessidade, a de dominar técnicas de administração, para competir
num mercado cada vez mais voltado para os clientes; desenvolver técnicas de
negociação, saber lidar com sua equipe, com a liderança e/ou saber ser liderado,
e controlar custos, planejando as ações em todos os seus processos, desde a
criação e execução, até o atendimento do cliente 1.
O número de novos médicos está crescendo numa razão duas vezes maior
que o crescimento populacional do país, sendo que na região sudeste temos um
médico para cada 475 habitantes (dados do IBGE censo 2000 e CFM 2000) e
essa proporção tende a piorar com o aumento do número de faculdades de
medicina. Na década de 60, existiam no estado de São Paulo, 4 faculdades de
medicina: Faculdade de Medicina da USP (São Paulo), Escola Paulista de
Medicina (São Paulo), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP e
Faculdade de Medicina de Sorocaba (PUC). Atualmente existem 22 faculdades de
medicina no estado, que oferecem 2236 vagas. Em todo território nacional, temos
ao todo 93 escolas médicas em atividade e 6 escolas estão aguardando
aprovação do MEC para iniciar suas atividades1.
2
O mercado oferece quatro tipos de público alvo: pacientes particulares,
conveniados, com planos de saúde coletivizado e pacientes do SUS (Sistema
Único de Saúde) 2.
Os pacientes do SUS não permitem a obtenção de resultados positivos; os
pacientes particulares, que geram resultados, são um segmento em extinção; os
pacientes conveniados são o grande segmento e os pacientes de planos
coletivizados são um segmento em expansão2.
Há um inevitável conflito e impasse entre as duas partes da negociação, de
um lado os planos de saúde pretendendo pagar um preço justo, mas não
excessivo, para não comprometer sua própria viabilidade; do outro lado temos
uma instituição de saúde que pretende obter um preço, que lhe traga resultados
positivos2.
O custo está relacionado diretamente com a sobrevivência da empresa,
principalmente no contexto atual, onde há inúmeras dificuldades econômico-
financeiras decorrentes das diferentes regras que surgem na relação governo X
plano de saúde X instituição de saúde2.
Os convênios atendem a 40 milhões de beneficiários, sendo que a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) agrega 2739 operadoras de saúde,
oferecendo 31776 tipos de planos de saúde em todo país. Para trabalhar com os
convênios, os médicos têm que se habituar a uma rotina administrativa, checando
os honorários médicos, preços de medicamentos, taxas de sala, noções de custo,
despesas, receitas, investimentos etc.
3
Os convênios são divididos em: cooperativas, entidades de autogestão,
seguradoras de saúde e empresas de medicina de grupo. Essas empresas
também são administradas por médicos, que têm a incumbência de definir
padrões de atendimento hospitalar, clínico, cirúrgico, diagnóstico etc, além de
realizarem auditorias médicas, checando cobranças de honorários, medicamentos,
taxas de sala1.
Deming1 sugeriu 14 preceitos administrativos e considerou 7 “doenças”
administrativas fatais:
1- Foco no cliente: o principal objetivo é manter-se no mercado, oferecer
emprego inovando, pesquisando, aperfeiçoando. Ter compromisso com a
qualidade e a produtividade, melhorar constantemente o produto e o
serviço.
2- Não tolerar erros ou mau desempenho:
3- Aperfeiçoar os processos, não fazer a inspeção no término do processo,
isso produz refugo, re-trabalho ou lixo, sai caro.
4- Buscar a melhor relação custo-benefício: não adianta reduzir o custo e
baixar a qualidade; é mais importante melhorar a relação custo-benefício.
5- Não deixar de melhorar continuamente os processos: reduzir o desperdício
e melhorar a qualidade
6- Delegar tarefas apenas após treinamento.
7- Instituir a liderança: ajudar as pessoas a fazerem melhor o trabalho delas.
Liderar é ter o foco constantemente nos objetivos e metas.
4
8- Eliminar o medo: a perda econômica causada pelo medo é espantosa, pois
as pessoas têm medo de apontar os erros e começarem uma discussão ou
até serem consideradas culpadas pelo problema.
9- Cuidar das interfaces entre os diversos departamentos: todos os
departamentos tem que ter um objetivo comum, evite metas conflitantes.
10- Evitar objetivos puramente numéricos, estabelecer objetivos e metas
baseados na qualidade.
11- Eliminar “slogans” e exortações: verificar equipamentos inadequados ou
que funcionam mal, ambientes mal iluminados ou sem ventilação, espaço
de trabalho reduzido; chefia incompetente faz com que o funcionário sinta
que a administração não entende seus problemas e não se dá conta de
descobri-los.
12- Acreditar na capacidade de seus funcionários: dar liberdade para eles
opinarem nos processos, produtos ou serviços.
13- Educar e treinar constantemente.
14- Planejar uma estratégia e definir as diretrizes em busca da qualidade.
As 7 “doenças” são:
1- Falta de constância de propósito.
2- Ênfase nos lucros a curto prazo.
3- Administração pelo medo
4- Administração com grande mobilidade: a troca constante de diretores é um
problema grave.
5- Ênfase nos valores numéricos: esquecer da qualidade.
6- Custo exagerado da assistência médica.
5
7- Custo exagerado das garantias
Nos últimos 15 anos a competitividade internacional desenvolveu filosofias
e técnicas de gerenciamento, controle de produção e estoque com ênfase para a
contabilidade de custos, como também, a filosofia de Qualidade Total,
perseguindo a meta de defeito zero, procurando enfatizar o aspecto da qualidade
e satisfação do cliente, eliminando custos de atividade e tarefas que não
adicionam valores, procurando sempre melhorar a qualidade 2.
