Eventos asociados a la ventilacion mecánica. VAE

EVENTOS ASOCIADOS A LA VENTILACION

(VAE)Diana Marcela Almario Muñoz

Residente 1º año Farmacología Clínica

2016

• 300.000 pacientes reciben ventilación mecánica en USA.• Complicaciones:

– Neumonía asociada al ventilador– Sepsis– SDRA– TEP– Barotrauma– Edema pulmonar

Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol January 2016.

VAP 2002

White, Peggy. Mahanna, Elizabeth. Ventilator-Associated Events: What Does it Mean?. Anesthesia-Analgesia.org. Florida, USA. 2015.

• Definición no sensible ni específica.– Sensibilidad 69 – 75%.– Evidencia microbiológica: colonización vs. Infección.

• No propósitos de vigilancia.

VAP

Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):99-100. doi: 10.1513/AnnalsATS.201311-401OT.

• En 2011 CDC y Sociedad de Cuidado Crítico propusieron NHSN.

• En 2013 algoritmo VAE (objetivo, racionalizado, y con criterios automatizados para identificar rango de condiciones y complicaciones que ocurren en ventilación mecánica de pacientes adultos.– Estrategia de vigilancia que pudiera ser usada por National

Healthcare Safety Network (NHSN)

VAC (Condición Asociada al Ventilador)IVAC (Complicación Infecciosa asociada al Ventilador)VAP (Probable Neumonía asociada al ventilador)

Vigilancia No definición clínica

VAE



CONDICIONES INFECCIOSAS CONDICIONES NO INFECCIOSAS

TraqueítisTraqueobronquitisNeumonía

AtelectasiasEmbolismo PulmonarInjuria Pulmonar asociada al Ventilador

• PEEP: técnica usada en terapia respiratoria en la cual la presión de la vía aérea es mayor que la atmosférica, es llevada a cabo al final de exhalación por la introducción de impedancia mecánica.– Usualmente 0-15 mmHg.– PEEP mínimo diario: valor de PEEP más bajo en un día

mantenido al menos 1 hora.


• Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2): fracción de oxígeno en gas inspirado. Ej: 0.21 : 21% al ambiente. – FiO2 mínima diaria: valor más bajo de FiO2 en un día

calendario mantenido al menos una hora.





• AB: se tiene en cuenta AB usado durante ventana de VAE o dos días previos teniendo en cuenta aplicación diaria > 4 días, no es necesario saber dosis de agente antimicrobiano o frecuencia de administración.

• Test Legionella:– Antígeno urinario– Cultivo– Serología, Tinción Ac fluorescentes– Tinción inmunohistoquímica– PCR.


• Patógenos y cultivos que no deben ser reportados en PVAP:– Cultivos: flora respiratoria normal, flor oral normal,

flora respiratoria mixta, flora oral mixta.– Especies de Candida– Especies de Staphylococcus coagulasa-negativo– Especie Enterococcus* Determinar su significancia clínica.



Estrategias de PrevenciónElevación de cabecera a 30 – 45ºCuidado oral y tubo endotraqueal

(clorhexidina)Estrategias de ventilación protectoraRetiro rápido de ventilación mecánica

Analgesia y sedación apropiadaMovilización temprana

TromboprofilaxisProfilaxis Gastrointestinal

Balance administración líquidos IV

• Las variables de vigilancia fueron basadas en las intervenciones basadas en la enfermedad, abarcó más eventos relevantes clínico (atelectasia) así como eventos no pulmonares (edema pulmonar).

• El enfasis de éste reporte se refiere en cuanto a la prevención y obtención de significado, datos objetivos y que puedan ser rastreados con facilidad por un administrador de salud (record médico electrónico).


• En estudios multicéntricos retrospectivos evaluando los datos objetivos contenidos en VAE han encontrado como un predictor superior de mortalidad hospitalaria comparado con VAP (antigua clasificación)– Colección de datos fue rápida (1.8 minutos) por paciente.

• El propósito de este cambio de enfoque es tener una mayor fiabilidad entre observadores y más uniforme categorización.


• Análisis preliminar VAE reportado en NHSN: 40% VAE tienen criterio IVAC.

• VAC e IVAC fueron asociadas con aumento de días de ventilación y estancia hospitalaria, mortalidad intrahospitalaria.