A avaliação do desempenho, na prestação de serviço, procura soluções
para o tema da Qualidade Total e o sistema de custos é o ponto de partida para
alcançá-la. Devem-se identificar os problemas, estabelecer metas, planejar e
controlar os objetivos traçados3.
Nesse mundo competitivo, é importante também que o projeto do
consultório satisfaça suas necessidades, crie um padrão visual de impacto e que
esteja dentro do orçamento. Deve-se prestar atenção para 7 erros relacionados
pela arquiteta Bárbara Wright4:
1- O médico, se possível, deverá ter uma entrada sem passar pela sala de
espera para que não seja interrompido por conversas corriqueiras e que
causam atraso no atendimento.
2- Usar luzes fluorescentes. São mais econômicas e evitam o aquecimento na
recepção e que, geralmente, são apagadas por esse motivo.
3- Ter duas áreas de trabalho para a recepção uma para entrada e
agendamento e outra saída e pagamentos. O balcão da recepção tem forte
6
influência na primeira impressão aos pacientes; se for desorganizado,
enfraquece a confiança do paciente e cria frustração nos funcionários.
4- Desordem visível: a área de trabalho deve ser planejada de forma que o
paciente não possam ver o que está desorganizado quando caminha pelo
consultório.
5- Armazenagem inadequada; armários nunca são demais.
6- Escolha inadequada de piso: superfície dura como ladrilho cerâmico,
granito ou piso laminado.
7- Assentos inadequados na sala de espera. O ideal são cadeiras individuais
com braços firmes com assento e encosto anatômicos4.
É importante apurar os custos para avaliar a rentabilidade, controlar os
custos, melhorar os processos, eliminar os desperdícios; isso, auxilia nas
tomadas de decisões gerenciais, otimiza os resultados, dá subsídios para o
estabelecimento do preço de venda e elaboração do orçamento5.
Os custos envolvidos na manutenção de um consultório podem ser
divididos em fixos, variáveis e de capital6.
Custos fixos são aqueles necessários para manter o consultório e que
existem independentemente do número de consultas realizadas; eles
permanecem constante independente do número de atendimento5, como:
condomínio, salários, encargos sociais e seguros depreciação do prédio e
equipamentos, aluguel3,7.
Custos variáveis são os que variam com o número de consultas realizadas;
eles mantêm relação direta com o volume de produção ou serviço; o volume total
7
varia na proporção direta do volume de produção e o valor unitário é constante.
Por exemplo: lenços de papel, colírios, receituários e cartuchos para
impressoras3,5,7.
Custo de capital representa o valor em dinheiro investido para construir e
montar o consultório e o que esse valor renderia se estivesse aplicado numa
instituição financeira6.
Deve-se destacar também que, para se analisar a gestão de custos de uma
empresa, são necessários alguns princípios básicos, que citaremos a seguir:
Ponto de equilíbrio ou ponto de ruptura, que é definido como o número de
procedimentos que resulte numa receita igual à despesa do consultório, sem gerar
lucro ou prejuízo. Esse número é fundamental para avaliar a viabilidade
econômica do empreendimento6; ele detecta o mínimo que uma empresa precisa
para produzir e vender para não ter prejuízo; cobre os custos sem formar
resultados2,3.
8
“Esse gráfico representa a visão clássica do contador no que se refere às
funções receita e custo” 2. Na reta vertical está representado o valor do custo ou
da receita e na reta horizontal o volume produzido ou atendido.
Economia de escala significa que numa produção em larga escala, há um
maior aproveitamento das instalações reduzindo os custos da produção5. É o fato
de que quanto maior o número de consultas menor o custo unitário6.
Na terminologia de custo encontramos ainda a definição de investimento
que são os bens da empresa; custos são os gastos dos procedimentos para
atender o paciente e despesas são todos os gastos fora do processo de
atendimento.
Preço de venda é o valor estabelecido para um bem ou serviço; sua
formação é um problema delicado e complexo dentro de um contexto inflacionário
ou recessivo, de necessidade competitiva3.
Esse valor é influenciado pela característica do bem ou serviço, mercado
(tipo de concorrência e controle governamental), situação econômico-financeira da
organização, metas mercadológicas (crescimento ou imagem da empresa),
situação macroeconômica (recessão ou expansão), estruturas de custos, grau de
utilização da capacidade instalada, necessidade do usuário e sua disposição para
pagar e nível de remuneração do capital investido em giro e em imobilizações.
Não ignorando o zelo pela vida, mas visando a sobrevivência da empresa a longo
prazo3.
É ainda importante, determinar o objetivo da empresa se social ou de alta
imagem. O objetivo social tem como meta criar imagem popular, estabelecendo
preços baixos, margem de retorno pequena e procurar público, para o qual a
9
noção de valor está associada a preços baixos. No objetivo de imagem alta , visa-
se atingir camada de poder aquisitivo elevado, estabelecendo-se valores maiores,
associados à qualidade e aos benefícios dos bens ou serviços obtidos. Nesse
caso o bem ou serviço está associado ao índice:
VALOR = UTILIDADE (ATRIBUTOS)
PREÇO
Por outro lado, quanto maior esse índice, mais favorável será a estratégia3.
O custo do serviço é o limite inferior do preço de venda, sendo que o preço
é igual ao custo total mais o resultado3.
O preço de venda deve ser estabelecido em função da demanda e não do
custo. Embora o custo deva ser o preço de partida, o valor deve ser acessível,
oferecer ao usuário preços mais baixos que o concorrente. Por benefícios
equivalentes, ou então proporcionar benefícios superiores por preços iguais aos
concorrentes. Nos serviços menos essenciais, o parâmetro para diferenciá-los não
é o custo e sim o “status” que ele representa3.
Quanto menor o número de concorrentes , maior será a liberdade de preço
e quanto menor o grau de similaridade dos serviços, maior será a possibilidade de
diferenciar os preços3.
A partir dos valores sugeridos para a comercialização há um enorme
espaço de negociação e dificuldades de atender as exigências dos planos de
saúde.
Para calcular o valor do preço de venda temos a fórmula3,8:
Preço de venda = custo .
1- (lucro + imposto)
10
A consulta oftalmológica de rotina, definida pelo CBO (gestão de 1999-2001
- Presidente Marcos Ávila), é constituída de anamnese, refração, inspeção, exame
das pupilas, acuidade visual, retinoscopia, ceratometria, fundoscopia,
biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da musculatura ocular,
senso cromático e tonometria.
Há diversas tabelas de preços para os vários serviços. Os diversos planos
de saúde têm suas próprias tabelas e elas diferem entre si na abrangência e no
conteúdo destes e esse é um dos maiores problemas de cálculo e normatização
de valores de serviços3.
Devido a essa variação de valores pagos pelos convênios, é fundamental
que haja registro e controle dessas consultas e procedimentos para efeito de
faturamento, cobrança e recebimento do serviço prestado. No caso do consultório
que iremos analisar (tabela 1), o preço de uma consulta variou de R$ 16,00 a R$
30,00. Por outro lado, alguns procedimentos como tonometria e pesquisa de
motilidade ocular extrínseca, às vezes, são cobrados à parte e outros, inclusos no
preço da consulta. Em alguns casos, é necessário que o paciente retire a guia de
procedimento, liberando o pagamento e, se o mesmo não o fizer, o médico recebe
apenas o valor referente à consulta sem esse procedimento.
Por causa de tais complexidades, o médico deve ter treinamento específico
em administração, para poder gerenciar seu negócio sem depender totalmente de
outras pessoas.
Os médicos deveriam ter aprendizado acadêmico voltado para a
Administração de Empresas, porque é mais fácil treinar o médico para
administrar do que treinar um administrador para ser médico. “Os médicos,
11
embora se tornem administradores muito bons, serão sempre médicos, dada sua
formação. Essa é exatamente a característica que os torna melhores
administradores da área médica do que os outros profissionais, que não possuem
tal formação, desde que desenvolvam a contento o perfil do administrador.” 1
Atualmente com tantas despesas, taxas, impostos, entidades de classe e
sindicatos, ficamos literalmente sem noção do custo unitário da consulta, da
lucratividade de cada consulta e de cada convênio e é importante que isso seja
calculado para melhor condução nas negociações com diversos compradores dos
serviços médicos.
Os objetivos deste trabalho será:
1) Calcular o custo de uma consulta oftalmológica
2) Calcular o lucro obtido em cada consulta
Tomaremos por base o mesmo consultório já referido.
12
Tabela 1: Valor pago por consulta, procedimento, dias de retorno e tipo de tabela utilizado por convênio em um consultório analisado em São Paulo, Capital, em 2001
CONS MO FO PIO MR RETORNO Tipo de tabela AGF 25,20 8,10 0,00 6,75 17,55 15 dias AMB-90
CESP 29,00 0,00 0,00 6,50 16,90 30 dias Tabela própria CORREIO 22,00 9,18 8,10 6,75 18,63 15 dias CIEFAS-98
GAMA 18,90 8,10 8,10 6,75 17,50 15 dias AMB-92 MARITIMA 24,30 0,00 0,00 0,00 17,50 16 dias AMB-90 MEDISER 20,00 0,00 0,00 6,75 17,55 15 dias AMB-90
PORTO SEG 25,20 0,00 0,00 0,00 17,55 15 dias AMB-90 ROYAL 16,00 6,00 6,00 5,00 13,00 21 dias AMB-90 SEISA 21,60 9,10 8,10 6,75 17,55 16 dias AMB-90
SUL AM 24,30 0,00 0,00 6,75 17,55 16 dias AMB-90 UNIBANCO 24,30 0,00 0,00 0,00 17,55 30 dias AMB-92
UNIMED 20,00 4,20 0,00 3,50 9,10 30 dias AMB-90 VASCO 20,00 0,00 0,00 6,75 17,55 30 dias AMB-92
ACESS CARD 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 15 dias AMB-92 AFPESP 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 15 dias AMB-92 AFUSE 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 15 dias AMB-92
CARTÃO CRIS 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 15 dias AMB-92 NIPOMED 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 15 dias AMB-92
OBS: Valor médio da consulta sem procedimento: 24.29 Valor médio da consulta de acordo com o CBO: 39.24
Abreviações: CONS - Consulta MO - Exame sumário da motilidade ocular extrínseca
FO - Fundo de olho
PIO - Pressão intraocular
MR - mapeamento de retina
13
MATERIAIS E MÉTODO
Foram analisados todos os documentos de receita e despesa de um
consultório oftalmológico, no período de janeiro de 2001 a setembro de 2002.
para elaboração das planilhas de custos.
Como custos fixos foram considerados: os salários dos funcionários
(recepcionistas, faxineira, segurança), encargos como CRM, APM, CBO,
honorários do contador, CRM, FGTS, GRPS, 13º, férias, 1/3 de férias, INSS, ISS,
sindicato, TFA, TLIF, água, luz, telefone, correio, honorário da empresa de
monitoramento de segurança 24 horas, manutenção, gastos com publicidade,
seguro profissional, seguro do consultório e seguro do “notebook”. (Tabela 2a e
2c).