• Se requiere ensayos clínicos multicéntricos para autenticar definición de IVAC.

Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):99-100. doi: 10.1513/AnnalsATS.201311-401OT.

La frecuencia relativa de VAE, su elevada morbilidad y mortalidad atribuible , y su fuerte asociación con el uso de antibióticos son blancos potencialmente útiles para los programas de mejoría de calidad y de prevención

Prevención de VAEs

1. Minimizar Sedación

DeliriumVM prolongadaEstadía prolongadaInmovilidadInfección VAEMuerte

Prolongando tiempo de VM

Aumentado el riesgo para complicaciones específicas que pueden estar asociadas a VAE

• BZD y Propofolol = VAE, no Dexmedetomidina.• Sedación Midazolam y Propofol vs No sedación reducción

de VM en 4.2 días– Práctica de no sedación?

Mínima cantidad de sedación que el paciente requiera para tolerar VM y enfermedad crítica.

1. Minimizar Sedación

2. Ensayos diarios Despertar espontáneo y ensayos de respiración

• Disminuyen tiempo de extubación a 1.5 – 2.5 días.• Reducción de VAEs 9.7 a 5.2 eventos (OR 0.63; IC 95%

0.42 – 0.97) y de IVAC 3.5 a 0.52 eventos x 100 episodios de VM (OR 0.35; IC 95%: 0.17 – 71).

• Disminución de VM en 2.4 días, estadía en UCI 3 días, estancia hospitalaria 6 .3 días.

• No cambios en tasas de mortalidad.

3. Programas de Rehabilitación y movilización temprana

• Disminución de VM 2.4 días y 2 días menos de Delirium.• Disminuye incidencia de atelectasias y Neumonía.• Actividades físicas disminuyen necesidad de sedanes

para calmar al paciente. • No hay estudios aleatorizados del impacto de

Movilización temprana en prevención de VAE.

4. Bajo Volumen Corriente• Bajo volumen corriente asociado a menor mortalidad en

pacientes con SDRA. • Previene SDRA, Atelectasias, Infecciones pulmonares.• Estudio de Casos y Controles: cada mililitro aumentado

por encima de 6 ml/kg aumenta el odds de VAE en 21%.• 1 estudio aleatorizado: > 72 h VM volumen corriente 6

ml/kg vs 10 ml/kg. Con menor volumenes menores tasas injuria pulmonar aguda (2.6% vs 13.5% p=0.01).

5. Manejo de Fluidos Conservador• Exceso de líquidos aumenta morbilidad y mortalidad

particularmente en fase de postreanimación de sepsis severa y/o durante destete de ventilación.

• The Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) manejo de líquidos conservados está asociado a menor días de ventilación en pacientes con SDRA. – *Protocolo complejo que muesta 20 estrategias.

• Mekontso Dessap and colleagues (aleatorizado) medición diaria de BNP para guiar manejo de líquidos durante el destete de la VM. – Pacientes aleatorizados en BNP con más diurético con

balances negativos.– 50 % menos VAE en pacientes aleatorizados BNP.– *Niveles de BNP dificiles de interpretar en pacientes

con falla renal

5. Manejo de Fluidos Conservador

6. TRANSFUSION DE SANGRE

• Aumento de riesgo de Edema Pulmonar y SDRA.• Disminuye inmunidad lo que aumenta riesgo de

infecciones severas como Neumonía.• No estudios respecto a VAE.

Estrategias Comunes• Metaanálisis de cuidado oral (Clorhexidina) han

mostrados menores tasas de VAP en estudios abiertos pero no en doble ciegos.– No disminuye días de VM, estancia en UCI o

mortalidad.• Drenaje de secreciones subglóticas:

– Estudios aleatorizados controlados disminución significativa de VAP no VAE.

– No reducción de días de VM, días de UCI ni mortalidad.

• Elevación de cabecera:– Controvertido, hay ensayos aleatorizados que han

mostrado disminución de VAP pero otros no.– Práctica con posibles beneficios, no costo, no

evidencia de daño.

Estrategias Comunes

Críticas de VAE• Preocupación en cuanto a:

– Muchos VAE no son Neumonías– Vigilancia de VAE omiten muchas Neumonías– Vigilancia VAE es susceptible a cambios– Son prevenibles

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