Como custos variáveis foram considerados: materiais de consumo, como:
colírios (anestésico, Cicloplégico, fluoresceína e Mydriacyl), descartáveis
(cotonetes, lenços de papel, copos descartáveis etc), lâmpadas, estojos para
lentes de contato, materiais para escritório, materiais para limpeza.(Tabela 2b e
2d).
14
Tabela 2a: Planilha de custos fixos de 2001, num consultório de São Paulo
I. CUSTOS FIXOS2001 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
ÁGUA 25,00 20,00 21,00 25,00 32,50 30,00 31,00 36,00 33,00 30,00 30,00 40,0013 SALÁRIO 188,50
ÁGUA-BEBEDOURO 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00APM 0,00 110,00 110,00 110,00 127,80CBO 47,00 47,00 47,00 47,00
CONTADOR 50,00 50,00 50,00 50,00 60,00 60,00 60,00 60,00 60,00 60,00 60,00 60,00CORREIO 50,00 62,00 50,00 55,00 30,00 37,00 40,00 45,00 40,00 50,00 140,30 50,00
CRM 209,92FAXINEIRA 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00
FÉRIAS + 1/3 243,00 211,33 82,00FGTS 15,24 15,24 16,10 30,52 30,52 30,52 30,52 30,52 30,52 38,21 46,76 46,75GRPS 119,04 82,78 82,78 161,12 155,30 153,26 153,26 153,26 153,26 181,03 153,26 153,26
GRPS 13 ° 119,52INSS 30,20 30,20 30,20 36,00 36,00 36,00 36,00 36,00 36,00 36,00 36,00 36,00IPTU 90,00 90,00 90,00 90,00 90,00 90,00 90,00 90,00 90,00 90,00ISS 37,61 37,61 37,61 37,61 37,61LUZ 53,13 51,33 51,99 54,45 50,01 32,93 22,43 30,27 29,29 34,20 29,43 31,45LUZ 0,00 0,00 6,94 24,78 7,41 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
MANUTENÇÃO 32,50 193,00 15,00 45,00 2,50 98,75 40,00 25,00PUBLICIDADE 50,00
SALÁRIO 175,50 176,00 169,50 197,50 186,00 182,50 188,50 188,50 188,00 179,50 163,00 188,50SALÁRIO 174,50 175,00 159,80 142,50 164,00 158,50 160,60 162,36 164,12 165,88 167,64 169,40
SEGA 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29SEGURANÇA 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 200,00
SEGURO CONS 57,33 57,35 57,35 57,35 57,35 57,35 57,35SEGURO NOTEBOOK 38,39 38,39 38,39 38,39
SINDICATO 40,00 6,35 5,52 11,45TEL-67245733 54,58 51,52 50,24 50,04 52,86 53,59 53,47 54,46 52,30 65,03 52,68 64,63TEL-67246517 55,73 52,29 47,07 52,24 54,10 51,88 57,39 52,87 56,76 45,08 78,18 37,86TEL-67274743 140,88 92,54 105,78 136,31 168,45 123,83 131,52 133,28 129,69 145,56 118,97 70,44
TFA 18,04 18,04 18,04 18,04 18,04TKA 25,75 25,25 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 85,00 42,50 42,50 42,50TLIF 10,74 10,74 10,74 10,74 10,74
SUBTOTAL 1761,09 1295,29 1605,04 1447,45 1488,31 1684,48 1406,17 1393,59 1554,01 1557,81 1454,79 1824,90
15
Tabela 2b: Planilha de custos variáveis de 2001, num consultório de São Paulo
II. CUSTOS VARIÁVEIS2001 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
ANESTÉSICO 46,78CICLOPLÉGICO 36,00DESCARTÁVEIS 4,00 5,00 4,50 3,50 5,00 6,00 2,50 6,00 7,50 6,00 7,50 6,00FLUORESCEÍNA 46,44
LÂMPADAS 125,00 125,00LOOK VISION 50,00
MAT DE ESCRITÓRIO 32,50 30,40 25,00 23,90 1,50 56,65MAT DE LIMPEZA 50,00 25,00 11,00 43,00
MYDRIACYL 59,88SUBTOTAL 325,60 160,40 29,50 3,50 30,00 6,00 2,50 6,00 7,50 4 0,90 9,00 230,65
16
Tabela 2c: Planilha de custos fixos de 2002, num consultório de São Paulo.
I.CUSTOS FIXOS2002 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
ÁGUA 31,50 31,50 30,00 35,00 37,00 37,00 35,00 27,50 43,50ÁGUA-BEBEDOURO 3,00 3,00 3,00 3,50 6,00 3,00 3,00 6,00 3,00
APM 0,00 0,00 127,80 0,00 0,00 157,80 0,00 157,80 0,00CARTUCHO 35,00 35,00 47,90
CBO 0,00 0,00 0,00 51,00 51,00 51,00 51,00 0,00 0,00CONTADOR 60,00 60,00 60,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00CORREIO 17,10 0,50 24,45 71,12 27,40 54,00 47,00 26,00
CRM 232,75 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00DFEFENDER PLACA 40,00 42,50 42,50
EXTINTOR DE INC 85,00FAXINEIRA 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00
FGTS 15,08 15,08 15,90 15,90 15,90 15,90 15,90 16,15 34,70FIRMA 0,00 0,00 300,00 300,00 300,00 300,00 300,00 30,00 30,00GRPS 173,71 84,35 84,42 82,92 82,92 117,31 87,35 174,73 175,84INSS 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00IPTU 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00ISS 40,50 40,50 40,50LUZ 311,45 22,37 29,42 40,38 40,12 41,59 40,41 52,12 57,03LUZ 0,00 0,00 0,00 0,00 11,85 8,91 9,04 10,22 13,04
MANUTENÇÃO 23,00 60,00 152,90 100,00 70,00REFORMA-BANHEIRO 300,00 300,00 300,00
RETINOSCÓPIO 133,19 133,22SALÁRIO 164,00 173,00 158,00 163,50 164,00 168,50 173,50 174,00 174,50SALÁRIO 164,00 173,00 158,00 163,50 164,00 168,50 173,50 174,00 174,50
SEGA 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29 63,29SEG-APÓLICE 50,00 136,25
SEG-DEFENDER 42,50 42,50 40,00 42,50 42,50 42,50 42,50 42,50 42,50SEGURANÇA 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00
SEGURO NOTEBOOK 79,29 79,29SEGURO-CONS 57,66 57,66 57,66 57,66
SINDICATO 24,50 1,90 1,90 5,17TEL-61046517 38,24 26,14 33,53 36,12 42,05 30,94 38,69 50,16 60,09TEL-67245733 55,56 61,52 70,24 60,04 82,86 63,59 53,47 57,37 89,71TEL-67274743 64,73 46,27 52,89 68,15 84,22 61,91 65,76 51,00 79,58
TFA 19,42 19,42 19,42TLIF 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 11,57 11,57 11,57
TOTAL 1985,50 1262,34 1529,89 1482,75 1880,48 2106,80 1997,46 1934,18 1570,89
17
Tabela 2d: Planilha de custos variáveis de 2002, num consultório de São Paulo.A44
II. CUSTOS VARIÁVEIS2002 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
ANESTÉSICO 52,12 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00CICLOPLÉGICO 48,48 76,50 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 87,80DESCARTÁVEIS 0,00 4,20 5,00 0,00 5,50 5,00 18,00 23,73 0,00FLUORESCEÍNA 47,52 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
LÂMPADAS 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,00LOOK VISION 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 84,50
MAT DE ESCRITÓRIO 17,50 19,50 70,35 0,00 46,98 11,00 0,00 0,00 4,00MAT DE LIMPEZA 0,00 0,00 19,50 31,85 19,35 23,00 0,00 17,00 4,90
MYDRIACYL 66,72 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00232,34 100,20 94,85 31,85 71,83 39,00 18,00 40,73 183,20
18
RESULTADOS
As tabelas 3a e 3b mostram o valor pago por convênio, por consulta e por
procedimento em 2001 e 2002. Em 2001, de acordo com a tabela 3a, verificou-se
que o valor médio da consulta sem procedimento é de R$24.29 e com
procedimento, de acordo com a definição do CBO (motilidade ocular extrínseca,
fundo de olho e tonometria), R$39.24 independente do ano. O custo médio foi de
R$7.69, o lucro da consulta sem procedimento foi de R$16.80 e com procedimento
foi de R$27.61
Em 2002, segundo a tabela 3b, o custo médio foi de R$8.79, o lucro da
consulta sem procedimento foi de R$ 10.85 e com procedimento foi de R$ 21.66.
Na Tabela 4a o custo da consulta no ano de 2001 variou de R$ 5.38
em outubro a R$ 12.53 em dezembro. E na Tabela 4b o custo da consulta no ano
de 2002 variou de R$ 6.28 em abril a R$ 15.66 em junho.
Pela mesma tabela, o ponto de equilíbrio em 2001, considerado o valor
médio da consulta sem procedimento de R$24.29 variou de 57.62 pacientes em
agosto a 85.91 em janeiro. Em 2002, 56.09 pacientes em fevereiro a 91.31 em
janeiro.
Se considerarmos o valor médio da consulta com procedimento R$39.24, o
ponto de equilíbrio variou em 2001 de 35.67 pacientes em agosto a 53.18 em
janeiro. Em 2002, esse número foi de 34.72 pacientes em fevereiro a 56.52 em
janeiro.
Em 2002, o lucro da consulta sem procedimento variou de R$ 2.36 do
convênio Royal Saúde à R$ 16.36 dos convênios Acess Card, AFPESP, AFUSE,
19
Cartão Cristão e Nipomed. E o das consultas com procedimento de acordo com a
definição do CBO a margem de lucro variou de R$ 10.66 do convenio Marítima e
Unibanco a R$ 33.91 dos convênios Acess Card, AFPESP, AFUSE, Cartão
Cristão e Nipomed (tabela 3b).
Em 2001, observando a tabela 6, a porcentagem média de lucro na
consulta sem procedimento foi de 54% e nas consultas com procedimento 65%.
Em 2002, pela mesma tabela, na consulta sem procedimento essa margem foi de
50% e nas consultas com procedimentos foi de 62%.
20
Tabela 3a: Tabela dos lucros de 2001 por convênio, num consultório de São Paulo.
2001 CONS MO FO PIO MR Tabela LUCRO c/ MO c/ PIO c/ MRAGF 25,20 8,10 0,00 6,75 17,55 AMB-90 17,51 25,61 32,36 49,91
CESP 29,00 0,00 0,00 6,50 16,90 Tabela própria 21,31 21,31 27,81 44,71CORREIO 22,00 9,18 8,10 6,75 18,63 CIEFAS-98 14,31 23,49 30,24 48,87
GAMA 18,90 8,10 8,10 6,75 17,50 AMB-92 11,21 19,31 26,06 43,56MARITIMA 24,30 0,00 0,00 0,00 17,50 AMB-90 16,61 16,61 16,61 34,11
A 20,00 0,00 0,00 6,75 17,55 AMB-90 12,31 12,31 19,06 36,61PORTO SEG 25,20 0,00 0,00 0,00 17,55 AMB-90 17,51 17,51 17,51 35,06
ROYAL 16,00 6,00 6,00 5,00 13,00 AMB-90 8,31 14,31 19,31 32,31SEISA 21,60 9,10 8,10 6,75 17,55 AMB-90 13,91 23,01 29,76 47,31
SUL AM 24,30 0,00 0,00 6,75 17,55 AMB-90 16,61 16,61 23,36 40,91UNIBANCO 24,30 0,00 0,00 0,00 17,55 AMB-92 16,61 16,61 16,61 34,16
UNIMED 20,00 4,20 0,00 3,50 9,10 AMB-90 12,31 16,51 20,01 29,11VASCO 20,00 0,00 0,00 6,75 17,55 AMB-92 12,31 12,31 19,06 36,61
ACESS CARD 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 AMB-92 22,31 33,11 39,86 61,46AFPESP 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 AMB-92 22,31 33,11 39,86 61,46AFUSE 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 AMB-92 22,31 33,11 39,86 61,46
CARTÃO CRIS 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 AMB-92 22,31 33,11 39,86 61,46NIPOMED 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 AMB-92 22,31 33,11 39,86 61,46
OBS:Custo médio R$7.69
Valor médio da consulta sem procedimento R$24.49Valor médio da consulta com procedimento R$39.24Lucro médio sem procedimento R$16.80Lucro médio com MO R$22.28Lucro médio com MO e PIO R$27.61Lucro médio com MO, PIO e MR R$45.59
21
Tabela 3b: Tabela dos lucros de 2002 por convênio, num consultório de São Paulo.
2002 CONS MO FO PIO MR Tabela LUCRO c/ MO c/ PIO c/ MRAGF 25,20 8,10 0,00 6,75 17,55 AMB-90 11,56 19,66 26,41 43,96
CESP 29,00 0,00 0,00 6,50 16,90 Tabela própria 15,36 15,36 21,86 38,76CORREIO 22,00 9,18 8,10 6,75 18,63 CIEFAS-98 8,36 17,54 24,29 42,92
GAMA 18,90 8,10 8,10 6,75 17,50 AMB-92 5,26 13,36 20,11 37,61MARITIMA 24,30 0,00 0,00 0,00 17,50 AMB-90 10,66 10,66 10,66 28,16MEDISER 20,00 0,00 0,00 6,75 17,55 AMB-90 6,36 6,36 13,11 30,66
PORTO SEG 25,20 0,00 0,00 0,00 17,55 AMB-90 11,56 11,56 11,56 29,11ROYAL 16,00 6,00 6,00 5,00 13,00 AMB-90 2,36 8,36 13,36 26,36SEISA 21,60 9,10 8,10 6,75 17,55 AMB-90 7,96 17,06 23,81 41,36
SUL AM 24,30 0,00 0,00 6,75 17,55 AMB-90 10,66 10,66 17,41 34,96UNIBANCO 24,30 0,00 0,00 0,00 17,55 AMB-92 10,66 10,66 10,66 28,21
UNIMED 20,00 4,20 0,00 3,50 9,10 AMB-90 6,36 10,56 14,06 23,16VASCO 20,00 0,00 0,00 6,75 17,55 AMB-92 6,36 6,36 13,11 30,66
ACESS CARD 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 AMB-92 16,36 27,16 33,91 55,51AFPESP 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 AMB-92 16,36 27,16 33,91 55,51AFUSE 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 AMB-92 16,36 27,16 33,91 55,51
CARTÃO CRIS 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 AMB-92 16,36 27,16 33,91 55,51NIPOMED 30,00 10,80 8,10 6,75 21,60 AMB-92 16,36 27,16 33,91 55,51
OBS:Custo médio R$8.79
Valor médio da consulta sem procedimentoR$24.49Valor médio da consulta com procedimentoR$39.24Lucro médio sem procedimento R$10.85Lucro médio com MO R$16.33Lucro médio com MO e PIO R$21.66Lucro médio com MO, PIO e MR R$39.64
22
Tabela 4a: Custos e ponto de equilíbrio em 2001
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZCusto fixo 2001 1761,09 1295,29 1605,04 1447,45 1488,31 1684,48 1406,17 1393,59 1554,01 1557,81 1454,79 1824,90
Custo variável 2001 325,60 160,40 29,50 3,50 30,00 6,00 2,50 6,00 7,50 40,90 9,00 230,65Custo total 2001 2086,69 1455,69 1634,54 1450,95 1518,31 1690,48 1408,67 1399,59 1561,51 1598,71 1463,79 2055,55
No. de pacientes atendidos 2001 235 198 210 209 260 173 223 213 175 297 243 164Custo por paciente 8,88 7,35 7,78 6,94 5,84 9,77 6,32 6,57 8,92 5,38 6,02 12,53Ponto de equilíbrio* 85,91 59,93 67,29 59,73 62,51 69,60 57,99 57,62 64,29 65,82 60,26 84,63Ponto de equilíbrio** 53,18 37,10 41,65 36,98 38,69 43,08 35,90 35,67 39,79 40,74 37,30 52,38
OBS:Custo médio anual 7,69
Média anual do ponto de equilíbrio* 66,30Média anual do ponto de equilíbrio** 41,04
PE* consulta=24.29(sem procedimento)PE** consulta=39.24(cem procedimento)
Tabela 4b: Custos e ponto de equilíbrio em 2002
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZCusto fixo 2002 1985,50 1262,34 1529,89 1482,75 1880,48 2106,80 1997,46 1934,18 1570,89
Custo variável 2002 232,34 100,20 94,85 31,85 71,83 39,00 18,00 40,73 183,20Custo total 2002 2217,84 1362,54 1624,74 1514,60 1952,31 2145,80 2015,46 1974,91 1754,09
No. de pacientes atendidos 2002 266 212 231 241 210 137 210 247 207Custo por paciente 8,34 6,43 7,03 6,28 9,30 15,66 9,60 8,00 8,47Ponto de equilíbrio* 91,31 56,09 66,89 62,35 80,38 88,34 82,97 81,31 72,21Ponto de equilíbrio** 56,52 34,72 41,41 38,60 49,75 54,68 51,36 50,33 44,70
OBS:Custo médio anual 8,79
Média anual do ponto de equilíbrio* 75,76Média anual do ponto de equilíbrio** 46,90
PE* consulta=24.29(sem procedimento)PE** consulta=39.24(cem procedimento)
23
Tabela 5: Valores do imposto
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ TOTALDARF 2001 1401,00 1323,04 1340,80 1357,44 1374,44 1398,05 8194,77DARF 2002 1237,55 1249,93 1267,37 1237,55 1302,89 6295,29Valor médio do imposto por paciente em 2001 R$ 3.15Valor médio do imposto por paciente em 2002 R$ 3.21
24
Tabela 6: Tabela comparativa da porcentagem média de lucro nas consultas de vários convênios
2001 2001 2002 2002 sem procedimento com procedimento (CBO) sem procedimento com procedimento (CBO)
AGF 0,56 0,68 0,52 0,65CESP 0,60 0,65 0,57 0,62
CORREIO 0,52 0,70 0,47 0,68GAMA 0,46 0,69 0,40 0,66
MARITIMA 0,55 0,55 0,51 0,51MEDISER 0,49 0,58 0,43 0,54
PORTO SEG 0,56 0,56 0,52 0,52ROYAL 0,39 0,64 0,32 0,60SEISA 0,51 0,70 0,46 0,68
SUL AM 0,55 0,62 0,51 0,59UNIBANCO 0,55 0,55 0,51 0,51
UNIMED 0,49 0,59 0,43 0,55VASCO 0,49 0,58 0,43 0,54
ACESS CARD 0,61 0,73 0,58 0,71AFPESP 0,61 0,73 0,58 0,71AFUSE 0,61 0,73 0,58 0,71
CARTÃO CRIS 0,61 0,73 0,58 0,71NIPOMED 0,61 0,73 0,58 0,71
MÉDIA 0,54 0,65 0,5 0,62
OBS: 1) O valor da margem de lucro calculada pela fórmula PV = CUSTO/1-(LUCRO+IMPOSTO)2) O custo médio annual em 2001 foi R$7.69 e em 2002 foi R$8.793) O imposto por paciente em 2001 foi de R$ 3.15 e em 2002 foi R$3.21,no cálculo utilizei imposto 0.13% (13% do valor da consulta média R$ 7.69 em 2001 e R$ 8.79 em 2002)
25
COMENTÁRIOS
Os cálculos mostrados neste trabalho, orientam tecnicamente para a
condução de negociações com os compradores de serviços médicos. Lembramos
que tratam apenas de custos diretos, e de forma parcial; não foi considerada a
depreciação do material e do imóvel, bem como o custo de capital. Esses valores
podem variar com o valor do imóvel, aluguel etc.
Os valores pagos pela maioria dos convênios são baseadas na tabela AMB,
de 1990 e de 1992. O correio utiliza a tabela Ciefas-98; os valores das consultas
não sofrem aumento há muito tempo. Vários convênios ainda utilizam a tabela
AMB 90 ou 92 como mostra a tabela 1. Para ilustrar a diminuição da margem de
lucro, temos a tabela 5 mostrando que, nas consultas sem procedimentos, houve
redução na margem de lucro de 4% e nas consultas com procedimentos de 3%,
entre 2001 e 2002.
Os valores das consultas não são reajustados desde 1990 e algumas foram
reajustadas em 1992. A inflação acumulada calculada pelo IGPM desde 1990 foi
363,11% e desde 1992 foi 289.16%. Isso quer dizer que o valor médio da consulta
sem procedimento em 2002 (inflação 289.16%) deveria ser R$70.81 e a com
procedimento R$113.47. Significa também que o lucro médio da consulta sem
procedimento deveria ser R$48.58 e com procedimento R$ 79.84.
A OMS recomenda que o médico atenda 4 consultas por hora, nesse ritmo
o médico que atendesse 8 horas, atenderia 32 consultas por dia o que renderia
em média, em 2002, na consulta sem procedimento um total de R$ 75.52 por dia.
E nas consultas com procedimento, de acordo com a definição do CBO, o médico
26
deveria lucrar R$ 341.12 por dia, se não houver glosas e se o paciente trouxer as
guias dos exames realizados. Desse valor ainda deverá ser descontado o imposto
de renda, cursos, congressos e todas as despesas para atualização do médico.
É importante treinar os funcionários para que diferenciem de forma clara e
fácil a consulta, do retorno, para que seja feita cobrança adequada sem glosas.
Isso é um item importante, pois cada convênio tem um período diferente para que
se cobre uma nova consulta, como mostra da tabela 1.
No caso dos convênios, que orientam o paciente a retirar a guia de
procedimento, é importante explicar ao paciente que os procedimentos só serão
pagos, se ele trouxer as guias, tentando sensibilizá-lo e evitando o não
recebimento pelo trabalho realizado.
Devemos estimular os funcionários para a melhora do atendimento,
confirmando as consultas com antecedência tentando diminuir as faltas e
verificando a possibilidade de agendar a consulta para um outro dia, melhorando a
assiduidade.
Podemos aumentar os lucros diminuindo o custo unitário (economia de
escala), seguindo os preceitos de Deming1. que foca o cliente, não tolerando maus
desempenhos, aperfeiçoando o processo de atendimento, buscando o melhor
custo-benefício sem diminuir a qualidade, reduzindo os desperdícios, delegando
tarefas após treinamento, instituindo a liderança, eliminando o medo, cuidando das
interfaces entre os diversos departamentos, estabelecendo objetivos, e metas
baseados na melhoria da qualidade de atendimento, verificando o bem estar dos
funcionários, dando liberdade aos funcionários para opinarem nos processos,
produtos e serviços, educando e treinando constantemente e evitando os 7 erros.
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Investir em “marketing”, redigindo artigos e estimulando os pacientes para
que levem para suas casas, empresas e escolas. Fazer também artigos e
anúncios em jornais de circulação local, realizando atendimento gratuito para
instituições como orfanatos, creches e crianças carentes, participando da
campanha “olho no olho”.
Cuidado no projeto do novo consultório para que este tenha bom impacto
visual, tenha área de trabalho para os funcionários, de forma que eles se sintam
confortáveis e tenham espaço para se organizarem, sala de espera agradável com
assentos confortáveis, boa ventilação, piso adequado.
Verrilli DK (1993) realizou um trabalho a respeito de “Managed care” onde
ele concluiu que os médicos estão sendo remunerados com defasagem de 16% e
nós com 289.16%(acumulada desde 1992). Mesmo corrigindo essa defasagem,
ele acredita que essa remuneração está muito aquém do que o médico realmente
merece9.
Esses valores, são irrisórios, pois esse profissional demora 19 anos, no
mínimo, para estar pronto para o mercado de trabalho, fora o investimento pessoal
e financeiro dispensado para essa realização. O valor de uma mensalidade do
curso de medicina na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo é R$ 1600,00 em 6 anos é R$1778.72,00 e na UMC R$ 1800,00 num total
de R$115200,00, sem somar a estadia, alimentação, livros etc. Há faculdades
gratuitas, mas as vagas são muito limitadas. O investimento pessoal é
incalculável, o vestibulando de medicina é privado do convívio social e familiar
para estudar para o vestibular, para dar plantões no internato e na residência.
Enquanto em outras carreiras os profissionais se formam e já partem para o
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mercado de trabalho o médico ainda tem que investir na carreira fazendo a
residência médica e às vezes até estágios sem remuneração.
Esses cálculos são parciais e enfatizamos que não consideramos a
depreciação do imóvel e dos equipamentos, bem como o custo de capital. A
maioria dos convênios, utilizam as tabelas AMB 90 e AMB 92. Isso significa que as
consultas não sofrem aumento há pelo menos 8 anos. Segundo o IGPM a
inflação acumulada desde 1990 foi 363,11%, prejudicando os resultados obtidos.
Achamos que essa margem de lucro, no caso de profissional que para estar
pronto para o mercado de trabalho demora pelo menos 19 anos, sem contar nos
altos investimentos financeiros e pessoais que isso envolve, é muito pouco,
concordando com a literatura internacional.
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CONCLUSÕES
Com os dados do consultório estudado chegamos às seguintes conclusões:
1. Valor médio do custo da consulta realizada neste consultório na praça de São
Paulo em 2001 foi R$7.69 e em 2002 foi R$8.79.
2. O lucro médio da consulta sem procedimento em 2001 foi R$16.80 em 2002 foi
R$10.85, na consulta com procedimento em 2001 foi R$27.61 e em 2002 foi
R$21.66.
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RESUMO
OBJETIVO : Calcular o valor da consulta oftalmológica para melhor condução nas
negociações com diversos compradores dos serviços médicos.
MATERIAIS E MÉTODOS: Análise dos documentos de receita e despesa de um
consultório oftalmológico, no período de janeiro de 2001 a setembro de 2002.
RESULTADOS: Nessa análise, o valor médio da consulta sem procedimento foi
R$24.29 e com procedimento (exame sumário musculatura extrínseca ocular,
fundo de olho e tonometria) foi R$ 38.24 em 2001 e 2002. O custo médio foi
R$7.69 em 2001 e R$8.79 em 2002. O lucro médio da consulta sem procedimento
foi R$16.80 e com procedimento foi R$27.61 em 2001; em 2002 R$10.85 e
R$21.66 respectivamente.
CONCLUSÕES: Calculamos que o custo médio da consulta foi R$7.69 em 2001 e
R$8.79 em 2002 e as negociações com as empresas de saúde, para este
consultório, deverão ser baseadas nesse valor.
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SUMMARY
1) OBJECTIVE: To calculate the value of ophthalmologic service, to improve
the negotiations with different health care enterprises.
2) MATERIAL & METHODS: To analyses the costs and aims documents of an
ophthalmologic clinic, between J anuary/2001 to September/2002.
3) RESULTS: In this analysis, the mean price of an consultation was R$ 24.29,
and with a procedure (summary examination, ocular extrinsic movements,
fundus and tonometry) was R$38.24 in 2001 and 2002. The mean costs
was R$7.69 in 2001 and R$8.79 in 2002. The mean gain of consultation
without procedures was R$16.80 and with procedures was R$27.61 in 2001;
in 2002 R$10.85 and R$21.66 respectively.
4) CONCLUSIONS: We estimate that the mean cost of consultation was
R$7.69 in 2001 and R$8.79 in 2002, the negotiations with the enterprises of
health care, for this clinic, should be based in this value.
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BIBLIOGRAFIA
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